ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Aspectos Éticos e Legais Enfª Luciana Garcia Lôbo Duarte Enfª Thais Cristina P. Pinheiro
CONCEITO Registros efetuados pela equipe de enfermagem, com a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantir continuidade das informações nas 24 horas, sendo condição indispensável para compreensão do paciente de modo global.
VALORIZAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM Os registros realizados no prontuário do cliente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
PREOCUPAÇÃO DA ACCG Manutenção e eficiência da comunicação entre a equipe multiprofissional; Evitar glosas de contas devido a problemas relacionados também as anotações de enfermagem; Aspecto legais das anotações; Ensino e Pesquisa.
ASPECTOS LEGAIS Resolução COFEN 311/2007 - Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem Direitos: Art. 1º - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos; Art. 2º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos e científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.
ASPECTOS LEGAIS Responsabilidades e Deveres: Art. 25º - Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar; Art. 41º - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. Art. 72º - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
ASPECTOS LEGAIS Proibições: Art. 42º - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou. Art. 80º - Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de enfermagem ou de saúde, que não seja enfermeiro.
CRITÉRIOS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Exatidão Brevidade Legibilidade Identificação
O QUE ANOTAR (ROTEIRO) Comportamento e observações relativas ao cliente; Cuidados prestados, prescritos pela Enfermeira; Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem; Respostas específicas do paciente à terapia e assistência; Medidas terapêuticas executadas; Orientações educativas;
ADMISSÃO Nome completo, data e hora; Condições de chegada (locomoção); Presença de acompanhante ou responsável; Condições de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internação; Presença de soroterapia, drenos, curativos e sondas; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição e rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,elevação de grades, etc.); Orientações prestadas.
ADMISSÃO Atendimento de Emergência Data do Atendimento: / / Hora da Entrada: Hora do Atendimento: Hora da Saída: Destino do Paciente: Nome do Médico: Observação: Relatar no livro do SPA.
ADMISSÃO Horas PA T P 08:00 16:00 22:00 06:00 Observação: Verificar frequência respiratória e anotar.
EXEMPLO DE ADMISSÃO 10h admitido com amigdalite, deambulando, acompanhado pela mãe, PA 110x80mmhg e T-38, orientados quanto as normas do setor. 10h30 instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, com jelco, conforme prescrição da enfermeira e medicado conforme prescrição médica, itens 1 e 2. 11h30 paciente com T=36,8, informa que não conseguiu alimentar-se, tomou somente o suco, informado à enfermeira. 18h T=38,2, informado à enfermeira, após medicado conforme item 2 da prescrição médica. Informa ter apresentado diurese e evacuação normal. 19h T=36,5, repousando no leito, informa ter aceito parcialmente o jantar. Categoria/nome por extenso COREN-GO
OXIGENOTERAPIA OXIGÊNIO / LIGADO Fluxo: L / M Hora Instalação: Hora de retirada:
ACESSO VENOSO PUNÇÂO VENOSA: HORA: ( ) ABOCATH ( ) VENOFIX. ALCOOL: POLIFIX: ALGODÃO: EQUIPO: ESPARADRAPO: OUTROS: ASSINATURA: Observação: Localização, tempo de permanência e complicações locais
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS -Horário; - Local de realização; - Condições gerais do paciente; - Tipo de exame ou procedimento; - Intercorrências; - Retorno do cliente e suas condições gerais;
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS HOSPITAL ARAUJO JORGE ACCG EXAME IMAGEM ( ) TOMOGRAFIA ( ) RESSONÂNCIA ( ) CINTILOGRAFIA ( ) ULTRASSONOGRAFIA ( ) ENDOSCOPIA ( ) ELETRO / RISCO CIRURGICO ( ) RAIO-X LOCAL: ( ) HAJ ( ) CREER ( ) OUTROS: SAÍDA: Hs ASSINATURA: RETORNO: ASSINATURA:
ALTA HOSPITALAR - Horário da alta; - Nome do médico; - Condições gerais de locomoção; - Acompanhamento; - Orientações; - Anotar no relatório da unidade a entrega de pertences e exames;
ALTA HOSPITALAR A.C.C.G. HOSPITAL ARAUJO JORGE ALTA HOSPITALAR INTERNAÇÃO: / / ALTA: / / Condições de Alta: ( ) Curado ( ) Transferência p/ outro UPS ( ) Melhorado ( ) Com previsão de retorno p/ acompanhamento ( ) A Pedido ( ) Por outros motivos ( ) Por Evasão ( ) Óbito (declarado por ) Observação: Bater na ultima folha de prescrição
ÓBITO Assistência prestada durante a constatação; Horário do óbito; Nome do médico que constatou o óbito; Preparativos com corpo; Pertences encaminhados; Horário do encaminhamento do corpo ao necrotério; Carimbar a folha de evolução azul (prontuário) para preenchimento pelo médico.
REGISTRO DE ÓBITO Data: Horário: Equipe Assistente: Setor: ( ) Posto ( ) U.T.I ( ) SCC ( ) S.P.A. ( ) Domiciliar ( ) C.I.D. ( Doença): Causa mortis: a) b) c) d) Assinatura carimbo do médico;
TRANSFERÊNCIA INTERNA NO HOSPITAL - Horário da transferência; - Condições do cliente e locomoção; - SSVV; - Presença de soroterapia, sondas, drenos, cateteres (tempo de inserção); - Destino de documentos e pertences (anotar no livro de relatório da unidade);
TRATAMENTO E TERAPÊUTICA - Medicações SOS; - Possíveis reações; - Na falta do medicamento no hospital, circular o horário, não justificar a falta na prescrição, avisar o supervisor responsável. - Reprogramar o horário na nova prescrição; - Checar todas as medicações administradas e no final do plantão revisar todas as prescrições;
PRÉ - OPERATÓRIO - Higiene; - Jejum; - Medicação pré-anestésica; - Alergias; - Retirada de roupas, próteses e cosméticos; - Presença de sondas, venóclise e equipamentos. - Esvaziamento de bexiga; - Condições emocionais; - Informações de relevância para o anestesista; - Sinais vitais.
PÓS - OPERATÓRIO - Condições de chegada; - Sinais vitais; - Característica e local do curativo; - Presença de equipamentos e acessórios; - Presença de náuseas e vômitos; - Sensibilidade dolorosa; - Posição no leito; - Queixas.
EXEMPLO DE PÓS-OPERATÓRIO 11h40 paciente retorna do CC, sonolenta, respondendo a estímulos verbais, com curativo seco na região supra pubiana, sinais vitais: PA 11x70, T=36,8, P=96 e R=20. Colocada na cama em decúbito horizontal, sem travesseiro com grades elevadas. 13h queixa-se de dores na região cirúrgica, informado à enfermeira, sendo medicada conforme item 3 da prescrição médica. 14h30 verificado infiltração no dorso da mão esquerda, obtido novo acesso, conforme prescrição do enfermeiro com jelco, no antebraço direito. 15h aceitou o lanche da tarde, apresentou diurese. 17h30 solicitou uso da comadre apresentando evacuação em pequena quantidade, aspecto e cheiro normal. Efetuada higiene intíma. 19h passo plantão com a paciente menos sonolenta, sinais vitais 125x70, T=36,7, P=80 e R=20mrm. Categoria/nome por extenso COREN-GO
CONSIDERAÇÕES FINAIS A equipe de enfermagem atua como elo de ligação entre os diversos profissionais da equipe multiprofissional de nossa instituição. Através das anotações dos cuidados prestados, de forma organizada e sistematizada, todos os membros da equipe de saúde acessam as informações sobre o comportamento e as respostas dos clientes aos diversos tratamentos propostos sendo prestado, desta forma, uma assistência à saúde integrada, individualizada e humanizada.
DIFERENCIAL NO MERCADO 1. Faça a diferença, encontre seu poder. 2. Não resista a ser mudado, provoque as mudanças. 3. Mude seus modelos mentais. 4. Não viva seus dias apagando incêndios planeje. 5. Olhe a parte, mas veja o todo. 6. Seja diferente, saia da estrada lotada.
DIFERENCIAL NO MERCADO 7. Dê ao cliente aquilo que ele espera. 8. Antes de atender, entenda seu cliente. 9. Faça mais e melhor com o que você tem. 10. Inaugure seu trabalho todos os dias. 11. Esqueça fases do tipo: Não ganho nada para isso! 12. Você é seu maior bem, invista em sua marca pessoal. Fonte: Cláudio Tomanini
A enfermagem é uma arte progressiva, na qual ficar parado é retroceder Florence Nightingale-1860
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Principais legislações para o Exercício da Enfermagem Conselho Regional de Enfermagem de Goiás. Goiás Constituição Federal Código Civil Brasileiro Código de Defesa do Consumidor Site: http://www.corengo.org.br acesso: 10/05/2010
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ZARAMELA, Maria Tereza C. Cassol, Paola Cifro, Guiumura Maito EVOLUCAÇÃO DE ENFERMAGEM: IMPORTÂNCIA DA INFORMAÇÃO CLARA E PRECISA. http://www.uniandrade.edu.br/links/menu3/public acoes/revista_enfermagem/artigo050.pdf acesso: 10/05/2010 Admissão e Prontuário - http://www.soenfermagem.net/admissao.html acesso: 10/05/2010