Hiperparatireoidismo secundário: fatores prognósticos de recidiva atribuída ao implante após paratireoidectomia total e auto-implante

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1 SÉRGIO SAMIR ARAP Hiperparatireoidismo secundário: fatores prognósticos de recidiva atribuída ao implante após paratireoidectomia total e auto-implante Tese apresentada ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Área de concentração: Clínica Cirúrgica Orientador: Prof. Dr. Anói de Castro Cordeiro São Paulo 2005

2 A ARTE DE CURAR Ouvir... de verdade, ouvir... a melodia do ser... Perceber o tema, a essência do humano viver... Discernir a dissonância do doentio padecer... Sintonizar o poder do seu sadio querer... Entender, compreender, bem querer, Empatizar, identificar, bem afinar, Para então... e só então... Falar, dialogar, diagnosticar, Sugerir, intervir, agir, Tratar, medicar, operar, Com clara firmeza e... suave delicadeza; Com profunda certeza e... harmônica beleza; Reavivando a verdade : científica, fria, dura, Com estética, artística... com bondade, com ternura Wilhelm Kenzler Professor Titular da Disciplina de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro Texto entregue na Colação de Grau. XIX turma da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, 25 de novembro de 1993

3 DEDICATÓRIA À minha esposa Roberta e querido filho Guilherme, Que sempre trazem à minha memória a necessidade de viver intensamente todos os dias da minha vida. À minha mãe, Emili, Exemplo de dedicação aos filhos durante toda a nossa formação, até hoje. Mulher de fibra, conseguiu criar os filhos, apesar de todas adversidades e obstáculos de sua vida. Aos meus irmãos, Luciane e Ricardo Pela paciência e apoio ininterruptos durante toda minha formação médica.

4 Ao meu sempre presente Pai, Pessoa íntegra, querida por todos, cuja inspiração me fez seguir sua profissão. Muita falta me faz. O amor paterno produz muitos frutos imperecíveis que os filhos colhem no jardim da existência, dos quais o mais saboroso é o da GRATIDÃO

5 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Alberto R. Ferraz, que me acolheu em seu grupo durante a residência. Pelos exemplos como líder da Especialidade, sempre defendendo as diretrizes da nossa Sociedade. Pela confiança de poder continuar na clínica durante a preceptoria e, desde então, como médico colaborador. Ao Prof. Dr. Anói C. Cordeiro, pelo exemplo durante a formação como especialista, desde o segundo ano da residência de Cirurgia Geral, pela orientação durante esta Tese e por suas cirurgias, sempre demonstrações de técnica. Ao Dr. Fábio L. M. Montenegro, co-responsável por este trabalho e por minha formação de especialista, que tive a grande felicidade de acompanhar durante os três anos de preceptoria; pela introdução ao estudo das paratireóides. Pela oportunidade de convívio profissional e de amizade durante essa última década. À Profa. Dra. Consuelo Junqueira Rodrigues, que inicialmente me abriu as portas para a Pós-Graduação. Ao Prof. Dr. Marcos R. Tavares, exemplo de humanismo e ética médica, pelo convívio e pelas oportunidades após o término da formação da residência. Pelas opiniões, conselhos e comentários. Ao Dr. Paulo Kassab, exemplo de ética médica, conhecimento cultural e de educação, exemplo desde o 2 o ano da faculdade, onde iniciamos amizade e convívio familiar, durante várias noites regadas a refrigerantes, no preparo de trabalhos, textos e na revisão da Revista Iatros, que era dedicado editor. À, Profa. Dra. Vanda Jorgetti exemplo de dedicação no cuidar dos fragilizados doentes portadores de insuficiência renal crônica que sofrem semanalmente para manterem-se vivos, com expectativa de um possível transplante renal. Pelas orientações e convívio durante este trabalho. Ao Prof. Dr. Venâncio F. Avancini Alves, responsável por boa parte deste trabalho, por ter me acolhido no seu Departamento, assim como no Instituto Adolfo Lutz. Ao Prof. Dr. Sami Arap, pessoa querida por toda minha família, exemplo de profissional dedicado, sempre aberto para discutir e aconselhar em assuntos mais diversos possíveis. Por me estimular a seguir uma carreira profissional e acadêmica sempre embasada em ética, responsabilidade e respeito. Pelo gesto carinhoso que acolheu minha família no momento mais difícil de nossas vidas.

6 Ao Amigo Dr. Pedro Michaluart Jr., pelas oportunidades cedidas durante todos esses anos, desde o início de minha formação. À Dra. Carolina Neves, amiga responsável por cuidar dos doentes antes e após o tratamento cirúrgico por nós realizado. Ao Dr. René Gerhard e Dr. Cristovam Scapulatempo Neto, pela real ajuda na revisão dos casos, conjuntamente a todas as numerosas tarefas cotidianas, mas sempre dispostos a colaborar, ensinar e discutir. À bióloga Luciene Machado dos Reis, que realiza a criopreservação e o preparo das paratireóides para implante dos pacientes estudados. À Srta. Cristina Takami Kanamura, técnica responsável por todas as reações imunohistoquímicas do trabalho que, sem elas, este texto se tornaria vazio. À Srta. Mariana Curi, pela importante análise estatística. Aos Colegas, Prof. Dr. Gilberto de Brito e Silva Filho, Prof. Dr. Lenine G. Brandão, Prof. Dr. Cláudio R. Cernea, Prof. Dr. Vergilius José F. Araújo Filho, Prof. Dr. Luiz R. Medina dos Santos, Dr. Roberto P. de Magalhães, Dr. Marcelo D. Durazzo e Dr. Erivelto M. Volpi pela minha formação na especialidade. À Colega Dra. Sunao Nishio pelo apoio e incansável paciência durante várias tardes, noites e madrugadas das longas cirurgias e sempre disponível quando necessário. Aos Colegas Dr. Marco Aurélio V. Kulcsar e Dr. Celso U. M. Friguglietti, Pelas oportunidades que contribuíram para a minha formação e pelo auxílio na lapidação do projeto deste presente estudo. Ao Marco, pela amizade dispendida desde o meu primeiro contato, durante o 4º ano da graduação. Aos Colegas, Dra. Maria Teresa Machado Sodré, Dr. Rodney B. Smith e Dr. Régis Turcano, ex-preceptores da Disciplina, pelo convívio durante estes anos. Aos Colegas, Dr. Aurílio L. Silva, Dr. José Geraldo Barbosa Jr., Dr. Luiz C. B. Massarollo, Dr. Dorival de Carlucci Jr., Dr. Gallo Mauricio, Dra.Beatriz Cavalheiro, Dra. Adriana Sondermann, Dr. Fábio R. Pinto, Dr. Renato Gotoda, Dra. Isabel Almeida e Dr. Yussef J. I. Araujo, pelo agradável convívio durante a residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Aos Colegas, Dr. Fábio T. Panza, Dra. Priscila T. Arruda, Dr. João Galantier, Dr. Fábio Pardal e Dr. Paulo Zanvetor, residentes de Cirurgia Geral que fizeram as eternas horas durante os plantões e os afazeres da Residência Médica passassem muito mais rápido. Aos Colegas e Amigos, Dr. Rubens V. Brito Neto, Dr.Rodrigo R. Schultz, Dr. Sérgio V. Burnier, Dr. Douglas A. Simões, Dr. Djalma R. Pinto Neto, Dra. Edna Russo e Dra. Adriana Salgado, e todos os demais colegas que compartilharam comigo a formação durante

7 a graduação da Faculdade de Medicina de Santo Amaro e o preparo para a prova de Residência Médica. Ao Dr. Bruce W. Pearson, que acolheu não só a mim, mas a vários residentes da especialidade durante o estágio na Mayo Clinic de Jacksonville, Florida. Ao Prof. Dr. Daher E. Cutait, pelas oportunidades oferecidas durante minha atuação no Hospital Sírio-Libanês, que engrandeceram minha formação profissional e me possibilitaram dedicar parte de meu tempo para a vida acadêmica. Pelas honrosas funções que me confiou. Ao Prof. Dr. Anuar I. Mitre, pelos convites e oportunidades para auxiliá-lo e pelo exemplo. Aos colegas Dr. Elias Chedid, Dr. Ricardo J. Duarte, Dr. Ricardo Z. Abdalla, pelo estímulo para seguir a profissão de cirurgião, pelas oportunidades para aprender com vocês a minha atual vocação. Aos Médicos Residentes da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e da Nefrologia, à Fonoaudióloga Lica A. Sugueno e à Psicóloga Kariane F. Peixoto pelo agradável trabalho em equipe e pela ajuda, sempre que necessária. À Sra. Natalina Noriko Nagado, pelo convívio na secretaria da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço; pelos auxílios e ajuda durante a residência e preceptoria, e pela preocupação, mesmo que agora distante, com todos os filhos e filhos dos filhos da Disciplina. Às Srtas. Paula e Mariza, pelos incontáveis favores durante a pós-graduação e também nesses anos de trabalho conjunto na Disciplina. À Sra. Fátima, pelo auxílio frente à Secretaria de Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia. À Bibliotecária Rita Ortega, do IEP HSL pelo apoio e ajuda no levantamento e revisão das referências bibliográficas. Aos Funcionários do Centro Cirúrgico e de Enfermarias do Hospital das Clínicas, do Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e do Setor de Arquivo Médico, pela inestimável ajuda. À Voluntária Vera, pelo carinho, lanches e bolos que adoçaram os mais pesados dias de atendimento ambulatorial. A todos que contribuíram para este trabalho, que, por falha exclusivamente minha, não estiveram aqui relacionados, os meus agradecimentos e desculpas. Aos doentes, responsáveis pela existência da nossa profissão.

8 NORMATIZAÇÃO ADOTADA Esta tese está de acordo com: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias da FMUSP. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de S. Aragão, Suely C. Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

9 SUMÁRIO Lista de figuras Lista de Tabelas e Quadros Lista de abreviaturas Lista de símbolos Lista de siglas Resumo Summary 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Fisiopatologia e mecanismos moleculares do hiperparatireoidismo secundário 2.2 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 2.3 Recidiva do HPT atribuída ao implante Estudos fisiopatológicos das paratireóides ressecadas durante a paratireoidectomia 3 OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Métodos Aprovação do projeto de pesquisa... 57

10 5 ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS Dados do grupo RECIDIVADO, CONTROLE e NORMAL 6.2 Estudo da expressão do CaSr, VDR e do anti-pth nas PT dos grupos RECIDIVADO, CONTROLE e NORMAL 6.3 Aspectos cirúrgicos Seguimento pós PTX+IMPLANTE Descrição do grupo RETIRADA DISCUSSÃO CONCLUSÔES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 fatores envolvidos na fisiopatologia do HPT2 08 Figura 2 correlação entre cálcio, fósforo, PTH e calcitriol, 09 no metabolismo da paratireóide Figura 3 receptor de membrana sensível ao cálcio 11 Figura 4 curva sigmóide do set-point 13 Figura 5 progressão da hiperplasia difusa para nodular no HPT2 21 Figura 6 macroscopia de paratireóides com hiperplasia nodular 21 Figura 7 fragmentos de paratireóide preparados para implante 24 Figura 8 marcação com pontos inabsorvíveis das lojas dos 41 implantes de paratireóide em membro superior, para possível RETIRADA Figura 9 posição do doente para proceder RETIRADA 46 Figura 10 anestesia local antes da incisão de RETIRADA 47 Figura 11 incisão sobre cicatriz prévia do implante, na RETIRADA 47 Figura 12 ressecção em monobloco de parte do músculo braquio-radial 48 na RETIRADA Figura 13 número e tipo de paratireoidectomias realizadas pela SCCP 62 HCFMUSP, de julho 1987 a maio 2002 Figura 14 número de RETIRADAS realizadas até dezembro de 2003, 63 de doentes submetidos a PTX+IMPLANTE pela SCCP HCFMUSP, de julho 1987 a maio 2002, Figura 15 distribuição de peso glandular de cada glândula ressecada 67 durante PTX+IMPLANTE, com comparação entre os grupos RECIDIVADO e CONTROLE Figura 16 distribuição do tipo histológico das paratireóides 70 selecionadas para implante

12 LISTA DE FIGURAS (continuação) Figura 17 célula positiva para anticorpo anti-pth, aumento 400X 71 Figura 18 exemplo de expressão 1+ de anti-pth, aumento de 100X 72 Figura 19 exemplo de expressão 2+ de anti-pth, aumento de 40X 72 Figura 20 exemplo de expressão 2+ de anti-pth, aumento de 400X 73 Figura 21 exemplo de expressão 2+ de anti-pth, aumento de 400X 73 Figura 22 exemplo de expressão 3+ de anti-pth, aumento de 4X 74 Figura 23 exemplo de expressão 3+ de anti-pth, aumento de 400X 74 Figura 24 exemplo de expressão 4+ de anti-pth, aumento de 10X 75 Figura 25 exemplo de paratireóide normal com expressão de anti-pth, aumento de 100X Figura 26 exemplo de paratireóide normal com expressão de anti-pth, aumento de 100X Figura 27 célula positiva para VDR, aumento de 400X 78 Figura 28 exemplo de expressão 1+ de VDR, aumento de 40X 79 Figura 29 exemplo de expressão 2+ de VDR, aumento de 40X 79 Figura 30 exemplo de expressão 2+ de VDR, aumento de 100X 80 Figura 31 exemplo de expressão 3+ de VDR, aumento de 2X 80 Figura 32 exemplo de expressão 3+ de VDR, aumento de 40X 81 Figura 33 tumor na área do implante, caso 2 88 Figura 34 evolução do caso 6 89 Figura 35 evolução do caso 7 90

13 LISTA DE FIGURAS (continuação) Figura 36 evolução do caso 8 92 Figura 37 MIBI cervical após 1 a RETIRADA, sem alterações, 92 antes de indicar o 2 o procedimento, caso 7 Figura 38 MIBI de membros superiores após 1 a RETIRADA, 93 sem alterações, antes de indicar o 2 o procedimento, caso 7 Figura 39 tumor na área do implante, caso 8 93 Figura 40 macroscopia da peça cirúrgica após 2 a RETIRADA, caso 8 94 Figura 41 evolução do caso 9 95 Figura 42 MIBI cervical após 1 a RETIRADA, sem alterações, 96 antes de indicar o 2 o procedimento, caso 9 Figura 43 MIBI de membros superiores após 1 a RETIRADA, 96 sem alterações, antes de indicar o 2 o procedimento, caso 9 Figura 44 MIBI cervical após 2 a RETIRADA, sem alterações, 97 antes de indicar o 3 o procedimento, caso 9 Figura 45 MIBI de membros superiores após 2 a RETIRADA, 97 sem alterações, antes de indicar o 3 o procedimento, caso 9 Figura 46 Aumento da produção de PTH pelo implante durante 137 o seguimento dos doentes submetidos a PTX+IMPLANTE.

14 LISTA DE TABELAS E QUADROS Quadro 1 Metanálise das recidivas de hiperparatireoidismo 27 atribuídas exclusivamente ao implante, de 1975 a 2002 Tabela 1 característica do 57 casos passíveis de análise da 43 população estudada Quadro 2 causas da IRC entre os 57 doentes passíveis de análise 43 Quadro 3 graduação utilizada para quantificar a expressão 57 dos métodos imunohistoquímicos empregados Tabela 2 dados comparativos da população dos grupos 64 RECIDIVADO, CONTROLE e NORMAL Tabela 3 peso total, peso médio e da maior glândula ressecada 66 durante PTX+IMPLANTE, dos grupos RECIDIVADO e CONTROLE, em gramas Tabela 4 média do peso das paratireóides selecionadas para 66 implante, em gramas Quadro 4 estudo anatomo-patológico das paratireóides ressecadas 69 durante PTX+IMPLANTE Tabela 5 comparativo entre expressão do anticorpo anti-pth 77 nos grupos RECIDIVADO, CONTROLE e NORMAL Tabela 6 comparativo entre expressão do VDR nos grupos 82 RECIDIVADO, CONTROLE e NORMAL Quadro 5 seguimento de PTHs e PTHi de cinco doentes que 87 necessitaram somente uma cirurgia de RETIRADA Quadro 6 indicações de PTX+IMPLANTE conforme 108 Tominaga et al., 2001

15 LISTA DE ABREVIATURAS 1,25(OH) 2 D 3 Ca X P CaSr CONTROLE DNA DP et al. fase G 1 fase S HPT HPT1 HPT2 IRC Med MIBI NORMAL N/A forma ativa da vitamina D, ou 1,25 dihidroxicolecalciferol ou calcitriol Produto de n os absolutos: cálcio multiplicado por fósforo receptor de membrana sensível ao íon cálcio Grupo de pacientes sem recidiva atribuída ao implante, selecionados para controle, pareados por sexo e idade ácido desoxiribonucleico desvio padrão e outros fase de intervalo 1, que antecede a fase de síntese fase de síntese do ciclo celular hiperparatireoidismo hiperparatireoidismo primário hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal crônica insuficiência renal crônica mediana estudo cintilográfico com sestamibi Grupo de paratireóides normais não aplicável

16 LISTA DE ABREVIATURAS (continuação) p p j p g p d PTH PTHi PTHr PTH RNAm PTHrp PTHs PTST PTX+IMPLANTE RECIDIVADO RETIRADA RNAm set-point US VDR VPT nível descritivo do teste t de Student para amostras independentes nível descritivo da análise de variância nível descritivo do teste de Mann-Whitney nível descritivo do teste de Kruskal-Wallis paratormônio nível de paratormônio do membro com implante receptor de paratormônio ácido ribonucléico mensageiro de paratormônio peptídeo relacionado ao PTH nível de paratormônio sistêmico, ou do membro sem implante paratireoidectomia subtotal paratireoidectomia total com autoimplante heterotópico imediato grupo com pacientes portadores de recidiva do HPT atribuída ao implante Ressecção parcial e/ou total de implante em casos de recidiva do HPT atribuída ao implante ácido ribonucléico mensageiro valor da calcemia que reduz em 50% a secreção do paratormônio Ultra-som / ultra-sonografia receptor de vitamina D Volume das paratireóides (em centímetros cúbicos)

17 LISTA DE SÍMBOLOS ºC Grau Célsius Ca cálcio dl decilitro fmol femto-mol, equivale a mol g grama L litro mcmol micromol mg miligrama min. minutos ml mililitro mm milímetro ng nanograma P fósforo pg picograma > maior que < menor que = igual a LISTA DE SIGLAS DCCP HCFMUSP SCCP SUS Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Sistema Unificado de Saúde

18 RESUMO Arap SS. Hiperparatireoidismo secundário: fatores prognósticos de recidiva atribuída ao implante após paratireoidectomia total e auto-implante. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. Nos casos de hiperparatireoidismo secundário onde não é possível o tratamento clínico, é indicada a paratireoidectomia. No Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o tipo de cirurgia utilizada é a paratireoidectomia total com auto-implante de paratireóide em membro superior. Nesses casos, ao contrário da paratireoidectomia total, pode haver recidiva do hiperparatireoidismo no sítio do implante, com sintomas sistêmicos e com necessidade de intervenção para retirada do tecido hiperplásico. Já na paratireoidectomia total, há hipoparatireoidismo definitivo e risco de doença óssea adinâmica. O estudo tem como escopo avaliar os pacientes submetidos a paratireoidectomia com implante e esclarecer se há fatores clínicos e de imunohistoquímica que possam indicar antes da cirurgia algum risco de recidiva no implante. Dos 135 doentes tratados no serviço, de julho de 1987 a maio de 2002, identificaram-se 111 submetidos a paratireoidectomia total com implante imediato. Destes, 57 foram passíveis para análise, onde identificaram-se nove recidivas e necessidade de 14 retiradas de implantes. Foram escolhidos para controle nove doentes, pareados por idade e sexo, sem sinais clínicos ou laboratoriais de recidiva de hiperparatireoidismo, seguidos por pelo menos dois anos após a primeira cirurgia, além de um outro grupo controle, de nove paratireóides normais ressecadas acidentalmente durante cirurgias de tireóide para doenças benignas, que não apresentaram evolução com hiperparatireoidismo após cinco anos de seguimento. Foram avaliados dados clínicos e laboratoriais do pré-operatório, como tempo de diálise, tempo de hiperparatireoidismo, paratormônio, cálcio, fósforo e produto cálcio X fósforo. Foram também avaliados peso das glândulas ressecadas e tipo histológico na primeira cirurgia e comparados entre os dois grupos. Nos métodos imunohistoquímicos empregados, utilizou-se anticorpos antireceptores de vitamina D e cálcio e anticorpo anti-pth, e foram comparados entre os dois grupos. Houve diferença estatisticamente significante para o grupo recidivado no que se refere à maior dosagem de PTH no pré-operatório (p=0,0091), ao peso total maior de glândula ressecada (p=0,0392), ao peso maior da glândula escolhida para implante (p=0,0052), assim como a presença de hiperplasia nodular na glândula selecionada para o implante (p=0,0152). Com relação aos três métodos imunohistoquímicos aplicados, não houve diferença entre os três grupos.

19 Em um dos nove doentes com recidiva no membro superior não foi possível controle dos níveis hormonais, mesmo após três ressecções locais. Todos os fatores de risco de recidiva identificados foram pré ou intra-operatórios e podem auxiliar na decisão de quanto tecido deve ser implantado. Baseado neste estudo, sugerimos que a quantidade de implantes de paratireóide deve variar conforme os níveis de PTH pré-operatório, tamanho das glândulas e a presença de hiperplasia nodular. As glândulas grandes e/ou nodulares devem ser evitadas na escolha do tecido a ser implantado. Descritores: 1. Hiperparatireoidismo secundário/ cirurgia 2. Paratireoidectomia/ efeitos adversos 3. Glândulas paratireóides/ transplante 4. Glândulas paratireóides/ fisiopatologia 5. Recidiva/ prevenção & controle 6. Receptores de hormônio da paratireóide/ análise 7. Receptores de calcitriol/ análise 8. Receptores de detenção de cálcio/ análise

20 SUMMARY Arap SS. Secondary hyperparathyroidism: prognostic factors of graft-dependent recurrence after total parathyroidectomy and parathyroid autotransplantation. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. When clinical treatment of secondary hyperparathyroidism fails, parathyroidectomy is mandatory. Total parathyroidectomy and immediate parathyroid autotransplantation in the forearm is the standart treatment at the Head and Neck Service of Hospital das Clínicas of University of São Paulo Medical School. In these cases, if hyperparathyroidism reccurs, it may be caused by hyperplastic graft tissue, with systemic symptoms and, sometimes, reintervention is need to resect hyperplasic implants. Without autotransplantation, adinamic bone disease and hypoparathyroidism may occur. The present study seeks to evaluate patients submitted to total parathyroidectomy and autotransplantation and try to clarify clinical or immunohistochemical factors that could predict hyperparathyroidism recurrence due to graft hyperplasia. Of 135 surgeries of the parathyroid glands performed at this Hospital, from July 1987 to May 2002; 111 were parathyroidectomy with autotransplantation. We could retrospectively analyse data from 57 of them, and identify nine recurrences of hyperparathyroidism caused by graft hyperplasia, submitted to 14 implant resections. Two groups were chosen for control: autotransplantation without clinical or laboratorial recurrence for at least two years (matched by age and sex) and normal parathyroid incidentally resected during thyroid operations for benign diseases, without signs of concurrent hyperparathyroidism for at least five years. We analyzed pre-operative clinical and laboratorial data, such as dialysis duration, hyperparathyroidism duration, serum PTH, serum calcium, serum phosphate and product calcium X phosphate. We also analyzed parathyroid weight and histological patterns. We studied immunoreactivity to vitamin D receptor, calcium sensing receptor and anti-parathormone antibody. There were statistically significant differences among preoperative serum PTH (p=0,0091), parathyroid gland size resected during first surgery (p=0,0052) and nodular pattern at parathyroid chosen for transplantation (p=0,0152). There were no statistically significant differences in all immunohistochemical applied tests. In all patients, but one, the disease is controlled. One patient was submitted to three surgeries for resection of the forearm graft, without disease control. All statistically significant identified risk factors were pre or perioperative and may help intra operative decisions.

21 Based on this study, we sugest tha the amount of graft tissue may be influenced by pre-op PTH levels, size of glands and presence of nodular hyperplasia. A big and/or nodular glands should be avoided for implants. Keywords: 1. Secondary hyperparathyroidism/ surgery 2. Parathyroidectomy/ adverse effects 3. Parathyroid glands/ transplantation 4. Parathyroid glands/ physiopathology 5. Recurrence/ prevention & control 6. Parathyroid hormone/ analysis 7. Receptors, calcitriol/ analysis 8. Receptors, calcium-sensing/ analysis