1 Ventilação mecânica não invasiva na atelectasia após cirurgias abdominais altas Revisão Bibliográfica VANESSA DA COSTA SILVA¹ vanessacosta.fisio@gmail.com DAYANA MEJIA² Resumo A atelectasia caracteriza-se pelo colapso dos alvéolos, podendo causar aumento do trabalho respiratório e redução da complacência pulmonar aumentando a predisposição de infecções pulmonares, comorbidades pós-operatórias e maior tempo de internação hospitalar. No pós-operatório de cirurgias abdominais altas, a atelectasia pode ocorrer devido a fatores como posicionamento do paciente no momento do procedimento cirúrgico, a indução de anestésicos, alterações no padrão respiratório causado pela dor e até mesmo fatores pré-existentes, como doenças pulmonares crônicas, tabagismo, obesidade e congestão pulmonar por insuficiência cardíaca. A ventilação mecânica não-invasiva reduz o trabalho respiratório e aumenta a complacência pulmonar, trata-se de um suporte de ventilação por pressão positiva nas vias aéreas superiores sem a necessidade de via endotraqueal. O objetivo desse trabalho foi descrever os pontos mais importantes em relação a ventilação mecânica não-invasiva e atelectasias em pós-operatório de cirurgias abdominais altas. A pesquisa foi realizada por meio de revisões bibliográficas, dentre elas, artigos científicos de autores conceituados e da internet que servirão como base para o desenvolvimento do tema escolhido. Conclui-se que no pós-operatório de cirurgias abdominais altas, a ventilação não-invasiva é um recurso bastante utilizado e leva a excelentes resultados no tratamento e prevenção de atelectasias. Palavras-chave: Atelectasias; Pós-Operatório; Cirurgias; Ventilação Não-Invasiva. 1 Introdução As alterações da mecânica respiratória nas primeiras 48h de uma cirurgia abdominal alta podem levar a complicações do sistema respiratório, mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos no procedimento. A imobilização e a depressão do sistema nervoso central imposta pela ação de drogas anestésicas, a disfunção diafragmática devida a amplitude de movimento do diafragma é diminuída, possivelmente, em decorrência da inibição reflexa da estimulação do nervo frênico (paresia do diafragma), que ocorre com a manipulação de vísceras abdominais e esôfago ¹Pós-Graduando em Terapia Intensiva ²Orientadora
2 durante o ato cirúrgico, hipoventilação dependente da dor, levando a ineficácia da tosse (Saltiél et al., 2012). As complicações mais comuns encontradas no pós-operatório incluem atelectasia, pneumonia, bronquite, broncoespasmo, hipoxemia, falência respiratória e ventilação mecânica prolongada (Silva et al., 2010). É frequente em pacientes que apresentam entre outros fatores idade avançada, desnutrição, obesidade, condição de fumante, doença pulmonar crônica obstrutiva, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, alterações neurológicas e deformidades da caixa torácica (Paisani et al., 2007). A atelectasia ocorre regularmente durante a indução da anestesia geral (Loring et al., 1987), persiste no pós-operatório (Lawrence et al., 1995 e Rock et al., 2003) e pode contribuir para uma morbidade significante (Brismar et al., 1985 e Brooks-Brunn et al, 1995). As complicações respiratórias podem ser minimizadas ou evitadas com a utilização de um protocolo de atendimento de fisioterapia respiratória (Dias et al., 2008). A eficácia da fisioterapia respiratória durante o período pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas inclui a reversão de atelectasias e a melhora na saturação de oxigênio. Além disso, se realizada de maneira profilática, a fisioterapia respiratória também parece reduzir a incidência de pneumonia em pacientes de alto risco submetidos a cirurgias abdominais altas (Lunardi et al., 2008). A ventilação não-invasiva (VNI) reduz o trabalho respiratório e aumenta a complacência do sistema respiratório por reverter microatelectasias do pulmão, e não depende do esforço do paciente para gerar inspirações profundas, sendo assim uma vantagem em relação a outros métodos, principalmente em PO imediato, no qual o paciente é pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspiração máxima, promovendo aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares. (FRANCO et al., 2011, p. 278-283). Em uma revisão sistemática da literatura sobre as cirurgias de abdome superior foram evidenciadas como grandes responsáveis pelas complicações pulmonares, onde há uma redução de 50% a 60% da capacidade vital e de 30% da capacidade funcional residual, causadas por disfunção do diafragma, dor pós-operatória e colapso alveolar (Neto et al., 2005). A incidência das complicações pulmonares pós-operatórias varia em torno de 20% entre os estudos (Fisher et al., 2002). A tosse ineficaz favorece o acúmulo de secreções pulmonares e o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias (Saad et al., 2001). O objetivo do presente estudo foi investigar a evolução dos pacientes que fizeram uso precoce da ventilção mecânica não-invasiva.
3 2. Metodologia Esta pesquisa se caracteriza como uma revisão integrativa da literatura, referente ventilação não-invasiva aplicada nos pacientes com atelectasia em pós-operatório de cirurgias abdominais altas. Revisão integrativa possibilita a síntese de vários estudos já publicados, permitindo a geração de novos conhecimentos pautados nos resultados apresentados pelas pesquisas anteriores (Botelho et al., 2011). Foi feita uma leitura sistemática a fim de definir as categorias necessárias ao aprofundamento e discussão sobre ventilação mecânica não-invasiva, envolvendo os trabalhos científicos realizados no período de 2000 a 2015, publicados em revistas brasileiras indexadas e em bibliotecas virtuais, Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde). 3. Resultados Os resultados obtidos atingiram as expectativas. A ventilação não-ínvasiva administrada de forma contínua ou intermitente tem sido utilizada isoladamente ou associada a manobras fisioterápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pósoperatório imediato de cirurgias abdominais. Diversos autores encontram benefícios com o uso da ventilação não-ínvasiva e recomendam o uso profilático para pacientes em pós-operatório de cirurgias abdominais a fim de evitar complicações pulmonares. 4. Discussão Segundo Ferreira et al. (2002), as atelectasias são as complicações mais frequentes representando até 80% das complicações pós-cirúrgicas dependendo do tipo de cirurgia, a atelectasia do pós-operatório de cirurgias abdominais caracteriza-se pela perda volumétrica devido a expansão incorreta ou colapso total dos alvéolos, podendo causar aumento do trabalho respiratório, redução da complacência pulmonar aumentando a predisposição de infecções pulmonares. As complicações pulmonares em geral ainda são causas de mortalidade e morbidade no pós-operatório, essas complicações são influenciadas por fatores no período pré, peri e pós operatório. Tais fatores que contribuem no pré-operatório são doenças pulmonares
4 pré-existentes, tabagismo, obesidade e congestão pulmonar por insuficiência cardíaca. Durante o procedimento cirúrgico, fatores como posicionamento do paciente no momento da cirurgia e a anestesia também podem causar perda da função diafragmática e alteração do padrão respiratório, o que torna-se mais superficial, levando a hipoventilação alveolar, redução da resposta ventilatória e hipoxemia. No pósoperatório podem ser evidenciadas alterações nas capacidades e volumes pulmonares devido a alteração da dinâmica torácica causado pela dor gerada pela incisão cirúrgica e drenos. (Franco et al., 2011). Malbouisson et al. (2008) relata que a atelectasia em relação a cirurgias ocorre durante a indução da anestesia geral levando a redução da complacência pulmonar e comprometimento da oxigenação arterial, ocorre um aumento da pressão pleural nas regiões basais do pulmão. Em pacientes respirando de forma espontânea durante a fase inspiratória, a pressão pleural é negativa nas regiões basais por conta da contração diafragmática, mantendo assim a pressão transpulmonar positiva e permeabilidade das vias aéreas e alvéolos, e após a indução anestésica essa pressão pleural torna-se positiva devido relaxamento da musculatura. Um outro fator resultante ao surgimento das atelectasias é a disfunção sulfactante. O mesmo autor cita também que, em pacientes com os pulmões previamente normais submetidos a anestesia geral, o shunt pulmonar aumentou de 0,3% para 2,1% resultando em atelectasias. A sua incidência é alta, no que resulta entre 50% à 90% dos casos, levando ao uso da ventilação não-invasiva. Felgueiras et al. (2006) enfatiza que a ventilação não-invasiva é um modo de ventilação mecânica que não precisa de via endotraqueal, um modo mais confortável em que o paciente mantém a fala, deglutição, não lesiona a via aérea com tubo endotraqueal e tem menor risco de infecção nasocomial, além de poder ser usada de forma intermitente. Passarine et al. (2012) define a ventilação mecânica não invasiva como um suporte de ventilação por pressão positiva, através de vias aéreas superiores onde o maior objetivo é a prevenção de complicações da ventilação mecânica invasiva como broncoaspirações, traumas de orofaringe, pneumonias associadas a ventilação (PAV) e estenose traqueal. Cita também as contra-indicações que incluem-se: rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica, pneumotórax não drenado, agitação psicomotora, obstrução e trauma da via aérea superior. Coimbra et al. (2007) em seu estudo em uma Unidade de Terapia Intensiva, com 70 pacientes que entrasse na unidade com insuficiência respiratória aguda e apresentasse os critérios previamente definidos era incluído no grupo de estudo, onde era administrado a
5 ventilação mecânica não-invasiva. Em seu estudo mostrou-se o sucesso em evitar a intubação traqueal em 79% dos casos. Encontrou-se insucesso na administração da ventilação mecânica não-invasiva nas variáveis de idade, frequência respiratória, frequência cardíaca e a não melhora da oxigenação. Schettino et al. (2007) descreve o uso da ventilação não-invasiva no pós- operatório imediato de cirurgias abdominais como medida de prevenção de atelectasias e quando utilizada de forma precoce, leva à redução dos ídices de intubação orotraqueal e de pneumonia nasocomial, à redução do tempo de internação na unidade de terapia intensiva sem resultar no aumento de complicações pós-cirúrgicas. Passos, et al. (2013) citou em sua pesquisa um estudo onde 39 pacientes submetidos a cirurgias eletivas fizeram uso da ventilação não-invasiva como medida de prevenção no pré e pós-operatório, o resultado foi a redução dos índices de atelectasias e tempo de internação hospitalar comparado ao grupo que não fez o uso da mesma como medida preventiva. Fonte: http://image.slidesharecdn.com/vninointraooperatorio Figura 1 paciente em ventilação não-invasiva com máscara facial 5. Conclusão A administração da ventilação não-invasiva no pós-operatório de cirurgias abdominais altas é um recurso bastante utilizado e leva a excelentes resultados no tratamento e
6 prevenção de atelectasias, além de diminuir os índices de intubação e de permanência do paciente na unidade de terapia intensiva. A sua utilização deve-se levar em conta o nível de consciência, colaboração e estabilidade hemodinâmica do paciente. Sugere-se mais estudos que avaliem a relação entre o uso precoce da ventilação nãoinvasiva e a incidência de complicações pulmonares no período pós-operatório de cirurgias abdominais. 6. Referências SALTIÉL, R. V.; BRITO J. N. de; PAULIN, E.; SCHIVINSKI, C. I. S. Cinesioterapia respiratória nas cirurgias abdominais: breve revisão. Arquivos de Ciências da Saúde, v. 16, n. 1, p. 3-8. São Paulo, 2012. SILVA, F. A.; LOPES, T. M.; MEDEIROS, R. F. Tratamento Fisioterapêutico no pósoperatório de laparotomia. Journal of the Health Sciences Institute, v. 28, p. 341-344. São Paulo, 2010. PAISANI, D M.; BENASSULE, E.; CHIAVEGATO, L D. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: Rotinas Clínicas, v. 2, p. 315-322. São Paulo: Manole, 2007. LORING, S.H; BUTLER, J.P. Fisiologia, v. 4, p 283. 1987. LAWRENCE, V. A.; HILSENBECK, S. G; MULROW, C. D. Incidência e permanência de complicações cardíaca e pulmonares após cirurgia abdominal. The Journal of General Internal Medicine, v. 10, p. 671. 1995. ROCK, P; RICH, P. Complicações pulmonares pós-operatórias em Anestesiologia. Journal Current Opinion in Anaesthesiology, v. 2, p. 123-131. 2003. BRISMAR, B.; HEDENSTIERNA, G.; LUNDQUIST, H. Densidades pulmonares durante a anestesia. Anestesiologia, v. 62, p 462. 1985. BROOKS-BRUNN, J. A. Atelectasia e pneumonia no pós-operatória. Heart Lung, v. 24, p. 94. 1995. DIAS, C.M.; PLÁCIDO, T.R.; FERREIRA, M.F.B; GUIMARÃES, F.S.; MENEZES, S. L. S. Inspirometria de incentivo e breath stacking: repercussões sobre a capacidade inspiratória em indivíduos submetidos à cirurgia abdominal. Revista Brasileira de Fisiotererapia, v. 12, p.94-99. São Paulo, 2008. LUNARDI, A. C.; RESENDE, J. M.; CERRI, O. M.; CARVALHO, C. R. F. Efeito da continuidade da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar na incidência de
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