Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2016/2/06 Espécie: Canina Ano/semestre: 2016/2 Raça: SRD Idade: 6 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 18,6 kg Alunos(as): Dominique Wenzen, Gabriel Steinhauser Torres Rodrigues, Íris Beatriz Barbosa dos Santos, Victória Catharina Dedavid Ferreira Médico(a) Veterinário(a) responsável: Maiara Scapini Bazzotti ANAMNESE O tutor levou seu animal para a primeira consulta no Hospital de Clínicas Veterinárias da UFRGS (HCV - UFRGS) dia 22 de agosto de 2016 (Dia 0). O cão apresentou quadro de gastroenterite com início em 23 de julho, mas veio a melhorar. Porém, no dia anterior a consulta, houve piora na dor abdominal e aumento da temperatura (chegando a 40 C) junto com aumento do volume abdominal. Dois dias anteriores a consulta o animal parou de comer; no dia anterior apresentou temperatura retal de 41,3 C, fezes líquidas e escuras (pretas), também foi relatada a apresentação de hipodipsia e vômitos. Além disso, no dia anterior a consulta o animal apresentou tremores pelo corpo. Quando questionado sobre a alimentação do animal, o tutor relatou que fornecia molho de cebola periodicamente para o cão, junto com arroz e ração. EXAME CLÍNICO No dia da primeira consulta, 22/08/2016 (Dia 0), o paciente apresentou temperatura de 40,3 C (VR. 37,5 39,5 C) 7, abaulamento do abdômen, abdômen contraído, frequência cardíaca de 200 bpm (VR bpm) 7, frequência respiratória de 36 mpm (VR mpm) 7, tempo de perfusão capilar menor que dois segundos e mucosas hipocoradas. A suspeita clínica inicial foi de intoxicação por cebola e aspirina infantil. Encaminhou-se o animal para domicílio com prescrição e posterior internamento. EXAMES COMPLEMENTARES Foram realizados os seguintes exames complementares: pesquisa de sangue oculto em fezes, exame PCR- Rangelia vitalii, análise de líquidos cavitários, ultrassonografia abdominal total e Snap 4DX canino. Pesquisa de Sangue oculto em fezes: resultado positivo para sangue oculto em fezes. Exame PCR- Rangelia vitalii: PCR negativo para rangeliose. Análise de líquidos cavitários: foi coletado 6 ml de líquido incolor, límpido e fluido, com densidade de 1,010, ph 8,0, glicose 103,0 mg/dl e proteínas 0,7 g/dl, da região abdominal. Descrição: fundo de lâmina claro com acentuada quantidade de eritrócitos. População celular composta de neutrófilos íntegros (90%), macrófagos ativados (5%), células mesoteliais reativas (4%) e eosinófilos (1%). Interpretação: as análises físico/químicas, contagem de células nucleadas e avaliação citológica permitem classificar a efusão como transudato modificado. Ultrassonografia abdominal total: fígado com dimensões aparentemente bastante reduzidas, contornos pouco irregulares e parênquima levemente heterogêneo. Estômago com parede espessada, medindo cerca de 0,55 cm e estratificação de camadas preservada. Alças intestinais com conteúdo gasoso e padrão mucoso, paredes preservadas e peristaltismo evolutivo. Bexiga urinária medianamente distendida, parede normoespessa e conteúdo anecogênico homogêneo. Presença de líquido livre anecogênico. Snap 4DX canino: foi utilizado soro como amostra. Testes para Dirofilaria immits, Borrelia burgdorferi, Ehrlichia canis e Anaplasma phagocytophilum negativos.

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Data: 29/08/2016 (Dia 7) Sedimento urinário* Células epiteliais: escamosas (2-4) de transição (2-4) caudatas (0-1) Cilindros: Hialinos + Granulosos ++ Hemácias: 5-20 Leucócitos: <5 Bacteriúria: moderada Outros: urato de amônio ++ Relação Exame químico ph: 6,0 (5,5-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: traços [ 100 mg/dl] Bilirrubina: +++ [alta] Urobilinogênio: n.d. (<1) Proteína: ++ [ 100 mg/dl] Sangue: +++ [alto] proteína/creatina: 0,42 Exame físico Densidade específica: 1,022 (1,015-1,045) Cor: amarelo escuro *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Proteínas totais**: g/l (54-71) Albumina: 24 g/l (26-33) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl ( ) Ureia: 34 mg/dl (21-60) Creatinina: 1,9 mg/dl (0,5-1,5) Observações: Consistência: fluida Aspecto: turvo Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 22/08/2016 (Dia 0) Proteínas totais*: 48 g/l (54-71) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Fosfatase alcalina: 125 U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 82 U/L (<102) CK: U/L (<125) *Proteínas totais determinadas por refratometria; **Proteínas totais determinadas por espectrofotometria.

3 Página 3 HEMOGRAMA Data: 22/08/2016 (Dia 0) Leucograma Eritrograma Quantidade: /µL ( ) Quantidade: 3,56 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 18 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 5,9 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 50,6 fl (60-77) Neutrófilos bast (<300) 7 (<3) CHCM: 32,8 % (32-36) Neutrófilos seg ( ) 88 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 0 ( ) 0 (2-10) Observações: amostra com fibrina, Monócitos 0 ( ) 0 (3-10) metodologia manual, resultados Linfócitos ( ) 5 (12-30) imprecisos. Presença de esquistócitos (1+), Plasmócitos (_) (_) corpúsculo de Heinz (1+), queratócitos (1+), Observações: policromasia (1+), anisocitose (2+) e poiquilocitose. Plaquetas Quantidade: /µl ( ) Observações: presença de agregação plaquetária TRATAMENTO E EVOLUÇÃO O animal foi internado no HCV, dia 22/08/16 (Dia 0) e permaneceu até o dia 02/09/16 (Dia 11), foram administrados os seguintes fármacos durante o período de internação: metronidazol (antibiótico protozoaricida e bactericida), cefalotina sódica (antibiótico bactericida), omeprazol e ranitidina (inibidores da bomba de prótons), ondansetrona e citrato de maropitant (antieméticos), furosemida (diurético), sucralfato (antiulceroso), acetil cisteína (expetorante), cobamamida (estimulante de apetite), dipirona (antiespasmódico, analgésico e antipirético), probiótico (suplemento alimentar), levedo de cerveja, silimarina (tratamento de problemas hepáticos), ácido ursodesoxicólico (tratamento de doenças hepato-biliares e colestáticas), vitamina E (suplementação e proteção contra espécies reativas de oxigênio) e albumina (correção de volemia e pressão coloidosmótica) 20. Além da realização de fluidoterapia com ringer lactato. O tratamento foi em maior parte sintomático, por isso nem todos os fármacos foram administrados durante toda a internação, mas conforme o animal apresentava os sinais clínicos. No dia 0 foram realizados hemograma e bioquímica sanguínea. Do dia 1 (23/08/16) ao dia 7 (29/08/16) foram realizados os exames de análise de líquidos cavitários, pesquisa de sangue oculto em fezes, ultrassonografia, snap 4DX canino, bioquímica sanguínea, hemograma, PCR Rangelia vitalii e urinálise. Também foram realizadas duas transfusões sanguíneas durante o período da internação. No dia 11 do tratamento o canino retornou para a casa, onde o tratamento continuou sendo realizado pelo tutor. No dia 22 (13/09/16) o paciente retornou ao HCV, o tutor relatou que o animal estava bem, voltou a ter aumento de volume abdominal, apresentava normorexia, normodipsia, normúria (porém ainda com coloração alterada) e normoquezia. Apresentava vômitos de cor amarelada já fazia uma semana. Também foi relatado que o animal estava alerta e voltou a interagir normalmente. Foram solicitados hemograma, bioquímica sanguínea e urinálise. No dia 30 (21/09/16) foi repetido o exame de análise de líquidos cavitários, onde foi coletado 4ml de líquido incolor, límpido e fluido, com 240 células nucleadas/µl, densidade de 1,008, ph 7,5, glicose 101 mg/dl e proteínas 0,8 g/dl, da região abdominal, foi observado de lâmina claro. Amostra hipocelular, composta principalmente por neutrófilos levemente degenerados e macrófagos ativados, raros eosinófilos e eritrócitos e presença de eritrofagia. A efusão foi classificada como transudato puro. O paciente não foi internado nesse período e deu-se continuidade ao mesmo tratamento.

4 Página 4 No dia 88 (18/11/16) o canino retornou ao HCV e foi relatada uma melhora significativa, foram repetidos os exames de hemograma e bioquímica sanguínea. Foi prescrito o tratamento com ração hepática, administração de silimarina e ácido ursodesoxicólico. Tabela 1. Bioquímica sanguínea e hemograma Parâmetro avaliado (val. referência) 22/08/16 Dia 0 25/08/16 Dia 3 13/09/16 Dia 22 18/11/16 Dia 88 Bioquímica sanguínea Proteínas totais (54-71 g/l) Albumina (26-33 g/l) Ureia (21-60 mg/dl) 34 n.d Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 1,9 0,71 0,99 0,94 Fosfatase alcalina (<156 U/L) 125 n.d. 136,9 48 ALT (<102 U/L) Hemograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 3,56 3,09 3,97 8,20 Hematócrito (37-55 %) Hemoglobina (12-18 g/dl) 5,9 5,6 6,8 14,5 V.C.M. (60-77 fl) 50,6 64,7 60,5 53,66 CHCM (32-36 %) 32, ,3 32,95 Leucócitos ( /µl) Neutrófilos bast. (<300) Neutrófilos seg. ( ) Basófilos (raros) Monócitos ( ) Linfócitos ( ) Reticulócitos (0-1,5 %) n.d. 1,6 1,9 n.d. Plaquetas ( /µl) n.d. < n.d.: não determinado. Tabela 2. Urinálise Parâmetro avaliado (val. referência) 29/08/16 Dia 7 14/09/16 Dia 23 Urinálise Billirrubina (0 1+) Glicose Traços Negativo Sangue oculto (0) +3 Negativo Aspecto Turvo Límpido Eritrócitos (0 2) 5-20 Negativo Cilindros hialinos 1+ Negativo Cilindros granulosos 2+ Negativo Urato de amônio 2+ n.d Proteínas (0 1+) 2+ Negativo Densidade (0,015 0,045) 1,022 1,028 n.d.: não determinado.

5 Página 5 DISCUSSÃO Urinálise O primeiro exame de urinálise revelou diversas alterações. Em cães, até 1 + de bilirrubina na urina é considerado normal e é comum, o resultado de 3 + de bilirrubina na urina pode indicar doença hepática, biliar ou hemólise. Houve observação de traços de glicose, o que pode ser devido ao estresse (hiperglicemia transitória), porém como não foi avaliada a presença de glicose no plasma não é possível afirmar. Em relação aos eritrócitos, a presença de mais de 5 glóbulos vermelhos por campo, como foi observado no exame, é rotulado hematúria. A hematúria pode ocorrer por diversas causas relacionadas a traumas, inclusive aos traumas não físicos, como distúrbios hemorrágicos, que também podem estar relacionados com doenças hepáticas 19. O excesso de cilindros granulares sugere um quadro de degeneração tubular acelerada, mas também pode ocorrer em pacientes com doenças glomerulares, quando acontece a precipitação na urina de grandes quantidades de proteína plasmática filtrada. A presença de cilindros hialinos verificada na urinálise é comum em doenças glomerulares associadas à proteinúria marcante e também podem ser observados algumas vezes em doenças tubulares renais que acarretam na diminuição da reabsorção de proteínas ou à adição de proteínas inflamatórias na urina. Em um contexto geral, os cilindros hialinos possuem pouca significância patológica e podem ser formados brevemente em várias situações, como por exemplo, em febre e congestão renal passiva 5. A observação de urato de amônio pode ser sugestiva de insuficiência hepática, na qual há diminuição da conversão de amoníaco para ureia. Os níveis séricos aumentados de amonia fazem com que ela seja excretada na urina, onde forma cristais de urato. A presença de proteinúria muito provavelmente está relacionada à reação positiva para sangue na urina, à presença de bactérias, à presença de bilirrubina e às anormalidades no sedimento da mesma 19. A presença de sangue oculto em grande quantidade pode ser indicativa de uma anemia hemolítica 8. O aspecto turvo observado pode não ser necessariamente patológico, podendo ser decorrente da precipitação de cristais e de sais amorfos não patológicos. A turvação patológica pode ser consequência da presença de células epiteliais, leucócitos, hemácias e cristais 19. No dia 23 foi realizada outra urinálise que não revelava nenhuma alteração significativa. Não foi possível repetir o exame no dia 88 porque o paciente não urinou e encontrava-se muito agitado para a realização de cistocentese. Bioquímica sanguínea A albumina representa cerca de 50% das proteínas presentes no plasma. Sua síntese ocorre no fígado, sendo de grande importância na reserva proteica e transporte de ácidos graxos livres, cálcio, bilirrubina, hormônios e também metais 1. Em casos de insuficiência hepática a redução de albumina pode ser moderada, chegando a se apresentar severa, dependendo de quanto da função hepática foi alterada. No exame realizado no dia 3 (25/08/16), foi verificada redução de proteínas plasmáticas totais cursando com hipoalbuminemia. Em casos de hipoproteinemia, a fração albumina é a mais afetada 10. A alanina aminotransferase (ALT) é encontrada principalmente no fígado e, em menor quantidade, nos músculos e rins. Sua localização é citoplasmática e uma alta atividade dessa enzima é um bom indicador de hepatopatias agudas. O aumento observado na atividade de ALT nos dias 22 (13/09/16) e 88 (18/11/16) pode estar relacionado com o número de células envolvidas e não com a gravidade da lesão 11. Hemograma Os resultados do primeiro hemograma, realizado no dia 0 (22/08/16), indicaram uma leucocitose com neutrofilia caracterizada por desvio à esquerda, o que é sugestivo de uma inflamação aguda 24, 25. O eritrograma demonstrava uma anemia microcítica normocrômica, que se relacionada com o resultado do exame de proteínas totais e presença de sangue nas fezes, sugere uma anemia decorrente de hemorragia crônica com deficiência de ferro, provavelmente em função de uma úlcera no estômago, que

6 Página 6 será discutida mais abaixo. Além disso, há também os resultados do teste de urinálise, que se relacionados com o eritrograma, sugerem uma anemia hemolítica, que se caracteriza pela diminuição da quantidade de eritrócitos, e consequentemente no decréscimo da concentração de hemoglobina, que ocorre por uma queda na vida média eritróide 4, 16, 23. A poiquilocitose observada (variação no formato das hemácias) é normal em animais saudáveis, porém, alguns formatos específicos podem ter algum significado patológico, como é o caso dos queratócitos encontrados na amostra, que representam hemácias que sofreram dano oxidativo. Os esquistócitos são fragmentos de hemácias que indicam que as mesmas foram cortadas por fibrina intravascular ou por fluxo turbulento de sangue, sua presença pode indicar doenças que causam hemólise intravascular 23. A formação de metemoglobina dentro do eritrócito causa agregação de proteínas e a desnaturação desse agregado na membrana da célula dá origem a uma estrutura parecida com uma bolha, conhecida como corpúsculo de Heinz. A presença desses corpúsculos, associada com a anemia hemolítica, evidenciada no hemograma é um dos principais achados laboratoriais em quadros de intoxicação por certas substâncias como acetominofen, zinco, n- propil dissulfito (presente em cebolas), benzocaína, azul de metileno e vitamina K3. A ocorrência da hemólise intravascular se dá pela alteração que os corpúsculos de Heinz causam na membrana celular, levando a uma redução da deformabilidade de hemácias quando estas atravessam os capilares 9, 12, 22. É importante ressaltar que o exame foi feito de forma manual e foi observada presença de fibrina, então alguns resultados podem ser imprecisos. No segundo hemograma, realizado no dia 3 (25/08/16), foram observadas as seguintes alterações: anemia normocítica hipocrômica levemente regenerativa, níveis de hemoglobina abaixo da referência, leucocitose, neutrofilia, monocitose, trombocitopenia e hipoproteinemia. O exame continuou apontando uma possível anemia hemolítica. A leucocitose acompanhada de neutrofilia com desvio a esquerda ainda estava presente, só que dessa vez havia a presença de uma monocitose, o que dá sustento à hipótese da presença um processo inflamatório 16. O baixo nível de CHCM pode estar relacionado com a policromasia observada, que acompanhada de reticulocitose e hipocromasia é indicativo de uma resposta regenerativa positiva da medula óssea 16. Também foi observada uma trombocitopenia, que ocorre quando as plaquetas são destruídas ou deterioradas, perdidas ou consumidas muito rápido, ou quando não são produzidas rápido o bastante. Uma trombocitopenia pode ser imuno-mediada, e suas causas variam entre infecções, inflamações, reações a fármacos, toxinas, neoplasias e doenças autoimunes 17. É provável que a trombocitopenia nesse caso esteja relacionada à perda de sangue por uma úlcera gástrica (mais detalhes abaixo). No terceiro hemograma, realizado no dia 22 (13/09/16), é possível observar uma melhora no quadro do paciente, embora ainda apresentando muitas alterações. Uma possível explicação seria o início do tratamento do canino. No quarto hemograma, do dia 88 (18/11/16), a melhora do animal torna-se mais significativa, apresentando apenas uma trombocitopenia, e esta não tão grave quanto às observadas nos outros exames. Outros exames laboratoriais Na ultrassonografia abdominal total, o fígado apresentou dimensões reduzidas, indicando lesão hepática. Esse quadro provavelmente é o responsável pela hiproteinemia e hipoalbuminemia encontradas no primeiro hemograma e bioquímicos realizados 10. A parede espessada do estômago geralmente indica gastrite. Como havia presença de sangue oculto nas fezes, foi cogitada a formação de úlceras gástricas 3, 15, 26. A presença de líquido livre anecogênico está relacionada com o quadro de ascite do paciente 13. O transudato modificado verificado na análise de líquidos cavitários do dia 2 (24/08/16) tem como origens o aumento da pressão hidrostática ou obstrução da drenagem linfática 21 e é composto principalmente por neutrófilos, eritrócitos, neutrófilos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais, e, dependendo da situação, mastócitos, eosinófilos e principalmente, proteínas. Ocorre mais comumente em casos de insuficiência cardíaca congestiva, mas alterações como obstrução da veia cava cranial ou caudal e da veia hepática por trauma ou neoplasia e torções agudas de órgãos também podem dar a origem a esse tipo de efusão 6, 14, 18. Já a análise de líquidos cavitários realizada dia 30 (21/09/2016) apresentou efusão classificada como transudato puro, que tem como principal causa a hipoalbuminemia. Esse tipo de

7 Página 7 efusão é relativamente livre de células e proteínas 6. Considerações gerais sobre o quadro clínico Considerando as alterações hepáticas verificadas na ultrassonografia abdominal, junto com a constante hipoalbuminemia, episódios de bilirrubinúria, aumento da ALT e presença de urato de amônio, é possível sugerir um diagnóstico de insuficiência e lesão hepática. É importante também salientar a possível ocorrência de uma intoxicação por cebola, já que inapetência, mucosas hipocoradas, taquicardia, anemia hemolítica, presença de corpúsculo de Heinz e neutrofilia são sinais característicos dessa doença 2, 12, 22, 23. CONCLUSÕES Por fim, os achados da ultrassonografia, aliados aos parâmetros contagem de eritrócitos, CHCM, contagem de leucócitos, bilirrubinúria, ALT e concentração de albumina sugerem um diagnóstico de insuficiência e lesão hepática. Os sinais clínicos e resultados dos exames laboratoriais apresentados pelo paciente no início do período de acompanhamento sugerem também um diagnóstico inicial de intoxicação por cebola, que provavelmente logo se resolveu, já que os sintomas relacionados a essa situação desapareceram após um período de repouso. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BARROS, L. Avaliação metabólico-nutricional de vacas leiteiras por meio de fluídos corporais (sangue, leite e urina). In: CONGRESSO NACIONAL DE MEDICINA VETERINÁRIA, 29., 2002, Gramado. Anais... Gramado, p BAIN, P. J. Liver. In: LATIMER, K. S. Duncan and Prasse s Veterinary Laboratory Medicine: Clinical Pathology. 5. ed. Chichester: WileyBlackwell, cap. 7, p BLUTH, E. I.; MERRITT, C. R.; SULLIVAN, M. A. Ultrasonic evaluation of the stomach, small bowel and colon. Radiology, n. 133, p , dez BROUS, C.W. Erythrocytes. In: LATIMER, K. S. Duncan and Prasse s Veterinary Laboratory Medicine: Clinical Pathology. 5. ed. Chichester: WileyBlackwell, cap. 1, p CHEW, J. D.; DIBARTOLA, P. S.; SCHENCK A. P. Urinálise. Urologia e nefrologia do cão e do gato. 2. ed. Rio de Janeiro: Sauders Elsevier, cap 1, p CHRISTOPHER M. M. Pleural effusions. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 17, n. 2, mar FEITOSA, F. L. F. Exame Físico Geral ou de Rotina. In: Semiologia Veterinária - A arte do diagnóstico. 2. ed. São Paulo: Roca, Cap. 4. p FIGHERA, R. A. Anemia hemolítica em cães e gatos. Acta Scientiae Veterinariae, p , FIGHERA, R. A.; SOUZA,T. M.; LANGOHR, I.; BARROS, C. S. L. Intoxicação experimental por cebola, Allium cepa (Liliaceae), em gatos. Pesq. Vet. Bras., Seropédica, v.22, n.2, p , jun GONZALEZ, F. H. D.; CERONI, S. C. Bioquímica clínica de proteínas e compostos nitrogenados. In: Introdução à Bioquímica Clínica Veterinária. 2ª ed., Porto Alegre: Editora da UFRGS, cap. 3, p GONZALEZ, F. H. D.; CERONI, S. C. Perfil bioquímico sanguíneo. In: Introdução à Bioquímica Clínica Veterinária. 2ª ed., Porto Alegre: Editora da UFRGS, cap. 8, p HARVEY, J. W.; RACKEAR, D. Experimental onion induced hemolytic anemia in dogs. Veterinary Pathology, Madison, v. 22, p , JÚNIOR, D. R. A. ; GALVÃO, F. H. F. ; SANTOS, S. A. ; ANDRADE, D. R. Ascite - estado da arte baseado em evidências. Rev. Assoc. Med. Bras. São Paulo, v. 55, n. 4, p , KINASEWITZ G. T. Transudative effusions. Eur Respir J. Sheffield v. 10, n. 3, p , LOPES, S. T. A. Manual de patologia clínica veterinária. 3 ed. UFSM CCR. Departamento de clínica de pequenos animais, 2007.

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9 Página 9 Figura 3. Gráfico da contagem de neutrófilos segmentados e contagem de plaquetas em relação ao tempo. Tanto as linhas contínuas quanto as tracejadas têm a mesma função que as linhas da figura 1. Figura 4. Gráfico de proteínas totais e de albumina em relação ao tempo. Tanto as linhas contínuas quanto as tracejadas têm a mesma função que as linhas da figura 1. Figura 5. Gráfico da atividade de ALT e fosfatase alcalina em relação ao tempo. Tanto as linhas contínuas quanto as tracejadas têm a mesma função que as linhas da figura 1.