Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Tumores benignos da coluna cervical* EDISON L. DEZEN, OSMAR AVANZI, JOSÉ CARLOS A. SALOMÃO, WALDEMAR DE CARVALHO PINTO FILHO INTRODUÇÃO Os tumores benignos da coluna cervical são raros, porém mais freqüentes do que os tumores malignos primários, principalmente nos pacientes jovens (13). Dreghorn & col. (3), analisando 1.950 casos de tumores ósseos, encontraram 55 casos (2,8%) de tumores primários na coluna vertebral, sendo que, destes, somente dois casos (0,1%) eram tumores benignos localizados na coluna cervical. Levine & col. (9), em 35 anos de levantamento, encontraram 41 casos de tumor benigno na coluna cervical, enquanto Bohlman & col. (1), em 30 anos, encontraram apenas 13 casos. São mais freqüentes na primeira e segunda décadas e apresentam quadro clínico inicial que pode se caracterizar por dor, torcicolo ou rigidez e, mais raramente, por déficit neurológico. O diagnóstico nem sempre é feito só pela radiografia simples, necessitando, na maioria das vezes, de exames complementares, como a cintilografia óssea, planigrafia, tomografia axial computadorizada e arteriografia. Ao se planejar o tratamento cirúrgico, é indispensável termos a localização exata da lesão, uma hipótese diagnóstica e saber das limitações e complicações que ca-da técnica cirúrgica apresenta, para não agirmos de modo a comprometer ainda mais o segmento já afetado. O objetivo deste trabalho é mostrar nossa experiência no tratamento de 16 pacientes com tumores benignos da coluna cervical, ressaltar tanto as dificuldades diagnósticas quanto as cirúrgicas e comparar nossos resultados com o restante da literatura, uma vez que, pela baixa freqüência dos mesmos, não existe um protocolo ideal de tratamento.
CASUÍSTICA No período de 1979 a 1992, foram tratados no Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão Fernandinho Simonsen, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 16 pacientes com tumores benignos da co-luna cervical, sendo nove do sexo masculino e 7, do feminino, com idade variando de três a 44 anos, média de 18,3 anos. Em nossa série, o tumor mais freqüente foi o osteoblastoma, com sete casos, seguido pelo cisto ósseo aneurismático, com três, o granuloma eosinófilo e o tumor de células gigantes, com dois casos cada, e o osteoma osteóide e osteocondroma, com um caso cada.
Quanto ao quadro clínico inicial, a cervicalgia foi a queixa mais comum de oito pacientes, a cervicobraquialgia de cinco, o torcicolo de dois e a tetraparesia de um paciente. Para a avaliação diagnóstica, a radiografia simples foi realizada nos 16 pacientes, a tomografia axial computadorizada em 13, a planigrafia em dez, a cintilografia óssea em sete e a mielografia em um paciente. A lesão se localizou nos elementos posteriores em nove casos, no corpo vertebral em cinco e em toda a vértebra em dois. A sétima vértebra foi a mais comprometida, com quatro casos, a segunda e terceira vértebras, com três casos cada, a quinta e sexta vértebras, com dois casos cada e dois pacientes apresentavam comprometimento de duas vértebras adjacentes. O tempo mínimo de seguimento foi de um ano e o máximo, de 11 anos, com média de 45 meses. TRATAMENTO Dos pacientes que procuraram nosso serviço, dois estavam fazendo uso de medicação, dois estavam em tratamento fisioterápico, um já havia sido submetido a
laminectomia em outro local e os outros 11 não tinham feito nenhum tipo de tratamento.
A biópsia excisional foi feita em nove pacientes e a incisional, em cinco, sendo duas delas do tipo transoral. Em um paciente com granuloma eosinófilo do tipo sistêmico, fizemos a biópsia no grande trocanter e, no outro, ao nível da segunda vértebra, a biópsia não foi realizada, por acreditarmos que a imagem radiográfica era típica desse tipo de tumor. Em todos os casos, o diagnóstico histopatológico foi feito pelo Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Quanto ao tratamento em si, a ressecção do tumor por via posterior, sem artrodese, foi realizada em sete pacientes; a ressecção posterior, com artrodese, em dois; a ressecção anterior e posterior, com artrodese e radioterapia, em dois; a ressecção posterior, com artrodese e radioterapia, em um; a artrodese posterior e radioterapia, em um; somente a radioterapia, em dois; e o uso de corticóide sistêmico em um paciente. Nos dois casos em que foi realizada a abordagem anterior para ressecção do tumor, utilizou-se o enxerto de perônio na estabilização do segmento. Nos seis casos em que foi feita a artrodese posterior, a técnica utilizada foi a decorticação e colocação de enxerto de ilíaco in situ.
Utilizamos no pós-operatório dos pacientes submetidos à artrodese o halo-gesso, enquanto que para os demais pacientes foi utilizado o colar de Schanz. RESULTADOS Quanto à queixa inicial, os oito pacientes que apresentavam cervicalgia e os cinco com cervicobraquialgia evoluíram com remissão total desses sintomas, enquanto que no paciente com torcicolo a deformidade permaneceu mesmo após a cirurgia. O paciente com quadro de tetraparesia do tipo espástica apresentou regressão total do quadro neurológico após dois meses de tratamento. Nos dois pacientes que apresentavam cifose na radiografia inicial, houve o restabelecimento da curva fisiológica em um, enquanto que no outro permaneceu pequena cifose residual. Os sete pacientes submetidos à ressecção do tumor por via posterior, sem artrodese, não necessitaram até o momento de tratamento complementar, em decorrência de algum grau de instabilidade provocada pela cirurgia. Entre os seis pacientes submetidos à radioterapia, quer como forma única de tratamento ou associada à cirurgia, não há até o presente nenhum sinal clínico ou radiográfico de malignização do tumor (figs. 1 e 2). COMPLICAÇÕES Tivemos em nossa série um paciente com extensão espontânea da artrodese envolvendo um nível a mais que o inicialmente planejado (figs. 3 e 4), um com recidiva local por ressecção incompleta, o que exigiu nova intervenção, e outro que apresentou infecção superficial, que regrediu com o uso de antibiótico. DISCUSSÃO Os tumores benignos da coluna cervical são pouco freqüentes, o que torna a experiência pessoal de cada cirurgiãolimitad a(14). Devido a essa baixa incidência, o diagnóstico em fase inicial pode ser confundido com aquelas patologias que apresentam sintomatologia semelhante, tais como artrite, espondilite, infecção, hérnia distal, fraturas e discopatias degenerativas (13). Bohlman & col. (1) encontraram a cervicalgia como queixa clínica mais freqüente em 92% dos pacientes e, em 53% deles, havia algum grau de comprometimento neurológico.
São tumores que predominam em pacientes abaixo de 21 anos, exceto o tumor de cé1ulas gigantes, que, de acordo com nossa experiência e dos demais autores (3,9,12-4), é mais comum entre as terceira e quarta décadas. Devido à anatomia complexa da vértebra cervical e à sobreposição de estruturas, o diagnóstico inicial através da radiografia simples nem sempre é possível. Weinstein & McLain(14) fizeram o diagnóstico da lesão só pela radiografia em 99% dos casos, enquanto Levine & col. (9) conseguiram fazê-lo em apenas 70% dos seus casos; em nossa série, a confirmação diagnóstica, através da radiografia inicial, ocorreu em todos os pacientes. O estudo diagnóstico complementar, através da cintilografia óssea, tomografia axial computadorizada e arteriografia, para caracterizar respectivamente o tipo de lesão, seu local anatômico e o padrão vascular do tumor, é de fundamental importância para o planejamento cirúrgico. A ressonância nuclear magnética, de grande utilidade nos pacientes com metástase óssea, tem pouco valor como meio diagnóstico nas lesões benignas (13). Ao contrário da maioria dos autores (1,2,7,9,14) em nos-sa série, o tumor mais freqüente foi o osteoblastoma. Apesar de ser um tumor que acomete principalmente os elementos posteriores, tivemos dois casos com comprometimento de toda a vértebra. Preferimos a biópsia tipo a céu aberto, incisional ou excisional, por permitir a visualização direta e ressecção do tumor. Não adotamos a biópsia com agulha, por acreditar que esta pode lesar estruturas importantes na região do pescoço. Concordamos com a maioria dos autores(l-5,8,9,13,14) em que, quando o tumor está localizado nos elementos posteriores, deve-se utilizar a abordagem posterior; no corpo vertebral, a abordagem anterior; e quando envolver toda a vértebra, a dupla abordagem. Não tivemos nenhum caso de comprometimento importante da artéria vertebral que necessitasse da abordagem póstero-lateral ou ântero-lateral. Nos casos de ressecção incompleta, utilizamos a radioterapia, com a finalidade de erradicar o tumor nas áreas onde não foi possível abordá-lo. Tal procedimento é freqüentemente utilizado nos casos de tumor de células gigantes e cisto ósseo aneurismático(9,12).
Temos também indicado a radioterapia nos casos de granuloma eosinófilo sem comprometimento sistêmico e osteoblastoma em que a ressecção for parcial ou acometer, na região cervical alta, mais de um corpo vertebral. No paciente que apresentava deformidade escoliótica, observamos que esta não desapareceu após a ressecção do tumor, fato esse que, segundo Pettine & Klassen (10), não é incomum. É importante lembrar que, ao se ressecar o tumor, a estabilidade do segmento deve ser preservada. Caso a ressecção seja de um ou mais corpos vertebrais, é aconselhável, inicialmente, fazer-se a estabilização posterior. Se na abordagem posterior houve ressecção da lâmina ou faceta articular, será necessária a artrodese posterior, às vezes associada à artrodese anterior(5). Acreditamos que, pela complexidade do assunto, tais lesões deveriam ser tratadas somente por cirurgiões experientes, uma vez que, se o caso for inicialmente mal conduzido, poderão surgir situações complexas e resultados nem sempre desejados. REFERÊNCIAS Bohlman, H. H., Sachs, B. L., Carter, J. R., Riley, L. & Robinson, R.A.: Primary neoplasms of the cervical spine. J Bone Joint Surg [Am] 68:483-494, 1986. Boriani, S., Capana, R., Donati, D., Levine, A., Picci, P. & Savini, R.: Osteoblastoma of the spine. Clin Orthop 278: 37-45, 1992. Dreghorn, C. R., Newman, R. J., Hardy, G.J. & Dickson, R.A.: Primary tumors of the axial skeleton experience of the Leeds Regional Bone Tumor Registry. Spine 15:137-139, 1990. Fielding, J., Keim, H.A., Hawkins, R.J. & Gabrielian, J.Z.: Osteoid osteoma of the cervical spine. Clin Orthop 128: 163-164, 1977. Fielding, J.W., Pyle Jr., R.N. & Fietti, V.G.: Anterior cervical vertebral body resection and bone grafting for benign and malignant tumors. J Bone Joint Surg [Am] 61:251-253, 1979. Gellad, F.E., Sadato, N., Numaguchi, Y. & Levine, A.M.: Vascular metastatic lesion of the spine: pre-operative embolization. Radiology 176:683-686, 1990.
Glasauer, F.E.: Benign lesions of the cervical spine. Acta Neurochir (Wien) 42: 161-175, 1978. Kostuik, J. P., Errico, T.J., Gleason, T.F. & Chillemi-Errico, C.: Spinal stabilization of vertebral column tumors. Spine 13:250-256, 1988. Levine, A.M., Boriani, S., Davide, D. & Mario, C.: Benign tumors of the cervical spine. Spine 10S: 399-406, 1992. Pettine, K.A. & Klassen, R.A.: Ostoid-osteoma and osteoblastoma of the spine. J Bone Joint Surg [Am] 68: 354-361, 1986. Sherk, H.H., Nolan, J.P. & Mooar, P.A.: Treatment of tumors of the cervical spine. Clin Orthop 233: 163-167, 1988. Verbiest, H.: Giant cell tumors and aneurysmal bone cysts of the spine. J Bone Joint Surg [Br] 47: 699-713, 1965. Verbiest, H.: Benign cervical spine tumors: clinical experience, in Editorial board of the CSRS: The Cervical Spine. Philadelphia, JB Lippincott, 1989. p. 723-774. Weinstein, J.N. & McLain, R.F.: Primary tumors of the spine. Spine 12:843-851, 1987.