Diagnóstico Laboratorial das Neoplasias Hematológicas. Marcos Fleury Laboratório de Hemoglobinas Faculdade de Farmácia UFRJ Neoplasias Hematológicas. São doenças causadas pela proliferação descontrolada de células hematológicas malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de células adequada. Podem ser estudadas através da microscopia ótica, colorações especiais, reações imunológicas (citometria), técnicas citogenéticas (cariotipagem), e PCR. A medula óssea é a principal afetada nestas enfermidades e seu exame é necessário para o diagnóstico. 1
Neoplasias Hematológicas. Normal Neoplasia Óbito QT Neoplasias Hematológicas. Remissão hematológica ausência de doença à inspeção citológica (baixa sensibilidade). Carga tumoral quantidade de células malignas num dado momento da doença. Sintomatologia quando o clone maligno atinge de 10 11 a 10 12 células. Sem tratamento 10 13 células incompatível com a vida. Doença residual vigilância imunológica. Imunodeficiências e transplantes risco de desenvolvimento de neoplasias de células B (50X). 2
Neoplasias Hematológicas. 10 13 10 12 10 10 5 x 10 8 10 6 Morte Detecção clínica Remissão hematológica Remissão citogenética Remissão imunológica (citometria) Remissão molecular (PCR) (Zago MA, 2001) Neoplasias Hematológicas. Detecção de Doença Residual Mínima Morfologia - sensibilidade (1cel/100), especificidade. Falso negativo. Imunofenotipagem marcadores peculiares (1 cel/ 10.000) com 3 marcadores (1cel/100.000). Citogenética - especificidade (ex. cromossomo Ph), baixa sensibilidade (1cel/100). Hibridização in situ Fluorescente (Fish) sonda + fluorocromo. PCR - sensibilidade (1 cel/10 6 ). Localiza alterações cromossomiais ou seqüências anormais 3
Neoplasias Hematológicas. leucócitos malignos (MO e SP) Substâncias inibidoras Inibição física Fisiopatologia das Leucemias Infiltração de órgãos Fígado, baço, linfonodos, meninges pele e testículos Insuficiência medular Anemia Neutropenia Trombocitopenia Neoplasias Hematológicas. Apresentação Doença Aguda Doença Crônica Início Curso clínico Idade Leucometria Celularidade Neutropenia Anemia Plaquetas Organomegalia Agudo Semanas Todas N,A ou D Blastos Presente Presente Diminuídas Discreta Insidioso Anos Adultos A Maduras Ausente Presente N ou A Severa 4
Neoplasias Hematológicas: Classificação. Neoplasias Hematológicas Leucemias Agudas Síndromes Mielo-proliferativas Síndromes Mielo-displásicas Síndromes Linfo-proliferativas Leucemias agudas. As leucemias agudas resultam de uma proliferação clonal de células imaturas, com pouca ou nenhuma maturação na medula óssea (blastos). De acordo com o grupo FAB, a presença de mais de 25% de blastos na MO é considerado como critério diagnóstico de LA. Antígenos determinantes CD13, CD33, CD117 e mieloperoxidase. Anormalidades citogenéticas caracterizam alguns dos subtipos. A classificação é feita pela morfologia, citoquímica, citogenética e imunofenotipagem. 5
Leucemias agudas. Significado da leucemia aguda em adulto. É uma urgência hematológica. É fatal em semanas sem tratamento. Alta taxa de mortalidade durante a quimioterapia. A notificação deve ser feita imediatamente se houver suspeita da doença. Leucemia linfoblástica aguda. Representa cerca de 75% das leucemias em crianças. Os linfoblastos são 2 a 3 vezes maiores que os linfócitos com citoplasma escasso de coloração azul-pálida, cromatina densa, uniforme e nucléolo pouco aparente. 6
Leucemia linfoblástica aguda. L1 Leucemia linfoblástica aguda. L2 7
Leucemia linfoblástica aguda. L2 Leucemia linfoblástica aguda. L3 8
Leucemia linfoblástica aguda. L3 LLA: Classificação imunológica. L1 L2 L3 Célula Pré-B precoce 90% 10% 0% Célula Pré-B 90% 10% 0% Célula B 10% 15% 75% Célula T 95% 5% 0% 9
LLA: Aspectos clínicos. Cansaço 92% Dor óssea ou articular 79% Febre sem infecção 71% Perda de peso 66% Púrpura 51% Infecção 17% LLA: Aspectos laboratoriais. Anemia normocrômica Ht < 30% 65% e normocítica. Ht > 30% 35% Plaquetas. < 50 62% (x10 9 /L) 50-150 30% >150 8% Leucometria < 10 40% (x 10 9 /L) 10-49 34% 50-99 15% >100 11% Granulócitos < 1 73% (x 10 9 /L) 1-2 9% > 2 18% 10
LLA: Diferenciação linfóide. Linhagem B - 80 a 85% dos casos. Linhagem T 15 % dos casos. Importância terapêutica no reconhecimento de leucemias derivadas de precursores B ou linfócitos B ou T maduros. Citogenética e genética molecular análise do cariótipo evidenciando alterações estruturais em 80 % dos casos (inversões, deleções e translocações) Leucemia mieloblástica aguda. Morfologia. Blastos com características mielóides, alguns exibindo bastonetes de Auer. 11
Leucemia mieloblástica aguda. Classificação morfológica dos blastos mielóides. Blastos Tipo I Apresentam pouca diferenciação, sem granulações citoplasmáticas. Blastos Tipo II Alguma diferenciação presente; pequena quantidade de granulações citoplasmáticas. Blastos Tipo III Células bem diferenciadas apresentando evidente granulação no citoplasma. LMA: Classificação FAB. Classificação % de casos Prognóstico M0 - Mínima diferenciação 5% Ruim M1 - Sem maturação 15% Médio M2 - Com maturação 25% Bom M3 Promielocítica 15% Muito bom M4 - Mielomonocítica 20% Médio M5 - Monocítica 10% Médio M6 Eritroleucemia 5% Ruim M7 Megacarioblástica 5% Ruim 12
LMA: Peroxidase positiva. Leucemia mieloblástica aguda. M0 M0 - Mínima diferenciação 30% das células nucleadas são blastos Tipo I. < 3% dos blastos são MP / SB positivos. 20% dos blastos são positivos para antígenos mielóides e negativos para Ag linfóides. 13
Leucemia mieloblástica aguda. M1 M1 Sem maturação 30% das células nucleadas são blastos Tipo I e Tipo II 90% das células não eritróides são blastos. 3% dos blastos são positivos para SB / MP. Leucemia mieloblástica aguda. M2 M2 Com maturação 30% das células nucleadas são blastos Tipo I e Tipo II < 90% das células não eritróides são blastos. 10% das células não eritróides são promielócitos ou granulócitos mais maduros. < 20% das células não eritróides são da linhagem monocítica. > 85% das células leucêmicas são positivas para SB / MP. 14
Leucemia mieloblástica aguda. M3 M3 - Promielocítica hipergranular 30% dos blastos são promielócitos hipergranulares. Bastonetes de Auer isolados ou múltiplos. > 85% das células leucêmicas são positivas para SB / MP. Leucemia mieloblástica aguda. M4 M4 - Mielomonocítica 30% das células nucleadas são blastos Tipo I e Tipo II. 30% de mieloblastos, promielócitos, mielócitos e granulócitos mais maduros. < 80% das células não eritróides são monoblastos, promonócitos ou monócitos. > 20% dos blastos são SB / MP (+). > 20% dos blastos são αnae e αnbe (+). 15
Leucemia mieloblástica aguda. M5A M5A - Monocítica 30% das células nucleadas são blastos. 80% das células não eritróides são monoblastos, promonócitos ou monócitos. 80% das células monocíticas são monoblastos. < 20% das células leucêmicas são CAE (+) 80% das células leucêmicas são αnae e αnbe (+). Leucemia mieloblástica aguda. M5B M5B Monocítica Diferenciada 30% das células nucleadas são blastos. 80% das células não eritróides são monoblastos, promonócitos ou monócitos. < 80% das células monocíticas são monoblastos. < 20% das células leucêmicas são CAE (+) 80% das células leucêmicas são αnae e αnbe (+). 16
Leucemia mieloblástica aguda. M6 M6 - Eritroleucemia 50% das células nucleadas são eritroblastos. 30% das células não eritróides são blastos. Muitas células precursoras são PAS (+). Leucemia mieloblástica aguda. M7 M7 - Megacarioblástica 30% das células nucleadas são megacarioblastos ou células leucêmicas. Glicoptns I b ou II b / III a (+) (imunocitoquímica). 17
LMA: Aspectos Clínicos Cansaço na quase totalidade dos pacientes. Dor óssea ou articular em até 20% dos pacientes Febre sem infecção em 20% dos casos Mais da metade dos pacientes apresentam perda de peso. Manifestações hemorrágicas em mais de 50% dos casos. A infecção é uma intercorrência freqüente A sobrevida é de cerca de 50% independente da forma de tratamento, QT ou TMO. LMA: Aspectos Laboratoriais Anemia normocrômica e normocítica em mais de 90% dos casos. Reticulocitopenia. Presença de eritroblastos. Trombocitopenia plaquetas < 50 x 10 9 /L em mais da metade dos pacientes. Macroplaquetas. Plaquetas hipogranulares (hipofuncionais). Leucometria normal em cerca de metade dos pacientes. Leucócitos acima de 100 x 10 9 /L em 20% dos pacientes. Mais de 50% dos pacientes com menos de 1 x 10 9 /L granulócitos. Mieloblastos quase sempre presentes; raros em pacientes leucopênicos. 18
Imunofenotipagem Determinação da linhagem - mielóide x linfóide. Distinção entre LLA T x LLA B. Detecção de leucemias de linhagens mistas. Prognóstico baseado na expressão de um determinado marcador. O diagnóstico depende do n o de células expressando um determinado marcador. CD 10 + < 5 % CD 10 + de 20 a 30 % CD 10 + > 60% MO Normal LLA Púrpura trombocitopênica Imunofenotipagem Mais do que o percentual de expressão de um marcador, devemos considerar a composição do fenótipo. CD 34 Células hematopoéticas imaturas. CD 4 Células T. CD 56 Células NK. 19
Prognóstico Na infância 75 a 90% alcançam a remissão após a indução embora a aplasia profunda seja necessária. Cerca de 50% apresentam 5 anos de sobrevida livre de doença. Com a remissão o TMO deve ser considerado 60 70% atingindo a remissão a longo prazo ou cura. Leucometria > 100 x 10 3 /ml representa pior prognóstico. LMA M3 hemorragias durante a indução. Prognóstico Adultos De 60 a 70% alcançam a remissão ( pior acima de 60 anos). Pacientes idosos não toleram o tratamento. O exame citogenético é chave para o prognóstico. A remissão é menos frequente na LMA pós SMD ou QT. O TMO deve ser considerado. Os períodos de remissão são mais curtos que nas crianças. Cerca de 15 a 25% sobreviverão por 3 anos e podem alcançar a cura. LMA M3 remissão em 70 a 90% dos casos. 20
Leucemia Mielóide Crônica. Morfologia Aumento dos basófilos, neutrófilos, plaquetas e precursores mielóides. Cromossomo Filadélfia t(9;22) Leukos haima Leucemia Mielóide Crônica. 21
Leucemia Mielóide Crônica. Cromossomo Philadelphia BCR-ABL Tirosino-cinase alongada. Regulação da divisão celular. FISH Fluorescence in situ hybridization. Normal Anormal Leucemia Mielóide Crônica. Fase crônica O diagnóstico acontece geralmente nesta fase. Sintomatologia discreta a maturação celular ocorre. Não ocorrem sangramentos ou infecções. Anemia discreta ou inexistente. Leucocitose com neutrófilos em todas as fases de maturação. Basofilia relativa e absoluta. Hiperplaquetemia com macroplaquetas. 22
Leucemia Mielóide Crônica. Fase acelerada. Perda da resposta ao tratamento. A anemia se instala ou progride. A leucometria pode diminuir ou aumentar. Plaquetopenia. Aumento do número de blastos. Leucemia Mielóide Crônica. Crise blástica Aumento dos blastos no SP e na MO. Diminuição de plaquetas, neutrófilos e hemácias. Sangramentos, infecções e anemia. Dor óssea e esplenomegalia. Similar em sinais e sintomas a uma LA. 23
Metaplasia Mielóide Agnogênica. Aspectos laboratoriais Anemia - Hb < 10g/dl. Normocromia e normocitose. Hemácias em lágrima. Policromatofilia aumento de reticulócitos. Eritroblastos. Eosinofilia e basofilia. Células granulocíticas jovens. Trombocitose com plaquetas grandes. Presença de precursores mielóides e eritróides, hemácias em lágrima e fibrose medular. Síndromes Linfoproliferativas. As SLP são originadas de uma proliferação clonal de linfócitos anormais. A proliferação de linfócitos pode ocorrer em qualquer parte do corpo, entretanto, é mais comum na MO, linfonodos, baço ou trato gastro-intestinal. A morfologia dos linfócitos é característica do sítio onde ocorre a proliferação. 24
Síndromes Linfoproliferativas. Síndromes Linfo-proliferativas Leucemia Linfóide Crônica Mieloma Múltiplo Leucemia Pró- Linfocítica Linfoma Leucemizado Hairy Cell Leukemia Mieloma Múltiplo. É uma neoplasia de células plasmáticas B que produzem uma imunoglobulina monoclonal. Acomete pessoas com idade média de 65 anos (80%) embora possa ocorrer ocasionalmente na segunda década de vida. A sintomatologia é heterogênea e depende basicamente da intensidade da doença. 25
Mieloma Múltiplo. Características laboratoriais Infiltração medular de plasmócitos com reflexos no sangue periférico. O número de plasmócitos tende a aumentar com a evolução da doença. Anemia normocrômica e normocítica e rouleaux. A trombocitopenia não é significativa. Hipercalcemia. Niveis de LDH, β2-microglobulina e PC Reativa monitoram o crescimento do tumor. Mieloma Múltiplo. Características laboratoriais Secreção de Ig monoclonal detectável por imunoeletroforese (IgG 60%, IgA 20%, cadeias leves - 20%) Normal Mieloma 26
Mieloma Múltiplo. Leucemia Linfocítica Crônica. É uma doença neoplásica caracterizada pelo acúmulo de linfócitos B maduros (CD5+) no sangue periférico, na medula óssea e nos tecidos linfóides. 50% dos pacientes exibem em suas células alterações cromossomiais das quais a del 13q14-23.1 é a mais freqüente. Sua incidência aumenta com a idade e é cerca de 3 vezes maior em homens. A LLC representa cerca de 30% de todas as leucemias. 27
Leucemia Linfocítica Crônica. Aspectos laboratoriais Linfocitose monoclonal superior a 5000 / µl. Ao diagnóstico a linfocitose geralmente ultrapassa os 10000 / µl. Linfócitos de morfologia aparentemente normal, podendo exibir nucléolo. Presença de restos nucleares fragilidade mecânica. Anemia normocrômica e normocítica em 15% dos pacientes. Teste de Coombs positivo em 20% dos pacientes devido a presença de auto-anticorpos (IgG anti-hemácias). Trombocitopenia. Leucemia Linfocítica Crônica. 28
Síndromes Mielodisplásicas. As SMD resultam da falência da MO na produção do número adequado de células circulantes. A falência da MO é o resultado de um dano genético adquirido. As anormalidades citogenéticas podem ser freqüentemente observadas. Nas SMD podem ser observadas alterações nas linhagens granulocítica, eritrocítica e/ou megacariocítica. Síndromes Mielodisplásicas. Classificação FAB SMD - Anemia refratária. - Anemia refratária com sideroblastos. - Anemia refratária com excesso de blastos. - Anemia refratária com excesso de blastos em diferenciação. - Leucemia mielo-monocítica crônica. 29
Síndromes Mielodisplásicas. Aspectos Laboratoriais Anemia normocítica ou macrocítica. Poiquilocitose com macro-ovalócitos, hemácias em lágrima. Ponteado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly e eritroblastos. Contagem de reticulócitos normal ou baixa. Trombocitopenia ou trombocitose com macroplaquetas. Linfocitopenia, anomalia de Pelger-Huët. Medula óssea hipercelular. Síndromes Mielodisplásicas. Aspectos Laboratoriais Anemia em 90 % dos casos. Pancitopenia em 50 % dos casos. Anemia e trombocitopenia em 25 % dos casos. Anemia e neutropenia em 10 % dos casos. 30
Síndromes Mielodisplásicas. Anemia Refratária 1/3 das SMD. Não progressiva por anos ou décadas. Pancitopenia (Hm + Leuc ou Hm + Leuc + Plaq.) Síndromes Mielodisplásicas. Anemia Refratária Sideroblástica. Anemia refratária com defeito na síntese do heme. Presença de sideroblastos em anel. Sideroblastos precursores eritróides apresentando acúmulo de ferro mitocondrial. Eritropoese ineficaz. Níveis aumentados de ferro tecidual. Microcitose e hipocromia em graus variados. Dupla população eritrocitária. 31
Síndromes Mielodisplásicas. Anemia refratária com excesso de blastos. Anemia associada a presença de blastos na MO. Pancitopenia em graus variados. Leucemia mielóide com poucos blastos Síndromes Mielodisplásicas. Anemia refratária com excesso de blastos. 32
Síndromes Mielodisplásicas. ** Anemia refratária com blastos em transformação. 33