Artigo Original. Cruzeiro do Sul : Técnica simplificada para autotransplante de paratireoide

Artigo Original Cruzeiro do Sul : Técnica simplificada para autotransplante de paratireoide Southern Cross : A simplified technique for parathyroid autotransplantation Fabio Luiz de Menezes Montenegro 1 Caio Plopper 2 Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei 3 Evandro Cezar Vasconcelos 4 Stenio Roberto Castro Lima Santos 5 Climério Pereira do Nascimento Junior 5 Sérgio Samir Arap 1 Anói Castro Cordeiro 6 Lenine Garcia Brandão 7 Resumo Introdução: A paratireoidectomia total com autotransplante imediato é utilizada no tratamento do hiperparatireoidismo renal. A descrição inicial do autotransplante de paratireoide utilizou vinte lojas com um fragmento em cada loja. Objetivo: O presente estudo analisa aspectos técnicos e funcionais de um método simplificado de autotransplante. Método: Análise retrospectiva do tempo empregado para realizar o implante de paratireoide pela técnica tradicional (grupo A, 18 to 20 lojas) e pela simplificada (grupo B, 5 lojas). A função do tecido autotransplantado foi avaliada de acordo com os níveis sistêmicos do paratormônio (PTH). A função do implante foi classificada em quatro grupos, de acordo com os níveis de PTH, como a seguir: estado funcional 1 (EF1), PTH abaixo da faixa normal para o método; estado funcional 2 (EF2), PTH dentro dos limites da normalidade; estado funcional 3 (EF3), PTH elevado não mais que três vezes o limite superior da normalidade e estado funcional 4 (EF4), PTH elevado acima de três vezes o limite superior da normalidade. Resultados: No grupo A, o tempo empregado para realizar o auto-implante variou de 30 a 60 minutos (média 44,0) e no grupo B, o tempo variou de 10 a 30 minutos (média 18,6) (p< 0,0001). A mediana do nível sistêmico do PTH foi de 43,1 pg/ml no grupo A e 39pg/ ml no grupo B. A distribuição dos estados funcionais no grupo A e B foram, respectivamente: EF1 17% e14,6%; EF2 50% e 58,5%; EF3 23% e 22%; EF4 10% e 4,9%. (p=0,8). Conclusões: A redução do número de lojas criadas para autotransplante de paratireoide para cinco lojas não afetou o estado funcional e reduziu o tempo empregado para o implante. Palavras-chave: Hiperparatireoidismo; Paratireoidectomia; Hormônio Paratireóideo; Glândulas Paratireoides; Doenças das Paratireoides. Abstract Introduction: Total parathyroidectomy with immediate autotransplantation is employed in the management of renal hyperparathyroidism. The initial description of parathyroid autotransplantation employed twenty pockets with one fragment of parathyroid in each pocket. Objective: The present study analyzes technical and functional aspects of a simplified method of autotransplantation. Methods: Retrospective analysis of time spent to perform a traditional (Group A, 18 to 20 pockets) parathyroid autotransplantation and a simplified (Group B, 5 pockets) technique. The function of the transplanted tissue was evaluated according to systemic levels of parathyroid hormone (PTH). Graft function was classified into four groups according to PTH levels, as follows: Implant Functional Status 1(FS1): PTH below the normal range; FS2: PTH within the normal range; FS3:PTH elevated to no more than three times the upper limit, and FS4: PTH levels more than three times the upper limit. Results: In Group A, the time spent to perform the autograft varied from 30 to 60 minutes (mean 44.0) and in Group B it varied from 10 to 30 min (mean 18.6) (p< 0.0001). The median level of postoperative systemic PTH was 43.1 pg/ml in group A and 39 pg/ml in group B. Functional status distribution in Group A and B were, respectively: FS1 17% and 14.6%; FS2 50% and 58.5%; FS3 23% and 22%; FS4 10% and 4.9%. (p=0.8). Conclusions: The reduction of the number of pockets created for parathyroid autotransplantation to five pockets did not affect parathyroid transplant functional status and reduced the time spent for implantation. Keywords: Hyperparathyroidism; Parathyroidectomy; Parathyroid Hormone; Parathyroid Glands; Parathyroid Diseases. 1) Doutor. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Colaborador e Ex-residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 3) Mestre e Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Ex-residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Ex-residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 5) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Pós-graduando e Ex-residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 6) Livre-Docente e Professor Associado. Professor Aposentado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 7) Livre-Docente e Professor Associado. Regente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Departamento de Cirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Laboratório de Investigação Médica 28 e Instituto do Câncer de São Paulo (DCCP HFCMUSP-LIM 28-ICESP). São Paulo / SP Brasil. Correspondência: Fabio Luiz de Menezes Montenegro Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 Instituto Central 8 o andar Sala 8174 São Paulo / SP Brasil CEP: 05403-000 Tel. (+55 11) 3069-6425 E-mail: fabiomonte@uol.com.br Recebido em 20/12/2009; aceito para publicação em 07/03/2010; publicado online em 30/03/2010. Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 19-23, janeiro / fevereiro / março 2010 19

INTRODUÇÃO Embora as glândulas paratireoides tenham sido completamente descritas pelo estudante de medicina sueco Ivar Sandström em 1880, 1 foram necessários muitos anos para que a comunidade científica correlacionasse está notável descoberta científica com o importante problema clínico da tetania após tireoidectomia. 2-4 Em seu estudo anatômico, Sandström não pode conhecer a função fisiológica das glândulas que nomeou, mas corretamente previu a ocorrência de tumores originários daquela estrutura. Infelizmente, Sandström não viveu o suficiente para ver o reconhecimento completo de sua grande contribuição à humanidade. 5 Antes ainda que essas pequenas glândulas fossem reconhecidas como distintas da glândula tireoide para a maioria dos pesquisadores médicos, o autotransplante de paratireoide ocorreu em uma ocasião, de forma acidental. Von Eiselberg aparentemente desconhecia o trabalho de Sandström, mas foi um dos primeiros a realizar o autotransplante experimental de glândula paratireoide em 1892. 6 Alguns anos após as contribuições de Gley, Vassali e Generali, Halsted realizou transplantes de tecido paratireoideu normal em animais, 7 mas foi o trabalho de Wells em animais que estabeleceu o uso moderno do autotransplante de paratireoide. O procedimento de autotransplante de paratireoide em hiperplasia de paratireoide tornou-se comum na prática clínica desde sua descrição em 1975. 9 Naquela descrição, 20 a 25 fragmentos de tecido eram colocados em lojas separadas no músculo braquiorradial. 9 No Brasil, a paratireoidectomia total com autotransplante heterotópico parece ser a técnica preferida em vários grandes centros. 10 No Japão, um cirurgião com grande experiência no tratamento do hiperparatireoidismo (HPT) secundário também prefere a paratireoidectomia total coma autotransplante imediato em 30 lojas no antebraço (um fragmento por loja). 11 Embora o procedimento seja eficiente, Wells et al. declaravam que a técnica de transplante do tecido da paratireoide neste trabalho é tediosa. 9 A técnica requer a criação de várias lojas individuais e muitas manobras tediosas e repetitivas. O presente trabalho relata uma simplificação da técnica de Wells e algumas implicações clínicas dessa mudança. MÉTODO Figura 1. Cinco lojas de implantes marcadas com sutura não absorvível. Observa-se que a área de implante é pequena. Foi realizada uma análise retrospectiva de pacientes com hiperparatireoidismo em diálise ou após transplante renal bem sucedido, submetidos à paratireoidectomia total com autotransplante imediato no antebraço. Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Os pacientes foram operados de 1994 a 2005, na mesma instituição. Para HPT secundário, a operação padronizada na instituição é a paratireoidectomia total com autotransplante imediato. Somente os pacientes em que pelo menos quatro glândulas paratireoides foram identificadas e excisadas foram incluídos. Após a condução de um estudo prospectivo comparando a paratireoidectomia total com ou sem autotransplante imediato, 12,13 o tempo para a confecção do autotransplante foi registrado em vários casos na instituição. O cirurgião solicitava ao anestesista para anotar o horário do início do implante (quando incisava a pele do antebraço) e anotar novamente o horário de término do implante (quando do término do fechamento da pele do antebraço). A redução do número de lojas ocorreu inicialmente em alguns pacientes com comorbidades significativas. O cirurgião realizou o implante com um número reduzido de lojas para diminuir o tempo que o paciente permanecia sob anestesia geral. A boa função do implante observada nesses casos levou os autores a rotineiramente diminuirem o número de lojas nos casos subsequentes (ou seja, também nos pacientes sem comorbidades). O procedimento inicial criava 20 lojas com um fragmento em cada loja, enquanto a técnica subsequente criava 10 lojas contendo dois fragmentos cada. Essa mudança ocorreu no ano 2000. Desde 2001, a técnica foi sequencialmente modificada até a realização de cinco lojas com quatro ou cinco fragmentos em cada uma. Na versão mais recente deste procedimento, cinco lojas eram criadas no músculo braquiorradial não dominante ou, mais importante, sem a fistula arteriovenosa de acesso a diálise. Quatro a cinco fragmentos eram colocados em cada loja e marcados com um ponto de fio de sutura não absorvível (Figura 1). A técnica foi denominada pelos autores de Cruzeiro do Sul, dada sua semelhança com a importante constelação homônima do hemisfério sul celeste, com as suas cinco maiores estrelas bem conhecidas. Essa constelação é uma referência importante para aqueles que residem no hemisfério 20 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 19-23, janeiro / fevereiro / março 2010

sul e está representada em várias bandeiras nacionais, incluindo a bandeira brasileira. Neste estudo retrospectivo, os pacientes foram agrupados de acordo com o número de lojas criadas para auto-implante. Os pacientes com 18 a 20 lojas foram incluídos no Grupo A e os pacientes com 5 lojas foram agrupados no Grupo B. Durante um tempo intermediário entre as 20 e depois as cinco lojas, o autotransplante foi realizado em 10 lojas em alguns casos. O estudo excluiu casos em que o número de lojas não foi claramente declarado na descrição cirúrgica. O tempo empregado para o autotransplante foi medido em minutos (min). A função do tecido autotransplantado foi avaliada de acordo com os níveis sistêmicos do hormônio da paratireoide (PTH), que é aferido no membro superior sem o autotransplante. A função do implante foi classificada em quatro grupos, de acordo com os níveis de PTH, da seguinte forma: Estado Funcional 1 (EF1), PTH sistêmico abaixo do limite inferior da normalidade; Estado Funcional 2 (EF2), PTH sistêmico dentro da faixa de normalidade para o método; Estado Funcional 3 (EF3), PTH sistêmico elevado não mais que três vezes o limite superior da normalidade do método; Estado Funcional 4 (EF4), PTH sistêmico elevado mais do que três vezes o limite superior da normalidade para o método. A opção de analisar valores relativos ao invés de valores absolutos deveu-se ao emprego de diferentes métodos de dosagem do PTH empregados pelo laboratório da instituição no período, cujos valores de referência eram variáveis de acordo com o conjunto empregado. Assim, a comparação de valores absolutos seria inapropriada. O uso de uma escala comparativa, que reflete a situação funcional do paciente, parece justificável. O estudo incluiu também oito pacientes com transplante renal bem sucedido submetidos à paratireoidectomia com autotransplante em cinco lojas. A classificação funcional desses pacientes foi semelhante. O estado funcional foi avaliado entre seis meses e um ano após o implante, de acordo com os resultados do PTH disponíveis no prontuário eletrônico da instituição. Em alguns pacientes, apenas o número de lojas foi registrado, mas não o tempo do implante. Da mesma forma, em alguns pacientes foi possível resgatar o tempo empregado para o implante, mas não houve exames laboratoriais no acompanhamento que permitissem a análise funcional. Assim, a análise do tempo empregado no implante foi realizada de forma independente da avaliação funcional, ou seja, o número de pacientes em que se analisou o tempo é diferente do número de pacientes em que se analisou a condição funcional, pois nem todos os pacientes tinham os dois dados simultaneamente. Para a análise estatística, o tempo empregado para confecção do implante está descrito em cada grupo pela média, valores mínimos e máximos, e Erro Padrão da Média (EPM). Após o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov confirmando a distribuição normal desses dados, as médias foram comparadas com um teste t não pareado. Dados descritivos de distribuições não paramétricas foram apresentados pela mediana e um teste não-paramétrico foi empregado se necessário. A comparação funcional entre os grupos foi feita pelo teste do qui-quadrado. RESULTADOS De julho de 1994 a março de 2005, 223 pacientes foram submetidos a paratireoidectomia por HPT relacionado a doença renal (incluindo pacientes em diálise e transplantados renais). Eram 123 mulheres e 100 homens. A idade variou entre 11 e 73 anos, com média de 41 anos (EPM 0,9). O tempo empregado para confecção do implante foi passível de análise em 21 pacientes do Grupo A (18-20 lojas) 12 e em 30 pacientes do Grupo B (5 lojas). No Grupo A, o tempo empregado para o autotransplante variou entre 30,0 e 60,0 min, com média de 44,0 min (EPM 1,7). No Grupo B, o tempo variou entre 10,0 e 30,0 min, com média de 18,6 min (EPM 0,9). Essas médias foram significativamente diferentes (p< 0,0001; teste t não pareado). Embora o tempo de implante não estivesse disponível em alguns casos, pela natureza retrospectiva do estudo, a condição funcional estava disponível num número maior de casos, pela necessidade de avaliar a função no acompanhamento pós-operatório. Ainda assim, os dados de alguns pacientes não estavam disponíveis porque seu seguimento tardio foi realizado exclusivamente no seu centro de diálise. Em vários outros, a falta de uniformidade das descrições cirúrgicas ou a impossibilidade de resgatar o prontuário não permitiu esclarecer o número de lojas empregado no implante. Em 41 pacientes do Grupo B, os níveis sistêmicos pós-operatórios de PTH variaram de zero a 1.048,0 pg/ ml, com mediana de 39,0 pg/ml. Em 25 desses pacientes estava também disponível o nível do PTH colhido simultaneamente no membro com o implante. Esse nível variou de 20,0 a 3.833,0 pg/ml, com mediana de 245 pg/ml. Nesses casos, o nível sistêmico foi significativamente diferente do nível no membro com implante (p<0,0001; Teste ordinal assinalado de Wilcoxon- Wilcoxon signed-rank test). No Grupo A, o valor da mediana dos níveis sistêmicos do PTH pós-operatório foi de 43,1 pg/ml (de 0,0 a 947,0 pg/ml) e no membro com o implante a mediana foi de 80,1 pg/ml (range 0,8-12.350,0 pg/ml). (p<0,0001; Teste ordinal assinalado de Wilcoxon - Wilcoxon signedrank test). A Tabela 1 mostra o estado funcional observado em cada grupo. A comparação do estado funcional dos grupos A e B não mostrou diferença estatisticamente significante, com p= 0,8 (Qui-quadrado). A Figura 2 representa a distribuição dos pacientes em cada grupo, de acordo com o estado funcional. DISCUSSÃO O presente estudo mostra claramente que a técnica Rev. Bras. Cir. 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Tabela 1. Distribuição absoluta dos pacientes de acordo com o estado funcional do autotransplante em cada grupo. Grupo A Grupo B (n= 30) (n= 41) Estado Funcional 1 5 6 Estado Funcional 2 15 24 Estado Funcional 3 7 9 Estado Funcional 4 3 2 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% grupo A grupo B 0% EF 1 EF 2 EF 3 EF 4 Figura 2. Distribuição dos pacientes de acordo com o Estado Funcional (EF) nos grupos A (técnica convencional) e B (técnica do Cruzeiro do Sul). simplificada de autotransplante da paratireoide apresenta resultados funcionais muito semelhantes aos da técnica padrão. Esses resultados foram observados em pacientes com HPT associado à doença renal, mas seria de interesse saber se o mesmo se sucederia em pacientes com hiperplasia primária da paratireoide. Embora o aspecto morfológico de doença multiglandular ocorra nas duas condições, o metabolismo do cálcio é diferente. Em pacientes com HPT primário os níveis de cálcio são um bom indicador da função do autotransplante, aparentemente. No HPT primário, os níveis de cálcio e fósforo deveriam ajudar a definir a condição de hipo ou hiperfunção. O autotransplante de paratireoides em número reduzido de lojas foi empregado em pacientes com Neoplasia Endócrina Múltipla do tipo 1. Doze meses após a operação, a função adequada do implante ocorreu em 62,5% dos pacientes e, após 15 meses, o suplemento de cálcio e vitamina D foi interrompido, com níveis normais de cálcio e PTH em 87,5% dos pacientes. 14 Entretanto, no HPT associado à doença renal, o nível adequado de PTH não está realmente definido. Em pacientes sob tratamento dialítico, a função do implante pode não apresentar uma variação fisiológica às variações dos níveis de cálcio. 15 Esse mesmo padrão autônomo de função foi observado em tecido criopreservado autotransplantado em pacientes após transplante renal. 16 Assim, a definição da função do presente estudo evitou classificar os pacientes com hipo, normo ou hiperfunção. Como os conjuntos laboratoriais de medida do PTH têm diferentes faixas de normalidade, o nível absoluto do PTH não foi empregado como instrumento de medida. Os presentes autores acreditam que o esquema de estratificação proposto neste estudo seja original. Ele talvez permita a comparação entre diferentes instituições e entre diversos períodos na mesma instituição. Este sistema de classificação também não é afetado pelo conceito variável de qual é o nível ideal de PTH. Por exemplo, a Sociedade Japonesa de Diálise e Transplante (JSDT) declara níveis alvos de PTH de 60 to 180 pg/ml, enquanto o nível de PTH intacto proposto pela diretriz do Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) fica entre 150 e 300 pg/ml. 17 O autotransplante de um paciente com nível sistêmico de PTH de 60 pg/ml poderia ser classificado de normofuncional de acordo com os critérios da JSDT, mas hipofuncional de acordo com o K/ DOQI. A opção de classificar o a condição funcional de 3 quando o PTH estaria elevado não mais que três vezes acima do limite superior da normalidade do método empregado foi baseada na sugestão de resistência óssea à ação do PTH em pacientes renais crônicos. 18 Obviamente, a simplificação do procedimento foi correlacionada a uma redução significativa no tempo necessário para realizar o autotransplante. Entretanto, na experiência dos autores, o tempo empregado para confecção do implante não é especialmente importante para o tempo operatório como um todo. Isso acontece em equipes com quatro cirurgiões, pois enquanto dois estão incumbidos da síntese do pescoço, os dois outros realizam o autotransplante no antebraço. Com esta equipe cirúrgica, o tempo operatório total é mais relacionado à facilidade ou dificuldade em localizar todo o tecido de paratireoide do que com o tempo relativo ao autoimplante. Na prática clínica, porém, há equipes com apenas dois médicos. Nessa condição, a redução do tempo de implante da paratireoide deve afetar o tempo operatório total. A técnica original descrita por Wells et al., 9 em que uma loja individual é criada para cada fragmento de paratireoide já foi simplificada por outros autores, que reduziram o número de lojas criadas e colocaram mais de um fragmento por loja. De fato, Monchik et al. descreveram uma técnica simplificada com seis lojas subcutâneas e seis fragmentos de paratireoide em cada loja. 19 Esses autores enfatizaram o aspecto do implante no subcutâneo (ao invés do músculo) como simplificação, mas também simplificaram o número de lojas. Outra sugestão de simplificação pode ser observada em trabalho com co-autoria do próprio Samuel Wells Jr, publicado em 2005. 20 Em uma figura daquele trabalho há aparentemente uma loja única de implante, embora a legenda da 22 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 1, p. 19-23, janeiro / fevereiro / março 2010

figura descreva claramente que 20 a 25 fragmentos de tecido paratireoideu (aproximadamente 50 a 75 mg) são colocados em 5 a 10 lojas no músculo. 20 O autotransplante por injeção é outra simplificação aparentemente efetiva da técnica original. 21 É notável observar que os locais de injeção descritos por Yoon et al. estão dispostos num padrão muito semelhante ao arranjo proposto no presente estudo. Apesar de a simplificação do atual trabalho não ser realmente nova, até a conhecimento atual dos autores nenhum estudo prévio foi publicado comparando o tempo de implante e nem os resultados funcionais obtidos entre a técnica simplificada e a convencional. Podese suspeitar que a maioria dos cirurgiões e mesmo o Dr. Wells já utilizem implantes simplificados e considerem essa comunicação sem interesse. Contrariamente a esse pensamento, em publicações relativamente recentes outros autores declararam que empregaram o autotransplante no antebraço em 30 lojas (um fragmento por loja). 11,22 Apesar da natureza retrospectiva do estudo, demonstrou-se que a técnica ora proposta (denominada como técnica do Cruzeiro do Sul ) é mais rápida e tanto efetiva quanto o procedimento original. No entender dos autores, essa observação torna eticamente questionável a proposta de realizar um estudo prospectivo sobre esse assunto. O tratamento cirúrgico é ainda necessário para muitos doentes com distúrbio ósseo-mineral da doença renal crônica, quando o HPT não pode ser revertido pelo tratamento clínico. Nesses casos, a paratireoidectomia total com o autotransplante imediato é realizada por vários cirurgiões, com bons resultados. A simplificação do autotransplante irá adicionar uma pequena, mas nítida melhora no cuidado desses pacientes, especialmente nos hospitais onde as doenças multiglandulares são mais frequentemente tratadas. Há algumas questões relativas ao procedimento simplificado que não podem ser respondidas na presente análise. Por exemplo, o risco de lesão do nervo cutâneo antebraquial é reduzido? É possível uma incisão menor? Nos casos de recidivas do HPT relacionadas ao implante, a ressecção do auto-implante seria mais fácil? (ou seja, uma área menor de implante facilitaria sua excisão?). Futuros estudos com uma simplificação maior para uma loja seriam de interesse, incluindo sua funcionalidade e facilidade de abordagem de uma recidiva no seguimento de longo prazo. CONCLUSÃO A redução do número de lojas de implante de paratireoideu no antebraço de 18-20 para 5 não afeta a condição funcional dos implantes e reduz o tempo empregado para sua confecção. REFERÊNCIAS 1. Sandström IV. 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