AUTORIA E COLABORAÇÃO

AUTORIA E COLABORAÇÃO Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC- -FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH). Atualização 2015 Marcos Laércio Pontes Reis

APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE Capítulo 1 - Interpretação do hemograma... 19 1. Análise do hemograma... 19 2. Eritrograma... 19 3. Leucograma... 21 4. Plaquetograma... 25 5. Hemograma nas leucemias agudas... 25 6. Hemograma nas asplenias... 26 7. Resumo... 26 Capítulo 2 - Anemias... 29 1. Conceitos gerais... 29 2. Hematopoese... 29 3. Composição do eritrócito... 31 4. Mecanismos adaptativos... 33 5. Quadro clínico... 33 6. Investigação etiológica e classificação... 34 7. Resumo... 38 Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção... 39 1. Conceitos gerais... 39 2. Anemia da insuficiência renal crônica... 39 3. Anemias das doenças endócrinas... 40 4. Anemia por deficiência de ferro... 40 5. Anemia de doença crônica... 45 6. Anemias sideroblásticas... 47 7. Anemia megaloblástica... 48 8. Aplasia pura da série vermelha... 52 9. Resumo... 53 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas... 57 1. Anemia pós-hemorrágica... 57 2. Anemias hemolíticas... 57 3. Anemia falciforme... 59 4. Hemoglobinopatia C... 67 5. Hemoglobinas instáveis... 67 6. Talassemias... 68 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária... 71 8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase... 72 9. Hemoglobinúria paroxística noturna... 74 10. Anemia hemolítica autoimune... 75 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas... 76 12. Resumo... 77 Capítulo 5 - Pancitopenias... 79 1. Introdução... 79 2. Anemia aplásica... 79 3. Síndromes mielodisplásicas... 81 4. Resumo... 83 Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose... 85 1. Introdução e fisiologia da coagulação... 85 2. Resumo... 89 Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária... 91 1. Introdução... 91 2. Trombocitopenias... 92 3. Resumo... 100 Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária... 101 I. Distúrbios da hemostasia secundária... 101 - Introdução e considerações gerais... 101 II. Distúrbios da hemostasia terciária... 106 1. Introdução... 106 2. Resumo... 106 Capítulo 9 - Trombofilias...109 1. Introdução... 109 2. Resumo... 114 Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas... 115 1. Introdução... 115 2. Neoplasias mieloides... 115 3. Neoplasias linfoides... 115 4. Resumo... 116 Capítulo 11 - Leucemias agudas...117 1. Introdução... 117 2. Leucemia mieloide aguda... 118 3. Leucemia linfoide aguda... 122 4. Leucemia linfoide aguda na infância... 124 5. Diagnóstico... 124 6. Prognóstico e evolução... 125 7. Tratamento... 125 8. Complicações clínicas... 127 9. Resumo... 129 Capítulo 12 - Leucemias crônicas...131 1. Leucemia mieloide crônica... 131 2. Leucemia linfoide crônica... 135 3. Resumo... 137 Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 139 1. Introdução... 139 2. Policitemia vera... 139

3. Trombocitemia essencial... 142 4. Mielofibrose... 144 5. Resumo... 146 Capítulo 14 - Linfomas...147 1. Introdução... 147 2. Abordagem do paciente... 147 3. Linfoma de Hodgkin... 149 4. Linfoma não Hodgkin... 151 5. Diferenças clínicas... 158 6. Resumo... 158 Capítulo 15 - Mieloma múltiplo...159 1. Introdução... 159 2. Fisiopatologia... 160 3. Tipos de mieloma... 163 4. Quadro clínico... 163 5. Exames laboratoriais... 163 6. Critérios de diagnóstico... 164 7. Estadiamento e prognóstico... 165 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos... 165 9. Tratamento... 166 10. Resumo... 168 Capítulo 16 - Hemoterapia...169 1. Introdução... 169 2. Indicações de transfusões... 169 3. Autotransfusão... 172 4. Manipulação de hemocomponentes... 173 5. Procedimentos especiais... 173 6. Reações transfusionais... 175 7. Resumo... 178 Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas...179 1. Introdução... 179 2. Modalidades... 179 3. Fontes de células... 179 4. Técnicas de coleta... 180 5. Triagem do doador... 180 6. Indicações... 181 7. Condicionamento pré-transplante... 181 8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas... 182 9. Complicações pós-tcth... 182 10. Doadores não aparentados... 186 11. Resumo... 186 Casos clínicos... 189 QUESTÕES Cap. 1 - Interpretação do hemograma... 207 Cap. 2 - Anemias... 208 Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção... 212 Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas... 218 Cap. 5 - Pancitopenias... 229 Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose... 230 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária... 234 Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária.. 240 Cap. 9 - Trombofilias... 241 Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas... 242 Cap. 11 - Leucemias agudas... 242 Cap. 12 - Leucemias crônicas... 246 Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 247 Cap. 14 - Linfomas... 248 Cap. 15 - Mieloma múltiplo... 251 Cap. 16 - Hemoterapia... 254 Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas... 257 Outros temas... 257 COMENTÁRIOS Cap. 1 - Interpretação do hemograma... 261 Cap. 2 - Anemias... 262 Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção... 266 Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas... 272 Cap. 5 - Pancitopenias... 284 Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose... 285 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária... 290 Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária... 297 Cap. 9 - Trombofilias... 297 Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas... 299 Cap. 11 - Leucemias agudas... 299 Cap. 12 - Leucemias crônicas... 303 Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 304 Cap. 14 - Linfomas... 305 Cap. 15 - Mieloma múltiplo... 308 Cap. 16 - Hemoterapia... 312 Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas... 315 Outros temas... 315 Referências bibliográficas...319 O capítulo de Neutropenia febril está no livro de Infectologia vol. 1

CAPÍTULO 1 HEMATOLOGIA Interpretação do hemograma Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José 1. Análise do hemograma O hemograma corresponde a um conjunto de testes laboratoriais que estabelece os aspectos quantitativos e qualitativos dos elementos celulares do sangue: eritrócitos (eritrograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaquetograma). Deve ser colhido em tubo contendo anticoagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente (contagem de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócrito Ht, colorímetro para a hemoglobina Hb e análise do sangue periférico) ou de forma automatizada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, de forma automatizada, é feita basicamente por meio de leitor óptico que interpreta o volume (tamanho) e a complexidade (granulação) de cada célula. Mesmo os contadores mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dúvidas (alertadas pelo aparelho como bandeiras ou flags) na identificação das células, elas precisam ser esclarecidas. 2. Eritrograma A - Contagem de eritrócitos Determinação do número de eritrócitos por mm 3 de sangue. Normal: - Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm 3 ; - Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm 3. Pode-se ter anemia com contagem normal ou aumentada de eritrócitos, esta última situação especialmente nas talassemias. B - Dosagem de hemoglobina Determinação da quantidade total de Hb por meio da lise das hemácias e da determinação do valor por espectrofotometria. Normal: - Homem: 14 a 18g/dL; - Mulher: 12 a 16g/dL. Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL e, em gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL. É importante destacar que esses valores são uma média mundial, podendo haver variedades geográficas e populacionais. Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e altitude, diz-se estar diante de quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (no caso das doenças mieloproliferativas crônicas, em especial a policitemia vera) ou secundária (aumento da eritropoetina em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de eritropoetina). C - Hematócrito É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocupa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percentual entre a massa eritrocitária e o plasma (Figura 1). Pode ser determinado diretamente, por centrifugação, ou indiretamente, pelo cálculo: Ht = E/VCM* Com a apropriada correção de unidades. * E = Eritrócitos; VCM = Volume Corpuscular Médio. 19

HCM = Hb/E F - Concentração de hemoglobina corpuscular média Figura 1 - Hematócrito Normal: - Homem: 40 a 54%; - Mulher: 38 a 49%. Valores abaixo do normal podem significar anemia ou hemodiluição, enquanto aqueles acima do normal podem corresponder a poliglobulia ou a desidratação. Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos. D - Volume corpuscular médio Refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obtido diretamente por impedância elétrica ou dispersão óptica, ou indiretamente, pelo cálculo: VCM = Ht/E Tabela 1 - VCM Normal 80 a 96fL (normocítica) Valores abaixo do normal (<80fL) Valores acima do normal (>96fL) Microcitose, significando alteração na síntese de Hb (alteração da maturação citoplasmática), consequente à diminuição da disponibilidade de ferro (anemia ferropriva), da síntese de cadeia globulínica (talassemias) ou da síntese do heme Macrocitose, decorrente de alteração do metabolismo de ácidos nucleicos (anemia megaloblástica), alteração na maturação dos eritrócitos (anemias megaloblásticas), reticulocitose (anemias hemolíticas, hemorragias agudas), entre outros O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam aglutinação de hemácias (hemácias em rouleaux ou hemácias empilhadas). E - Hemoglobina corpuscular média Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritrócitos. Pode ser obtida por método automático por meio da derivação do VCM e da Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) pelo laser ou pelo cálculo: A CHCM corresponde à média das concentrações internas de Hb de uma população de eritrócitos, sendo responsável pela cor deles. Atualmente é um índice menos utilizado do que o HCM, sendo obtido de forma direta, a laser, e de forma indireta, pelo cálculo: CHCM = HCM/VCM Como HCM = Hb/E e VCM = Ht/E, então: CHCM = Hb/Ht O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de Hb dentro dele; portanto, pode haver aumento de HCM com CHCM normal (na macrocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal (na microcitose), sem caracterizar hipocromia. Tabela 2 - CHCM Normal Hipercromia (CHCM >36g/dL) Hipocromia (CHCM <32g/dL) G - Red cell distribution width 32 a 36g/dL (normocrômica) Eritrócito concentrado por diminuição do continente : esferócito, trepanócito (falciforme), esquizócito (hemácias fragmentadas) e equinócito (insuficiência renal) Por diminuição do conteúdo, pela diminuição da síntese de Hb: ferropenia, talassemia e anemia de doença crônica O Red cell Distribution Width (RDW) é um coeficiente que revela numericamente a variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose). Logo, quanto maior a variação das células entre si, maior o RDW. É bastante importante na classificação e no diagnóstico das anemias, pois é o 1º índice a ser alterado nas anemias carenciais, auxiliando na suspeita da presença de fragmentos celulares e de aglutinação. Atenção Valores abaixo do normal não têm significado clínico. Valores acima do normal indicam alteração na maturação eritrocitária ou fragmentação eritrocitária. Via de regra, anemias carenciais por ferro, folato e B12 estão associadas a RDW elevado. Além dos valores hematimétricos mencionados, alguns contadores automáticos fornecem histogramas ou citogramas que possibilitam a avaliação do VCM e da CHCM de forma gráfica, possibilitando a identificação de pequenas subpopulações, ou seja, populações eritroides com tamanhos e cores diferentes. 20

CAPÍTULO 9 HEMATOLOGIA Trombofilias Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José 1. Introdução A trombose está relacionada ao desequilíbrio de um dos fatores da chamada tríade de Virchow: estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade (Figura 1). Exemplos comuns dessas situações são a cirurgia com longos períodos de imobilização (estase), doenças hereditárias ou adquiridas com redução das substâncias que atuam na modulação da cascata da coagulação ou fibrinólise, como a deficiência de antitrombina (AT alteração da coagulação), e a arteriosclerose, que provoca alterações endoteliais severas (lesão endotelial). Em 80% dos casos de trombose, é possível identificar um fator de risco para o evento trombótico e, em muitos casos, detectar múltiplos fatores. Tabela 1 - Risco para tromboembolismo venoso - Idade >40 anos; - Obesidade (índice de massa corpórea >35kg/m 2 ); - Diagnóstico de trombofilia hereditária; - Varizes ou insuficiência arterial periférica; - Câncer; - Anemia falciforme e hemoglobinúria paroxística noturna; - Insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III/IV; - História prévia de trombose; - Síndrome nefrótica; - Procedimento cirúrgico; - Imobilidade prolongada (estar acamado ou passar >50% do dia deitado ou sentado, por mais de 72 horas); - Trauma; - Gestação e puerpério; - Uso de anticoncepcional oral ou reposição hormonal; - Alguns quimioterápicos (talidomida, asparaginase); - Infecção grave; - Acidente vascular cerebral; - Infarto agudo do miocárdio. Pessoas com fatores de risco que sejam expostas a situações de risco devem receber profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV). Figura 1 - Tríade de Virchow A - Trombofilias hereditárias Compreendem situações em que a trombose acontece por alteração de substâncias moduladoras da coagulação ou fibrinólise, herdadas por meio de mutação genética, associada ou não a fatores desencadeantes. Os pacientes, uma vez tendo apresentado episódio de trombose, poderão necessitar de anticoagulação por toda a vida, a depender das circunstâncias nas quais a trombose ocorrer. As trombofilias hereditárias mais prevalentes são presença do 109

fator V de Leiden e da mutação do gene da protrombina, que compreendem, juntas, 50 a 60% dos casos. As trombofilias hereditárias mais associadas a eventos trombóticos, em ordem decrescente, são homozigose para o fator V de Leiden, deficiência de AT e deficiência de proteína C. O estudo para a pesquisa de trombofilias hereditárias mais comuns consiste em pesquisa molecular do fator V de Leiden e da mutação do gene da protrombina, dosagem de AT, proteína C e proteína S, pesquisa molecular para a mutação da enzima metilenotetra-hidrofolato-redutase (MTHFr) hiper-homocisteinemia. Diante de evento trombótico, aqueles que devem ser investigados para trombofilia hereditária são: Tabela 2 - Itens de investigação - Trombose idiopática; - Trombose em indivíduos menores de 50 anos; - História familiar de trombose (em familiares com menos de 50 anos); - Trombose recorrente; - Trombose em locais pouco comuns; - Associação de trombose venosa e arterial; - Tromboflebite migratória; - Púrpura fulminante; - Resistência a heparina. a) Fator V de Leiden Trata-se de uma mutação genética que resulta na formação de fator V mutante, resistente à inativação pela proteína C. Essa resistência é um dos principais fatores de risco para TEV, sendo a mutação do fator V de Leiden uma das causas. A presença da mutação aumenta o risco de doença trombótica em 3 a 10 vezes para heterozigotos e em 80 vezes para homozigotos, e é maior quando associado a outros fatores de risco (utilização de contraceptivos orais, gravidez, imobilização após cirurgias, traumatismo ou doenças malignas). Essa mutação também favorece abortos espontâneos, e descreve-se possível correlação com a síndrome microangiopática, conhecida como síndrome HELLP. Estima-se que, no Brasil, tal gene esteja presente em cerca de 2 a 4% da população, e a detecção é feita por meio da pesquisa da mutação por biologia molecular. b) Deficiência de AT Doença autossômica dominante, em que ocorre síntese reduzida do inibidor dos fatores IIa, Xa, XIa e IXa. Como a anticoagulação nos pacientes acometidos de trombose é feita inicialmente pela heparina não fracionada, caracteristicamente esses indivíduos têm maior dificuldade de alcançar níveis de anticoagulação, visto que a ação dessa heparina depende da AT. O diagnóstico é feito pela dosagem dos níveis da atividade de AT sérica. c) Deficiência de proteína C Doença autossômica dominante que pode apresentar- -se sob 3 formas clínicas características, além da Trombose Venosa Profunda (TVP): Tabela 3 - Formas clínicas - Tromboflebite superficial recorrente; - Púrpura fulminante neonatal: ocorre em recém-nascidos com deficiência grave, nos primeiros dias de vida, manifestando-se como tromboses venosa e arterial extensas e rapidamente progressivas, culminando com coagulação intravascular disseminada (CIVD) e falência de múltiplos órgãos, caso não seja feita a reposição do fator deficiente; - Necrose cutânea induzida pela varfarina: necrose extensa e rapidamente progressiva que acontece nos primeiros dias de uso da varfarina (habitualmente, altas doses) em pacientes com deficiência de proteína C, em razão do período transitório inicial de hipercoagulabilidade, visto que a proteína C é dependente da vitamina K; - O diagnóstico é feito pela pesquisa da atividade da proteína C sérica. d) Hiper-homocisteinemia congênita Decorre da mutação gênica da enzima MTHFr, necessária para a formação da metionina, a partir da homocisteína, na presença de cobalamina e metiltetra-hidrofolato. Na deficiência dessa enzima, acumula-se a homocisteína, que é lesiva ao endotélio, predispondo a eventos trombóticos venosos e/ou arteriais. Porém, se observa que a reposição de vitaminas (B12, B6 e ácido fólico), com o objetivo de diminuir o nível sérico de homocisteína, não tem benefício na prevenção secundária de eventos trombóticos. B - Trombofilias adquiridas - Como principais exemplos de trombofilia adquirida, têm-se gestação e puerpério, associados ao risco de trombose 6 vezes maior em razão de diversos fatores: diminuição do nível sérico de proteína C, estase sanguínea pela compressão uterina, imobilização prolongada e obesidade; - Cirurgia e trauma: devido à exposição de grande quantidade de fator tecidual por lesão endotelial, imobilidade prolongada e patologia de base. O risco trombótico é bastante aumentado em pacientes submetidos a procedimento cirúrgico, principalmente cirurgias ortopédica, vascular, neurológica e oncológica. Outros fatores de risco que aumentam ainda mais o risco trombótico nessa população são idade, evento trombótico prévio, trombofilia hereditária, tempo cirúrgico e imobilização prolongada. Os pacientes devem receber profilaxia antitrombótica primária no período pós- -operatório, pois, sem isso, o risco de TVP sintomática e embolia pulmonar é bastante alto; - Neoplasias malignas: decorrentes da exposição de fator tecidual em células neoplásicas, levando à for- 110

CASOS CLÍNICOS

HEMATOLOGIA 2014 - UNIFESP 1. Um homem de 24 anos, com diagnóstico de anemia falciforme, apresenta dor (nota 9 em 10) nos membros inferiores há 1 dia. Fez uso de dipirona em casa sem melhora, por isso procurou assistência médica. Nega febre e outros sintomas, mas refere que a hemoglobina basal é de 8g/dL. Em uso de ácido fólico, ao exame apresenta PA = 140x70mmHg, FC = 96bpm e SatO 2 = 97% em ar ambiente. Encontra-se em regular estado geral, com fácies de dor, ictérico (1+/4+), afebril e acianótico. A ausculta cardíaca revela sopro sistólico no foco mitral, enquanto a ausculta pulmonar é normal. Além disso, abdome flácido, sem visceromegalias, membros inferiores sem sinais flogísticos, e pulsos presentes e normais. Foram solicitados exames gerais, exame de urina e raio x de tórax. a) Cite as 2 principais medidas terapêuticas iniciais. c) Qual é a conduta na Emergência? 2014 - UNIFESP 3. Uma menina de 4 anos apresenta manchas roxas pelo corpo há 2 dias e, hoje, sangramento nasal. Há 15 dias, apresentou febre e coriza, com diagnóstico de quadro viral. Não usou medicamentos e, ao exame físico, está em bom estado geral, corada, com petéquias e equimoses disseminadas, além de fígado e baço não palpáveis. O hemograma apresentou o seguinte resultado: hemoglobina = 12g/dL; leucócitos = 7.500/ mm 3, de distribuição normal; e contagem de plaquetas = 5.000/mm 3. CASOS CLÍNICOS a) Qual é o diagnóstico mais provável? 2014 - UNIFESP 2. Um paciente de 5 anos tem diagnóstico de anemia falciforme desde os 2 meses de vida e chega ao pronto-socorro com história de convulsão e hemiparesia do lado direito. a) Qual é a hipótese diagnóstica mais provável? b) Que exame deve ser solicitado para a confirmação diagnóstica? 2013 - FMUSP 4. Um menino de 8 anos, previamente hígido, é trazido pela mãe ao pronto-socorro com queixa de aparecimento de manchas em todo o corpo há 2 dias. Esteve resfriado há 1 semana, por 3 dias. Nega febre, vômitos, sintomas respiratórios atuais ou alterações do hábito intestinal ou urinário, mas relata também que esta noite acordou com sangramento nasal que demorou a melhorar, somente cessando com compressas geladas. Antecedente pessoal: vacinação adequada. Antecedente familiar: mãe hipertensa. Sem outros antecedentes mórbidos relevantes. Ao exame clínico, observa-se escolar em bom estado geral, corado, hidratado e afebril, com peso no percentil 25, altura no percentil 50, PA = 92x64mmHg e pulso = 80bpm. O exame do tórax e do abdome é normal. Não há adenomegalias palpáveis. A Figura mostra as manchas observadas em todo o corpo, que não desaparecem à vitropressão. O restante do exame clínico também é normal. 191

QUESTÕES

HEMATOLOGIA Interpretação do hemograma 2014 - HAC 1. Analise as afirmativas a seguir: I - A velocidade de hemossedimentação pode estar aumentada nas anemias, que alteram as formas dos eritrócitos como a esferocitose e a falciforme. II - As anemias ferropênicas são resultantes de deficiência da síntese hemoglobínica pela elevada incorporação da molécula de ferro na formação da estrutura do heme. III - As proliferações linfoides agudas caracterizam-se pelo elevado número de blastos mieloides no sangue periférico e na medula óssea, e as proliferações linfoides crônicas apresentam linfócitos com menor grau de diferenciação. Está(ão) correta(s): a) I, II b) I, III c) II, III d) I, II, III e) nenhuma das anteriores Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - SANTA CASA DE BH 2. Uma paciente de 24 anos procurou a unidade de pronto atendimento por epistaxe leve, iniciada após desentendimento com o marido (não houve agressão física). Foi identificada plaquetopenia (24.000), e a paciente, encaminhada para internação. No hospital, a anamnese revelou uma jovem sem comorbidades ou uso de medicamentos, sem história de sangramento prévio e sem queixas recentes antecedendo o episódio de epistaxe. Foram solicitadas sorologias para hepatites B e C, anti-hiv, FAN, todos negativos; além de TSH normal. O esfregaço do sangue periférico estava normal. Confirmou-se a plaquetopenia (24.500) após a contagem manual das plaquetas. Assinale a alternativa correta: a) trata-se provavelmente de púrpura trombocitopênica imunológica, porém esse diagnóstico é de exclusão, o que torna necessário o mielograma b) a púrpura trombocitopênica trombótica é um diagnóstico alternativo a ser considerado, pela idade da paciente e pela manifestação hemorrágica c) o tratamento inicial é a transfusão de plaquetas associada a pulsoterapia, com metilprednisolona por 3 dias consecutivos d) na ausência de resposta à corticoterapia, pode-se considerar a esplenectomia opção terapêutica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - UFPR 3. As imunoglobulinas são produtos de células B diferenciadas e responsáveis pela via humoral da resposta imune. Sobre elas, é incorreto afirmar que: a) a imunoglobulina M (IgM) é uma molécula grande, de alto peso molecular, que ativa o complemento pela via clássica b) a imunoglobulina A (IgA) predomina em secreções, presente na saliva e nas lágrimas c) a imunoglobulina E (IgE) participa da resposta de hipersensibilidade imediata (tipo I) e está envolvida nas respostas alérgicas e contra diversos parasitas d) a imunoglobulina D (IgD) está presente em pequena concentração no plasma e cruza a barreira placentária e) a imunoglobulina G (IgG) representa cerca de 80% das imunoglobulinas séricas e é a principal responsável pela resposta imune secundária, após a reexposição ao antígeno Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - UFAM 4. Sobre o RDW (Red cell Distribution Width), assinale a alternativa incorreta: a) valores de normalidades estão entre 11 e 16% b) corresponde a uma medida quantitativa da anisocitose c) valores aumentados falam a favor de população eritrocitária homogênea d) é obtido a partir do histograma de distribuição das hemácias de acordo com o volume das células e) sua principal utilidade seria uma 1ª diferenciação entre a anemia ferropriva e a betatalassemia heterozigótica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2012 - HECI 5. Dentre as patologias citadas, qual é o principal diagnóstico diferencial na interpretação do hemograma a seguir? Hemácias (milhões/mm 3 ) 4 Hemoglobina (g/dl) 12,4 Hematócrito (em %) 37 Vol. glob. média (µ 3 ) 78 Hem. glob. média (µg) 25,9 C. H. glob. média (%) 33,3 RDW 15,5 MPV 10,4 Leucócitos (mm 3 ) 12.100 Neutrófilos 7% 847 Promielócitos 0% 0 Metamielócitos 0% 0 Mielócitos 0% 0 Bastões 0% 0 Segmentados 7% 847 Eosinófilos 2% 242 Basófilos 0% 0 207 QUESTÕES

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HEMATOLOGIA Interpretação do hemograma Questão 1. A velocidade de hemossedimentação está aumentada na anemia falciforme, já que a hemácia falciforme é cerca de 5 vezes mais viscosa do que uma hemácia normal; já na esferocitose, não se observa aumento da viscosidade. As anemias ferropênicas resultam da deficiência de síntese hemoglobínica pela baixa incorporação da molécula de ferro na formação da estrutura do heme. As proliferações linfoides agudas caracterizam-se pelo elevado número de blastos linfoides no sangue periférico e na medula óssea, e as proliferações linfoides crônicas apresentam linfócitos maduros e bem diferenciados. Gabarito = E Questão 2. Uma paciente jovem, com quadro clínico compatível com distúrbio de hemostasia primária (apresenta epistaxe lembrar que a hemostasia primária cursa com equimoses, petéquias, sangramento de trato gastrintestinal e trato geniturinário, enquanto a hemostasia secundária cursa com hematomas e hemartroses), apresentando exclusivamente plaquetopenia, com as principais causas dessa alteração hematológica excluída (faltaram dosagem de vitamina B12 e ácido fólico) e com esfregaço de sangue periférico normal (ou seja, já se conclui que demais níveis de hemograma devem estar normais). Analisando as alternativas: a) Incorreta. Não há dúvidas, a paciente deve ter púrpura trombocitopênica idiopática. Assim, todas as opções versam sobre essa patologia, sempre um diagnóstico de exclusão, porém a solicitação de mielograma deve, usualmente, ser realizada em só 3 situações: crianças (pela possibilidade diagnóstica de leucose aguda), idosos (pela possibilidade de mielodisplasia) e pacientes com púrpura trombocitopênica refratários ao tratamento inicial (para exclusão diagnóstica de outras patologias medulares). b) Incorreta. Apesar dos nomes parecidos, a púrpura trombocitopênica trombótica é a deficiência da enzima ADA- MST-13, que faz que haja grandes multímeros de fator de von Willebrand, resultando em anemia hemolítica microangiopática e trombose em microvasculatura. Assim, a patologia evolui com consumo plaquetário com plaquetopenia, anemia grave e esquizócitos no sangue periférico (as 2 últimas características ausentes no enunciado). c) Incorreta. Na forma idiopática, só se permite a transfusão de plaquetas em situações de emergência, com sangramento intenso e risco de vida, como em sangramento do sistema nervoso central ou com repercussão hemodinâmica, ainda assim a dose deve ser no mínimo duplicada (de 1 unidade de plaquetas por quilo para 2 unidades de plaquetas por quilo). d) Correta. Finalmente, o tratamento inicial de forma idiopática deve ser corticoterapia de 1ª linha (prednisona, dexametasona ou pulso com metilprednisolona), e, caso não haja resposta, opta-se pela 2ª linha com esplenectomia, após imunoglobulina intravenosa. Gabarito = D Questão 3. Questão direta e conceitual, porém que aborda um tema usualmente não cobrado na residência médica. Analisando as alternativas: a) Correta. A IgM é também conhecida como macroglobulina, pelo seu peso molecular, com intensa capacidade de ativação do complemento; uma única molécula, na superfície de uma hemácia, é capaz de iniciar um processo hemolítico. b) Correta. Classicamente a IgA se caracteriza pela imunidade das mucosas, presente na saliva, nas lágrimas, no colostro e nos fluidos do trato gastrintestinal, nos tratos respiratório e urinário. c) Correta. A IgE é chamada anticorpo reagente, denotando sua associação a hipersensibilidade imediata. Em casos de alergia e parasitoses, podem aumentar seu valor de 5 a 20 vezes. d) Incorreta. Apesar da pequena concentração, a IgD tem a habilidade única de funcionar como receptor de membrana de células B, recrutando células B antígeno-específicos; não possui, porém, difusibilidade placentária. e) Correta. Finalmente, a IgG é a imunoglobulina em maior quantidade no plasma, realmente responsável pela resposta imune secundária, prontamente atravessando a barreira placentária e conferindo imunidade passiva ao recém-nascido. Gabarito = D Questão 4. O RDW é um indicador de anisocitose, ou seja, da variação do tamanho (ou volume) eritrocitário. Seus valores normais giram ao redor de 11 a 14%, um pouco de acordo com o equipamento utilizado, podendo chegar a 16%. Pode ser obtido pelo histograma da distribuição das hemácias de acordo com seu volume e tem importância no diferencial entre anemia ferropriva e betatalassemia minor. Ambas se apresentam laboratorialmente como anemias microcíticas, porém aquela é caracterizada por grande heterogeneidade eritroide, ou seja, pela presença de anisocitose, e esta, de maneira oposta, tem hemácias bastante homogêneas, com baixo grau de anisocitose. Gabarito = C Questão 5. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Na trombocitemia essencial, doença mieloproliferativa crônica junto com LMC, policitemia vera e mielofibrose, há hiperproliferação da série mieloide, em especial da série megacariocítica; logo, dever-se-iam encontrar plaquetose e/ou poliglobulia e/ou leucocitose com desvio escalonado (ou seja, todas as formas de leucócitos, indo até blastos, às vezes); notar que, no caso, só há blastos e linfócitos, o que não configura desvio à esquerda. b) Incorreta. Na PTI, existe exclusivamente plaquetopenia, não justificando assim a presença de blastos. c) Incorreta. Na anemia ferropriva, cursa-se com anemia hipocrômica e microcítica importante (inexistente no hemograma), podendo evoluir com plaquetose. d) Correta. O hemograma mostra discreta hipocromia e limítrofe microcitose, com RDW normal, uma leucocitose 261 COMENTÁRIOS