Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Perguntas e Respostas 1. O que são espondiloartropatias? 2. O que é Espondilite Anquilosante (EA)? 3. Quais são os sintomas da Espondilite Anquilosante? 4. A EA é uma doença localizada, ou seja, afeta somente uma determinada articulação? 5. A espondilite Anquilosante pode deixar seqüelas? 6. Quais são as causas da Espondilite Anquilosante? É uma doença contagiosa? 7. Todo mundo que tem o fator HLA-B27 tem EA? 8. Qual a prevalência da espondilite anquilosante? 9. Qual é a evolução da doença? 10. Como se diagnostica a Espondilite Anquilosante? 11. Que exames devo fazer? 12. Como distinguir a espondilite anquilosante de outros problemas de coluna? 13. É possível fazer um diagnóstico precoce? 14. Como são as manifestações da Espondilite Anquilosante em olhos? 15. Quais são as manifestações cardíacas da EA? 16. Quais são as manifestações pulmonares da EA? 17. Como é o tratamento da Espondilite Anquilosante? 18. Qual o objetivo dos exercícios e da fisioterapia? 19. Que medidas gerais o indivíduo com Espondilite Anquilosante deve tomar? 20. O paciente pode praticar qualquer tipo de esporte? 21. Que tratamento local pode ser feito para melhorar a dor? 22. Pode ser necessário cirurgia? 23. Quem tem Espondilite Anquilosante pode dirigir um automóvel? Que cuidados deve ter? 24. A espondilite anquilosante limita a vida profissional do paciente? 25. Quais são os medicamentos utilizados no tratamento da Espondilite Anquilosante? 1. O que são espondiloartropatias?
Como a origem do próprio nome indica, são doenças que afetam articulações, vértebras e coluna vertebral (do grego: espondilo = vértebras ou coluna vertebral, artro = articulações, patias = doenças). Este termo abrange um grupo de várias doenças reumáticas inflamatórias, que antes eram denominadas espondiloartropatias soronegativas, como a espondilite anquilosante e a artrite psoriática. O termo soronegativas refere-se ao fato de as pessoas acometidas comumente não apresentarem o fator reumatóide (FR) presente no sangue, diferentemente dos pacientes com artrite reumatóide. 2. O que é Espondilite Anquilosante (EA)? Espondilite anquilosante é a doença mais freqüente do grupo das espondiloartropatias e caracteriza-se pela inflamação das juntas (articulações) da coluna e grandes articulações como as do quadril e ombros. Com a progressão a doença, pela inflamação persistente, os ossos das vértebras da coluna crescem, formando pontes entre as vértebras, às vezes envolvendo completamente as juntas, impedindo assim que ela se mova, causando a rigidez denominada anquilose. A coluna lombar geralmente se torna rígida, bem como a região posterior superior do pescoço. 3. Quais são os sintomas da Espondilite Anquilosante? Dores na coluna que surgem de modo lento ou insidioso durante algumas semanas, associadas à rigidez matinal da coluna que diminui de intensidade durante o dia. A dor persiste por mais de três meses, melhora com exercício e piora com repouso. No início, a espondilite anquilosante costuma causar dor nas nádegas, possivelmente se espalhando pela parte de trás das coxas e pela parte inferior da coluna. Um lado é geralmente mais doloroso do que o outro. Essa dor tem origem nas articulações sacro-ilíacas. Alguns pacientes se sentem globalmente doentes - sentem-se cansados, perdem apetite e peso e podem ter anemia. Se há inflamação das articulações entre as costelas e a coluna vertebral pode ocorrer dor no peito, que piora com a respiração profunda, sentida ao redor das costelas, podendo ocorrer diminuição da expansibilidade do tórax durante a respiração profunda. Os indivíduos que apresentam limitação significativa da expansibilidade do tórax, não devem de forma alguma fumar, pois seus pulmões, que já não expandem normalmente, estariam ainda mais susceptíveis a infecções.
4. A EA é uma doença localizada, ou seja, afeta somente uma determinada articulação? Não. Caracteristicamente, a inflamação afeta a coluna, geralmente iniciando-se na região inferior das costas, e quadris e ombros. Como se trata de uma doença inflamatória, as manifestações podem ser sistêmicas ou mais localizadas. Portanto, pode acometer qualquer articulação, ou ainda haver doença inflamatória concomitante em outros órgãos como olhos, e mais raramente, coração, rins, e pulmão. 5. A espondilite Anquilosante pode deixar seqüelas? Sim, a longo prazo, como seqüelas pode deixar alguma dor e rigidez na coluna que podem causar deformidades (costa curvada), caso o paciente não mantenha uma boa postura. Como conseqüências, pode ocorrer ainda insuficiência respiratória por deformidades da caixa torácica. 6. Quais são as causas da Espondilite Anquilosante? É uma doença contagiosa? Não se conhecem as causas da doença mas sabe-se que as pessoas não podem transmitir EA através do contato ou transfusão sangüínea. No entanto, a doença tem caráter hereditário, sendo significativamente mais freqüente em parentes de primeiro grau de pessoas acometidas que na população geral. Além disso, 90% dos pacientes com Espondilite Anquilosante são portadores do fator HLA-B27, que é um antígeno localizado nos glóbulos brancos do sangue, mais comum em população branca de origem européia. 7. Todo mundo que tem o fator HLA-B27 tem EA? Não, dos pacientes portadores do fator HLA-B27 somente cerca de 10% desenvolve EA. Além disso, 10% dos pacientes com EA não apresentam esse fator, indicando
que há outros fatores envolvidos na doença, como outros genes e fatores ambientais. 8. Qual a prevalência da espondilite anquilosante? A Espondilite Anquilosante tende a ocorrer em famílias, afeta três vezes mais os homens do que as mulheres e surge normalmente entre os 20 e 40 anos. Cerca de 20% dos indivíduos com HLA B27 terão espondilite anquilosante, embora a maioria nunca será diagnosticada como tendo a doença, pois a mesma se apresentará de forma branda. Como o HLA B27 está presente em 7 a 10% da população, pouco mais de 1 em 100 indivíduos apresentará a doença. 9. Qual é a evolução da doença? A evolução da doença é bastante variável e ocorre intermitentemente, não sendo possível dividi-la em estágios definidos. Clinicamente, a evolução pode seguir: a. Cronicamente e em episódios, produzindo a anquilose da coluna ao longo de 2 a 3 décadas, envolvendo ocasionalmente as extremidades; b. Evolução contínua, com episódios variáveis de dor intensa e pouca anquilose, (evolução mais freqüente); c. Evolução rápida, evoluindo para anquilose em poucos anos, com envolvimento de extremidades e outros órgãos (evolução mais rara). 10. Como se diagnostica a Espondilite Anquilosante? O diagnóstico deve ser o mais precoce possível por um médico especializado (reumatologista) pode ser realizado através da história detalhada e exame físico minucioso, que orientará a solicitação de exames. Às vezes, o diagnóstico pode ser feito por outro especialista através da manifestação da doença inflamatória em outros órgãos.
11. Que exames devo fazer? Seu reumatologista determinará os exames de acordo com a necessidade. Habitualmente, são pedidos exames de sangue para verificação da atividade inflamatória e tipagem de HLA. O diagnóstico por exames de imagem pode variar desde radiografias de coluna e sacroilíacas até tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética para detecção mais pormenorizada de determinadas regiões. As radiografias convencionais podem ser utilizadas para monitorar a evolução. 12. Como distinguir a espondilite anquilosante de outros problemas de coluna? Dor na coluna é uma das queixas mais comuns nos consultórios médicos, daí a importância do especialista. Embora a grande maioria dos pacientes com dor na coluna não tenha espondilite anquilosante, o médico deve reconhecer as diferentes causas para dor na coluna em cada paciente. As causa mais freqüentes de dor na coluna são distensões ou entorses, que podem ocorrer em qualquer idade. Uma hérnia de disco é outro exemplo de causa de dor na coluna. Em pacientes idosos, problemas degenerativos como a osteoartrose, comumente afetam a coluna. 13. É possível fazer um diagnóstico precoce? Não há nenhum teste diagnóstico que o médico possa solicitar no início da dor na coluna, porém os sintomas e a história do paciente, que são diferentes das dores de coluna comuns, devem alertar o médico para o diagnóstico da espondilite anquilosante. A presença ou positividade do grupo sangüíneo HLA B27 certamente não faria o diagnóstico, embora possa ajudar em determinados pacientes, visto que cerca de 90% dos pacientes com espondilite anquilosante são HLA B27 positivos. Embora seja no momento, um exame caro e de difícil acesso, pode ser útil em determinadas situações de dúvida, ao alertar o médico para a possibilidade do seu paciente ser portador de espondilite anquilosante. Atualmente considera-se que os exames de imagem (radiografia, mapeamento, tomografia e ressonância magnética), são aqueles que poderiam mais precocemente, detectar a inflamação das articulações sacro-ilíacas, que normalmente ocorre na fase inicial da espondilite.
14. Como são as manifestações da Espondilite Anquilosante em olhos? A uveíte anterior ocorre em 25-30% dos doentes, e é mais freqüente nos indivíduos HLA-B27. Pode ser a primeira manifestação da EA. Os sintomas aparecem subitamente e consistem de olho vermelho, dor ocular, fotofobia (aversão à luz pelo olho afetado), lacrimejamento e visão turva. A evolução é favorável quando tratada rapidamente, com resolução em 2-3 meses. Podem ocorrer seqüelas graves se não for tratada adequadamente. 15. Quais são as manifestações cardíacas da EA? As manifestações do envolvimento clínico do coração não são freqüentes mas podem ser verificadas alterações cardíacas em mais de 40% dos pacientes se realizados métodos diagnósticos sensíveis. São mais correlacionadas ao sexo masculino, tempo mais prolongado de doença e acometimento articular periférico. A manifestação mais comum é o comprometimento valvular, principalmente a insuficiência aórtica, e arritmias. 16. Quais são as manifestações pulmonares da EA? A inflamação das articulações e músculos relacionados às vértebras podem causar dor ao espirrar, tossir ou à inspiração. Em casos avançados de anquilose vertebral e fusão das articulações torácicas, ocorre a rigidez da parede da parede torácica e surge limitação para a expansão pulmonar. Mais raramente, pode haver ainda fibrose pulmonar. 17. Como é o tratamento da Espondilite Anquilosante? Não há cura para a espondilite anquilosante e, embora a doença tenda a ser menos ativa conforme a idade avança, o paciente deve estar consciente de que o tratamento deve durar para sempre. A princípio, há 3 abordagens terapêuticas no tratamento:
a. Informação e educação do paciente; b. Exercícos e fisioterapia para preservar a mobilidade c. Medicamentos para aliviar a dor e retardar as lesões. 18. Qual o objetivo dos exercícios e da fisioterapia? A prática de exercícios físicos individuais ou em grupo deve ser assistida e orientada por médicos e fisioterapeutas para atender às necessidades do paciente, sendo útil para preservar a mobilidade e flexibilidade. Promover a conscientização da postura, principalmente com relação às costas, com o fortalecimento da musculatura, e a movimentação das articulações dos ombros e quadris. Em casos que apresentam algum comprometimento, são ensinados movimentos compensatórios para a mobilidade perdida e exercícios para aumentar a capacidade respiratória. 19. Que medidas gerais o indivíduo com Espondilite Anquilosante deve tomar? Prestar atenção especial à postura: a posição das costas quando estiver trabalhando, de modo que não precise se encurvar. Se sentar em uma cadeira ou banco, certificar-se que o assento esteja na altura apropriada e não permaneça na mesma posição por muito tempo, sem mover suas costas. Diminuir atividades: se ele tiver um trabalho pesado ou estafante, não deve se engajar em outras atividades em casa ou em outro lugar até que tenha descansado e, se necessário, deitado por algum tempo. Algumas medidas gerais podem oferecer mais conforto e diminuir o estresse da articulação para o repouso: travesseiros e almofadas especiais, sapatos ortopédicos, muletas, cama firme e colchão sem depressões para manter o corpo perfeitamente horizontal, manutenção da posição ereta mesmo quando sentado (procurar cadeiras retas com encosto alto e assento firme. 20. O paciente pode praticar qualquer tipo de esporte? Esportes de contato não são indicados pois as articulações podem ser danificadas. A
atividade ideal é a natação, de preferência em piscina aquecida, pois utiliza todos os músculos e juntas sem friccioná-los. Andar de bicicleta também é uma forma de exercício bastante benéfica, pois mantém as juntas ativas, dando maior força às pernas. Além disso, é um bom exercício de respiração e auxilia na expansibilidade do tórax, por vezes diminuída pela espondilite. Os pacientes jovens podem aindd correr em campos, jogar tênis ou andar a cavalo. 21. Que tratamento local pode ser feito para melhorar a dor? Calor local com banho ou bolsa de água quente e cobertor elétrico promovem o alívio da dor e da rigidez. Há algumas pomadas e loções com antiinflamatórios não hormonais tópicos. A infiltração de corticóides intra-articular (articulações periféricas) produz menor quantidade de efeitos colaterais sistêmicos mas a deterioração aguda da articulação periférica pode requere o uso de corticóides orais. 22. Pode ser necessário cirurgia? Os procedimentos cirúrgicos são raramente utilizados no tratamento da espondilite anquilosante, salvo em casos muito severos. Pode ser necessária a retirada da membrana sinovial quando houver inflamação (sinovite) intensa refratária ao tratamento medicamentoso. Outro procedimento, denominado radiossinoviórtese, nos estágios iniciais da inflamação, consiste na destruição das camadas superficiais espessadas pela inflamação com radiação localizada, sem danificar a cartilagem. O implante de próteses metálicas, nos casos de articulações muito comprometidas, permite não somente o alívio da dor como também movimentação articular. Quando os ossos comprometidos causam a compressão de nervos periféricos ou da medula espinha, as cirurgias são necessárias para descompressão, reduzindo a dor. Em casos onde a coluna apresenta deformações importantes, com limitações inaceitáveis para a vida do paciente, o endireitamento cirúrgico da coluna pode ser indicado.
23. Quem tem Espondilite Anquilosante pode dirigir um automóvel? Que cuidados deve ter? Se tiver de dirigir durante muito tempo, é importante parar por cerca de 5 minutos e sair do carro para se espreguiçar. A dor e rigidez podem distrair sua atenção, a qual é vital para sua segurança. Se houver rigidez do pescoço e de outras partes da coluna, os pacientes têm dificuldades em estacionar em marcha-ré, seja em vagas comuns ou garagens. É possível utilizar ou adaptar espelhos especiais para auxiliar o motorista. É importante que se pratique, utilizando a nova técnica, em uma grande área aberta com alguns obstáculos leves de madeira, os quais funcionariam como marcadores (um pedaço de cabo de vassoura fixado no solo pode ser útil para este propósito). Apoios para a cabeça são aconselháveis para impedir lesões no pescoço devido à desaceleração repentina. O pescoço enrijecido de um paciente com Espondilite Anquilosante, é lesionado mais facilmente do que um pescoço normal. Um emblema de motorista deficiente pode ser apropriado se o paciente não puder caminhar muito rapidamente, o que é raro em casos de espondilite anquilosante. 24. A espondilite anquilosante limita a vida profissional do paciente? A experiência indica que pacientes com espondilite anquilosante são capazes de executar muitos tipos de trabalho, sejam intelectuais, semi-qualificados ou braçais, embora os trabalhos intelectuais sejam os de maior adaptação. Um emprego que exija que o paciente alterne entre sentar-se, andar e permanecer em pé é ideal. O trabalho mais inadequado é aquele em que ele precisa se encurvar ou agachar-se sob uma bancada por horas seguidas ou ainda carregar pesos, como em funções fisicamente estressantes, incluindo-se carpinteiros e operários de construção. Com exceção de alguns casos especiais, a espondilite anquilosante não deve trazer dificuldades na obtenção de seguros de vida ou financiamentos para aquisição de imóveis. 25. Quais são os medicamentos utilizados no tratamento da Espondilite Anquilosante? A medicação depende do tipo, da extensão e gravidade dos sintomas da doença. Os
medicamentos podem ser paliativos como os analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares, que tratam os sintomas com o objetivo de reduzir a dor para melhorar a qualidade de vida do paciente. Permite também a realização de exercícios e fisioterapia, fundamentais para o tratamento. Na ocorrência de dor neuropática (por irritação ou lesão de nervos), pode haver indicação de medicações antidepressivas e anticonvulsivantes. No entanto, há outros medicamentos denominados modificadores da evolução da doença ou indutores de remissão da doença, como sulfasalazina,ciclosporina, leflunomide, cloroquina, hidroxicloroquina, e metotrexato. Através de mecanismos imumossupressores, tais medicações reduzem o processo inflamatório, a intensidade dos sintomas e a destruição do espaço articular. Outras medicações como pamidronato (bifosfonados), que são utilizados no tratamento de alterações de metabolismo ósseo, ainda não são comprovadamente benéficos. A talidomida, embora tenha demonstrado eficácia em alguns casos, causa grande sonolência e, em mulheres grávidas, deformidades fetais importantes. A terapia anti-tnf interrompe a progressão da doença através da inibição do TNF (Fator de Necrose Tumoral), que é uma das principais substancias envolvidas no processo inflamatório, e encontra-se em quantidades aumentadas em pacientes com Espondilite Anquilosante, inclusive na articulação.