ESTUDO DIRIGIDO - HIPERTENSÃO ARTERIAL - I ÍNDICE 1 CASO CLÍNICO... 2 2 ANÁLISE DO TEXTO... 4 2-1 Capítulo 4: Decisão terapêutica e metas.... 4 2-2 Capítulo 5: Tratamento não-medicamentoso... 5 2-3 Capítulo 6: Tratamento medicamentoso... 6 2-3-1 Diuréticos.... 6 2-3-2 Inibidores adrenérgicos: ação central... 8 2-3-3 Inibidores adrenérgicos: alfabloqueadores... 8 2-3-4 Inibidores adrenérgicos: betabloqueadores... 9 2-3-5 Vasodilatadores diretos... 10 2-3-6 Antagonistas dos canais de cálcio... 10 2-3-7 Inibidores da enzima conversora da angiotensina... 11 2-3-8 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II... 11 2-3-9 Inibidores diretos da renina... 11 2-4 Esquemas terapêuticos... 12 2-4-1 Monoterapia... 12 2-4-2 Terapêutica anti-hipertensiva combinada... 12 1
1 CASO CLÍNICO Leia com atenção o caso clínico abaixo. Você acha que este é um paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia? O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, 45 anos, veio se consultar para um check-up. Ele compareceu bravo à consulta, pois veio por insistência da esposa; ele não gosta de médicos e há anos não se consulta porque não sente nada. Durante o exame a pressão arterial variou entre 140/90 mmhg, 138/92 mmhg e 138/88 mmhg. Você explicou a ele a importância de um exame periódico de saúde e ficou combinado dele retornar em 30 dias, mais tranquilo. Na segunda visita as medidas da PA estavam semelhantes. O Sr. Adauto relatou que um diagnóstico de hipertensão arterial foi firmado há cerca de três anos. Como ele não sentia nada, não tomou nenhuma providência. Ele nunca se internou por causas relacionadas à hipertensão, mas há dois anos permaneceu quase 24h em observação em um serviço de urgência com uma crise hipertensiva: o médico disse que a pressão estava 19. Ele menciona que é obeso há mais de dez anos e ganhou 3 kg nos últimos 12 meses; há cinco anos fuma cerca de um maço de cigarros por dia, e acha que esta é a causa das suas crises de esporádicas de chieira ; bebe três latinhas de cerveja toda noite; habitualmente almoça um PF em um bar perto de casa; não faz exercícios; ignora se já realizou exames de glicemia ou colesterol; tem o intestino um pouco preguiçoso e há duas semanas vêm usando diclofenaco de sódio para tratamento de lombalgia. Nunca realizou um ECG, um ecocardiograma ou um teste ergométrico. Seu irmão era diabético e faleceu aos 54 anos de parada cardíaca. O exame físico nada revelou além da pressão arterial elevada e obesidade (95 kg; altura 1.70; IMC=33). A frequencia cardíaca era 60 bpm. Os exames complementares são apresentados no quadro: 2
Glicemia de jejum Colesterol Triglicérides Potássio TSH basal Creatinina, uréia. Microalbuminúria Urina rotina Ácido úrico Eletrocardiograma Ecocardiograma Teste ergométrico 118 mg/dl Total: 252 mg/dl; LDL 170 mg/dl; HDL: 32 mg/dl; 250 mg/dl Dentro dos valores de referência Dentro dos valores de referência Dentro dos valores de referência 20 mg/g Dentro dos valores de referência 12 mg/dl Sobrecarga ventricular esquerda Hipertrofia ventricular esquerda Ainda não conseguiu fazer. Faça uma lista com todos os problemas que você identificou. Separe aqueles que possivelmente deverão interferir na sua avaliação e abordagem inicial da hipertensão arterial. 3
2 ANÁLISE DO TEXTO Abra agora o texto Hipertensão Diretrizes Brasileiras 2010 1. Se preferir, responda as perguntas na medida em que ler o texto e encontrar as respostas. No início de alguns trechos inserimos o link para mini-capítulos do Livro Virtual Manuais de Cardiologia, do site da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, que traz informações atualizadas, práticas e objetivas, muito úteis para complementar as diretrizes. 2-1 Capítulo 4: Decisão terapêutica e metas. 1) Assim que aferiu a pressão do Sr. Adauto na 2ª visita você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses. 2) Qual será a meta (níveis pressóricos a serem atingidos) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique. 1 Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51. 4
2-2 Capítulo 5: Tratamento não-medicamentoso 3) Porque a redução de peso é tão importante para o Sr. Adauto? Que peso ele deve tentar atingir? 4) Quais seriam as suas recomendações dietéticas para ele? 5) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber? 6) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente? 5
2-3 Capítulo 6: Tratamento medicamentoso. 7) Em algum momento do acompanhamento você decidiu iniciar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial do Sr. Adauto. Você disse a ele que o objetivo seria a redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Ele pediu para você explicar melhor esse negócio de redução da morbidade. Explique: 8) Que outras orientações iniciais você deverá prover ao paciente? 2-3-1 Diuréticos. Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasdiureticos.htm 9) Você decidiu iniciar o tratamento com um diurético. Você se lembrava do mecanismo de ação? Que fatores você vai considerar para escolher uma das três classes de diuréticos? Justifique as razões pelas quais duas destas classes não são indicadas para ele, neste momento. 10) Faça uma prescrição de hidroclorotiazida e/ou clortalidona. Hidroclorotiazida mg. Tomar um comprimido às horas Clortalidona mg. Tomar um comprimido às horas 11) Você pediu a ele para retornar em dois meses. Ele sugeriu fazer um exame de sangue para o retorno. O que você acha? Justifique. 6
O Sr. Adauto retornou em dois meses. Estava passando muito bem, sem queixas. Entretanto, embora você tenha prescrito hidroclorotiazida 25mg/dia ele estava utilizando 50mg/dia porque ganhou as cápsulas manipuladas de um primo. Ele ainda disse que estava quase começando a adotar as modificações de estilo de vida que você prescreveu. No exame físico você percebeu que ele ganhou 1 kg, e a pressão arterial era 130/88 mmhg, na maioria das aferições. Os exames revelaram: Glicemia de jejum Glicemia 2h após dextrosol 122 mg/dl 156 mg/dl Glicohemoglobina 6,4 % Colesterol total e frações Triglicérides Total: 262 mg/dl; LDL 172 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; 300 mg/dl Potássio 3,2 Ácido úrico 14 mg/dl 12) Você decidiu ajustar a dose do tiazídico e introduzir mais um antihipertensivo. Justifique sua conduta. 7
Vamos decidir qual será a melhor classe de antihipertensivo para associar. Primeiro você pensou em um inibidor adrenérgico. 2-3-2 Inibidores adrenérgicos: ação central Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasblockcentral.htm 13) Imagine o que diria o Sr. Adauto ao retornar duas semanas após iniciar o tratamento com alfametildopa ou clonidina (inclua somente os efeitos adversos mais frequentes): Doutor, eu parei o tratamento. Eu estava muito bem com a minha hipertensão, sem sentir nada. Este remédio começou a me provocar sonolência,... 14) Que risco ele teria corrido ao suspender abruptamente as drogas? 2-3-3 Inibidores adrenérgicos: alfabloqueadores Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasblockalfa.htm 15) Se o Sr. Adauto tivesse outro problema clínico (envolvendo o sistema urinário) a doxazosina deveria ser cogitada. Que problema é este? Justifique. 16) Você percebeu que o Sr. Adauto tem problemas com o metabolismo de carboidratos e lípides? Neste sentido, a doxazosina seria uma opção interessante? Justifique. 17) Você pensou melhor e lembrou que a doxazosina poderia provocar mais dois efeitos adversos importantes no aparelho cardiovascular: e Pensando bem, para a primeira associação deve haver opções melhores! 8
2-3-4 Inibidores adrenérgicos: betabloqueadores Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasbetablock.htm 18) A idade é um fator relevante na sua decisão de prescrever ou deixar de prescrever um betabloqueador para o Sr. Adauto? Justifique: 19) Caso o Sr. Adauto tivesse tremor essencial ou crises frequentes e intensas de enxaqueca, que droga poderia ser cogitada? 20) Analise os efeitos adversos mais frequentes dos betabloqueadores. Há pelo menos dez bons motivos para não prescrever esta classe de medicamentos para ele, pelo menos no momento. Quais são? (Lembre-se de que, quando ele não gosta do medicamento, ele interrompe o tratamento. Assinale com X os efeitos adversos que não seriam provocados pelo carvedilol). 21) Se você fosse fazer as prescrições de uma dose média de propranolol ou de atenolol, como seriam? (Complete) Propranolol mg. Tomar um comprimido às e horas Atenolol mg. Tomar um comprimido às horas 9
2-3-5 Vasodilatadores diretos Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasvasodilatadoresdiretos.htm 22) Hidralazina e minoxidil seriam boas opções de associação com o diurético para o Sr. Adauto? Justifique. 2-3-6 Bloqueadores dos canais de cálcio Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasblockcalcio.htm 23) Cite pelo menos três bons motivos para o anlodipino ser a nossa escolha para associação com o diurético. 24) Cite bons motivos para não prescrever para ele o nifedipino, verapamil e diltiazem. 10
2-3-7 Inibidores da enzima conversora da angiotensina Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasieca.htm 25) Os inibidores da ECA reduzem a mortalidade e morbidade dos hipertensos, mas também de outros pacientes, como o Sr. Adauto. Justifique. 26) O Sr. Adauto apresenta contra-indicações aos inibidores da ECA? Há algum efeito adverso em especial que você acha que deveria ser monitorizado? 27) Prescreva para ele uma dose média de captopril e/ou enalapril. Captopril mg. Tomar um comprimido às,, e horas Enalapril mg. Tomar um comprimido às e horas Quando leu a prescrição, ele perguntou se haveria outra droga da mesma classe com dose única diária, mesmo que fosse um pouco mais cara. 28) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de lisinopril. Lisinopril mg. Tomar um comprimido às horas 2-3-8 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II Leia mais em http://www.fmrp.usp.br/licahi/hasblockat1.htm Infelizmente o inibidor da ECA provocou bastante tosse seca. No retorno você decidiu trocar por um bloqueador dos receptores AT1 da angiotensina II, pois teria o mesmo perfil de benefícios, com alguns efeitos adversos a menos. 29) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de losartan. Losartan mg. Tomar um comprimido às horas 2-3-9 Inibidores diretos da renina 30) Você trocaria o losartan por alisquireno para o Sr. Adauto? Justifique. 11
2-4 Esquemas terapêuticos 2-4-1 Monoterapia Você se lembra quando decidiu reduzir a dose do tiazídico e associar outra droga? Imagine que você apenas decidiu substituir o tiazídico por outro medicamento para uma nova tentativa com monoterapia. 31) Que drogas você poderia empregar como monoterapia? 32) Quais as vantagens e desvantagens de uma nova tentativa com monoterapia? 2-4-2 Terapêutica anti-hipertensiva combinada 33) Cite uma combinação de anti-hipertensivos que poderia ser especialmente prejudicial para o Sr. Adauto em virtude de efeitos adversos no metabolismo de carboidratos. 34) De todas as combinações de anti-hipertensivos que nós analisamos quais são aquelas que você achou mais adequadas para ele? Justifique. 12
35) Em que situação você consideraria a introdução de um 3º antihipertensivo ao esquema terapêutico do Sr. Adauto? O Sr. Adauto, mesmo com doses plenas de tiazídico, inibidor da ECA e bloqueador de canal de cálcio, persistiu com níveis tensionais elevados. 36) Você terá que investigar algumas causas de hipertensão arterial resistente. Cite algumas que você aposta que são as mais prováveis. Confira agora a Tabela 6 das diretrizes: interações medicamentosas 37) Considere todos os medicamentos que o Sr. Adauto está utilizando. Há duas interações medicamentosas que podem estar ocorrendo. Quais são? Confira agora a Tabela 7: determinantes da não-adesão ao tratamento 38) Você acha que ele está utilizando regularmente os medicamentos? 39) Considerando o perfil apresentado na descrição do caso clínico, quais seriam as principais medidas para aumentar a aderência dele ao tratamento? 40) Ao controlar os níveis tensionais, qual deveria ser o intervalo para o retorno? Você solicitaria novos exames? Quais? Fim do estudo dirigido. 13