PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM OU SEM AUTOTRANSPLANTE NO TRATAMENTO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO

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1 FÁBIO LUIZ DE MENEZES MONTENEGRO PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM OU SEM AUTOTRANSPLANTE NO TRATAMENTO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina Área de concentração: Clínica Cirúrgica Orientador: Prof. Dr. Anói C. Cordeiro São Paulo 2000

2 RESUMO MONTENEGRO, F. L. M. Paratireoidectomia total com ou sem autotransplante no tratamento do hiperparatireoidismo secundário. São Paulo, p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. A progressão do hiperparatireoidismo secundário no doente com insuficiência renal crônica é acompanhada de complicações. Após tentativa de tratamento clínico, pode ser necessária paratireoidectomia. O tipo de operação é assunto controverso. A paratireoidectomia total sem autotransplante poderia representar uma opção com menor risco de recidiva, mas discutem-se a necessidade de reposição de cálcio e de análogos da vitamina D, bem como a evolução do osso. O presente estudo teve por objetivo esclarecer se a evolução dos pacientes submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante é diferente da evolução após paratireoidectomia total com autotransplante imediato. Quarenta doentes com hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal foram submetidos a uma primeira operação cervical, entre 1994 e Constituíram-se dois grupos, conforme o tipo de operação realizada. Em 28 casos foi realizada paratireoidectomia total com autotransplante imediato e em 12 casos foi empregada a técnica de paratireoidectomia total sem autotransplante. Em cada grupo analisaram-se os níveis de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina no pré-operatório; entre 15 e 30 dias depois da operação e após três, seis, 12, 18 e 24 meses. Determinaram-se os níveis de paratormônio no pré-operatório e no pós-operatório, envolvendo a medida sistêmica e do autotransplante, quando presente. Foram analisados os consumos de calcitriol, de cálcio oral e endovenoso no período de internação e o tempo de permanência hospitalar. No acompanhamento ambulatorial foram pesquisados os consumos de cálcio e calcitriol e os sintomas apresentados, entre três e 24 meses. Nos casos com biópsia óssea, o achado foi relacionado ao tipo de operação realizada e ao nível de paratormônio dosado. Não houve diferença entre os dois grupos quanto ao tempo de permanência hospitalar, ao consumo de calcitriol, ao consumo de cálcio endovenoso e ao de cálcio oral, assim como nos consumos médios durante 24 meses. Nos dois grupos ocorreu elevação transitória nos níveis da fosfatase alcalina, com redução até a normalização, ao redor de 12 meses. Houve redução dos valores da calcemia, da fosfatemia e do produto do cálcio pelo fósforo, sem diferença significativa entre os grupos. Em média, a concentração sistêmica do paratormônio reduziu-se a 84,4 pg/ml após paratireoidectomia com autotransplante imediato e a 1,0 pg/ml sem autotransplante, diferença essa significativa. Após 12 meses, cerca de 80% dos casos de cada grupo estavam sem sintomas. Não houve diferença quanto à ocorrência de fratura. Observou-se maior proporção de intoxicação por alumínio após paratireoidectomia sem autotransplante e em doentes com paratormônio não detectável, mas sem diferença significativa. Encontrou-se maior tendência ao achado de doença óssea adinâmica nos doentes sem autotransplante imediato. Os doentes com paratormônio não detectável apresentaram todos doença óssea adinâmica, que foi notada em um de seis casos com níveis detectáveis do

3 hormônio (p=0,02). Os dados mostraram maior ocorrência de hipoparatireoidismo em doentes sem autotransplante imediato. Embora não tenha sido evidenciada diferença quanto às evoluções clínica, da calcemia, da fosfatemia e dos níveis de fosfatase alcalina, o maior risco de doença óssea adinâmica pode desfavorecer a paratireoidectomia total sem autotransplante. 1. INTRODUÇÃO O hormônio da paratireóide (PTH), também denominado paratormônio ou paratirina, é sintetizado e secretado pelas glândulas paratireóides. Encontradas na escala filogenética desde os anfíbios, essas glândulas podem tornar-se hiperfuncionais, gerar quantidades excessivas do PTH e determinar o quadro clínico-laboratorial denominado hiperparatireoidismo (42). Quando o hiperparatireoidismo é conseqüência de um desequilíbrio metabólico preexistente, ele é denominado secundário. Embora existam outras causas, a mais freqüente é a insuficiência renal crônica (161). O hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal crônica (HPT 2 ), após correto diagnóstico e tentativa de controle clínico, pode demandar tratamento cirúrgico (161). Esse tratamento é o assunto do presente estudo.

4 BASES FISIOPATOLÓGICAS E TRATAMENTO DO HPT 2 O HPT 2, como dito, está associado à produção excessiva de PTH, cujo gene encontra-se no braço curto do cromossomo 11 e determina a produção de um polipeptídio com 115 aminoácidos, o pré-pro-pth (41, 142). As etapas da sua transformação na configuração ativa do hormônio têm sido pesquisadas e sabe-se que, ainda dentro da célula paratireóidea, tal polipeptídio é convertido a pro-pth e depois a PTH (41). Ele pode ser armazenado em vesículas intracelulares ou ser secretado, predominantemente na forma de uma proteína com 84 resíduos de aminoácidos, denominada molécula intacta. A molécula intacta é rapidamente retirada da circulação pelo fígado (60 a 70%), pelo rim (20 a 30%) e por outros órgãos em menor proporção. Sabe-se que a molécula pode ser fragmentada ainda dentro da paratireóide, nas frações amino-terminal e carboxi-terminal, mas a maior parte dessa fragmentação se dá após sua circulação nos tecidos (161). Em condições fisiológicas, a secreção do PTH pode ser alterada de forma aguda e o hormônio é ajustado rapidamente em função do nível de cálcio extracelular. O controle rápido da secreção do PTH é mediado pelo receptor de membrana sensível ao cálcio extracelular (CaR). Desse modo, em condições fisiológicas, com o aumento da calcemia as células da paratireóide secretam menos PTH e quando a concentração do cálcio diminui, a glândula secreta mais PTH (77, 161). Além do controle rápido, a liberação do PTH também é modulada a longo prazo. A modulação a longo prazo parece ser influenciada pelo cálcio e pela forma ativa da vitamina D, a 1,25- dihidroxicolecalciferol, também denominada calcitriol (61, 77, 85, 141).

5 A dosagem do PTH apresenta medidas mais elevadas nos doentes com insuficiência renal do que na população normal, não somente pela menor degradação periférica, mas principalmente pelo aumento de sua secreção na paratireóide (109). Até certo grau, esse aumento do PTH parece não trazer problemas ao doente com insuficiência renal e é considerado necessário para que, nessa condição, ocorra a remodelação óssea adequada (238). O HPT 2 pode, porém, progredir e representar um grave problema (61). Além das complicações relacionadas ao aparelho locomotor (92) e ao metabolismo do fósforo (17), há evidência de efeitos deletérios diretos do excesso de PTH em vários outros órgãos e sistemas, que também expressam o receptor do hormônio (22, 63, 153). A hiperplasia das paratireóides relacionada com o desenvolvimento da doença renal crônica foi demonstrada há mais de sessenta anos (185). Admite-se que alterações metabólicas conseqüentes à insuficiência renal crônica têm a capacidade de estimular as glândulas paratireóides e promover não só o aumento do tamanho glandular, mas também incremento de sua capacidade secretora, com perda de mecanismos fisiológicos de regulação (20, 44, 61, 62, 63, 70, 77, 78, 85, 109, 141, 144, 161, 214, 215, 217, 219, 227, 229, 231). O desenvolvimento do HPT 2 é multifatorial (63). O mecanismo primário exato não é conhecido e pode estar relacionado a estímulo excessivo ou inibição insuficiente (62). Tanto os fatores estimuladores, quanto os inibidores podem atuar sobre a paratireóide de forma direta ou indireta (63). São referidos como fatores determinantes a diminuição na síntese e resistência ao calcitriol (141, 192, 231), a retenção de fósforo (78), a hipocalcemia (231), a resistência óssea à ação do PTH para elevar a calcemia (78, 152) e desajuste na regulação da liberação do PTH pelo nível do cálcio extracelular, desajuste esse referido como desvio do set point (77).

6 No início acreditou-se que elevações transitórias do fósforo, pela perda da função renal, determinavam hipocalcemia. Esses episódios de hipocalcemia estimulariam a paratireóide, com conseqüente aumento progressivo do PTH. O PTH aumentado promoveria maior excreção de fósforo e possibilitaria aumentar a calcemia. Nessa hipótese, conhecida como trade-off, a calcemia e a fosfatemia seriam mantidas normais, em contrapartida à elevação do PTH. Sob essa hipótese, o fósforo atuaria de forma indireta: a elevação transitória da concentração do fósforo seria o evento inicial para causar hipocalcemia (por razão físicoquímica) e esta estimularia a paratireóide (20). Entretanto, observou-se que mesmo em fases precoces da insuficiência renal, pacientes com níveis normais de cálcio e fósforo, apresentavam redução dos níveis de calcitriol (causada pela diminuição da atividade da enzima 1-alfa-hidroxilase, no túbulo renal) e elevação do PTH (245). Nessa situação, foi demonstrada também diminuição ao efeito calcêmico do PTH. Com a reposição de calcitriol, houve redução dos níveis de PTH, apesar da elevação do fósforo (245). Mostrou-se, em ratos, que níveis normais de cálcio, fósforo e calcitriol não impediram o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário. Isso ocorreu, mesmo com níveis normais do receptor de vitamina D (VDR), sugerindo haver resistência ao calcitriol, já nas formas iniciais da insuficiência renal (141). O VDR é um receptor nuclear, que se liga ao ácido desoxirribonucléico (DNA) de genes responsivos à vitamina D (141). O calcitriol atua primeiramente sobre a síntese de PTH e a diminui, efeito esse verificado pela redução do ácido ribonucléico mensageiro (RNAm) do pre-pro-pth (196). Secundariamente, o calcitriol inibe a proliferação das células paratireóideas (196). A redução da função do VDR e do número de receptores torna a paratireóide menos responsiva à ação inibitória do calcitriol (141). Há elevação do

7 RNAm do pre-pro-pth e hiperplasia das paratireóides, ambos efeitos que aumentam a capacidade secretora da glândula paratireóide (196). Foi observado que o aumento no nível de calcitriol determina incremento na expressão de VDR, cujo gene localiza-se no cromossomo 12q13-14 (33), ao passo que a redução do calcitriol também se acompanha de decréscimo no receptor (141). Esse efeito do calcitriol parece ser independente do aumento da calcemia, por ele proporcionado. Foi observado, em cães, que a manutenção de níveis normais de cálcio não evitou o aumento do PTH, exceto quando associou-se suplementação de calcitriol (144). Assim, o desenvolvimento inicial do HPT 2 parece ser determinado pela redução funcional do VDR na paratireóide, mas a progressão do mesmo na insuficiência renal está relacionada também a outros fatores. A análise da concentração de cálcio extracelular necessária para reduzir em 50% a secreção da paratireóide, concentração essa denominada set point (77), parece mostrar que nas fases mais avançadas do HPT 2 ocorre elevação desse set point, ou seja, é requerido nível maior do cálcio extracelular para promover a redução na secreção do PTH (90, 168). Ainda que essa observação sugira alteração do CaR, não foi demonstrado que o gene do CaR, localizado no cromossomo 3qcen-q21(33), esteja alterado, mesmo nas formas avançadas de HPT 2 (55). Há, porém, evidência de menor expressão do CaR, tanto de seu RNAm como da própria proteína (141). O CaR não apenas modula o efeito inibitório da secreção do PTH, mas deve afetar também a expressão do gene do hormônio e a proliferação de células paratireóideas (141). A restrição de fósforo na dieta de cães urêmicos melhorou o HPT 2, independente dos níveis de cálcio ou calcitriol (145). O fósforo parece também atuar diretamente na paratireóide, além de induzir hipocalcemia (63, 215). Ratos, submetidos a dieta rica em fósforo, apresentaram

8 número aumentado de células paratireóideas na fase S do ciclo celular e houve 27% de aumento no tamanho da glândula desses animais (hiperplasia), independentemente dos níveis de cálcio e calcitriol (25). O fósforo elevado, por efeito no VDR (85), aumenta a resistência da paratireóide à ação do calcitriol, além de diminuir a síntese dessa última substância (192). A demonstração de resistência óssea à ação do PTH, com prejuízo à capacidade do hormônio para elevar a calcemia (152), sugeriu que esse desajuste ocasionasse hipocalcemia e essa estimulasse mais a paratireóide. Embora a fosfatemia esteja dentro da faixa da normalidade nas fases iniciais da insuficiência renal, esse nível parece ser relativamente alto, haja vista o efeito fosfatúrico do PTH. A progressão para a incapacidade de reduzir mais o nível do fósforo aumentaria a resistência óssea e, por conseguinte, pioraria o hiperparatireoidismo (78). A análise, em ratos, sugeriu que a resistência óssea ao PTH esteja relacionada à uremia e ao excesso de fósforo (18). As aplicações clínicas dessas observações foram importantes e, demonstrou-se que a restrição do fósforo na dieta (192), o uso de altas doses de calcitriol por via endovenosa (214) ou oral (231) e o emprego de compostos quelantes do fósforo (141) permitem o controle do HPT 2 na maioria dos casos. Em alguns indivíduos, porém, a dieta adequada e o tratamento clínico não conseguem frear o desenvolvimento do HPT 2. Já em 1960, STANBURY et al.(217) mencionaram o possível funcionamento autônomo das glândulas paratireóides, após estimulação prolongada. ST GOAR (219), em 1963, enfatizou que em alguns casos, o HPT 2, considerado compensatório, poderia progredir para funcionamento autônomo e criou a denominação de hiperparatireoidismo terciário. Embora essa hipótese, a verdadeira autonomia da glândula, tenha sido questionada (20), houve indícios de que após uma fase de proliferação policlonal na paratireóide, algumas áreas

9 desenvolvem crescimento monoclonal e perdem sua capacidade de resposta aos mecanismos de regulação (9, 33, 85, 61, 62, 63, 209, 227, 229). Alguns autores correlacionam o achado histológico de áreas de hiperplasia nodular à autonomia da função (61, 85). A autonomia dessas áreas relacionar-se-ia à redução da densidade de VDR nos nódulos (86). Nessa fase, de autonomia da paratireóide, há necessidade de intervenção para reduzir o tecido paratireóideo. O objetivo do tratamento cirúrgico é interromper a produção excessiva do PTH. Embora o HPT 2 já tenha sido considerado de pouco interesse cirúrgico no passado (46), diferentes técnicas cirúrgicas têm sido empregadas e discutidas no seu tratamento. STANBURY et al. (217), em 1960, relataram o primeiro tratamento cirúrgico planejado do HPT 2, com bons resultados, a paratireoidectomia subtotal. Nessa operação, todo o tecido paratireóideo foi ressecado, exceto pequeno fragmento de uma das paratireóides, mantido com seu pedículo vascular intacto no pescoço OGG (180), em 1967, realizou paratireoidectomia total em quatro doentes, com o intento de evitar recidiva do HPT 2. WELLS et al. (239), em 1975, descreveram a técnica da paratireoidectomia total, associada ao autotransplante heterotópico imediato de fragmentos de paratireóide no tecido muscular do antebraço e, em 1977, WELLS et al. (240) demostraram a viabilidade de criopreservação do tecido paratireóideo, resfriado em meio nutriente com dimetilsulfóxido e armazenado em nitrogênio líquido, para uso ulterior, em caso de hipoparatireoidismo. O tipo de paratireoidectomia a ser empregado no tratamento dos pacientes com HPT 2 é assunto de debates. A discussão centraliza-se nos resultados observados quanto à recidiva do hiperparatireoidismo e quanto à ocorrência de hipoparatireoidismo definitivo. No aspecto da recidiva, consideram-se não só sua incidência, mas também as dificuldades diagnósticas e terapêuticas a ela relacionadas. Quanto ao hipoparatireoidismo, são comentadas a mineralização óssea e a necessidade de suplementação de cálcio e vitamina D (205). PENDRAS (188), em 1969, iniciou discussão sobre o tipo preferencial de operação no HPT 2, ainda antes da idealização do autotransplante imediato. Outros autores seguiram nas

10 considerações sobre a ressecção total ou subtotal (16, 24, 66, 69, 181). A partir da descrição de WELLS et al. (239) até recentemente o debate continuou entre os defensores da paratireoidectomia subtotal (36, 56, 115, 122, 247) e os da total com autotransplante (6, 15, 57, 169, 201, 202). Para alguns autores, as duas técnicas apresentaram resultados semelhantes (45, 105, 173). LLACH (140), em 1990, afirmou que não havia definição de qual seria a melhor forma de operação, entre as descritas e recomendou realização de estudo prospectivo randomizado, para as três alternativas cirúrgicas. ROTHMUND et al.(202), em 1991, relataram os resultados de estudo prospectivo randomizado que envolveu 40 doentes e revisaram a literatura sobre a paratireoidectomia subtotal e total com autotransplante. Eles concluíram que a técnica total com autotransplante era o método de escolha para o tratamento. TOMINAGA (229) mencionou que seu grupo já realizara mais de 773 paratireoidectomias em doentes com HPT 2. Em 1997, TOMINAGA et al. (228) relataram uma das maiores séries de paratireoidectomia, com 548 casos, dos quais 519 foram submetidos a paratireoidectomia total com autotransplante. Sua taxa de recidiva nessa modalidade de tratamento chegou a 30%, após sete anos de seguimento. Além da recidiva do HPT 2, houve relatos que mostraram outros problemas relativos ao autotransplante. O crescimento neoplásico com invasão do tecido muscular e de vasos foi documentado em poucos casos (84, 132), mas tornou-se uma preocupação. O implante de um tecido paratiréoideo que depois foi considerado câncer no exame anatomopatológico já foi mencionado por alguns autores (43, 108) e é outro risco possível, apesar da raridade. Se houve dúvida quanto à origem de uma metástase pulmonar em um caso (108), o achado de um linfonodo axilar com metástase de carcinoma de paratireóide não deixou dúvida quanto sua origem no autotransplante, em caso de hiperparatireoidismo primário (244).

11 Nas recidivas do HPT 2, alguns autores registraram dificuldade em estabelecer se a origem estava no autotransplante ou na região cervical (12, 136). A expectativa de facilidade no controle de recidivas devidas ao autotransplante não se realizou em todos os casos (95) e houve até registro da sugestão de amputação de membro em paciente de 38 anos, para tentar solucionar o problema da persistência da secreção excessiva do PTH (218). A evolução do tecido implantado foi considerada imprevisível e problemática em alguns casos (12, 132, 213). As taxas elevadas de recidiva ou a dificuldade de sua avaliação e tratamento fizeram com que alguns autores reconsiderassem a paratireoidectomia total sem autotransplante como opção menos arriscada no tratamento do HPT 2 (100, 117, 118, 139, 213). Assim, cresce a importância de aprofundar os estudos clínicos das paratireoidectomias total com ou sem autotransplante. A possibilidade de criopreservação do tecido paratireóideo ressecado tornam factível esse estudo, pois há potencial de reversão do hipoparatireoidismo (15). O presente trabalho insere-se no âmbito da execução e resultados das duas técnicas. Foram estudadas as evoluções clínica e laboratorial de indivíduos operados por HPT 2, num período de quatro anos, com o intuito de verificar se já existem nesse ponto fatores desfavoráveis ao emprego da técnica total sem autotransplante, principalmente no que se refere às necessidades de reposição de cálcio e de calcitriol. A incidência de recidivas e seu controle também foram avaliados, haja vista ser a recidiva do HPT 2 uma das principais preocupações que tem motivado a controvérsia entre diferentes técnicas. O osso e sua recuperação no período pósoperatório foram avaliados pelos sintomas apresentados. A biópsia óssea, quando disponível, foi incluída por representar exatamente a condição do osso em determinado

12 período. Embora seja procedimento invasivo, a biópsia é o melhor método de avaliação do tipo e da severidade da osteodistrofia renal (110, 111, 148). A revisão da literatura referente a esse campo é apresentada a seguir. 2. REVISÃO DA LITERATURA Desde 1963 são encontrados relatos de paratireoidectomia total sem autotransplante na literatura. Nesse ano, FORDHAM III e WILLIAMS (82) publicaram relato de jovem de 22 anos, portador de HPT 2, que teve quatro glândulas paratireóides ressecadas não intencionalmente. Os autores comentaram que o controle da calcemia no pós-operatório não foi problemático, nesse caso. FELTS et al. (79), em 1965, relataram caso de portador de insuficiência renal crônica operado em duas situações e que teve pelo menos quatro glândulas paratireóides ressecadas, com comprovação histológica. Houve melhora clínica e radiológica, mas dez meses após a operação houve o desenvolvimento de sinais de hipocalcemia. Após demonstração laboratorial desta, houve reposição endovenosa de cálcio e reinstituição de tratamento com vitamina D.

13 OGG (180), em 1967, publicou relato de quatro pacientes com insuficiência renal crônica em que foi realizado o tratamento eletivo do HPT 2 através de paratireoidectomia total. Nenhum foi submetido a diálise. Em três, o autor ressecou quatro glândulas paratireóides e em um caso encontrou apenas duas. Um paciente sobreviveu até o momento do relato. Os demais faleceram menos de um ano após a operação, por hiperpotassemia. O autor mostrou que, com suplementação de cálcio e vitamina D, houve reparo de lesões ósseas detectadas à radiografia de mão. Em dois casos não houve necessidade de manter a reposição de cálcio e vitamina D. PENDRAS (188), em 1969, descreveu paratireoidectomia total sem autotransplante em cinco casos e paratireoidectomia subtotal em três casos. No primeiro grupo não observou nenhuma recidiva. No outro, no entanto, houve duas recidivas. Esse autor foi um dos primeiros a discutir a extensão da ressecção. Sugeriu que doentes sem previsão de transplante renal deveriam ser tratados com ressecção total; havendo a possibilidade do transplante, considerava melhor a realização de paratireoidectomia subtotal. BERENS et al. (16), em 1970, relataram um caso de paratireoidectomia total acidental (a quarta glândula foi ressecada na suspeita de tratar-se de nódulo tireóideo). Apesar de desenvolver tetania e apresentar nível de cálcio de 5,4 mg/dl, houve reversão da hipocalcemia com infusão de solução concentrada de cálcio. Após estabilização com cálcio oral e vitamina D, apresentou hipercalcemia e a reposição foi suspensa. O nível de cálcio permaneceu estável nos quatro meses seguintes e houve melhora radiológica. No final da publicação encontra-se o comentário de ROSOFF (199), que mencionou sua experiência em paratireoidectomia total em três homens, todos com boa evolução e reposição de cálcio e vitamina D.

14 BUCK e ROBERTSON (24), em 1971, retiraram três paratireóides de um paciente e consideraram sua operação como paratireoidectomia total, pela hipocalcemia observada no pós-operatório. Referiram que houve melhora clínica com reposição de cálcio e vitamina D. ESSELSTYN e POPOWNIAK (69), em 1971, consideraram a paratireoidectomia total como o procedimento de escolha em pacientes renais crônicos não candidatos a transplante renal. Em 11 casos operados pela técnica, relataram melhora clínica em todos. OGG (181), em artigo de revisão, publicado em 1973, comentou o problema da hipocalcemia no pós-operatório de paratireoidectomia total, que combinada à hiperpotassemia poderia ocasionar arritmia fatal. Propunha o emprego de altas doses de vitamina D no pré-operatório, para prevenir a hipocalcemia pós-operatória. Na série relatada por AUBERT et al. (11), em 1974, houve dois casos em que foram retiradas quatro glândulas paratireóides, mas os autores não teceram comentários específicos sobre a paratireoidectomia total. GLASSFORD et al. (89), em 1976, mencionaram que em um de seus casos foi realizada paratireoidectomia total sem transplante. LINDEGARD et al. (137), em 1977, realizaram controle de densitometria óssea em nove pacientes submetidos a paratireoidectomia total. Após sete meses observaram aumento da densidade mineral óssea em todos os casos. Em relação ao consumo de cálcio e vitamina D no pós-operatório, não apresentaram medidas especificadas, mas apenas mencionaram quantidades consideráveis (137). KLEMPA (128), em 1977, analisou os resultados dos tratamento de 27 casos de HPT 2. Em 11 foi realizada a paratireoidectomia total com autotransplante, em nove empregou-se a ressecção subtotal e oito pacientes foram submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante. Desses oito, houve normalização do PTH em dois casos. Os seis restantes ficaram em estado de hipoparatireoidismo. O autor comentou a necessidade de reposição de altas doses de cálcio e vitamina D, após essa modalidade de operação. Relatou também a ocorrência de tetania

15 severa em dois casos que receberam transplante renal subseqüente. Não houve hipoparatireoidismo nos pacientes que receberam o autotransplante. BARBOUR (13), em 1979, mencionou que um dentre 14 casos analisados foi submetido a paratireoidectomia total sem autotransplante. DAWBORN et al. (53), em 1983, relataram sua experiência em 26 paratireoidectomias, com dois casos de paratireoidectomia total sem autotransplante. Não explicitaram a evolução desses dois casos. ZUCCHI (249), em 1985, referiu nove casos de paratireoidectomia total sem autotransplante, realizadas entre 1972 e O autor comentou ter observado bons resultados (249) nesses pacientes. MUOLO et al. (171), em 1985, publicaram estudo retrospectivo, em que compararam três modalidades de paratireoidectomia em doentes renais crônicos. Foram 22 paratireoidectomias subtotais, 15 totais e quatro totais com autotransplante. Mostraram que, após os dois tipos de ressecção total, havia necessidade de reposição de cálcio endovenoso cerca de 1g por dia, por 2 a 3 dias. Depois desse período os doentes recebiam apenas suplementação oral de cálcio e vitamina D. Independente da modalidade da operação, observaram melhora da dor óssea e da astenia. Mostraram níveis detectáveis de PTH, por ocasião da alta hospitalar, nos três tipos de operação. Na paratireoidectomia total sem autotransplante não houve elevação desse nível até seis meses após a operação. Concluíram que a paratireoidectomia subtotal foi insuficiente para prevenir a recidiva do HPT 2 e que a paratireoidectomia total sem autotransplante foi a técnica mais radical de tratamento, mas poderia determinar hipocalcemia persistente. A paratireoidectomia total com autotransplante seria, de acordo com MUOLO et al., a técnica mais racional, porque possibilita a criopreservação do tecido paratireóideo (171).

16 DE FRANCISCO et al. (54), em 1985, analisaram a evolução após paratireoidectomia. Em 62 casos, 17 foram submetidos a paratireoidectomia total. A análise não diferenciou a evolução de acordo com o tipo de operação. FARRINGTON et al. (72), em 1987, descreveram níveis crescentes de PTH em doentes submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante, fato observado em sete casos com seguimento a longo prazo, de um total de 12 operados. TOLEDO (225), em 1989, relatou que de 11 pacientes submetidos a paratireoidectomia total por HPT 2, realizou autotransplante em cinco, mas não teceu nenhum comentário sobre a paratireoidectomia total sem autotransplante. KAYE et al. (117), em 1989, discutiram 10 casos, com nove eletivamente submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante e um com subtotal, que nunca apresentou níveis de PTH. Esses autores mostraram que a duração e que o grau de hipocalcemia no pós-operatório correlacionaram-se à severidade da doença óssea preexistente. Houve melhora clínica e radiológica. Observaram PTH na circulação após determinado tempo da operação e demonstraram tecido paratireóideo responsivo ao teste de estímulo e ao teste da supressão. A biópsia óssea, em alguns casos, mostrou que mineralização ocorria normalmente, embora a formação óssea fosse lenta em cada caso. HIGGINS et al. (100), em 1991, mostraram seus dados de pacientes operados por diferentes técnicas, com nove paratireoidectomias totais sem autotransplante. Nesses casos não houve intercorrência e houve melhora clínica. Em dois casos, houve biópsias ósseas, quatro e seis meses após a operação. Essas biópsias mostraram número normal de osteoblastos e osteoclastos. Em sete casos não houve níveis detectáveis de PTH durante cerca de nove meses, mas dois apresentaram níveis baixos do hormônio.

17 KAYE et al. (118), em 1993, reviram os dados dos 10 pacientes relatados em 1989 e acrescentaram mais três casos. Através de estudo de densitometria óssea, mostraram ganho de massa óssea após paratireoidectomia total. Em nove pacientes vivos, dois não apresentavam PTH detectável no sangue. HAMPL et al. (93), em 1994, publicaram resumo em que relataram recidiva e necessidade de nova operação em 10 de 13 doentes submetidos a autotransplante imediato. Dentro dessa experiência, haviam realizado paratireoidectomia total exclusiva em três casos selecionados No seguimento de dois anos, esses últimos doentes apresentaram evolução clínica sem complicações e os resultados de suas biópsias ósseas eram compatíveis com melhora da osteodistrofia. LJUTIC et al.(139), em 1994, mostraram 43 doentes operados pela paratireoidectomia total sem autotransplante. Em 41 deles foram retiradas quatro ou mais paratireóides. Durante o acompanhamento, 31 casos (75,6%) apresentaram níveis circulantes de PTH e não foi observada nenhuma complicação relacionada à técnica. Esses autores comentaram, que embora sem dados histológicos do osso, seu seguimento de nove anos, em média, permitiria supor que, do ponto de vista clínico, o baixo remanejamento ósseo não era um problema significativo, na ausência de intoxicação alumínica. NEONAKIS et al. (173), em 1995, referiram três doentes submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante. Sua permanência média no hospital foi de 5,3 dias e hipocalcemia sintomática foi observada em dois dos pacientes. Os pacientes necessitaram tratamento prolongado com cálcio e vitamina D. Após o início do presente estudo em junho, NICHOLSON et al.(174) publicaram, em dezembro de 1996, estudo comparativo entre paratireoidectomia subtotal, total com autotransplante e paratireoidectomia total, em 11, 13 e 24 pacientes, respectivamente. Referiram taxas de sucesso clínico de 100%, 89% e 97% na mesma ordem respectiva e

18 que os três grupos apresentaram resultados similares na melhora dos dados radiológicos e do nível da fosfatase alcalina. Houve recidiva do HPT 2 em 27% dos casos da técnica subtotal e em 16% dos submetidos ao autotransplante. Mostraram que 87,5% dos casos de paratireoidectomia total seguidos por dois anos apresentaram níveis detectáveis de PTH. O uso de análogos da vitamina D foi empregado em 70% dos casos submetidos ao autotransplante e em 81% dos pacientes submetidos a paratireoidectomia total sem o autotransplante. Em relação ao consumo de cálcio esses números foram 20% e 31%, respectivamente. O quanto consumiam esses pacientes não foi especificado. GASPARRI et al. (88), em 1997, sugeriram que a melhor abordagem de casos com paratireoidectomia prévia incompleta seria a paratireoidectomia total sem autotransplante. Adicionaram a informação de que em dois pacientes assim tratados foi necessário tratamento com cálcio e vitamina D, antes de haver melhora do quadro clínico. WHEATHLEY et al. (243), em 1997, relataram a experiência clínica em 21 doentes transplantados renais com paratireoidectomia total antes (15 casos) ou depois do transplante renal (seis indivíduos). Em cerca de 80% dos casos havia necessidade de reposição de vitamina D, até dois anos de seguimento (entre 0,25 μg e 1,0 μg de calcitriol por dia). Em aproximadamente 81% dos doentes foi possível demonstrar níveis detectáveis de PTH, a despeito de terem realizado paratireoidectomia total. STRACKE et al. (220), em 1999, mostraram resultados da paratireoidectomia total sem autotransplante em 20 casos, operados em um período de quatro anos. Observaram que houve nível dosado de PTH baixo em seis casos (30%), normal em sete (35%) e elevado em sete casos (35%). Sete pacientes não precisaram mais repor vitamina D e os restantes recebiam 0,25μg ou menos de calcitriol, por dia. HAMPL et al. (94), em 1999, analisaram 11 pacientes renais crônicos submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante. Referiram que a melhora

19 clínica e óssea, medida pela radiografia e pela histologia, foram excelentes (94). Em seis casos observaram estabilização de aneurismas de artéria aorta. Relacionaram essa observação ao efeito da paratireoidectomia total na progressão de lesões relacionadas à arteriosclerose. No mesmo trabalho analisaram cinco casos de indivíduos que não tinham insuficiência renal, com PTH indetectável após tireoidectomia. Referiram que mesmo sem PTH esses doentes não evoluíram com doença óssea adinâmica. 3. OBJETIVOS Com o objetivo de identificar diferenças entre duas técnicas cirúrgicas, a paratireoidectomia total sem autotransplante e a paratireoidectomia total com o autotransplante, realizadas em pacientes que, estando em programa regular de diálise, são submetidos à primeira exploração cervical por HPT 2, estabeleceram-se as seguintes hipóteses:

20 1. a evolução clínica, quanto a sintomas e utilização de medicamentos, dos doentes submetidos a paratireoidectomia total com autotransplante é diferente da evolução observada nos doentes que não receberam o autotransplante imediato; 2. as análises laboratoriais bioquímicas dos doentes com autotransplante são diferentes daquelas observadas nos doentes sem o autotransplante imediato; 3. existe fator desfavorável à paratireoidectomia total sem autotransplante, em relação à paratireoidectomia total com autotransplante. 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1- Casuística Durante o período de julho de 1994 a setembro de 1998 foram realizadas 58 operações relacionadas às paratireóides de doentes renais crônicos, na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os fundamentos técnicos dessas operações ligam-se à experiência prévia desenvolvida, desde 1958, pelos médicos da mesma instituição nas operações dos doentes com hiperparatireoidismo (42, 161, 225). Em especial, a experiência mais próxima ( ), de 26 casos de HPT 2 operados, esteia os

21 métodos de tratamento cirúrgico que foram empregados nos doentes renais do presente estudo. Essas 58 intervenções cirúrgicas envolveram 53 pacientes com HPT secundário e um paciente com hipoparatireoidismo congênito. Em 40 casos foi realizada a primeira exploração cervical para paratireoidectomia, em indivíduos inscritos em programa regular de diálise. As outras, consistiram em operações de indivíduos com transplante renal, em reoperações cervicais ou no antebraço e em implantes de paratireóide após criopreservação. Essas operações foram indicadas pela ocorrência de um ou mais dos seguintes eventos, abaixo enumerados, associados a dados laboratoriais e radiológicos compatíveis com HPT 2, persistentes após tentativa de tratamento medicamentoso e dietético: 1. quadro clínico com prurido intratável, dor óssea, muscular ou fratura; 2. hipercalcemia persistente, com calcemia superior a 10,5 mg/dl; 3. hiperfosfatemia incontrolável, com fosfatemia maior que 7,0 mg/dl; 4. nível dosado de PTH dez vezes superior ao valor máximo normal. Desses 40 doentes, apenas um realizava seu tratamento dialítico na Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os demais foram encaminhados ao ambulatório de osteodistrofia renal da mesma instituição e provieram de diferentes centros de diálise da Cidade e do Estado de São Paulo.

22 As características demográficas e a caracterização do quadro de HPT 2 desses casos estão relatadas nas tabelas seguintes.

23 A TABELA 1 mostra as características desses 40 pacientes. Os dados numéricos contínuos estão apresentados pelo valor médio e entre parênteses, os respectivos valores máximos e mínimos encontrados. TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA Características Idade 38,3 anos (16 a 70) Sexo Feminino: 26; masculino: 14 Etnia C: 28 (70%); CN: 8 (20%); N: 3 (7,5%); M: 1 (2,5%) (1) Peso 48,9 kg (27 a 78) Altura 1,51 m (1,40 a 1,67) Tipo de diálise Hemodiálise: 39; diálise peritoneal: 1 Tempo de diálise 7,8 anos (1 a 14) Cálcio 9,6 mg/dl (7,0 a 12,7) Fósforo 6,8 mg/dl (4,1 a 11,1) PTH 1372 pg/ml (409,1 a 2666,2) Fosfatase alcalina 1214 U/L (106 a 3830) Produto cálcio x fósforo 65,1mg 2 /dl 2 (30,3 a 99,8) (1) C= caucasóide; CN=caucasóide com traços negróides; N= negróide; M= mongólico

24 A insuficiência renal desses pacientes foi determinada por diferentes causas, relacionadas na TABELA 2. TABELA 2 - CAUSAS DA INSUFICIÊNCIA RENAL CAUSA n (%) Desconhecida 11 (27,5%) Hipertensão arterial crônica 7 (17,5%) Glomerulopatias (com biópsia) 5 (12,5%) Rins policísticos 5 (12,5%) Mal-formação congênita 3 (7,5%) Síndrome de Alport 3 (7,5%) Pielonefrite crônica 2 (5,0%) Lúpus eritematoso sistêmico 2 (5,0%) Nefrite intersticial crônica 1 (2,5%) Nefropatia por ácido úrico 1 (2,5%) Total 40 (100%) O tempo de evolução dos sintomas relativos ao HPT foi em média de 2,8 anos. O sintoma mais freqüente foi a dor óssea. Além desse, outras alterações relativas ao aparelho locomotor ou ao metabolismo do cálcio e do fósforo foram notadas. Os dados referentes aos sintomas do HPT 2 apresentados pelos doentes estão contidos na TABELA 3. TABELA 3 SINTOMATOLOGIA NA POPULAÇÃO ESTUDADA SINTOMA OU SINAL Freqüência

25 Dor óssea 92,5% Fraqueza muscular 60,0% Presença de tumor marrom 37,5% Mialgia 35,0% Leontíase óssea 27,5% Diminuição da estatura 27,5% Fratura 25,0% Calcificações extra-esqueléticas 20,0% Prurido 12,5% A FIGURA 1 mostra o aspecto da leontíase óssea em portador de HPT 2 severo. FIGURA 1- LEONTÍASE ÓSSEA EM PORTADOR DE HPT 2 A FIGURA 2 exemplifica o tumor marrom de palato. FIGURA 2- TUMOR MARROM EM PALATO A FIGURA 3 mostra os achados radiográficos de calcificações extraesqueléticas. FIGURA 3- CALCIFICAÇÕES EXTRA-ESQUELÉTICAS O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 1996, a partir do que foram iniciadas as paratireoidectomias totais sem autotransplante. Os pacientes submetidos a esse tipo de operação foram selecionados de acordo com a menor possibilidade de transplante renal após a paratireoidectomia (idade mais avançada, hipersensibilizados). Os pacientes

26 foram informados e esclarecidos sobre o estudo, após o que assinaram de termo de consentimento após informação. Esses pacientes foram submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante imediato (12 casos) ou paratireoidectomia total com autotransplante imediato (28 casos).

27 4.2- Método Definição de grupos para análise A partir da casuística descrita definiram-se dois grupos para análise, de acordo com a técnica cirúrgica empregada. Os pacientes submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante imediato foram agrupados sob a denominação de GRUPO TOTAL. Os pacientes com o autotransplante imediato foram analisados sob a designação de GRUPO AUTOTX. Foram pesquisadas e comparadas as médias de idade, peso, altura, tempo de diálise e tempo de sintomas em cada grupo Descrição das técnicas operatórias Preparo do paciente diálise. Em todos os casos procedeu-se à intervenção cirúrgica um dia após a sessão de A posição adotada foi o decúbito dorsal horizontal. O posicionamento do doente era realizado sem manobras bruscas, com cuidado para prevenção de fratura. Realizou-se anestesia geral em todos os casos. A intubação foi orotraqueal, sob visão direta, ou nasotraqueal com auxílio de fibroscópio, no caso de portadores de tumor marrom no palato. Após colocação de coxim subescapular e adequado apoio da cabeça, foi realizada anti-sepsia no pescoço com solução de álcool iodado ou de polivinilpirrolidona-iodo e protegidas as margens da área cirúrgica com campos esterilizados. O membro superior escolhido para implante era aquele contralateral à fístula artério-venosa em

28 uso para diálise. Esse membro era colocado sobre uma braçadeira de apoio, rente ao corpo no início da operação e deslocada para ângulo de 90 graus em relação ao corpo do paciente, no ato do implante. A anti-sepsia foi feita com a mesma substância utilizada no pescoço. Nos casos escolhidos para não receberem o transplante, este último preparo era dispensado Exploração cervical A incisão cervical era realizada transversalmente, sobre prega cutânea cervical ou linha imaginária paralela a uma prega, com extensão de 6,0 cm. Os retalhos cutâneos eram descolados anteriormente ao músculo platisma, com o limite superior na incisura da cartilagem tireóide e o inferior na fúrcula esternal. No plano subjacente, era feita uma incisão longitudinal da porção média, que permitia o afastamento da musculatura pré-tireóidea e exposição da loja visceral do pescoço. Palpava-se, então, a glândula tireóide para pesquisar alterações macroscópicas. Caso fossem detectadas, sua ressecção era realizada somente após a identificação das paratireóides. Seguia-se a pesquisa das paratireóides, após a ligadura das veias tireoidéias médias, quando necessária, para a mobilização do lobo tireóideo. De preferência, eram utilizados fios absorvíveis para as ligaduras. Vasos de pequeno calibre eram coagulados através de eletrocautério bipolar. Buscava-se obter hemostasia minuciosa. Identificavam-se todas as glândulas paratireóides, antes da excisão. Os nervos laríngeos recorrentes eram identificados pela palpação e se próximos às paratireóides eram expostos para evitar a lesão inadvertida. Em caso de ressecção da tireóide, parcial ou total, os nervos laríngeos recorrentes também eram expostos e acompanhados, em seu trajeto cervical (FIGURA 4 e FIGURA 5).

29 FIGURA 4- DISSECÇÃO À DIREITA Tireóide Paratireóide superior direita Nervo laríngeo recorrente direito Paratireóide inferior direita

30 FIGURA 5- DISSECÇÃO À ESQUERDA Identificadas quatro paratireóides, seguiam-se a palpação e exploração de outras áreas no mesmo campo cirúrgico (feixe vásculo-nervoso do pescoço, porção retroesofágica e mediastino superior), na tentativa de identificar de glândulas supranumerárias (FIGURA 6). Paratireóide inferior esquerda Nervo laríngeo recorrente esquerdo Paratireóide superior esquerda

31 FIGURA 6- PARATIREÓIDE SUPRANUMERÁRIA EM BAINHA CAROTÍDEA Todo tecido suspeito de ser paratireóideo era retirado com o cuidado de evitar ruptura da cápsula. Caso houvesse aderência à tireóide, essa glândula era ressecada parcialmente junto com a paratireóide. No coto tireóideo era realizada sutura contínua ancorada Tireóide com fio absorvível, montado em agulha atraumática, de secção cilíndrica. Paratireóide supranumerária Caso a paratiréoide estivesse próxima ao timo, esse Veia jugular era ressecado parcial ou interna esquerda integralmente. Artéria carótida comum esquerda Cada paratireóide retirada era prontamente medida com cabo de bisturi graduado estéril, com escala milimetrada. Suas dimensões de comprimento, altura e largura em milímetros eram informadas ao profissional circulante da sala, que anotava as dimensões para constar na descrição de cirurgia. A FIGURA 7 mostra o produto de uma paratireoidectomia total associada a tireoidectomia subtotal por bócio multinodular concomitante. FIGURA 7- PRODUTO DE PARATIREOIDECTOMIA E TIREOIDECTOMIA Fragmentos de cada paratireóide eram enviados para exame anatomopatológico intra-operatório, pelo método da congelação, com intuito de confirmação histológica. Nos casos em que houve ressecção da tireóide, o produto da ressecção era enviado para análise pelo mesmo método. Se fosse demonstrada afecção maligna da tireóide, realizava-se a tireoidectomia total. Os bócios eram tratados de acordo com a extensão do acometimento da tireóide, com preservação do tecido sadio, sempre que possível. A parte do tecido paratireóideo não enviado para exame era mantida, em condições estéreis, sobre soro fisiológico congelado ou em soro fisiológico na temperatura ambiente. Selecionava-se a glândula a ser implantada: elegia-se a de menores dimensões e sem nódulos. Nesse mesmo tempo, um membro da equipe

32 iniciava a preparação dos fragmentos, recortados com tamanho entre 1 e 2 mm 3 para autotransplante e para criopreservação, através de secção com lâmina de bisturi sobre superfície metálica. A FIGURA 8 mostra os fragmentos de paratireóide preparados para autotransplante e criopreservação. FIGURA 8- PREPARAÇÃO DA PARATIREÓIDE PARA AUTOTRANSPLANTE Após revisão da hemostasia, com manobra de hiperinsuflação pulmonar, seguiase o fechamento. A utilização de drenos era dispensada, na dependência da extensão da área de descolamento e do aspecto final do campo operatório. Os planos da musculatura pré-tireoidéia, do músculo platisma e do tecido celular subcutâneo eram aproximados por pontos separados de fio absorvível. A pele era fechada por meio de sutura com pontos separados de fio monofilamentar não absorvível. Era realizado curativo não compressivo no pescoço Autotransplante imediato de paratireóide Nos casos em que houve autotransplante, realizou-se incisão transversa na porção ântero-lateral do terço superior do antebraço escolhido e dissecção até exposição muscular, com descolamento dos retalhos. Sempre que possível eram mantidos íntegros os nervos e ramos venosos mais evidentes. A hemostasia era realizada de modo semelhante à descrita. Cerca de 20 fragmentos eram implantados, em lojas abertas na intimidade muscular (músculo braquiorradial), com bisturi de lâmina número 11 ou 15. Essas lojas eram dispostas em quatro fileiras de cinco lojas. Cada

33 loja era marcada com ponto de fio monofilamentar não absorvível, na fáscia de revestimento do músculo. Terminado o implante realizava-se a revisão da hemostasia e o fechamento do tecido celular subcutâneo com pontos separados de fio absorvível e da pele com pontos separados de fio monofilamentar não absorvível. Era aposto penso não compressivo. A FIGURA 9 mostra o aspecto do autotransplante na musculatura do antebraço

34 FIGURA 9- IDENTIFICAÇÃO DOS SÍTIOS DE AUTOTRANSPLANTE Criopreservação de paratireóides Os fragmentos de paratireóide não implantados eram colocados em frascos esterilizados com o meio de transporte RPMI 1640 ou Dulbeco e encaminhados ao Laboratório de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para criopreservação a 70 o C. em solução com RPMI e dimetilsulfóxido, também sob condições estéreis. Nos doentes sem autoimplante imediato, o material era enviado em dois frascos separados com as designações de primeira opção e de segunda opção. Os fragmentos do primeiro correspondiam ao da glândula que tinha as melhores características caso fosse indicado o autotransplante em tempo futuro. O segundo frasco continha fragmentos de paratireóide que poderiam ser utilizados, caso o primeiro transplante não apresentasse função capaz de gerar níveis de PTH na circulação sistêmica Cuidados pós-operatórios Após desintubação os pacientes eram encaminhados à sala de recuperação anestésica e depois de um período de observação, retornavam ao leito de origem. Os casos com doenças associadas mais graves (insuficiência coronária, valvulopatia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva) foram encaminhados à unidade de terapia intensiva, para monitorização constante. No mesmo momento iniciava-se a reposição endovenosa de cálcio, através de infusão de gluconato de cálcio a 10%, diluído em solução de glicose a 5%. A dose

35 inicial era de 100 ml da solução de gluconato de cálcio nas primeiras 24 horas. A infusão do cálcio era ajustada de acordo com o nível dosado do cálcio, dosado diariamente. A reposição oral de cálcio e calcitriol era iniciada na tarde da operação ou no dia subseqüente, na dependência da aceitação oral do paciente. Através do controle diário dos níveis sangüíneos do cálcio e com o aumento escalonado da reposição oral, a infusão de cálcio era diminuída. A suspensão progressiva da infusão endovenosa de cálcio era subordinada à capacidade de manter o nível de cálcio estável e sem sinais clínicos de hipocalcemia sintomática e nível superior a 7,0 mg/dl, apenas com a medicação oral. Os pacientes voltavam a tratamento dialítico, segundo o seu esquema préoperatório. Após estabilização dos níveis de cálcio com a reposição oral apenas e na ausência de complicações clínicas, os pacientes recebiam alta hospitalar, um dia após interrupção da infusão de cálcio endovenoso. Eram orientados a manter a dose dos medicamentos orais e retornarem para controle ambulatorial após 15 dias. Os pontos da região cervical eram retirados no segundo dia pós-operatório e os do antebraço ao redor do quinto dia Autotransplante de paratireóide em segundo tempo Quando indicado, a paratireóide guardada em criopreservação foi aquecida em banhos repetidos, com solução de RPMI para retirar o dimetilsulfóxido e transportou-se o material em tubos estéreis com RPMI, imersos em gelo.

36 Na sala de operação, o material foi lavado em soro fisiológico. O implante de paratireóide criopreservada foi efetuado sob anestesia local com solução de lidocaína diluída a 1% ou 2%, sem adição de vasoconstritor, após anti-sepsia e colocação de campos estéreis. Os demais passos foram realizados de modo idêntico ao do implante imediato, conforme descrito.

37 Excisão de tecido autotransplantado Quando indicada, a retirada de fragmentos de paratireóide autotransplantados foi conduzida sob anestesia local, com solução de lidocaína a 1% ou 2%, sem vasoconstritor. Após anti-sepsia e colocação de campos esterilizados, incisava-se o antebraço sobre a cicatriz prévia. As marcações dos implantes eram expostas. Caso fosse a primeira tentativa de retirada, o tecido era ressecado parcialmente (cerca de metade dos implantes). Em se tratando de segunda tentativa, buscava-se retirada completa dos fragmentos Duração da operação, da anestesia e do autotransplante. Foram analisados os tempos de duração da operação, da anestesia e do implante das paratireóides medidos em minutos, registrados pela equipe cirúrgica ou obtidos das anotações na ficha de anestesia de cada paciente Anatomia cirúrgica das glândulas paratireóides Analisaram-se os aspectos anatômicos referentes ao número de glândulas detectadas e sua localização em relação à glândula tireóide, nervo laríngeo recorrente, artéria tireoidéia inferior, ligamento tireo-tímico e timo.