Ensino de cirurgia das glândulas paratireóides e proposta de índice de estratificação da complexidade das operações

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1 Artigo Original Ensino de cirurgia das glândulas paratireóides e proposta de índice de estratificação da complexidade das operações Teaching of parathyroid surgery and proposal of a complexity stratifying scale RESUMO ABSTRACT Fábio Luiz de Menezes Montenegro Rodney Berzoini Smith Sérgio Samir Arap 2 Régis Turcano Pedro Michaluart Jr. Marcos Roberto Tavares Claudio Roberto Cernea Lenine Garcia Brandão Alberto Rosseti Ferraz Anói Castro Cordeiro 5 Introdução: O hiperparatireoidismo é uma doença comum e a operação é necessária em muitos casos. Assim, o treino em operações sobre as paratireóides é assunto importante para a educação médica. Objetivo: Analisar o número e a complexidade das operações realizadas por médicos residentes em um hospital de ensino. Métodos: O número de operações de paratireóides em relação ao número de residentes foi revisto e comparado às médias relatadas nos Estados Unidos. Essas operações foram estratificadas de acordo com escala de complexidade. O aumento relativo dessas intervenções em um longo período também foi analisado. Resultados: Em períodos de cinco anos, o número total de operações foi 7 (990-99), 5 ( ) e 2 ( ). As médias anuais por residente sênior foram de,0; 6,8; e 0,7 nesses períodos. Em 2006, a média foi de 8. A complexidade permaneceu estável. Na instituição, os residentes realizam mais operações do que a média dos residentes nos Estados Unidos. Essa alta exposição é conseqüência do rápido incremento dessas operações, que aparentemente não está apenas relacionado ao aumento da população da cidade ou do aumento do serviço. Em comparação a 990, a população da cidade era de,5, o número total de operações de cabeça e pescoço foi de 2,5 e o de procedimentos de paratireóide foi de 0,29, em Conclusões: O número de operações de paratireóides aumentou em hospital de ensino de país em desenvolvimento. A exposição dos médicos residentes a essa modalidade de operação foi superior à média equivalente relatada nos Estados Unidos. Descritores: Paratireoidectomia. Hiperparatireoidismo. Glândulas Paratireóides. Hormônio da Paratireóide. Educação Médica. Introduction: As hyperparathyroidism is common and surgery is required in many cases, training in parathyroid surgery is an important issue in medical education. Objective: To analyze the number and the complexity of the operations performed by residents in a teaching hospital. Methods: The number of parathyroid operations per resident was reviewed and compared to the means reported in the United States of America (USA). These operations were stratified according to a complexity scale. The relative increase of parathyroid operations in a large period was also analyzed. Results: At five years period the total number of operations were 7 (990-99), 5 ( ), and 2 ( ). Annual means of parathyroid operation per senior resident were.0, 6.8 and 0.7, respectively. In 2006, the mean was 8.0. The complexity of operations was rather stable. At the present institution, residents perform more operations of the parathyroid glands than that reported by residents in the USA. This high rate of exposure is consequence of a fast increase of the number of parathyroid operations performed, which is apparently not related only to the increase of city population or the increase of the number of all procedures at the service. Compared to 990, city population was.5, the number of all head and neck surgery was 2.5, and the number of parathyroid operations was 0.29, in Conclusions: Parathyroidectomies are increasing in a teaching hospital of a developing country. The exposure of residents to this modality of operation is superior to the mean reported in USA. Key Words: Parathyroidectomy. Hyperparathyroidism. Parathyroid Glands. Parathyroid Hormone. Medical Education. INTRODUÇÃO O hiperparatireoidismo (HPT) é uma doença comum nos países desenvolvidos, a maior parte deles situados nas regiões temperadas do globo. Nos Estados Unidos da América (EUA), a prevalência do HPT primário foi estimada em para 000. Na Suécia, houve relato de prevalência de,% em mulheres após 2 a menopausa. Nos países em desenvolvimento, a doença é ainda pouco detectada e relatada. Entretanto, o HPT nos trópicos parece ser agravado pela deficiência de vitamina D, apesar da exposição solar superior à de países de clima temperado. Ainda assim, há evidência de que o diagnóstico de HPT primário irá provavelmente aumentar em conseqüência de melhor atenção médica à doença e da disponibilidade de recursos diagnósticos. O tratamento cirúrgico é considerado o único tratamento 5 definitivo do HPT primário e pode representar a última possibilidade terapêutica para pacientes com HPT renal devido à autonomia do tecido paratireóideo. Em muitos casos, a operação sobre as glândulas paratireóides é facilmente realizada, com bons resultados. Porém, o tratamento do HPT não deve ser considerado um procedimento elementar. ) Médico Assistente, Doutor pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil. 2) Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil. ) Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil. ) Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil. 5) Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil. Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Laboratório de Investigação Médica LIM 28, São Paulo, Brasil. Correspondência: Fábio Luiz de Menezes Montenegro, Rua Apeninos, 8 apto São Paulo, SP, Brasil. fabiomonte@uol.com.br Recebido em: 20/02/2008; aceito para publicação em: 29/0/2008; publicado on-line em: 5/05/2008. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 7, nº 2, p. 7-75, abril / maio / junho

2 Algumas das possíveis dificuldades são exemplificadas pelo 6 caso histórico do tratamento do capitão Charles Martel. Embora muitos avanços tenham sido obtidos nos exames de imagem no HPT e a análise funcional intra-operatória com o exame de paratormônio rápido (PTH), essas tecnologias não substituem um cirurgião experiente para a obtenção de uma 7 operação eficaz. Como definir um cirurgião experiente em doenças da paratireóide? Como é possível assegurar que o treinamento oferecido a médicos residentes é efetivo? A resposta é complexa e depende de muitas considerações. Sólidos conhecimentos de embriologia, anatomia e fisiologia são tão essenciais quanto o entendimento do processo patológico e da relação médico-paciente. A exposição a diferentes modalidades de doenças das paratireóides é outro aspecto importante para prover treino adequado na meticulosa técnica exigida 8 nesses pacientes. Deve-se ressaltar que, em qualquer carreira cirúrgica, o número e a qualidade das operações realizadas é de grande importância. No presente estudo, o número de operações relativas às glândulas paratireóides em hospital de ensino de um país em desenvolvimento é analisado, de acordo com o número de residentes no serviço, em diferentes períodos. Para verificar se a exposição desses residentes é comparável à média de um país em desenvolvimento, essa proporção foi comparada ao número de operações realizadas por residentes de Cirurgia Geral e Cirurgia de Cabeça e Pescoço nos EUA, de acordo com os dados do Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) e de outros registros disponíveis. (R2 e R). Em casos mais difíceis, a operação ainda é realizada pelo medico assistente, como era rotina antes de 996. Para melhor caracterizar a exposição dos médicos residentes a casos de diferentes complexidades, as operações de paratireóide foram analisadas de acordo com o seu tipo e estratificadas de acordo com uma escala qualitativa ordinal do grau de complexidade, idealizada pelos autores tabela. A divisão entre HPT primário e decorrente de insuficiência renal (secundário e terciário) também foi avaliada. Na instituição, o protocolo de tratamento da hiperplasia de paratireóides (primária, secundária ou terciária) é paratireoidectomia total com autoimplante imediato. Entretanto, o adenoma ou o duplo-adenoma de paratireóides são tratados com excisão simples. A exploração cervical bilateral com a tentativa de localizar pelo menos quatro glândulas foi o procedimento padrão até 2006, quando o PTH rápido foi introduzido no hospital. A partir disso, a exploração contra-lateral não tem sido feita em alguns casos selecionados de HPT primário. Os resultados do PTH rápido ficam disponíveis entre 0 a 50 minutos. Tabela Graus de complexidade das operações de paratireóide. MÉTODOS Análise retrospectiva das operações relativas às doenças das paratireóides realizadas em um hospital de ensino situado na América do Sul, na cidade de São Paulo (próxima ao Trópico de Capricórnio, 2 graus de latitude sul). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, com registro no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa. O número de operações foi analisado de acordo com o número de residentes seniores do programa de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, em períodos consecutivos de cinco anos, de 990 a 200 (990-99, e ). Esses números foram comparados ao número de operações de paratireóide por 9 residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e por residente de Cirurgia Geral relatados pelo Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) dos EUA, em períodos relativamente comparáveis. Os períodos selecionados de paratireoidectomias relatados pelo ACGME foram , e , disponível na Internet. O estudo foi conduzido em hospital universitário de referência, com 2200 leitos no total. A maior parte dos casos foi encaminhada pelos setores de Endocrinologia, Nefrologia e pela unidade de transplante renal da instituição. No Brasil, a Cirurgia de Cabeça e Pescoço é uma especialidade independente reconhecida pelas autoridades educacionais e de saúde. De acordo com a legislação vigente, a residência médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço exige dois anos prévios de Cirurgia Geral. Após esse dois anos preparatórios, no mínimo dois anos adicionais dedicados exclusivamente à Cirurgia de Cabeça e Pescoço são exigidos. Assim, os anos de pósgraduação sensu lato são basicamente divididos em quatro estágios (R, R2, R e R). Desde 996, na instituição, as operações de paratireóide têm sido preferencialmente realizadas pelo residente mais graduado em Cirurgia de Cabeça e Pescoço (R) sob supervisão de um médico assistente do serviço. O residente júnior de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (R) é obrigado a participar dessa operação, assim como o residente de Cirurgia Geral (R2) que realiza estágio obrigatório em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Essa obrigação visa prover experiência inicial a esses residentes mais novos Para analisar se o incremento de operações de paratireóide poderia relacionar-se ao aumento da população ou ao aumento da capacidade de tratamento do serviço, o aumento anual do número de todas as operações do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e da população, de acordo com dados 2 oficiais do DATASUS, foram comparados. RESULTADOS De 990 a 2006, o número de R variou de três a quatro por ano. O número total de operações relativas às glândulas paratireóides variou de sete (990) a 72 (2006). O número médio de operações de paratireóide por R em cada ano variou de duas, em 99, a 8 operações, em A tabela 2 mostra as médias nos períodos de cinco anos e as medias comparáveis de médicos residentes de Cirurgia Geral e de Cirurgia de Cabeça e Pescoço nos Estados Unidos. A figura mostra o número de operações de HPT primário e secundário/terciário. Diferente do que se observa nos países desenvolvidos, os casos de HPT secundário e terciário são mais comuns do que os de HPT primário. Conseqüentemente, os residentes são mais expostos a casos em que a identificação 72 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 7, nº 2, p. 7-75, abril / maio / junho 2008

3 e excisão de quatro glândulas paratireóides são necessárias para reversão do HPT. Tabela Distribuição das operações de paratireóide de acordo com a complexidade. Tabela 2 Média do número de operações de paratireóide por residente sênior. HPT secundário/terciário HPT primário anos Figura Operações de HPT primário e HPT secundário/terciário de 990 a 200. Em quase cerca de 0% dessas operações, algum tipo de tireoidectomia foi necessária para o tratamento concomitante de doença cirúrgica da glândula tireóide. Na Neoplasia Endócrina Múltipla do Tipo, HPT persistente ou recidivado após a primeira operação cervical (ambos os tipos decorrentes de ressecção de menos do que quatro glândulas na primeira operação) ocorreram em cinco de pacientes (6,%). Uma segunda exploração foi efetiva em todos os casos (em dois casos a glândula era retrofaríngea, em um era intratireóidea e em dois a ressecção de glândula residual após a ressecção de apenas duas glândulas aumentadas). Essa observação reforça o conceito da necessidade de detectar todo tecido paratireóideo hiperfuncional na hiperplasia de paratireóide. A análise do número de operações em relação ao seu grau de complexidade nos diferentes períodos é mostrada na Tabela. As operações de paratireóide foram distribuídas de acordo com a análise em subgrupos. O grau X não foi incluído nesses subgrupamentos, a seguir explicados. O primeiro subgrupo engloba os quatro primeiros graus, que refletem procedimentos localizados menos complexos. O segundo subgrupo é constituído de casos com doença multiglandular e algumas operações que exigem timectomia. No último subgrupo, encontram-se os casos mais complexos e as condições mais raras. A tabela mostra os tipos de operações de acordo com os subgrupos de acordo com sua complexidade, em diferentes períodos. Tabela Proporção de operações de paratireóide, de acordo com os subgrupos de complexidade. Ressalta-se que quase dois terços das operações envolvem a localização de quatro paratireóides para sucesso (como nas hiperplasias, a maioria de HPT secundário) ou alto grau de conhecimento e habilidade cirúrgica (timectomia transcervical, tratamento de crianças, ressecções em bloco e reoperações). Na figura 2, o gráfico mostra o aumento ano a ano da população da cidade, o aumento do número de todas as operações de cabeça e pescoço do serviço e o de operações de paratireóide, com base no ano de 990 (990 = ).O aumento expressivo das operações de paratireóide é evidente. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 7, nº 2, p. 7-75, abril / maio / junho

4 Figura 2 Aumento relativo da população urbana, das operações de cabeça pescoço e das operações de paratireóide no serviço, em anos consecutivos. DISCUSSÃO Como evidenciado nesse estudo, as operações de paratireóide têm-se tornado mais freqüentes a cada ano em um hospital de referência de um país em desenvolvimento nos trópicos. Apesar de que poucos casos são identificados nos países tropicais, esse cenário está mudando. Os dados apresentados claramente mostram o aumento do número de operações de paratireóide na instituição. De fato, numa publicação anterior houve 25 casos de HPT tratados de 958 a 997. O número de operações realizadas de 2000 a 200 (cinco anos) foi quase igual ao observado num período de 0 anos no mesmo hospital. Como o tratamento cirúrgico é uma das estratégias terapêuticas mais relevantes, o treinamento de cirurgiões é um assunto importante para o planejamento do sistema de saúde de um país de grande população e vasto território. Na paratireoidectomia, a experiência do cirurgião como importante critério para o sucesso da operação é bem reconhecida. Como a prevalência da doença parece alta, as instituições de ensino devem preparar novos cirurgiões para tratamento do HPT. Os hospitais universitários devem desenvolver métodos científicos para avaliar e aperfeiçoar sua efetividade no ensino dessa meticulosa operação. Há evidência de que o número de operações de paratireóide realizados em uma instituição pode relacionar-se ao resulta- 5 do. Destreza cirúrgica adequada requer treinamento. Uma questão básica é o número de operações que os cirurgiões devem ser expostos para alcançar competência durante seu treinamento. Willeke et al. definiram como cirurgiões experientes em paratireoidectomias aqueles que em seus registros pessoais incluíssem 0 ou mais explorações cervicais por HPT 6 primário. Carr mencionou um número estimado de 9, procedimentos para adquirir competência em operações de 7 paratireóide durante o treinamento na residência médica. O número médio de operações de paratireóide por residente sênior na presente instituição aumentou ao longo do tempo e, atualmente, parece semelhante à média registrada nos EUA. Pode-se questionar a comparação de um centro de referência com a média de todos os programas de residência dos EUA. Certamente muitas diferenças são observadas naquele país, de uma instituição para outra. De fato, em 99-99, 5,5% dos residentes nos EUA realizaram quatro ou menos paratireoidectomias e menos de 9% realizaram 0 ou mais dessas 8 operações.outro questionamento possível é a contabilização de implantes de paratireóide e sua comparação com taxas de paratireoidectomia. Considerando que os implantes de paratireóide criopreservada responderam por menos de % do número total de procedimentos, sua inclusão não parece afetar a conclusões possíveis. A comparação com os EUA é útil? Os EUA são o país líder no conhecimento científico mundial, na inovação tecnológica e nos programas de residência médica. Na cirurgia da paratireóide e em treinamento cirúrgico, é uma referência mundial inquestionável. Quando comparado aos programas de residência médica dos EUA, o programa desenvolvido na universidade aqui discutida parece oferecer treino comparável em cirurgia de paratireóide, apesar ainda haver menos diagnóstico da doença no Brasil. Na opinião dos autores, a análise limitada ao número de operações realizadas é insuficiente. É razoável pensar que a realização de várias operações focalizadas por adenoma único de paratireóide com exames de localização pré-operatórios evidentes não irá propiciar experiência cirúrgica melhor do que exploração bilateral como no tratamento das hiperplasias, particularmente na neoplasia endócrina múltipla do tipo. Nessa modalidade de paratireoidectomia, a identificação de glândulas que chegam a ser quase normais do ponto de vista macroscópico é mandatória e o acesso transcervical ao mediastino superior é recomendado para a extração do timo, que exigem alta competência e esforço do cirurgião. A análise do tipo de operação parece ser necessária para o refinamento da avaliação das habilidades de aprendizado em cirurgia da paratireóide. Dentro do conhecimento dos autores, a análise estratificada do grau de complexidade das operações de paratireóide é original. Para fins educacionais, a escala proposta é superior à estratificação dos casos somente entre HPT primário e HPT secundário/terciário. Espera-se que esse sistema de estratificação seja aprimorado pelas críticas de cirurgiões experientes e precisa ser validado. Definir o grau de complexidade de uma operação de paratireóide não é uma tarefa fácil, com grande possibilidade de influência subjetiva, mas deve-se lembrar que até mesmo os escaladores de montanhas criaram seus sistemas de classificação das rotas de ascensão para comparação e aperfeiçoamento no treino e competição em escalada técnica. Embora não seja perfeito, o sistema aqui proposto pode ser uma ferramenta auxiliar para entender como a cirurgia do HPT pode ser ensinada. A escala pode auxiliar também na definição de cada tipo de operação que é adequado para que o residente realize, de acordo com seu ano de formação, ou seja, eles iniciam pelos mais simples e progridem. Independente do grau de dificuldade, cirurgiões em treinamento devem ser apropriadamente supervisionados para alcançar o mesmo grau de segurança e 8 os resultados de cirurgiões experientes. Uma crítica pertinente é a inclusão de implante de paratireóide como uma modalidade de operação de paratireóide. Embora não seja obviamente uma paratireoidectomia, é um tipo de operação relacionada às glândulas paratireóides e deve pertencer à capacitação do profissional médico. A ressecção de adenoma de paratireóide com exames de localização evidentes somente como grau é possivelmente questionável por aqueles que utilizam a exploração bilateral de rotina, uma vez que esse modo de abordagem é mais complexo. Realmente, o número de paratireóides identificadas numa exploração bilateral parece refletir a experiência do cirurgião. Em um estudo, especialistas demonstraram quatro ou mais paratireóides em 7,7% dos casos, enquanto cirurgiões menos 5 experientes fizeram o mesmo em 5,6%. Entretanto, a exploração bilateral é menos realizada atualmente, muito embora o número de paratireoidectomias tenha aumentado 9 mundialmente nos últimos 20 anos. Quando é feita boa seleção, a paratireoidectomia focalizada é certamente melhor para o paciente. Porém, pode-se questionar se esse procedimento não propicia uma experiência técnica mais limitada, quando comparado à exploração bilateral da hiperplasia primária ou secundária. Nessas últimas condições, a falha na 7 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 7, nº 2, p. 7-75, abril / maio / junho 2008

5 identificação de quatro ou mais paratireóides está associada a uma taxa aumentada de persistência ou recidiva do HPT. Assim, a complexidade da operação parece ter maior impacto no treino do médico residente do que o número de operações que ele realiza. O preparo em operação da glândula tireóide também é relevante, não só pela relação anatômica próxima, mas pela possibilidade de concomitância de doenças da tireóide e das paratireóides. O cirurgião deve tratar problemas tireóideos detectados antes ou durante a paratireoidectomia, observados 20 em quase 0% dos casos de HPT. O tratamento simultâneo das duas doenças é recomendável para minimizar o risco de complicações, que é maior em reoperações. Esse estudo tem muitas limitações, mas dirige a atenção para o tema de ensino da cirurgia das glândulas paratireóides. A análise do número de operações de paratireóide realizadas por residentes nos EUA foi recentemente debatida, refletindo o interesse no tema de ensino de cirurgia de paratireóide para 9 médicos residentes. CONCLUSÕES Observou-se aumento gradual e constante do número de operações de paratireóide em uma instituição de ensino. A proporção desse aumento foi superior ao crescimento da população e do número total de operações de cabeça e pescoço no serviço. A média de operações por residente cresceu e equiparou-se à média registrada para médicos residentes nos EUA. Apesar do aumento numérico, a distribuição do grau de complexidade dessas operações permaneceu razoavelmente constante na instituição. REFERÊNCIAS. Silverberg SJ, Bilezikian JP. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in the United States. In: Bilezikian JP, Marcus R, nd Levine MA, eds. The parathyroids. 2 ed. San Diego: Academic Press; 200. pp Lundgren E, Hagström EG, Lundin J, Winnerbäck K, Roos J, Ljunghall S, Rastad J. Primary hyperparathyroidism revisited in menopausal women with serum calcium in the upper normal range at population-based screening 8 years ago. World J Surg. 2002;26(8):9-6.. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Clinical practice. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 200;50(7): Ohe MN, Santos RO, Barros ER, Lage A, Kunii IS, Abrahão M, Cervantes O, Hauache OM, Lazaretti-Castro M, Vieira JG. Changes in clinical and laboratory findings at the time of diagnosis of primary hyperparathyroidism in a University Hospital in São Paulo from 985 to Braz J Med Biol Res. 2005;8(9): Bilezikian JP, Potts JT, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, Rastad J, Silverberg SJ, Udelsman R, Wells SA. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 2st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2): Bauer W, Federman DD. Hyperparathyroidism epitomized: the case of Captain Charles E. Martell. Metabolism. 962;9(): Clark OH. How should patients with primary hyperparathyroidism be treated? J Clin Endocrinol Metab. 200;88(7): Delbridge L. Effect of surgeon expertise on the outcome in primary hyperparathyroidism: invited commentary. Arch Surg. 998;(0): Terris DJ, Chen N, Seybt MW, Gourin CG, Chin E. Emerging trends in the performance of parathyroid surgery. Laryngoscope. 2007;7(6): Parsa CJ, Organ CH, Barkan H. Changing patterns of resident operative experience from 990 to 997. Arch Surg. 2000;5(5): Accreditation Council for Graduate Medical Education DATASUS. Montenegro FLM, Cordeiro AC. Cirurgia das glândulas paratireóides. Rev Med. 997;76(5): Correa PHS. Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(5): Malmaeus J, Granberg PO, Halvorsen J, Akerström G, Johansson H. Parathyroid surgery in Scandinavia. Acta Chir Scand. 988;5(7-8): Willeke F, Willeke M, Hinz U, Lorenz D, Nitschmann K, Grauer A, Senninger N, Klar E, Herfarth C. Effect of surgeon expertise on the outcome in primary hyperparathyroidism. Arch Surg. 998;(0): Carr MM. Program directors' opinions about surgical competency in otolaryngology residents. Laryngoscope. 2005;5(7): Harness JK, Organ CH, Thompson NW. Operative experience of U.S. general surgery residents in thyroid and parathyroid disease. Surgery. 995;8(6): Sackett WR, Barraclough B, Reeve TS, Delbridge LW. Worldwide trends in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg. 2002;7(9): Montenegro FLM, Smith RB, Castro IV, Tavares MR, Cordeiro AC, Ferraz AR. Associação de carcinoma papilífero da tireóide e hiperparatireoidismo. Rev Col Bras Cir. 2005;2():5-9. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 7, nº 2, p. 7-75, abril / maio / junho