Protocolo Clínico RECOVER

Protocolo Clínico RECOVER Fisioterapia 1ª Edição Escrito por: Profª. Ms. Vitória H. Maciel

Prefácio de Edição A empresa MMO sempre focada nas mais recentes inovações tecnológicas para a área da saúde lança o Recover, equipamento de design avançado, fácil manipulação e portátil. O Recover traz os dois comprimentos de onda de grande interesse para os profissionais da área de fisioterapia (vermelho e infravermelho) em um único equipamento, ajustado perfeitamente as necessidades do profissional atuante no mercado. A criação deste manual de consulta rápida para as doses pré-estabelecidas, objetiva através de informações pertinentes e atualizadas à rotina clínica, proporcionar ao profissional uma aquisição segura do Recover, que resultará em sucesso no tratamento dos sinais e sintomas das doenças mais freqüentes na prática clínica. Sucesso à todos! Vitória H. Maciel.

Autor Profa Ms. Vitória H. Maciel - Bacharel em Fisioterapia pela União das Faculdades Claretianas de Batatais UNICLAR. - Pesquisadora do Centro de Pesquisa em Óptica e Fotônica - CePOF do Instituto de Física de São Carlos USP. - Consultora Científica da MMOptics São Carlos. - Mestre em Bioengenharia pela Interunidades em Bioengenharia - USP / São Carlos. - Doutoranda em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP/Ribeirão Preto. - Docente responsável pelas disciplinas de Recursos Tecnológicos na Reabilitação, Fisioterapia Oncológica e Fisioterapia Geriátrica e Gerontológica do Centro Universitário Central Paulista UNICEP / São Carlos. - Docente responsável pela supervisão de estágio em Fisioterapia Reumatológica e Fisioterapía Geriátrica do Centro Universitário Central Paulista UNICEP / São Carlos.

Colaboradores Profa. Dra. Alessandra Nara de Souza Rastelli Mestre e Doutora em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP/ Araraquara. Püs-Doutora em Ciência e Engenharia de Materiais pelo Instituto de Física de São Carlos - IFSC/USP. Dentista Pesquisadora do Grupo de Óptica do Instituto de Física de São Carlos - IFSC/USP. Dra. Lilian T. Moriyama Mestre e Doutorando em Física pelo Instituto de Física de São Carlos IFSC/USP. Física Pesquisadora do Grupo de Óptica do Instituto de Física de São Carlos - IFSC/USP. Profa. Sandra Beltrami Doltrário Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos UFSCAR/São Carlos. Especialista em Fisioterapia Neurológica pela Universidade Federal de São Carlos UFSCAR/São Carlos. Fisioterapeuta da APAE/São Carlos. Docente responsável pelas disciplinas de Fisioterapia Neurológica Infantil, Saúde da Mulher e Hidroterapia do Centro Universitário Central Paulista UNICEP / São Carlos. Docente responsável pela supervisão de estágio em Fisioterapia Neurológica Infantil do Centro Universitário Central Paulista UNICEP / São Carlos. Profa. Dra. Rosane de Fátima Zanirato Lizarelli Graduada e Residente em Dentística Restauradora pela FORP-USP; Mestre e Doutora em Ciência e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC- IQSC-EESC / USP; Pesquisadora na área de Laser em Odontologia desde 1994; Pesquisadora em Laser em Odontologia do Centro de Pesquisas em Óptica e Fotônica (CePOF) do Instituto de Física de São Carlos USP;e, Clínica- Coordenadora do NILO (Núcleo Integrado de Laser em Odontologia), em Ribeirão Preto SP.

Índice Introdução a Laserterapia de Baixa Intensidade... Biosegurança... Aplicações da Laserterapia em Fisioterapia Lesão no LCA... Tendinite... Epicondilite... Bursite... Hérnia de Disco... Disfunção Temporo-Mandibular... Esporão de Calcâneo e Fascíte Plantar... Artrite Reumatóide... Artroses... Quadril... Fibromialgia... Paralisia Facial... Incontinência Urinária... Laserpuntura... Cicatrização de Feridas... Queimaduras... Referências... Tabelas de Doses Recomendadas... 05 06 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 33

Introdução à Laserterapia de Baixa Intensidade A laserterapia de baixa intensidade envolve conceito de aplicação da luz em comprimentos de ondas conhecidos (vermelho e infravermelho) para promover analgesia, diminuição do processo inflamatório, biomodulação e aceleração do processo de cicatrização. Considerando o espectro eletromagnético, os comprimentos de onda mais empregados para realização da laserterapia estão na faixa do vermelho (630 700 nm) e infravermelho próximo (700 904 nm), que proporcionam efeitos diretos e indiretos sobre as células. A absorção da luz pelas células ocorre através dos fotorreceptores, que consistem de um grupo especial de moléculas inter-relacionadas (enzimas, moléculas das membranas celulares ou outras moléculas extracelulares) que apresentam capacidade de absorver luz (cromóforos), num determinado comprimento de onda específico. Independente de onde ocorra a fotorrecepção da luz, tanto o infravermelho próximo quanto a luz visível (vermelha) resultarão na transdução do sinal e amplificação do estímulo, gerando aumento de íons Ca++ no citoplasma e aceleração da duplicação de DNA e da replicação de RNA no núcleo celular. A ação da luz visível e infravermelha próxima no tecido biológico gera dois mecanismos: primário ou direto e secundário ou indireto. Estes mecanismos acarretam efeitos bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos, que atuam sobre a microcirculação e o trofismo celular gerando reações analgésicas, antiinflamatórias e antiedematosas. Essas reações ocorrem devido aos efeitos do laser no: controle na produção de substâncias liberadas nos fenômenos de dor e inflamação (prostaglandinas, prostaciclinas, histaminas, serotonina, bradicina e leucotrienos); estímulo a produção de ATP (provocando a aceleração da mitose celular); degranulação dos mastócitos numa intensidade maior do que em condições normais (favorecendo as alterações circulatórias locais, em especial a vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular) e hidrólise de ATP (auxiliando a normalização do potencial de membrana em condições patológicas) BENEDICENTI, 1983 e SILVEIRA e LOPES, 1990). Segundo Karu et al., (1996), tanto a luz visível quanto o infravermelho são ferramentas claramente bem definidas para o tratamento da cicatrização tecidual e para o tratamento de síndromes dolorosas associadas a doenças reumatológicas e neurológicas. 05

Biossegurança A responsabilidade por uma aplicação segura de lasers na Fisioterapia e também nas demais áreas da saúde é dividida por todos os envolvidos, fabricantes, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde, educadores e pesquisadores, possibilitando desde o design e desenvolvimento do aparelho até a sua aplicação prática. Se os lasers forem utilizados ou controlados de forma imprópria, eles podem produzir injúrias como, queimaduras, choques elétricos e cegueira, quando atingem diretamente a retina, por se tratar de uma luz colimada que pode ser amplificada por um fator de 100.000 vezes. Por esta razão, um laser visível cuja intensidade é 10mW/cm² pode resultar em 1000W/cm² quando direcionado a retina, suficiente para causar um dano intenso, tornando se de extrema necessidade aos usuários um treinamento adequado para garantir total entendimento das práticas de segurança necessárias. O laser produz um feixe de luz intenso e altamente direcional, propriedades essas aplicadas nas diversas áreas da saúde, dependentes da potência de emissão utilizada para as mais diversas aplicações, desde cirúrgicas a aplicações clínicas com outras finalidades. Além do treinamento direcionado aos profissionais da saúde, um fator de grande importância é o conhecimento das normas de segurança específica para cada tipo de laser. Os lasers são divididos em um número de classes dependendo da potência ou energia do feixe e do comprimento de onda da radiação emitida. A classificação dos lasers é baseada no potencial de injúria imediata aos olhos e pele e ou potencial para causar incêndios a partir da exposição direta ao feixe ou de reflexões a partir de superfícies refletivas difusas. 06

Biossegurança Os lasers são classificados usando parâmetros físicos como, potência, comprimento de onda e tempo de exposição utilizada, sendo: Classe I: São lasers incapazes de produzir níveis de radiação prejudiciais e são por esta razão, livres de medidas de controle ou outras formas de fiscalização. Ex: Impressoras a laser e CD players. Classe II: São lasers que emitem radiação na porção visível do espectro, e uma proteção adequada é normalmente garantida pela resposta humana normal, que é o reflexo de piscar os olhos. Porém, estes laseres podem causar danos aos olhos através de exposição prolongada. Ex: Laser pointers e leitores de códigos de barra. Classe III: São lasers que podem emitir em qualquer comprimento de onda, mas normalmente não produzem injúrias se observados momentaneamente a olho nu, ou por reflexão difusa. Também não são considerados muito perigosos em relação a incêndios e à pele, no entanto podem apresentar perigo quando observados através de instrumentos ópticos como telescópios, microscópios, ou binóculos e diretamente por um tempo excessivo. Qualquer dispositivo de onda contínua que não seja Classe I ou Classe II é um Classe III se sua potência de saída for 0.5W ou menor. Ex: Lasers de baixa intensidade para uso terapêutico, que apresenta como norma de segurança obrigatória a utilização de óculos de proteção adequados ao comprimento de onda aplicado. Classe IV: Incluem todos os lasers com níveis de potência maiores que 500mW. Apresentando perigo aos olhos, à pele e podendo causar incêndios por uso inadequado. Ex: Lasers cirúrgicos. 07

Biossegurança As normas de segurança para utilização da laserterapia, incluem: Cuidados com o equipamento: Algumas precauções devem ser tomadas para garantir a segurança do equipamento: - quando desligados, aconselha-se manter o equipamento dentro de um armário; - senha de segurança deve ser acionada apenas quando for utilizar o aparelho; - em caso de lasers que emitem radiação infra-vermelha, deve-se verificar a presença e eficiência da luz-guia; - deve ser feita a revisão do equipamento anualmente por técnicos autorizados. Orientações ao profissional/ equipe: Em relação ao profissional e sua equipe auxiliar, devemos abordar os seguintes aspectos para garantir uma conduta clínica segura: - capacitação e reciclagem científica permanente; - escolha da dosimetria indicada para cada caso clínico individualmente; - uso da proteção ocular; - paramentação completa adequada a aplicação para evitar contaminações como, luvas, máscara, gorro e avental. Orientações ao paciente: Para segurança do paciente: - o mesmo deve ter conhecimento dos princípios básicos da laserterapia como tratamento e das alternativas de tratamento existentes; - ter indicação para aplicação da laserterapia, mediante avaliação clínica apropriada; - utilizar proteção ocular durante todo o procedimento clínico. 08

Biossegurança Orientações quanto ao local de utilização do equipamento: Em relação ao consultório, deve-se: - verificar o bom funcionamento da rede elétrica que alimenta o aparelho; - devem ser colocados avisos de alerta à radiação laser nas portas do consultório: uma placa indicadora informando a classe do aparelho e advertindo sobre o perigo da exposição ao feixe (classe IV). Orientações para o procedimento: O bom andamento do procedimento clínico depende de alguns fatores: - diagnóstico correto; - acompanhamento do caso conforme a patologia do paciente; - observação das contra-indicações. Para a utilização dos lasers de baixa intensidade de uso terapêutico, alguns cuidados específicos devem ser tomados: - escolher o comprimento de onda (cor) mais indicado para cada doença; - escolher a dose adequada para cada efeito desejado; - não irradiar áreas em hemorragia nem infectadas; - evitar as linhas epífiseais em crianças; - evitar irradiar crianças com menos de 2 anos de idade; - não irradiar gânglios simpáticos; - evitar a região cardíaca e não utilizá-lo sobre marcapassos; - não irradiar nervos vagos; - evitar irradiar gônadas; - evitar irradiar pele de pacientes que façam uso regular de agentes fotossensibilizadores; - não aplicar em pacientes oncológicos. 09

Aplicações da Laserterapia em Fisioterapia

Lesão no LCA - Ligamento Cruzado Anterior O ligamento cruzado anterior é uma estrutura (feixe) localizada na parte interna da articulação do joelho, cuja principal função é a de propriocepção, estabilização e rotação do joelho. O LCA possuí duas porções, uma ântero-medial e outra pósterolateral. Os mecanismos de lesão do LCA envolvem: a flexão com rotação lateral e o pé fixo (fazendo com que o joelho perca a sua memória quando lesionado); a hiperextensão do joelho, como um golpe direto na parte frontal do fêmur com o pé fixado no solo; e ou um traumatismo de desaceleração que também envolve a rotação do joelho, como ao mudar de direção correndo. Características Principais: Dor na parte anterior do joelho; Instabilidade articular; Dificuldade de deambulação. Dosimetria Recomendada: D5 (50J/cm2) e D6 (75 J/cm2), 2 à 3 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 1). Figura 1. Pontos de aplicação 11

Tendinite Os tendões constituem as porções proximal e distal dos músculos, mediante as quais se inserem nos ossos, sendo de comprimento variável e capazes de suportar grandes cargas. São formados por fibras de tecido conectivo agrupadas em fascículos, os quais são separados por sua vez por tecido conjuntivo frouxo. Intimamente relacionadas a eles encontramos as bainhas próprias dos tendões, estruturas que colaboram na função tendinosa e que podem ser sinoviais e fibrosas. Ao longo da vida, os tendões sofrem um processo degenerativo no qual podem ser diferenciados em distintos graus de danos crescentes: a tendinite, a calcificação e a ruptura. A inflamação do tendão pode ser produzida por diversas causas: Por sobrecarga, quando o paciente realiza um esforço maior que suas possibilidades reais; Por microtraumas de repetição, quando a repetição exagerada de um mesmo movimento, com ou sem resistência levando a uma inflamação do tendão ou tendões do músculo motor principal do movimento; Ou o próprio processo degenerativo tendinoso, que faz com que um mínimo esforço possa resultar em uma inflamação. Dosimetria Recomendada: D4 (35J/cm2) e D5 (50J/cm2), 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 2). Figura 2. Pontos de aplicação 12

Epicondilite A epicondilite lateral ocorre inicialmente por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço, sendo mais freqüente o acometimento do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC), que se localiza abaixo do extensor radial longo do carpo (ERLC). A tendinose do cotovelo é inicialmente classificada de acordo com a área anatômica comprometida em: Lateral: acomete essencialmente o tendão. do ERCC e raramente a borda ânteromedial do ECD dos dedos e a superfície posterior do ERLC. Medial: compromete a origem da musculatura flexopronadora do epicôndilo medial. Posterior: tipo raro de tendinose do tríceps em sua inserção no olécrano. Dosimetria Recomendada: D4 (35J/cm2) D5 (50J/cm2) e D6 (75 J/cm2), 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 3). Figura 3. Pontos de aplicação 13

Bursite Subacromial A bursa subacromial localiza-se entre o músculo deltóide e a cápsula articular, estendendo-se abaixo do ligamento coracoacromial e do acrômio e sobre o músculo supra-espinal. É fundamental para o plano ou mecanismo de deslizamento subacromial, permitindo que as estruturas do espaço subacromial se desloquem durante os movimentos do ombro com o mínimo de atrito, sobretudo contra o arco coracoacromial. Já a bolsa serosa subacromiodeltoídea, está situada anatomicamente entre o manguito rotador e o acrômio, através da qual qualquer processo patológico que afete o primeiro poderá afetar também, em virtude da proximidade, a referida bolsa. A inflamação da bursa ocorre principalmente na região do ombro, no entanto pode também afetar regiões como o cotovelo e joelho com menor incidência. As causas da bursite advém das mais diversas etiologias, traumatismo, esforços repetitivos, sobrecarga articular entre outras, acarretando dor, edema e restrição do movimento da articulação acometida. Dosimetria Recomendada: D4 (35J/cm2) D5 (50J/cm2) e D6 (75 J/cm2), 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 4). Figura 4. Pontos de aplicação indicados 14

Hérnia de Disco Os corpos vertebrais são unidos por 23 discos intervertebrais, cada um composto por três estruturas: o anel fibroso, o núcleo pulposo e as placas terminais. O disco normal adapta-se de forma ideal às suas funções, podendo suportar grandes cargas, sendo um eficiente amortecedor de choque da coluna vertebral, adaptando-se a uma grande variedade de movimentos da coluna e distribuindo igualmente os esforços mecânicos aplicados. Se no entanto, houverem traumas, movimentos excessivos, ou esforços extremos, os mesmos podem sofrer um processo de herniação, que é o deslocamento (prolabamento) de parte do núcleo do disco em direção ao canal medular e/ou espaços vertebrais, comprimindo as raízes nervosas. Características: Dor difusa, surda e persistente na parte inferior da coluna, podendo irradiar-se para os membros inferiores; alterações sensoriais como formigamento e dormência do membro inferior; dificuldade na deambulação e postura antálgica. Dosimetria Recomendada: D5 (50J/cm2) D6 (75J/cm2) e D7 (105 J/cm2), 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 5). Figura 5. Pontos de aplicação indicados 15

Disfunção Temporo Mandibular A Disfunção Temporo Mandibular ou DTM, como é freqüentemente conhecida, pode ser definida como sendo o funcionamento anormal da articulação temporomandibular, ligamentos, músculos da mastigação, osso maxilar-mandíbula, dentes e estruturas de suporte dentário. Quando existe a disfunção, o paciente freqüentemente apresenta sintomas como: dor de cabeça, de ouvido e ou zumbidos, dor ou cansaço nos músculos da mastigação, ruídos articulares (estalos ou crepitação) e diminuição da amplitude de movimento da articulação. A oclusão dentária representa papel importante como fator predisponente, que altera o sistema mastigatório, incrementando os riscos para desenvolver disfunção da ATM. Os hábitos para-funcionais e a má oclusão dentária induziriam micro-traumas na ATM, desenvolvendo-se assim lesões degenerativas no côndilo e no disco articular. Dosimetria Recomendada: Fase aguda: D6 (75J/cm2) e D7 (105 J/cm2) pode ser realizada diariamente, totalizando 10 sessões; fase crônica: D4 (35J/cm2) e D5 (50 J/cm2); 3 vezes por semana, totalizando 10 sessões (figura 6 e 7). Figura 6 e 7. Pontos de aplicação indicados 16

Esporão de Calcâneo e Fasceíte plantar O esporão de calcâneo trata se de um enrijecimento do tendão calcâneo que se inicia no músculo flexor curto dos dedos e se direciona distalmente na região plantar, podendo associar-se a fasceíte plantar, caracterizada por inflamação da fáscia plantar. Os microtraumas repetitivos nessa região acarretam irritação crônica e inflamação, resultando em uma formação óssea (esporão) em resposta às forças de tração da fáscia. Características: Dor local; Hipersensibilidade na região; Parestesia. Dosimetria Recomendada: D4 (35J/cm2) e D5 (50 J/cm2); 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 6 e 7). Figura 8. Inflamação da fáscia plantar Figura 9. Pontos de aplicação 17

Artrite Reumatóide A Artrite reumatóide é uma enfermidade auto-imune articular crônica, progressiva e com comprometimento sistêmico. Sua etiologia é desconhecida, no entanto geralmente existem antecedentes familiares. Predominante no sexo feminino com uma proporção aproximada de 3:1. Na artrite, o comprometimento articular localiza-se na membrana sinovial que se inflama (sinovite) e hipertrofia. Este processo inflamatório da membrana sinovial pode chegar a invadir a cartilagem articular e o osso subcondral, erosando e destruindo as superfícies articulares e as partes moles periarticulares. A artrite reumatóide pode localizar-se em apenas uma articulação, denominando-se monoarticular; entretanto, o mais frequente é o comprometimento simultâneo de várias articulações, denominando-se poliarticular, caracteristicamente de forma simétrica, isto é, ambos os hemicorpos são afetados. A rigidez matinal é um sinal patognômico da doença de enfermidade inflamatória e se manifesta com rigidez ou enrijecimento do aparelho locomotor ao iniciar o movimento pela manhã. Dosimetria Recomendada: D4 (35J/cm2) e D5 (50 J/cm2); 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 8). Figura 8. Pontos de aplicação 18

Artrose O termo artrose refere-se ao processo degenerativo que acomete as articulações. As alterações começam na cartilagem articular, que sofre um processo de deterioração, chegando inclusive, a desaparecer em fases avançadas. O osso subcondral também sofre mudanças que se traduzem em um aumento de densidade ou esclerose e na formação ocasional de cistos. Nas margens articuladas aparecem prolongações ósseas do osso subcondral, de forma irregular e tamanho variável, denominados osteófitos, que constituem o sinal mais característico da artrose. Joelho No joelho distinguem-se duas articulações distintas, a femoropatelar e a femorotibial, que poderão estar simultânea ou individualmente afetadas pela artrose. A dor é mecânica, relacionada a atividade embora, como em toda artropatia degenerativa, possam ocorrer episódios inflamatórios com dor persistente, inclusive durante o repouso. Dosimetria Recomendada: D5 (50J/cm2) e D6 (75 J/cm2); 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 9). Figura 9. Pontos de aplicação 19

Quadril Já no quadril a etiologia da artrose é quase sempre atribuída ao processo de envelhecimento, no entanto, parece estar mais relacionada à microtraumas nessa região, acarretando dor articular, rigidez matinal e edema. Dosimetria Recomendada: D5 (50J/cm2) e D6 (75 J/cm2) e D7 (105 J/cm2); 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figura 10). Figura 10. Pontos de aplicação 20

Fibromialgia A fibromialgia é um distúrbio músculoesquelético não-articular e não-inflamatório de causa desconhecida, que acomete principalmente mulheres na faixa etária de 20 a 60 anos caracterizado por dor e fadiga musculares generalizadas, além de rigidez e distúrbios do sono. Sintomas Clínicos Em 1990 o American College of Rheumatology propôs os seguintes critérios para o diagnóstico da fibromialgia: Dor disseminada, que está ocorrendo há 03 meses nos quatro quadrantes do corpo; Sensibilidade em 11 ou mais dos 18 pontos de sensibilidade (figuras 11). Dosimetria Recomendada: D4 (35J/cm2) e D5 (50 J/cm2) e D6 (75 J/cm2); 2 vezes por semana, por 3 a 12 semanas consecutivas (figuras 11 e 12). Figura 11 - Pontos doloridos região posterior. Figura 12 - Pontos doloridos região anterior. OBS: Não irradiar os pontos de sensibilidade da região anterior próximos da tireóide. 21

Paralisia Facial O nervo facial é um nervo misto, dividido em duas porções. A maior porção, motora, inerva os músculos da expressão facial, e a menor porção, de fibras aferentes sensitivas e eferentes parassimpáticas (Nervo intermédio de Wrisberg), inervam os dois terços anteriores da língua, e as glândulas lacrimais e salivares, submaxilar e sublingual, consecutivamente (BENTO e BARBOSA, 1994). As paralisias faciais periféricas são decorrentes de uma lesão do núcleo de origem ou do próprio tronco nervoso, afetando os músculos inervados pelo facial do lado da lesão. Toda esta hemiface estará comprometida, em maior ou menor grau de acometimento (BENTO e BARBOSA, 1994). Indicado para casos de: Paralisia Facial de Bell e Facial Traumática. Evitar laserterapia em casos de Paralisia por Infecção e Paralisia por Tumores. O diagnóstico médico diferencial é necessário. Três diferentes doses são recomendadas, segundo os pontos de aplicação (figura 13. adaptado de ROGER et al, 1999), uma dose alta para o ponto na região próxima ao processo estilomastóide, ponto X (D9=157 J/cm2), pontos eqüidistantes ao longo dos ramos neurais (D7=105 J/cm2); e, pontos ao longo dos vasos sanguíneos, com laser vermelho (D3=08 J/cm2), 2 a 3 vezes por semana. Se houver sensação de inchaço ou de hipersensibilidade localizada, as doses com o comprimento de onda infravermelho deverão ser diminuídas em 1/3. Figura 13. Pontos de aplicação 22

Incontinência Urinária A incontinência urinária é a condição na qual há perda involuntária de urina demonstrável e que ocasiona problema social e/ou higiênico. Podendo ocorrer por esforço onde a pressão vesical excede a uretral e sem atividade do músculo detrusor ou por instabilidade do músculo detrusor: contrações na fase de enchimento vesical e também na forma mista: onde os dois sinais são observados. Observação: O tratamento deve ser suspenso em casos de infecção vaginal, urinária e gravidez. Dosimetria Recomendada: D5 (50 J/cm2) e D6 (75 J/cm2); 2 vezes por semana, por 3 a 8 semanas consecutivas (figuras 14). Figura 14. Pontos de aplicação 23

Laserpuntura A laserpuntura é a união de duas técnicas, a acupuntura que consiste em um dos tratamentos mais antigos da civilização (Medicina Tradicional Chinesa), e a laserterapia. É uma técnica considerada relevante, pois permite a estimulação de pontos de acupuntura de forma precisa (ALVAREZ, 2006). Os pontos da acupuntura foram determinados empiricamente através da prática médica, no transcorrer de milhares de anos (RISTOL,1997). Anatomicamente, são áreas bastante irrigadas e com terminações nervosas (LUNA, 2002). Devido à grande concentração de terminações nervosas nesses pontos, sua estimulação possibilita acesso direto ao sistema nervoso central (FARBER e TIMO-IRAIA, 1994). As patologias que usualmente são tratadas pela acupuntura tradicional, também podem ser tratadas, igualmente, com a laserpuntura, que oferece como grande vantagem a não invasividade, evitando o risco de agressões à pele, infecções e dores, além de poder ser utilizada por pessoas com problemas de coagulação sanguínea ou que estão utilizando medicamentos anticoagulantes (Chen e Yu, 1998). As contra indicações da laserpuntura incluem (LAZOURA e COSIC, 2003): Pontos localizados no baixo ventre e região lombo-sacra durante o primeiro trimestre de gestação; Pacientes que apresentarem marca-passo na região próxima a ser tratada; Doenças arteriais graves; Febres sem diagnóstico. 24

Laserpuntura E7 E3 IG 16 Figura 15 e 16. Representação dos pontos de acupuntura indicados. Dosimetria Recomendada: AUTORES Dosimetria Patologia Tratada Pontos Utilizados Zaldivar e Andreu (2007) D1 (4 J/cm²) e D2 (6 J/cm2) Enfermidades Bucais Analgesia E3, E6, E7, E44, IG4. Sedação G20, C7. Zaldivar e Andreu (2007) D2 (6 J/cm²) Reparo ósseo IG4, V62, B39, C5, ID3, R3. Cabrera et al (2002) D1 (4J/cm²) Traumatismos E36, R4, IG4, G11 Magalhães (2005) D1 (5 J/cm²) Patologias do Manguito Rotador IG4, IG14, IG15, IG16, G11 25

Cicatrização de Feridas Mester (1966) fez inúmeros trabalhos envolvendo o LASER de baixa intensidade no processo de reparação de feridas abertas. Concluindo que o LASER de baixa intensidade acelerava a divisão celular, aumentando o número de leucócitos que participavam da fagocitose e aumentando a síntese de colágeno pelos fibroblastos tratados. Notando maior regeneração dos vasos linfáticos nos grupos tratados, facilitando o desenvolvimento do tecido de granulação. Um dos efeitos do uso do LASER é o estimulo à microcirculação, esse efeito é proporcionado pela ação da radiação sobre os esfíncteres pré-capilares, válvulas que existem na entrada da rede capilar ao final da rede de arteríolas (RODRIGUES, 1998). Dosimetria Recomendada: Para os casos de cicatrização de feridas o LASER de baixa intensidade é indicado operando no vermelho, com comprimento de onda de 660nm, D1 (4 J/cm2), D2 (6 J/cm2) e D3 (8 J/cm2) com protocolo de 2 aplicações semanais intercaladas. A aplicação deve ser feita pontualmente sobre a lesão (figura 17), em contato na borda da lesão, e não contato no centro da lesão, em forma de varredura, ou seja, toda a área do centro da úlcera deve ser tratado pontualmente com distância de aproximadamente 0,5 cm. Figura 17. Esquema da forma de aplicação em úlceras 26

Queimaduras Atualmente as queimaduras são uma das principais conseqüências de acidentes que induzem as lesões dos tecidos orgânicos, podendo ser produzidas por agentes físicos, químicos, elétricos ou radioativos. O conceito de queimadura é bastante amplo, porém, pode ser resumido como uma lesão causada por agentes térmicos (frio ou calor) na superfície da pele. Dosimetria Recomendada: A dosimetria em casos de queimaduras deve variar entre D1 (4 J/cm²), D2 (6 J/cm2) e D3 (8 J/cm2), sendo indicado o laser operando no vermelho, com comprimento de onda de 660nm, com protocolo de 2 aplicações semanais intercaladas. A aplicação deve ser feita pontualmente sobre a lesão (figura 18) na forma de não contato no centro da lesão, e não contato com distância de aproximadamente 0,5 cm na borda da lesão. Figura 18. Esquema da forma de aplicação em queimaduras 27

Referências ALMEIDA-LOPES, L.; FIGUEIREDO, A.C.R e LOPES, A.O. Uso do laser terapêutico no tratamento das inflamações na clínica odontológica, através da drenagem linfática. Revista da APCD, v.56, Junho, 2002. ALVAREZ, N. P. Otitis Media Secretoria, tratamento com laser. Revista 16 de Abril Revista Estudiantil de las Ciencias Médicas, set. 2006. ANDREU, M. I. G.; ZALDÍVAR, C. J. V. Empleo de la terapia láser en la reparación óssea periapical. Rev Cubana Estomatol, v.34, n.1, 1997. ANDREWS, J.R et al. Reabilitação Física das Lesões Esportivas. 2 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000. BAZINS, S. e KITCHEN, S. Eletroterapia de Clayton. São Paulo: Manole, 1998. BAXTER, G..D. Laser photobiomodulation of wound healing, Therapeutic Lasers Theory and Practice, Churchill, 1994. BENTO, R.R e BARBOSA, V.C. Paralisia facial periférica. In: LOPES FILHO, O. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 1994. BJORDAL, J. M; LOPES-MARTINS, R. A. e IVERSEN, V. V. A Randomized, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations. Br J Sports Med, v.40, n.1, p.76-80; discussion 76-80, Jan, 2006. BROSSEAU, et al. Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev, n.4, p.cd002049, 2005. 28

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Tabela de doses recomendadas PATOLOGIA CANETA PONTOS POR REGIÃO SELEÇÃO DA DOSE LESÃO NO LCA 808 nm 5 D5 e D6 TENDINITE 808 nm 3 D4 e D5 BURSITE 808 nm 3 D4, D5 e D6 EPICONDILITE 808 nm 4 D4, D5 e D6 HÉRNIA DE DISCO 808 nm 3 D5, D6 e D7 DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR 808 nm 4 Fase aguda: D6 e D7 Fase crônica: D4 e D5 ESPORÃO DE CALCÂMEO E FASCITE PLANTAR 808 nm 5-7 D4 e D5 ARTRITE REUMATÓIDE 808 nm 7 D4 e D5 ARTROSE DE JOELHO 808 nm 3 D5 e D6 ARTROSE DE QUADRIL 808 nm 4 D5, D6 e D7 FIBROMIALGIA 808 nm 16 D4, D5 e D6 PARALISIA FACIAL 808 nm 32 D3, D7 e D9 INCONTINÊNCIA URINÁRIA 808 nm 8 D5 e D6 ÚLCERA DIABÉTICA 660 nm De acordo com o tamanho da lesão D1, D2 e D3 ÚLCERA VARICOSA 660 nm De acordo com o tamanho da lesão D1, D2 e D3 QUEIMADURAS 660 nm De acordo com o tamanho da lesão D1, D2 e D3 33

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