CURSO DE FORMAÇÃO EM TANATOLOGIA APOSTILA DE ARESENTAÇÃO PERDAS E O PROCESSO DO LUTO
O PROCESSO DO LUTO TEORIA DO APEGO John Bowlby desenvolveu um conjunto de conhecimentos que ficou conhecido como Teoria do Apego. O autor fala da tendência dos seres humanos de estabelecer fortes laços afetivos com outros indivíduos. Segundo esta teoria, no início do desenvolvimento sadio do indivíduo, são estabelecidos laços afetivos ou apegos entre a criança e seu progenitor. Esses laços surgem de uma necessidade de segurança e de proteção. Os laços afetivos começam a ser formados no início da vida e são dirigidos para pessoas específicas, tendendo a durar por boa parte do ciclo vital. Na vida adulta também serão estabelecidos laços afetivos significativos entre adultos. Logo, esses laços estarão presentes ao longo de toda a vida do indivíduo. Qualquer situação que pareça ameaçar um laço afetivo significativo leva a uma ação que objetiva preservá-lo. Quanto maior for o risco de perda, mais intensas serão as reações para manter o laço afetivo. É a fase de protesto e de aflição emocional, na qual entram em cena comportamentos de apego tais como agarramento e choro. Se essas ações obtiverem sucesso, o laço é restabelecido, as ações cessam e os estados de tensão são aliviados. Todavia, se as ações não obtiverem sucesso, com o tempo o esforço esmorece, embora não cesse totalmente, pois em intervalos cada vez mais longos a tentativa de restabelecer o laço é renovada. O comportamento de apego objetiva manter certos graus de proximidade ou comunicação com a figura de apego. A ameaça de perda do objeto de apego dá origem à ansiedade, e sua perda real leva à tristeza, enquanto a manutenção desse laço é percebida como fonte de segurança e sua renovação como alegria. Esse comportamento não é característico apenas do homem, mas de várias espécies de mamíferos, pois contribui para a sobrevivência do indivíduo à medida que o mantém em contato com aqueles que cuidam dele. O comportamento de cuidar é complementar ao comportamento de apego. É esse comportamento que possibilita proteger o indivíduo apegado. Pode ser manifestado por um dos pais ou outro adulto em relação a crianças e adolescentes, ou mesmo por um adulto em relação a outro (sobretudo em momentos de doença, tensão ou velhice). O modo como o comportamento de apego se estrutura dentro da personalidade do indivíduo irá determinar o padrão de laços afetivos estabelecidos ao longo de sua vida. Observa-se que um cuidado inadequado por parte dos pais pode fazer com que o indivíduo construa relações ansiosas ou relações tênues. Segundo Bowlby, o desapego é o resultado de um processo defensivo. Esse processo é um elemento regulador do luto em qualquer idade. Em bebês e crianças, a separação ou perda da figura materna, por exemplo, dá início ao processo de desapego que, uma vez www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 2
iniciado, tem a tendência de estabilizar-se e persistir. Isso não implica necessariamente uma mutilação da personalidade, mas sim uma cicatriz que, em fase posterior da vida, acarreta uma disfunção mais ou menos grave. PERDAS Kovács afirma que a morte do outro é percebida por nós como uma vivência da morte em vida, é como se uma parte de nós morresse. Todavia, além da morte, que é uma perda real, vivenciamos inúmeras outras perdas ditas simbólicas ao longo de nossa vida, como separações de pessoas que amamos, demissão de um emprego, diminuição da capacidade funcional de nosso organismo, etc. Assim, percebe-se que as perdas e sua elaboração ocorrem continuamente no curso do desenvolvimento humano. A morte como perda corresponde a um vínculo que se rompe de forma irreversível, evocando sentimentos fortes. Quando a morte ocorre de maneira brusca e inesperada, tem um grande potencial de desorganização e paralisação. Ações cotidianas (como falar, comer, dormir) podem ficar seriamente comprometidas. Nesses casos, como a ruptura é brusca, não há tempo para que os sobreviventes se preparem para a morte de seu ente querido. Já em casos de doenças graves, em que houve um longo período de cuidados, a perda começa a ser elaborada com a pessoa ainda viva é o denominado luto antecipatório. Isso pode gerar sentimentos ambivalentes naquele que cuida. Segundo Kovács, surge o desejo que o doente morra para aliviar o sofrimento de ambos, ao mesmo tempo em que surge a culpa por tais sentimentos. Como exemplo de perda simbólica, vamos nos deter no estudo da separação. A separação pode ser compreendida como uma morte psíquica na vida do indivíduo, pois separar ou partir também é morrer um pouco. Kovács ressalta que a separação remete o sujeito ao sentimento de nunca mais, assim como ocorre na morte, embora o companheiro permaneça vivo. Surgem sentimentos ambivalentes com relação à pessoa perdida, tais como amor/ódio. Expressar esses sentimentos pode facilitar a elaboração da perda. A PERDA AMBÍGUA Pauline Boss trata da perda ambígua. Esta consiste na perda cujos fatos que a cercam são incompletos ou pouco claros. Um ente querido que está desaparecido, por exemplo, não se sabe onde a pessoa está, ou mesmo se está viva ou morta. Neste caso, a pessoa está fisicamente ausente, mas psicologicamente presente. Outro exemplo de perda ambígua são as doenças crônicas (como demência, Alzheimer). Sabe-se que a pessoa vai morrer, mas não se sabe quando. Isso pode acarretar o isolamento desse indivíduo do restante da família antes de estar realmente morto. Neste caso, a pessoa está fisicamente presente, mas psicologicamente ausente. Em ambos os casos, percebe-se uma ambiguidade de fronteiras, ou seja, a família não sabe ao certo quem está dentro e quem está fora do sistema familiar. www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 3
Devido a essa ambiguidade, a família tem dificuldade de se reorganizar. Embora a perda por morte também seja muito dolorosa, em geral, é mais fácil de ser elaborada do que a perda ambígua. O enlutado sente falta de seu ente querido, mas a clareza dos fatos ajuda no processo de luto. A família, os amigos e a comunidade percebem a perda de forma congruente. Há uma validação pública desse sofrimento e dessa perda. Há pouca ambiguidade referente ao que fazer dali por diante. Depois de um período de luto, pode-se tomar decisões, fazer escolhas e mudanças, uma vez que tudo está claro. É a falta de clareza dos fatos, a ambiguidade, que dificulta sobremaneira o manejo da perda ambígua. Nem todas as pessoas vão perceber essa perda da mesma forma, não haverá um acordo com relação ao fato. Isso enfraquece o apoio social que geralmente envolve a pessoa enlutada. Quando a ambiguidade não pode ser esclarecida ou resolvida, deve-se aprender a viver com a incerteza. Este é o grande desafio das pessoas que precisam lidar com a perda ambígua. O funeral, por exemplo, ajuda os enlutados a elaborarem suas perdas. Faz com que eles sejam confrontados com uma perda real, dando oportunidade para que eles expressem publicamente sua dor, além de introduzi-los no novo papel social que passam a desempenhar com a morte do ente querido. No caso da perda ambígua, o funeral geralmente não pode ser realizado. Todavia, algum ritual desse gênero pode ser feito e também auxilia os enlutados na elaboração de sua perda. Podem ser realizadas cerimônias com fotos ou símbolos da pessoa desaparecida, por exemplo, a fim de sepultá-la simbolicamente. Com isso, a comunidade ajuda o enlutado a validar e a recordar o que aconteceu, dando uma sensação de conclusão para a perda. Resumo da Unidade I John Bowlby criou a Teoria do Apego, segundo a qual os seres humanos têm a tendência de estabelecer fortes laços afetivos com outros indivíduos. Esses laços surgem de uma necessidade de segurança e de proteção, estando presentes ao longo de toda a vida do indivíduo. O apego nos remete à perda, que será vivenciada inúmeras vezes no decorrer da vida. Além da morte, que é uma perda real, também vivenciamos perdas simbólicas, como separações de pessoas que amamos, demissão de um emprego, diminuição da capacidade funcional de nosso organismo, entre outras. Merece destaque um tipo de perda denominada perda ambígua, que é aquela cujos fatos que a cercam são incompletos ou pouco claros. Embora a perda por morte também seja muito dolorosa, em geral, é mais fácil de ser elaborada do que a perda ambígua. É a falta de clareza dos fatos, a ambiguidade, que dificulta sobremaneira o manejo da perda ambígua. FASES DO LUTO Bowlby retoma uma analogia de Engel na qual este afirma que a perda de uma pessoa amada é tão traumática a nível psicológico, quanto um ferimento ou uma queimadura grave são traumáticos a nível fisiológico. Ambos implicam sofrimento e redução da capacidade funcional que pode durar dias, semanas ou meses. Assim como www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 4
ocorre no processo de cura física, o processo de luto pode levar ao restabelecimento da função no caso, a capacidade de estabelecer e manter relações de amor ou pode seguir um curso que enfraquece tal função. Segundo Bowlby, os enlutados passam por fases sucessivas ao longo de seu processo de luto. A primeira é a fase de entorpecimento. Neste período ocorre choque, entorpecimento e descrença. Pode durar de algumas horas a vários dias, podendo ser interrompida por explosões de raiva ou aflição intensa. A pessoa se sente atordoada, perdida, desamparada. Um mecanismo de defesa que pode ser observado nessa fase é a negação da perda. Outra forma de defesa é a tentativa de automaticamente continuar a viver, como se nada tivesse acontecido. A segunda fase é a de anseio e busca da figura perdida. Esse momento é caracterizado por emoções fortes, com muito sofrimento psicológico e agitação física. Pode durar alguns meses e, por vezes, anos. O indivíduo vai tomando consciência da perda e passa a ansiar o reencontro com a pessoa morta. É comum que o enlutado interprete sons ou cheiros como se o morto tivesse retornado. Crises de choro são freqüentes nesta fase. Também é comum que o enlutado sinta muita raiva, que pode ser dirigida contra si, contra outras pessoas, ou mesmo contra o morto. A terceira fase é a de desorganização e desespero. Após o primeiro ano de luto, o indivíduo deixa de procurar pela pessoa perdida e reconhece a irreversibilidade da perda. Em geral, torna-se apático e depressivo. O processo de superação dessa fase é lento e doloroso. Freqüentemente afasta-se das pessoas, evita quaisquer atividades e não consegue se concentrar em tarefas rotineiras. Também é comum a falta de sono e de apetite, bem como distúrbios gastrintestinais. A quarta e última fase proposta por Bowlby é a de reorganização. Aos poucos, sentimentos mais positivos vão surgindo. O indivíduo enlutado começa a construir uma nova identidade. Com o tempo, vai retomando sua independência e, apesar de ainda apresentar instabilidade nos relacionamentos sociais, torna-se receptivo a conhecer novas pessoas ou a reatar antigos laços afetivos. Vale salientar que a elaboração do luto é um processo e como tal essas fases não são dissociadas. Na verdade, muitas vezes seus limites não estão tão nítidos como o exposto acima. TAREFAS DO LUTO Worden propõe quatro tarefas do processo de luto. A morte de alguém sempre remete o indivíduo à sensação de que ela de fato não aconteceu, por isso, a primeira tarefa do processo de luto é aceitar a realidade da perda. Isso implica entender que a pessoa se foi e não vai mais retornar. Perceber a irreversibilidade da perda leva tempo, pois deve abranger a aceitação intelectual e emocional. Em geral, rituais funerários (como o velório) ajudam os enlutados a se moverem rumo à aceitação da perda. A segunda tarefa é elaborar a dor da perda. Caso isso não ocorra, essa dor se manifestará através de algum sintoma físico ou psíquico. Para que o luto se resolva, o www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 5
enlutado precisa passar pela dor da perda. Uma das funções do aconselhamento do luto é ajudar as pessoas na passagem pela segunda tarefa, objetivando evitar que elas carreguem essa dor por toda a vida. A terceira tarefa do processo do luto é se ajustar a um ambiente onde está faltando a pessoa que faleceu. O enlutado terá de aprender a desempenhar papéis que antes eram desempenhados pelo falecido. Aos poucos, a pessoa que permaneceu viva consegue levar adiante suas tarefas, desenvolvendo novas formas de lidar com o mundo. Por fim, a quarta tarefa consiste em reposicionar em termos emocionais a pessoa que faleceu e continuar a vida. Embora ninguém esqueça as lembranças de uma relação significativa, é preciso encontrar um lugar adequado para o falecido em sua vida emocional, de tal forma que se possa continuar a viver bem no mundo. Quando as tarefas do luto são completadas, pode-se dizer que o luto está terminado. Um sinal de que o processo de luto foi concluído é quando a pessoa é capaz de pensar no falecido sem dor. Nesse momento, torna-se capaz de reinvestir suas emoções na vida e no viver. LUTO NÃO - COMPLICADO E LUTO COMPLICADO Inicialmente, é necessário destacar que em questões de saúde e patologia não é possível estabelecer limites rígidos e precisos. O que parece ser o restabelecimento da função pode ocultar uma sensibilidade aumentada para traumas futuros, por exemplo. Mesmo assim, tentaremos fazer uma diferenciação entre o luto não-complicado e o luto complicado. De acordo com Worden, o luto não-complicado abrange variados sentimentos e comportamentos que são comuns após uma perda. São comuns sentimentos tais como tristeza, raiva, culpa, ansiedade, solidão, fadiga, alívio, apenas para citar alguns. Dentre esses, a raiva pode ser o sentimento mais confuso para quem fica, estando na raiz de vários problemas no processo do luto. O enlutado tem raiva do morto por ele ter morrido, deixando-o solitário, todavia essa raiva pode ser deslocada para outra pessoa ou para si mesmo. São comuns sensações tais como vazio no estômago, aperto no peito, nó na garganta, falta de ar, falta de energia, hipersensibilidade ao barulho, sensação de despersonalização, fraqueza muscular, boca seca. Os comportamentos mais frequentes são: distúrbios do sono e do apetite, comportamento aéreo, isolamento social, sonhos com a pessoa que morreu, evitar coisas que lembrem a pessoa que faleceu, procurar ou mesmo chamar pelo morto, chorar, entre outros. Já o luto complicado corresponde à intensificação do luto, no qual a pessoa recorre a um comportamento mal- adaptado ou permanece indefinidamente no estado de luto. O luto complicado pode assumir várias formas. No luto crônico, o processo de luto tem uma duração excessiva e nunca chega a um término satisfatório. Enquanto no www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 6
luto exagerado, o indivíduo se sente sobrecarregado e recorre a uma conduta mal adaptada. Um exemplo é a depressão clínica que se desenvolve após uma perda. Outros exemplos são ataques de pânico, o desenvolvimento de fobias, alcoolismo. Há também as reações de luto retardadas. Isso ocorre quando após uma perda há um luto que não é proporcional à perda sofrida, pois parte do sentimento é reprimido. Em uma perda posterior, a reação de luto será mais intensa. É como se a perda recente ativasse ou reativasse o luto pela perda anterior. Outro tipo de luto complicado é o luto mascarado, no qual o indivíduo não reconhece que os sintomas que apresenta estão relacionados à perda. Pessoas que não se permitem viver o luto de forma direta podem apresentar sintomas físicos ou psiquiátricos. Pode-se diferenciar o luto mascarado do luto exagerado pela falta de consciência da relação entre o sintoma e a perda no primeiro. REESTRUTURAÇÃO FAMILIAR O indivíduo não pode ser compreendido isoladamente, mas como parte de um sistema familiar, sendo de fundamental importância a interdependência entre os elementos desse sistema. A família é um sistema aberto em transformação, adaptandose às modificações impostas pela vida de modo a manter sua continuidade. Um importante conceito, para se compreender a família enquanto sistema, são as fronteiras. Estas consistem nas regras que determinam quem participa do sistema familiar e como se dá essa participação. As fronteiras determinam quem está dentro e quem está fora do sistema familiar. Bromberg afirma que, no ciclo de vida familiar, a morte apresenta um significado distinto para cada membro. Em geral, a morte de um familiar acarreta uma demanda sistêmica na família, tanto de ordem emocional quanto relacional. Há a necessidade de continuar desempenhando os diversos papéis, readaptando-se à nova configuração familiar. Todavia, essa reorganização só poderá ocorrer após a vivência do processo de luto de forma coletiva e individual pelos diversos membros da família. De fato, existe uma rede implícita de dependência emocional entre os membros da família. A morte pode acarretar nas pessoas que ficam sintomas somáticos ou mesmo psiquiátricos, pois o impacto não é apenas imediato, podendo ser encontrado em diversos comportamentos e formas de reações. Worden ressalta que, embora as características dos membros da família individualmente ajudem a construir o sistema familiar, este é mais do que a soma das características de seus membros. Por isso, é importante se perceber a família numa perspectiva sistêmica, uma vez que ela corresponde a uma realidade social e não à soma de realidades individuais. A mudança que ocorre depois da morte de um membro da família simboliza a morte da própria família, uma vez que ela deixa de existir da forma como funcionava anteriormente, tendo de ser reinventada por seus participantes. Um fator que dificulta a elaboração do luto familiar é a necessidade de lidar com o luto de outros membros da www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 7
família, além do seu próprio. Frequentemente, por não conseguirem expressar seus sentimentos ou por medo de fragilizar ainda mais seus familiares, as crianças formam sintomas relacionados às suas perdas. Esses sintomas só serão resolvidos quando forem traduzidos para os outros membros da família a fim de que possam ser elaborados pelo grupo. Para que a família possa elaborar suas perdas, é necessário que haja comunicação entre os membros e que não se tente isolar nenhum dos elementos da família dos fatos envolvidos na morte, como ver o corpo e participar do funeral. Também é importante que se crie um ambiente onde se possa expressar a dor e a saudade pelo ente que partiu. Ou seja, é imprescindível que haja flexibilidade e abertura do sistema familiar para se adaptar à nova realidade, reorganizando os padrões de comportamento anteriores à morte. Lembre-se de que a família interage como uma unidade, na qual cada membro influencia e é influenciado pelos demais. Quando se pode avaliar os sentimentos e reações de todos os membros da família, lidando abertamente com seus medos e dores, há uma maior probabilidade de se restabelecer o equilíbrio do sistema familiar. O LUTO DO PRÓPRIO CONSELHEIRO Segundo Worden, o trabalho do profissional de saúde com pessoas enlutadas pode atingi-lo pessoalmente de três formas. Primeiramente, o contato do conselheiro com pessoas enlutadas pode torná-lo consciente, muitas vezes de forma dolorosa, de suas próprias perdas. Isto ocorre, sobretudo, quando a perda do enlutado é semelhante a uma perda sofrida pelo conselheiro. Se esta perda não tiver sido adequadamente elaborada pelo profissional, pode impedir intervenções terapêuticas necessárias e benéficas para o enlutado. Outro aspecto a ser considerado são as perdas temidas pelo conselheiro. Apesar de passarmos por várias perdas ao longo da vida, há algumas perdas pendentes, ou seja, perdas que ainda não sofremos e que tememos. Em geral, esse temor não é consciente, o que dificulta o seu manejo pelo profissional. Quando o enlutado sofre uma perda que é temida pelo conselheiro em sua vida pessoal, o aconselhamento também pode ficar prejudicado. O terceiro ponto é a angústia existencial sentida pelo conselheiro ao ter consciência de sua própria morte. Isso ocorre com mais frequência quando a pessoa que morreu parece com o conselheiro no que diz respeito à idade, sexo, situação profissional. Dependendo da forma como o indivíduo lide com essa questão, ele pode se tornar mais ou menos eficiente enquanto ser humano, e suas intervenções se tornarão mais ou menos eficazes. Na tentativa de minimizar os três pontos anteriores, é necessário que o conselheiro investigue suas próprias histórias de perdas. Com isso, ele compreenderá melhor o processo do luto, verificando quais são os tipos de recursos disponíveis para a www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 8
pessoa de luto (englobando tanto aspectos que ajudaram quanto aspectos que não ajudaram). Assim, o profissional vai aprendendo o que dizer e o que não dizer, tornando sua intervenção mais adequada. Além disso, ele poderá identificar aspectos não resolvidos em relação a perdas anteriores e que precisam ser trabalhados, possibilitando que o conselheiro tenha consciência de suas limitações quanto aos tipos de pacientes, bem como aos tipos de situação de luto que ele pode trabalhar. Kovács afirma, ainda, que os profissionais de saúde tendem a elaborar defesas contra processos contratransferências, tais como a negação, o falso otimismo, a superproteção e a intelectualização. O conselheiro deve estar disposto a avaliar se está fazendo uso de alguma dessas defesas e por que, a fim de que possa se desvencilhar dessas amarras e atender o enlutado de forma mais eficiente. RESUMO Os enlutados passam por fases sucessivas ao longo de seu processo de luto. São elas: fase de entorpecimento, fase de anseio e busca da figura perdida, fase de desorganização e desespero, e fase de reorganização. De acordo com a forma como o indivíduo atravessa essas fases, pode-se verificar o luto não-complicado (que abrange variados sentimentos e comportamentos que são comuns após uma perda) ou o luto complicado (que corresponde à intensificação do luto, no qual a pessoa recorre a um comportamento mal- adaptado ou permanece indefinidamente no estado de luto). Em geral, a morte de um familiar acarreta uma demanda sistêmica na família, levando a várias mudanças. A reorganização do grupo familiar só poderá ocorrer após a vivência do processo de luto de forma coletiva e individual pelos diversos membros da família. O profissional de saúde deve estar atento ao seu luto pessoal. É preciso que o conselheiro investigue suas próprias histórias de perdas, para que suas intervenções se tornem mais eficazes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOWLBY, J. Apego e perda: perda: tristeza e depressão, volume 3 da trilogia. 3ª edição. São Paulo: Martins Fontes, 2004. KOVÁCS, M. J. Morte e desenvolvimento humano. 2ª edição. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1992. WALSH, F., McGoldrick, M. Morte na família: sobrevivendo às perdas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. www.redenacionaldetanatologia.psc.br Página 9