Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2015/2/09 Espécie: Canina Ano/semestre: 2015/2 Raça: Bulldog Inglês Idade: 45 dia(s) Sexo: macho Peso: 2,3 kg Alunos(as): Cristiane Deon Figueiredo, Franciele de Oliveira Corrêa e Laura Barbosa dos Santos Médico(a) Veterinário(a) responsável: Sheila Francheska da Silva ANAMNESE O relato do proprietário do canil era de que o paciente havia parado de urinar no dia anterior. Antes disso, o animal vinha apresentando polaciúria, disúria, hematúria, dor abdominal e lambedura excessiva do órgão genital. O animal não havia recebido a primeira dose da vacina polivalente e alimentava-se de ração comercial para filhotes. Os demais filhotes da ninhada apresentavam-se sem alterações. EXAME CLÍNICO Na consulta o animal apresentava mucosas levemente hipocoradas, estava normohidratado, temperatura retal de 38 C (37,4 C 39 C), bexiga repleta, apatia, suspeita de obstrução uretral e dor à palpação abdominal. EXAMES COMPLEMENTARES DIA 0 (14/08/2015): Ecografia 1: Foram constatados rins aumentados, presença de cristais na bexiga e parede vesical bastante espessada. DIA 12 (26/08/15) Urocultura e Antibiograma: Coleta de urina para análise. O resultado indicou a presença de bactérias do gênero Proteus, sensíveis a maioria dos antimicrobianos e resistentes apenas a azitromicina. URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: volume 2 ml Data: 28/08/2015 (Dia 14) Sedimento urinário* Células epiteliais: presença Exame químico ph: 7,7 (5,5-7,5) Cilindros: Hemácias: >100 Leucócitos: 20-100 Bacteriúria: moderada Outros: Presença de cristais de estruvita Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: +++ [ 300 md/dl] Sangue: +++ [alto] Exame físico Densidade específica: 1,026 (1,015-1,045) Cor: marrom *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado Consistência: fluida Aspecto: turvo
Página 2 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 28/08/2015 (Dia 14) Proteínas totais: g/l (54-71) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Albumina: 26 g/l (26-33) Fósforo: 9,2 mg/dl (2,6-6,2) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Fosfatase alcalina: 654 U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 22 U/L (<102) CPK: U/L (<121) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl (135-270) Ureia: 31 mg/dl (21-60) Creatinina: 0,51 mg/dl (0,5-1,5) Observações: HEMOGRAMA Data: 26/08/2015 (Dia 12) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 18.900/µL (6.000-17.000) Quantidade: 3.72 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 26 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 8.9 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 69.9 fl (60-77) Neutrófilos bast. 507 (<300) 3 (<3) CHCM: 34.2 % (32-36) Neutrófilos seg. 15.013 (3.000-11.500) 79 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 0 (100-1.250) 0 (2-10) Observações: Codócitos (1+) Monócitos 1.859 (150-1.350) 10 (3-10) PPT: 56 (60-80 g/l) Linfócitos 1.521 (1.000-4.800) 8 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Neutrófilos Tóxicos (1+) Plaquetas Quantidade: 528.000/µL (200.000-500.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO O paciente foi internado no mesmo dia da primeira consulta. DIA 0 (14/08/2015) Foi realizada a primeira ecografia e sondagem para esvaziamento vesical. O paciente recebeu tratamento com cloridrato de tramadol (analgésico), amoxicilina com ácido clavulânico (antimicrobiano) e cetoprofeno (anti-inflamatório). DIA 3 (17/08/2015) O paciente recebeu alta com prescrição de amoxicilina com ácido clavulânico e dipirona sódica (analgésico e antipirético). DIA 12 (26/08/2015) O animal retornou sem urinar novamente. Foi realizado hemograma, que evidenciou uma anemia normocítica normocrômica e um leucograma com neutrofilia e desvio à esquerda regenerativo. Também foi realizada urocultura e antibiograma, onde foi verificada a presença de Proteus sp. Ficou internado recebendo tratamento idêntico à primeira internação (cloridrato de tramadol e amoxicilina com ácido clavulânico).
Página 3 Observação: O tutor relatou à veterinária não ter realizado o tratamento prescrito anteriormente. DIA 18 (01/09/2015) O animal recebeu alta com prescrição de amoxicilina com ácido clavulânico. DIA 26 (09/09/2015) O paciente retornou à clínica veterinária para reconsulta. Foi coletado sangue para hemograma. DIA 33 (16/09/2015) A veterinária entrou em contato com o tutor e foi informada de que ele não possui mais o animal. Tabela 1. Parâmetro avaliado (val. referência) 26/08/15 Dia 12 28/08/15 Dia 14 Bioquímica sanguínea Albumina (26-33 g/l) 26 Fósforo (4,2-8,3 mg/dl) 9,2 ALT (<102 UI/L) 22 Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 0,51 Fosfatase Alcalina (<156 UI/L) 654 Ureia (21-60 mg/dl) 31 09/09/15 Dia 26 Hemograma Eritrócitos (5,5 8,5 milhões/µl) 3,72 3,87 Hemoglobina (12 18 g/dl) 8,9 9,7 Hematócrito (37 55 %) 26 30 V.C.M (60-77 fl) 69,9 72,3 C.H.C.M (32-36 %) 32,2 33 Proteína Plasmática Total (60 80 g/l) 56 n.d. Leucócitos totais (6.000 17.000/µL) 18.900 7.900 N. bastonetes (0 300) 507 0 N. segmentados (3.000 11.500) 15.013 6.715 Eosinófilos (100 1.250) 0 0 Monócitos (150 1.350) 1.859 553 Linfócitos (1.000-4.800) 1.521 632 Plaquetas x10³ (200 500/μL) 528 * n.d.: não determinado. *agregação plaquetária DISCUSSÃO Urinálise Dia 14 (28/08/15) Foram coletadas 2 ml de urina através de cateterismo para realização de urinálise. Devido a pouca quantidade de urina, não foi possível a realização completa do exame do sedimento. A urina apresentou coloração marrom, aspecto turvo, consistência fluida e densidade de 1,026. Tal coloração geralmente deve-se a presença de eritrócitos ². O aspecto turvo pode estar relacionado com o maior número de elementos celulares (leucócitos, eritrócitos e células epiteliais), presentes no exame. Algumas vezes a presença de bactérias também pode contribuir para a turvação da urina.² O valor da densidade urinária apresentado (1,026) está dentro do intervalo de referência para animais adultos (1,015-1,045). Tendo em vista o intervalo de referência para o paciente pediátrico (1,006-1,017)³ podemos inferir que a densidade urinária do animal estava elevada. Foi evidenciado sangue oculto (3+), possivelmente relacionado com a presença de eritrócitos encontrada
Página 4 no exame (média de >100/campo). O ph alcalino (7,7) pode estar relacionado com a retenção urinária e com a infecção do trato urinário (ITU) por bactérias urease-positiva, como é o caso do gênero Proteus, constatado na urocultura realizada. Foi observada proteinúria (300 mg/dl) que pode estar associada à presença de elementos celulares. Também foi detectada bacteriúria que, associada à leucosúria é um indicativo de cistite, e cristalúria por estruvita (fosfato triplo). Em cães e gatos com idades entre 5 semanas e 5 meses a urolitíase é rara³, a maioria dos cães com cálculos de estruvita tem infecção do trato urinário por bactérias urease-postiva.² Bioquímica sanguínea Dia 14 (28/08/15) Foi observado um aumento na fosfatase alcalina (FA) e no fósforo (fosfato inorgânico) em relação aos intervalos de referência para animais adultos (<156 e 2,6-6,2 respectivamente), os demais elementos mensurados não apresentaram alterações. Por tratar-se de um animal com idade inferior a 6 meses, os valores da atividade sérica da enzima podem estar aumentados em até 6 vezes o valor referencial para animais adultos¹. Esse aumento no animal jovem pode ser explicado pela isoenzima óssea (FAb), que aumenta no soro durante a fase de crescimento do animal pela elevada atividade osteoblástica³. O fosfato inorgânico é o maior constituinte de ossos e dentes, é também um componente celular que atua na transferência, liberação e estocagem de energia. O aumento na sua concentração ocorre em filhotes menores de 1 ano de idade, podendo chegar a 10 mg/dl. Essa concentração cai gradativamente com o desenvolvimento do animal atingindo os valores de referência para o indivíduo adulto entre os 9 e 12 meses de idade.¹ Hemograma Dia 12 e 26 Nos dois hemogramas realizados os valores de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito estavam abaixo dos valores de referência para a espécie, tanto para adulto quanto para o animal jovem, caracterizando uma anemia. Os valores de VCM e CHCM estavam dentro dos valores de referência, classificando-a como uma anemia normocítica normocrômica, o que de acordo com o quadro clínico do animal pode ser caracterizada como anemia da inflamação crônica ou da deficiência de ferro. ¹ Em adultos a anemia por deficiência de ferro quase sempre é devida à hemorragia crônica, por outro lado, esse tipo de anemia ocorre muito em filhotes de todas as espécies de animais domésticos porque o leite apresenta um baixo teor de ferro e a taxa de crescimento do animal é alta 4. A patogenia da anemia da inflamação pode estar relacionada com a sobrevida reduzida, mobilização ou utilização prejudicada do ferro e também produção eritrocitária prejudicada, já que algumas células eritróides não respondem a eritropoetina na presença de certas citocinas inflamatórias. Geralmente os achados laboratoriais dessa anemia a caracterizam como normocítica normocrômica, de discreta a moderada e leucograma inflamatório. No único hemograma em que foi mensurada, a proteína plasmática total estava levemente abaixo dos valores de referência (60 80 g/l), provavelmente pela perda de sangue crônica devido à hematúria. Leucograma: No primeiro hemograma realizado os resultados configuram uma leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda regenerativo e mocitose, caracterizando um leucograma inflamatório. Ainda no primeiro hemograma foram observadas alterações tóxicas nos neutrófilos (1+), o que indica que essas células foram produzidas muito rapidamente como parte de uma resposta inflamatória 4. O número de monócitos aumenta sempre que a fagocitose é requerida e a monocitose frequentemente está associada à neutrofilia, embora o aumento no número de monócitos não seja tão rápido ou pronunciado como o dos neutrófilos 4. Já no segundo hemograma, foi observada linfopenia que pode ser atribuída ao estresse e eosinopenia que não tem relevância clínica para o caso. A contagem de plaquetas, mensurada somente no primeiro hemograma, encontrava-se levemente acima dos valores de referência tanto para o animal adulto quanto para o filhote (200-500x10³), o que pode ter relação com a perda de sangue e inflamação pelo aumento em sua produção.
Página 5 CONCLUSÕES Os resultados dos exames de urinálise, urocultura, hemograma e sinais clínicos apresentados pelo paciente são compatíveis com um quadro de cistite e urolitíase. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BUSH, B. M. Interpretação de resultados laboratoriais para clínicos de pequenos animais, 1. Ed. São Paulo: Roca, 2004, p. 50, 239, 282, 322. 2. CHEW, D. J.; DiBARTOLA, S. P.; SCHENCK, P. A. Urologia e nefrologia do cão e do gato, 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011, p. 09-10, 276-277. 3. PETERSON, M. E.; KUTZLER, M. A. Pediatria em pequenos animais, 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011, p. 25-27, 267, 402. 4. THRALL, M. A. Hematologia e bioquímica clínica veterinária, 1. ed. São Paulo: Roca, 2007, p. 90, 128, 136, 340.