C E N T R O D E R E F E R Ê N C I A

C E N T R O D E R E F E R Ê N C I A DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA

Prezado(a) Colega, Mais uma vez, o Delboni Auriemo vem reafirmar seu compromisso com a inovação e com a qualidade dos serviços prestados em saúde preventiva. O Centro de Referência em Cardiologia é um exemplo claro disso. Desenvolvido pelo Delboni Auriemo, constitui um novo conceito em atendimento, cujo foco está na área de Cardiologia. O objetivo é garantir mais qualidade aos exames realizados na especialidade, por meio de uma equipe médica altamente capacitada na área e por equipamentos de última geração. O novo Centro de Referência em Cardiologia do Delboni Auriemo está à disposição de seus pacientes no seguinte endereço: Unidade 23 de Maio - Rua Dr. Diogo de Faria, 1.379. Conte com o que há de mais moderno em medicina diagnóstica. Delboni Auriemo

ÍNDICE Introdução Reconstrução Tridimensional - Tissue Tracking - Strain e Strain Rate - Tissue Synchronization Imaging (TSI) - Speckle Tracking Echocardiography (STE) - Escore de Cálcio Coronário Angio-tomografia das Artérias Coronárias Ressonância Magnética Cardíaca Angio-Tomografia Computadorizada Extracoronariana Angio-Ressonância Magnética Equipe Médica Referência em Saúde Canal do Médico 4 4 5 6 7 7 8 9 12 15 18 22 23 24

INTRODUÇÃO Apesar da ecocardiografia ter o poder de avaliar a funcionalidade do coração como um todo, são as avaliações da função ventricular, qualitativa e quantitativa, as mais importantes aplicações da técnica. O grau de disfunção ventricular é um potente preditor de evolução clínica para um grande espectro de doenças cardiovasculares, incluindo cardiopatia isquêmica, miocardiopatias, doenças valvares e as cardiopatias congênitas. Mais recentemente, desde a aprovação da Terapia de Ressincronização Cardíaca como tratamento de disfunção ventricular avançada, surgiu um grande interesse na avaliação do sincronismo ventricular pela ecocardiografia. Equipamentos de última geração, como o Vivid 7, componente tecnológico da MegaUnidade 23 de Maio do Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica, incorporam uma série de novas abordagens que permitem a avaliação mais precisa da função ventricular sistólica e diastólica, assim como do sincronismo cardíaco. Reconstrução Tridimensional Incorporando-se conhecimento da posição espacial e orientação dos planos de imagem, os dados obtidos pelo exame bidimensional podem ser usados para criar uma reconstrução tridimensional do ventrículo esquerdo. A grande vantagem do método é que evita assunções geométricas e reduz a dependência da experiência do examinador exigida no estudo bidimensional (Figuras 1 e 2). Figura 1 À esquerda, eco bidimensional apical de 4 câmaras (e simultaneamente o aparelho exibe os cortes apicais de 2 e 3 câmaras). À direita, a imagem volumétrica da cavidade ventricular.

Avaliação tridimensional da valva mitral em corte longitudinal. Nota-se, também, a presença de derrame pericárdico. Figura 2 Tissue Tracking Quando mapeamos o miocárdio pela técnica do Doppler tecidual, cada ponto do miocárdio é associado a uma velocidade (cm/s). Essas informações estão contidas digitalmente em cada ponto da imagem. O tissue tracking é a medida indireta da velocidade de movimentação do miocárdio em cada um daqueles pontos. Sua utilização ajuda na detecção de áreas hipocontráteis e assincrônicas (Figura 3). Tissue tracking em portador de bloqueio do ramo esquerdo. Note a assimetria das faixas coloridas quando comparada a parede lateral do ventrículo esquerdo com o septo interventricular. Figura 3

Strain e Strain Rate O strain rate mede, localmente e de forma instantânea, a taxa de compressão ou expansão do miocárdio, independente do movimento de translação cardíaca. Enquanto o Doppler tecidual quantifica a velocidade de movimentação de um ponto do miocárdio em relação ao transdutor, o strain rate quantifica a velocidade de movimentação de um ponto do miocárdio em relação a outro adjacente localizado a dada distância do primeiro, medindo o encurtamento da fibra e, indiretamente, seu espessamento, o que parece ser um método muito mais eficaz para avaliação da contratilidade miocárdica (Figura 4) podendo ser expressa sob a forma de uma medida (strain rate) ou de uma percentagem (strain) (Figura 5). Painel superior: modo M com mapa de cores do strain rate (amarelo = contração; azul = distensão e verde = ausência de deformidade). Figura 4 Painel inferior: forma espectral do strain rate. Figura 5 Curvas de strain obtidas na região média das paredes septal (verde) e lateral (amarela) em indivíduo normal.

Tissue Synchronization Imaging (TSI) O TSI, mede em cada ponto do miocárdio o tempo decorrido desde o início do complexo QRS até o pico sistólico da onda do Doppler tecidual (time to peak). Quando o intervalo entre o início do QRS até o pico sistólico for normal o miocárdio é representado em verde; quando estiver entre 150 e 300 ms é representado em amarelo e quando estiver maior que 300 ms, em vermelho. Desta forma pode-se avaliar facilmente o sincronismo cardíaco (Figura 6). Figura 6 TSI: Medidas do intervalo entre o início do QRS e o pico sistólico das paredes septal e lateral ao nível do anel mitral (setas roxas). Em A observa-se ativação normal e o músculo colorido em verde. Em B há um atraso no pico sistólico da parede lateral (curva verde) e o miocárdio colorido em vermelho, indicando dessincronia. Speckle Tracking Echocardiography (STE) Esta técnica compara quadro a quadro a posição de cada speckle, ou ponto brilhante, causado por reflexão natural do ultra-som com as diversas interfaces do miocárdio, e analisa a deformidade sofrida pelo músculo em duas dimensões, e não em apenas uma como ocorre com o Doppler. É uma excelente técnica para avaliar a função sistólica ventricular (Figura 7). Figura 7 Imagem paramétrica obtida pela ecocardiografia com speckle tracking mostrando strain bidimensional normal em tons de vermelho e relaxamento em tons de azul. À esquerda observa-se ventrículo normal e à direita área hipocontrátil (rosa) nas regiões basal e média da parede septal.

Escore de Cálcio Coronário Uma das principais preocupações da Cardiologia é a identificação dos pacientes de alto risco para eventos cardíacos. Uma das ferramentas mais utilizadas é o escore de risco de Framingham. Através da tomografia computadorizada de múltiplos detectores é possível medir a quantidade de cálcio presente nas artérias coronárias, sem a necessidade de injeção de contraste. Estudos correlacionam a quantidade de cálcio com o risco de eventos cardíacos (principalmente infarto, angina e morte súbita); ou seja, quanto maior o escore de cálcio maior o risco. O escore de cálcio tem papel aditivo ao escore de Framingham alterando a conduta em determinados pacientes. Análise do Escore de Cálcio

Angio-tomografia das Artérias Coronárias O cateterismo cardíaco continua sendo o exame padrão-ouro para o diagnóstico de obstrução das artérias coronárias, porém, além de ser incômodo aos pacientes, traz riscos de complicações graves. O desenvolvimento de tomógrafos ultra-rápidos e novos algoritmos de reconstrução permitem imagens estáticas das artérias coronárias. A análise destas imagens nos permite excluir doença coronária, identificar placas moles e calcificadas e se já há estreitamento significativo do calibre das artérias coronárias. As principais indicações da angio-tomografia das artérias coronárias são: avaliação de coronárias anômalas; avaliação de pacientes com probabilidade intermediária de doença arterial coronariana (DAC) e com testes funcionais não diagnósticos ou conflitantes; avaliação de pacientes com baixa probabilidade pré-teste de DAC, mas com teste funcional positivo; esclarecimento das miocardiopatias de etiologia ainda não estabelecida (isquêmicas versus não isquêmicas); avaliação de patência de enxertos; estudo de pacientes com limitação para a realização de cateterismo.

Angiotomografia computadorizada coronariana em equipamento com mútiplos detectores. Reconstrução 3D/VR Tomografia Computadorizada Multidetectores - Reconstrução 2D Artéria coronária direita (setas). VD = Ventrículo Direito VE = Ventrículo Esquerdo DP = Artéria Descendente Posterior 10

Tomografia Computadorizada Multidetectores Reconstrução 2D Ao = Aorta DA = Artéria Descendente Anterior Placa não calcificada na Artéria Descendente Anterior ( ) Tomografia Computadorizada Multidetectores Reconstrução 3D/VR 1. Ponte de Safena Aorta-Coronária direita 2. Ponte de Safena Aorta-Circunflexa 3. Ponte Mamária-Descendente Anterior 4. Enxerto Venoso Ocluído Avaliação de enxertos 11

Ressonância Magnética Cardíaca A ressonância magnética do coração é um exame com extensa aplicação na prática cardiológica e nas doenças vasculares. Não utiliza radiação ionizante, o contraste endovenoso é baseado no gadolínio e permite diversas informações em um só exame. Em aproximadamente 40 minutos e em um único exame, podemos obter a análise da anatomia estrutural cardíaca, da função, perfusão e viabilidade miocárdica. As principais indicações são o estudo: da viabilidade miocárdica; da função sistólica global e segmentar; de massas e volumes ventriculares; da perfusão e isquemia miocárdica; de trombos intracavitários; de aneurisma de ventrículo esquerdo; de doenças do pericárdio; de tumores cardíacos primários e secundários; de displasia de ventrículo direito; complementar à ecocardiografia em situações selecionadas de cardiopatias congênitas; de miocardiopatias (idiopática, isquêmica, amiloidose, sarcoidose, miocardite, endomiocardiofibrose, chagásica); 12

RM Cardíaca AE = Átrio Esquerdo VE = Ventrículo Esquerdo VD = Ventrículo Direito Ao = Raiz da Aorta Visão anatômica da via de Saída do Ventrículo Esquerdo Cortes no Eixo Curto do Coração para análise da Função Ventricular 13

Técnica do realce tardio Avaliação de viabilidade miocárdica = Fibrose Miocárdica VD = Ventrículo Direito VE = Ventrículo Esquerdo RM cardíaca sem contraste endovenoso Tumor cardíaco metastático em ventrículo direito ( ) AD = Átrio Direito AE = Átrio Esquerdo VE = Ventrículo Esquerdo = Pericárdio Espessado 14

Angio-Tomografia Computadorizada Extracoronariana Os novos tomógrafos multidetectores permitem, em questões de segundos e com altíssima qualidade, a visualização das artérias e veias pulmonares, toda a extensão da aorta, artérias ilíacas, seus ramos viscerais e uma completa análise do sistema arterial periférico. Possibilita ainda, além do estudo da luz arterial, a análise da sua parede como nos casos de hematomas intramurais. Após a fase arterial, numa segunda aquisição e aproveitando-se da injeção de contraste anterior, podemos adquirir imagens na fase venosa e estudar as veias ilíacas, cava, veias mesentéricas, veia porta e o sistema venoso profundo dos membros inferiores. As reconstruções tridimensionais facilitam a abordagem terapêutica cirúrgica e também o implante de Stents. As principais indicações são: Avaliação de aneurismas de aorta e seus ramos viscerais Pesquisa de dissecções arteriais Pesquisa de tromboembolismo e estudo da hipertensão pulmonar Análise de artérias renais Estudo das artérias mesentéricas e tronco celíaco Avaliação pós tratamento da Síndrome de Cockett - May Thurner Avaliação de trombose e hipertensão portal Avaliação de veias pulmonares antes e após o tratamento de arritmias cardíacas Avaliação pré-operatória em doadores de órgãos 15

Angio-tomografia para controle pós tratamento com stent Síndrome de Cockett VCI = Veia cava inferior Ao = Aorta = Cruzamento artéria-veia ilíaca Angio-tomografia para avaliação de veias pulmonares ( ) AP = Artéria Pulmonar AE = Átrio Esquerdo 16

Angio-tomografia Oclusão da artéria femoral superficial esquerda (em ) Angio-tomografia Aneurisma de Aorta abdominal infra-renal ( ) 17

Angio-Ressonância Magnética As técnicas de angiografia por ressonância magnética têm evoluído como alternativa menos invasiva à angiografia digital. Geralmente, são realizadas por meio de uma punção venosa periférica e injeção de pequena quantidade de contraste paramagnético. Permite uma avaliação vascular tridimensional sem a necessidade de altos volumes de contraste iodado e da exposição aos Raios-X. As seqüências para mapeamento de velocidade possibilitam, de maneira análoga ao estudo por Doppler, a quantificação de velocidades e volume de fluxo. Além disso, a melhora da resolução temporal tem permitido a análise da dinâmica circulatória, possibilitando análise da perfusão de determinados órgãos e estruturas vasculares. As principais indicações são: Avaliação de trajetos, aneurismas e coarctações de aorta Avaliação da anatomia e do fluxo arterial pulmonar Avaliação da morfologia e localização das veias pulmonares Estudo das artérias dos membros superiores e inferiores Pesquisa de hipertensão reno-vascular Avaliação da hipertensão portal Pesquisa da Síndrome de Cockett - May Thurner Estudo pré cirúrgico em doadores de órgãos abdominais 18

Síndrome de Cockett Angio-ressonância magnética VCI = Veia Cava Inferior Ao = Aorta = Cruzamento artéria-veia ilíaca Ressonância Magnética Seqüência de Contraste de Fase para avaliação de volume e velocidade do fluxo sangüíneo. 19

Angio-RM = Coarctação de aorta = Déficit de perfusão pulmonar Angio-RM - Aorta e ramos viscerais 1 = Artéria Renal Direita 2 = Tronco Celíaco 3 = Artéria Mesentérica Superior 20

Angio-RM para avaliação da perfusão pulmonar As imagens de 1 a 4 demonstram todas as fases da circulação pulmonar. 21

Equipe Médica No Centro de Referência em Cardiologia do Delboni Auriemo, você e seus pacientes contam com uma equipe médica especializada na área de Cardiologia para oferecer todo o suporte necessário ao diagnóstico mais preciso. O Centro de Referência conta com o apoio de equipe médica dedicada ao estudo e atualização contínua do conhecimento médico, com atuação exclusiva na área de Cardiologia. Isso significa que os exames realizados por seus pacientes serão sempre acompanhados por profissionais competentes e atualizados. Alexandre Murad Neto Especialização em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Habilitação em Ergometria pelo Departamento de Ergometria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Ex-Médico assistente do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ex-Tesoureiro do Departamento de Ergometria e Reabilitação da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Médico supervisor do setor de Cardiologia da Diagnósticos da América - Regional São Paulo. Carlos Eduardo Suaide Silva Doutorado em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialização em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Habilitação em Ecocardiografia pelo Departamento de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Ex-Presidente do Departamento de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretor da OMNI-CCNI Medicina Diagnóstica de São Paulo. Coordenador do Serviço de Ecocardiografia da Diagnósticos da América Regional São Paulo. Edson Minoru Nakano Especialização em Diagnósticos por Imagem. Médico assistente da área de Ressonância Magnética Cardíaca da UNIFESP - Hospital São Paulo. Médico coordenador do setor de imagem da Diagnósticos da América. 22

Referência em Saúde O Delboni Auriemo integra o grupo Diagnósticos da América, empresa referência no segmento de saúde, que atua em todas as regiões do país por meio de 17 conceituadas marcas. Hoje o Delboni Auriemo conta com as certificações ISO 14001 e OHSAS 18001. Todos os nossos processos e procedimentos são reconhecidos pelos mais respeitados órgãos nacionais e internacionais, como ISO 9001:2000, e as acreditações pelo Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (PALC) e pelo College of American Pathologists (CAP), a mais antiga instituição certificadora de laboratórios clínicos em todo o mundo. Além disso, o Delboni Auriemo disponibiliza em mais de 30 unidades de atendimento modernos equipamentos, que oferecem rapidez e precisão aos resultados de seus pacientes. Mais uma garantia de qualidade na realização de exames. 23

Canal do Médico O Canal do Médico é formado por uma equipe médica de diversas especialidades com larga experiência em Assessoria à Medicina Diagnóstica. Disponibilizamos um elo entre as áreas Técnico-Operacionais e o Médico, nosso principal cliente, para atendê-lo em todas as suas necessidades: obter resultados de exames de seus pacientes, discutir laudos com a nossa equipe médica, fornecer informações sobre novas metodologias utilizadas em exames e sobre a adoção de novos valores de referência, entre outros. Como e quando entrar em contato Estamos sempre à sua disposição para fornecer total suporte aos diagnósticos, esclarecendo dúvidas sobre exames e preparos ou prestando quaisquer outras informações relacionadas à Medicina Diagnóstica. São Paulo (11) 3047 4484 Segunda a Sexta: 8h às 21h Sábados: 8h às 13h Graphic Designers 06/08 Versão 1 CREMESP: 13707 24

Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica R. Dr. Diogo de Faria, 1379 São Paulo SP Agendamento de Exames (11) 5539 3964 www.delboniauriemo.com.br