Insuficiência Cardíaca Aguda e Síndrome Coronária Aguda Dois Espectros da Mesma Doença Carlos Aguiar Reunião Conjunta dos Grupos de Estudo de Insuficiência Cardíaca e Cuidados Intensivos Cardíacos Lisboa, 30 de Janeiro de 2010
Resumo Co-existência de insuficiência cardíaca aguda e doença coronária instável é frequente; a interacção é complexa e está pouco estudada
ICA e SCA Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Doença Subjacente e Factor Precipitante: EuroHeart Failure Survey II Idade média, anos 69, 9 Homem (%) 61, 3 Doenças Subjacentes (%) Cardiopatia Isquémica Hipertensão Diabetes mellitus Fibrilhação/Flutter Auricular AVC/AIT Prévio Doença Valvular Insuficiência Renal Anemia DPOC Pacemaker Miocardiopatia Dilatada 53, 6 62, 5 32, 8 38, 7 13, 3 34, 4 Factores Precipitantes (%) Síndrome Coronária Aguda STEMI NSTEMI AI Arritmia Causa Valvular Infecção Má Aderência à Rx 30, 2 11,1 10, 0 9,1 32, 4 26, 8 17, 6 22, 2 3580 Doentes internados por IC aguda em 133 centros de 30 países europeus entre 21 Out 2004 e 31 Ago 2005 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2006; 27: 2725
ICA e SCA Classe III NHYA TA 110/75 Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Formas de Interacção com a Doença Coronária Insuficiência Cardíaca Aguda Com Doença Coronária Síndrome Coronária Aguda Complicada de Insuficiência Cardíaca Mais de 50% dos doentes internados por IC aguda têm doença coronária Mais de 30% dos doentes com SCA apresentam IC no internamento
ICA e SCA Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Interacção com a Doença Coronária: Mais Perguntas que Respostas Falta de Evidência Científica Papel da doença coronária na IC aguda não está bem estudado Faltam ensaios controlados para a IC aguda (incluindo a que é complicação de uma SCA); as Recomendações são baseadas na opinião de peritos Tratamento da IC aguda é baseado no perfil hemodinâmico Identificação da etiologia e compreensão da fisiopatologia são essenciais para uma estratégia terapêutica apropriada Terapêuticas (fármacos e dispositivos) com valor prognóstico para a IC foram validadas em doentes crónicos ambulatórios, com ou sem doença coronária Coronariografia é crucial na avaliação do doente com SCA; a interacção frequente entre IC e doença coronária justifica integrar a coronariografia e o estudo de isquemia/viabilidade na avaliação da IC aguda?
Resumo Co-existência de insuficiência cardíaca aguda e doença coronária instável é frequente; a interacção é complexa e está pouco estudada Mais de 30% das síndromes coronárias agudas são complicadas por insuficiência cardíaca Grupo de risco muito elevado Prevenção da morte súbita permanece um desafio
SCA com ICA Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas Insuficiência Cardíaca ou Disfunção Ventricular Esquerda IC e/ou DSVE presente em * Angina instável (AI): 169 doentes (17,6%) Enfarte sem elevação ST (NSTEMI): 729 doentes (35,0%) Enfarte com elevação ST (STEMI): 905 doentes (33,9%) IC detectada após a admissão (média 3º dia) em Angina instável (AI): 20 doentes (14,2%) Enfarte sem elevação ST (NSTEMI): 118 doentes (17,7%) Enfarte com elevação ST (STEMI): 234 doentes (29,5%) * AI / NSTEMI: 302 DSVE, 806 ICC, 210 ambos ICC em 89,8% STEMI: 376 DSVE, 793 ICC, 264 ambos ICC em 87,6% Aguiar C et al pelos Investigadores do RNSCA. Circulation 2004; Abstr Suppl
SCA com ICA Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas Insuficiência Cardíaca ou Disfunção Ventricular Esquerda: Prognóstico Morte hospitalar (%) Sem IC nem DSVE IC e/ou DSVE OR = 4,78 (IC a 95%: 1,37-16,70) 16,70) P=0,023 OR = 11,48 (IC a 95%: 6,32-20,86) 20,86) P<0,001 OR = 12,32 (IC a 95%: 8,36-18,15) P<0,001 AI NSTEMI STEMI Aguiar C et al pelos Investigadores do RNSCA. Circulation 2004; Abstr Suppl
SCA com ICA Risco de Morte Súbita Cardíaca pós Enfarte Cronologia: Evidências do Estudo VALIANT 19% das mortes ou RCR ocorreram nos primeiros 30 dias 83% de todas as mortes súbitas cardíacas deram-se nos primeiros 30 dias Lacuna terapêutica: redução do risco de morte súbita nos primeiros 30 dias 14609 Doentes com disfunção sistólica VE e/ou insuficiência cardíaca pós enfarte Solomon SD et al. N EnglJ Med 2005; 352: 2581
Resumo Co-existência de insuficiência cardíaca aguda e doença coronária instável é frequente; a interacção é complexa e está pouco estudada Mais de 30% das síndromes coronárias agudas são complicadas por insuficiência cardíaca Grupo de risco muito elevado Prevenção da morte súbita permanece um desafio Mais de 50% das insuficiências cardíacas agudas ocorrem na presença de doença coronária Avaliação da presença, gravidade e repercussão funcional da doença coronária Prevenção da morte súbita após optimização da terapêutica
ICA e Dça Coronária Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Evolução Clínica Paradigmática Internamento Congestão sistémica Congestão pulmonar Terapêutica Diurético de ansa Fármacos prognósticos (IECA e BB) muitas vezes não são introduzidos/tit ulados Evolução Muitas vezes sem perda de peso Sem investigação (cateterismo, viabilidade) Fraco recurso a terapêuticas indicadadas Alta Com sinais e sintomas de IC Muitas vezes sob a mesma medicação Maior risco relativo de morte após alta ocorre nos primeiros 30-60 dias
ICA e Dça Coronária Insuficiência Cardíaca Aguda no Doente Coronário Coronariografia e Revascularização Miocárdica Recomendações ESC 2008: Coronariografia está indicada na IC aguda quando há evidência de isquemia, como AI ou EAM (Classe I, nível de evidência B) IC refractária de etiologia desconhecida Pré-cirurgia valvular cardíaca OPTIMIZE-HF: Coronariografia nos doentes coronários com IC aguda melhorou taxa de prescriçao de AAS, estatina, BB e IECA e taxa de revascularizaçao; reduziu risco de morte ou reinternamento nos 60-90 dias após a alta Identificação de miocárdio viável permite prever resposta à terapêutica farmacológica (BB) e à revascularização Allman KC et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151 Dickstein K et al. Eur Heart J 2008; 29: 2388 Flaherty JD et al. Am Heart J 2009; 157: 1018
Conclusões IC aguda é um problema major de saúde pública, em crescendo: número substancial de internamentos e parte significativa dos gastos com a saúde Muitos doentes (mais que o médico estima) com IC aguda são coronários (2 espectros: com SCA ou sem SCA) Avaliação da presença, gravidade e repercussão funcional (isquemia/viabilidade) da doença coronária pode conduzir a intervenções terapêuticas que mudam favoralmente a história natural mas é insuficientemente realizada na prática clínica Existem Recomendações para IC aguda com SCA mas a abordagem diagnóstica e terapêutica da IC aguda sem SCA está por estudar prospectivamente