Imagem da Semana: Colangioressonância Imagem 01. Colangiorressonância de abdome, corte axial. Imagem 02: Colangiorressonância de abdome.
Imagem 03: Colangiorressonância de abdome.
Paciente do sexo feminino, 56 anos, queixando-se de dor abdominal em cólica em região epigástrica, associada a náuseas e vômitos, icterícia com colúria e acolia fecal. Evoluiu com piora da dor, localizada no hipocôndrio direito, de caráter contínuo, associada a febre e calafrios. Exames laboratoriais: leucocitose, PCR elevado e hiperbilirrubinemia direta. Paciente portadora de hipertensão e diabetes, sem outras comorbidades. Exame de imagem realizado após início da antibioticoterapia e melhora parcial do quadro.
Analisando a história da paciente e as imagens, o diagnóstico mais provável para o quadro clínico é: a) Síndrome de Mirizzi b) Colangiocarcinoma c) Colangite esclerosante primária d) Coledocolitíase Análise da imagem Imagem 1: Colangiorressonância de abdome, corte axial, evidenciando espessamento da parede da vesícula biliar (em vermelho) e cálculos biliares impactados em região infundibular e ducto cístico (em amarelo).
Imagem 2: Colangiorressonância de abdome, mostrando cálculos biliares (em vermelho), compressão extrínseca no ducto hepático comum (seta vermelha) e ducto colédoco fino (seta verde), afilado em sua porção distal e sem cálculos. Ducto de Wirsung (seta amarela), bulbo duodenal (seta azul escura) e duodeno (seta azul clara).
Imagem 3: Colangiorressonância de abdome, revelando cálculos biliares (em vermelho). Diagnóstico Síndrome de Mirizzi é caracterizada pelo estreitamento da via biliar principal por compressão extrínseca das vias biliares (efeito de massa). Isso ocorre por impactação de cálculos no infundíbulo ou no ducto cístico decorrente de processo inflamatório devido a colecistite e por estreitamento causado pela formação de fístula colecistobiliar. É uma complicação rara do quadro de colelitíase. Colangiocarcinoma é a segunda neoplasia mais comum das vias biliares. Caracteriza-se por icterícia, prurido, história de perda de peso, inapetência e dor abdominal, podendo esta estar ausente ou ser de caráter indolente. Evidencia-se na colangioressonância via biliar amputada em determinado segmento ou término abrupto do colédoco. Colangite esclerosante primária é uma doença crônica de etiologia autoimune que na colangiorressonância caracteriza-se por estreitamentos e irregularidades em vários segmentos das vias biliares intra e extra-hepáticas. Coledocolitíase manifesta-se geralmente com icterícia assintomática flutuante, devido à migração dos cálculos. No exame em discussão, nota-se imagem negativa no interior de via biliar principal.
Discussão do caso A Síndrome de Mirizzi é considerada uma complicação rara da colelitíase, podendo ocorrer em até 3,5 % dos pacientes portadores de cálculo biliar. A fisiopatologia da doença é baseada na impactação de cálculos no infundíbulo ou ducto cístico, causando processo inflamatório local que produz efeito de massa, comprimindo o ducto hepático comum, levando a quadro clínico de obstrução de via biliar associado à colecistite aguda. Pode ser classificada em 4 tipos: I- compressão extrínseca do ducto comum por cálculo no colo vesicular ou ducto cístico; II Fístula colecistobiliar com erosão até 1/3 da circunferência do ducto hepático comum; III Erosão com diâmetro superior a 2/3 da circunferência do ducto hepático comum e; IV Destruição completa do ducto biliar comum. Quando associada a quadro clínico de colecistite aguda, apresenta-se clinicamente com icterícia de padrão colestático (colúria e acolia fecal), prurido, dor abdominal contínua em epigástrio e hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo, febre e vômitos. Exames laboratoriais mostram leucocitose, PCR elevado e hiperbilirrubinemia principalmente às custas de bilirrubina direta. Exames de imagem que confirmam o diagnóstico são colangiorressonância e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, embora ultrassom e tomografia computadorizada de abdome podem sugerir a síndrome com a observação de colelitíase, sinais inflamatórios em vesícula biliar, ausência de dilatação do colédoco e dilatação de vias biliares a montante do ducto biliar comum. O tratamento é a colecistectomia na maioria dos casos, quando estão ausentes as fístulas. A síndrome deve ser reconhecida no pré-operatório devido ao risco de ligadura inadvertida do ducto biliar comum que emerge de massa inflamatória, confundindo com ducto cístico. A dissecção das estruturas deve ser cuidadosa devido à distorção da anatomia e deve ser realizada a remoção completa dos cálculos do trato biliar. Quando presentes as fístulas, se pequenas podem ser rafiadas se permitirem sem tensão ou em caso contrário, deve ser realizada anastomose biliodigestiva. Aspectos relevantes - Síndrome de Mirizzi, embora rara, deve ser considerada como diagnóstico diferencial das icterícias colestáticas na vigência de colelitíase. - É comumente associada ao quadro colecistite aguda, porém pode ocorrer na ausência de processo inflamatório, devido a compressão da via biliar principal pelo infundíbulo repleto de cálculos. - A colangiorressonância é o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico de Síndrome de Mirizzi, devendo ser solicitado no quadro de colelitíase com dilatação de via biliar principal ao ultrassom.
- É importante a suspeita ou confirmação pré-operatória, pois a distorção da anatomia do pedículo hepático aumenta o risco de lesão de via biliar inadvertida no tratamento cirúrgico. - Na maioria dos casos é tratada com apenas colecistectomia. Nos casos mais graves, quando são associados a fístulas colecistobiliares avançadas, derivação biliodigestiva deverá ser realizada. Referências - Junior EVM, Rohr MRS, Siqueira ES, Blum VF, Junior APF. Mirizzi s syndrome:case report and literature review. GED 1995;14(1). - Didlake R, Haick AJ. Mirizzi s syndrome. An uncommon cause of biliary obstruction. Am Surg 1990; 56:268-9 - Paul MG, Burris DG, Mcguire AM, Thorfinnson HD, Schönekäs H. Laparoscopic surgery in the treatment of Mirizzi s syndrome. J Laparoendosc Surg 1992;2(4):157-63 Responsáveis Douglas Oliveira da Costa, residente de Cirurgia Geral do Hospital Governador Israel Pinheiro Instituto da Previdência Social do Estado de Minas Gerais. E- mail: dcostacosta[arroba]gmail.com João Bernardo Sancio Rocha Rodrigues, residente de Cirurgia Geral do Hospital Governador Israel Pinheiro Instituto da Previdência Social do Estado de Minas Gerais. Odail da Silva Rezende Júnior, residente de Cirurgia Geral do Hospital Governador Israel Pinheiro Instituto da Previdência Social do Estado de Minas Gerais. Yuji Xavier Eto, preceptor de Cirurgia Geral do Hospital Governador Israel Pinheiro Instituto da Previdência Social do Estado de Minas Gerais. E-mail: yujieto[arroba]gmail.com Orientador Fernando Augusto de Vasconcellos Santos, preceptor de Cirurgia Geral do Hospital Governador Israel Pinheiro Instituto da Previdência Social do Estado de Minas Gerais. E-mail: fernandoavsantos[arroba]gmail.com