DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Helma Pinchemel Cotrim Profa. Titular de Gastro- Hepatologia Faculdade de Medicina Universidade Federal da Bahia
DIAGNÓSTICO DA DHGNA Esteatose Esteato-Hepatite Cirrose CHC
ESTEATOSE X ESTEATO-HEPATITE Diferente potencial de evolução. Diferente Prognóstico As formas de tratamento podem ser diferenciadas.
ESTEATOSE Sobrevida X população geral Sobrevida estimada semelhante a da população geral NASH Mortalidade pela doença hepática Mortalidade cardiovascular Cirrose e CHC Ekstedt M et al/2006; Williams CD et al/2011; Dyson JK et al/2014.
11 estudos coortes incluindo 411 pacientes com biópsia hepática (150 com esteatose e 261 com NASH) mostrou: A progressão da fibrose (cirrose) na esteatose foi mais lenta - 14,3 anos. Na NASH: 7,1 anos.
Survival (%) Survival (%) MORTALIDADE POR NASH versus ESTEATOSE Pacientes com DHGNA (N = 129) pareados por idade e sexo follow up 13 (SD: 1.3) anos 100 ESTEATOSE 100 NASH 80 80 60 General population 60 General population 40 Patients with nonalcoholic steatosis ± unspecific inflammation 40 Patients with NASH 20 P = NS 20 P =.01 0 0 0 5 10 15 20 Yrs Ekstedt M, et al. Hepatology. 2006;. 0 5 10 15 20 Yrs
0-4% over 20 years Boon-Bee Goh & McCullough/Dig Dis Sci /2016.
DIAGNÓSTICO DA DHGNA
DHGNA: AVALIAÇÃO CLÍNICA Identificar fatores de risco Excluir história da ingestão alcoólica: 140g/ sem/ homens 70g/ sem/ mulheres Excluir outras doenças do fígado Avaliar o risco cardiovascular.
DHGNA: AVALIAÇÃO CLÍNICA Exames Laboratoriais Perfil hepático, lipídico, ferritina, s transferrina, glicemia/insulina(homa-ir). Métodos de imagem Marcadores não invasivos Biópsia Hepática e análises histológicas. Marcadores genéticos.
DIAGNÓSTICO DA DHGNA: MÉTODOS DE IMAGEM Ultrassonografia Tomografia Computadorizada RM (espectroscopia) Elastografia (Fibroscan) Elastografia por RM ARFI
Fatty Liver Disease in Severe Obesity Patients: Diagnostic value of abdominal ultrasound Variables 35.0 BMI < 40 kg/m 2 BMI 40 kg/m 2 Value (%) CI 95% Value (%) CI 95% Sensibility 65.0 40.9 83.7 64.4 52.2 75.0 Specificity 75.0 21.9 98.7 100 56.1 100 PPV 92.9 64.2 99.6 100 90.6 100 NPV 30.0 8.1 64.6 21.2 9.6 39.4 PPV= positive predictive value; NPV= negative predictive value CI95%= confidence interval of 95% Almeida AM; Cotrim HP et al/w J Gastro/2008.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVO
DIAGNÓSTICO DA DHGNA: MÉTODOS NÃO INVASIVOS ESTEATOSE: - Steato-test - FLI (fatty liver index) - NAFLD liver fat score ESTEATO- HEPATITE: - CK18 (S 66%; E 82%) FIBROSE Machado MV; Cortez- Pinto/ J Hepat/2013; Fedchuk L et al/ Alm Farm Ther/2014; Cusi K et al/j Hepat/2014; SBH Consenso/2016; EASL Guideline/2016.
11 estudos coortes incluindo 411 pacientes com biópsia hepática (150 com esteatose e 261 com NASH) mostrou: A progressão da fibrose pode ocorrer em pacientes com esteatose, embora mais lentamente do que na esteatohepatite (NASH): 14, 3 X 7,1 anos).
Estudo retrospectivo- 619 pacientes com DHGNA, média de follow-up 12, 6 anos procedentes de centros dos EUA, Europa e Tailândia. Objetivo: avaliar a longo prazo prognóstico e relevância de dados histológicos desses pacientes com NASH. Conclusão: Fibrose foi o único achado histológico associado com morbidade e mortalidade, transplante de fígado e complicações hepáticas em pacientes com NASH. Coorte - 229 pacientes com DHGNA, média de follow-up de 26 anos. Objetivo: avaliar mortalidade de DHGNA relacionada a complicações hepáticas, usando o NAS score e estágio de fibrose como indicadores prognósticos. Conclusões:- Pacientes com DHGNA tem elevado risco de morte por complicações do fígado e DCV. - O NAS score não foi capaz de prever morbo-mortalidade, no entanto o estágio de fibrose foi preditivo de complicações e mortalidade.
DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO DA FIBROSE NA DHGNA Escores Clinicos e/ou Laboratoriais Imagem APRI (AST/plaquetas) FIB-4 NAFLD fibrosis score BARD score NASH FibroSure ELF HepaScore Elastografia FibroScan Elastografia RM ARFI Shear Wave
ELASTOGRAFIA - FIBROSCAN
DHGNA: ELASTOGRAFIA POR RM Boa correlação histológica com esteatose e fibrose. Estudos adicionais são esperados. Banerjee et al, J Hepatology, 2013
BIÓPSIA HEPÁTICA Quando indicar?
CONSENSO DA SBH- RECOMENDAÇÕES PARA BIÓPSIA HEPÁTICA - Para diagnóstico diferencial de NASH com outras doenças do fígado. - Pacientes com risco elevado para NASH e fibrose sugerida pelos marcadores sorológicos (FIB4 e NSF) e/ou elastografia hepática. - Pacientes com ALT/AST elevadas de forma persistente. - Portadores de Síndrome Metabólica não controlados com medidas comportamentais depois de 6 meses. Cotrim HP; Parise E; Oliveira C et al/ Arq Gatroen/2016.
ESTADIAMENTO DA DHGNA
ESPECTRO HISTOLÓGICO DA DHNA Esteatose com ou sem inflamação discreta. Esteato-hepatite (NASH): balonização, inflamação lobular (portal) com ou sem fibrose. Com ou sem C Mallory. Fibrose: estadio 1, 2, 3 (briding fibrosis) Cirrose Brunt E et al/ajg/1999
SISTEMA DE GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DA DHGNA Cortesia LAR Freitas Kleiner/2005; Keliner e D.E; Brunt, EM, 2012
HEPATOLOGY 2012;56:1751-1759 HEPATOLOGY 2014;60:565-575 Algoritmo SAFinforma os escores de esteatose(s), atividade (A) baseado nos escores de balonização e inflamação lobular e estadiamento da fibrose (F). Estratifica os pacientes em duas categorias: Esteatose e NASH Define duas categorias de gravidade da NAFLD: Discreta A <2 e/ou F<2 Significante- A>2 e/ou F>2 Cortesia LAR Freitas
ESCORE SAF (esteatose atividade fibrose) Esteatose; S0 - sem esteatose S1 - discreta: 5% a 33% S2 - moderada: 34% a 66% S3 - intensa: >37% Atividade = soma dos graus de inflamação e balonização Balonização: 0- ausente 1- hepatócitos claros, arredondados e pequenos 2- hepatócitos claros, grandes (2x tamanho normal) Inflamação: 0- ausente 1- < 2 focos campo de 20x 2- > 2 focos campo de 20x Graus de atividade: A0= 0, A1=1, A2=2, A3= > 3 Estadiamento F0= sem fibrose F1= 1a, 1b e 1c do NASH CRN F2= perissinusoidal + periportal sem septos F3= septos fibrosos F4= cirrose
DIAGNÓSTICO FUTURO DA DHGNA: MARCADORES GENÉTICOS Principais mutações genéticas associadas a DHGNA/NASH: PNPLA3 relacionada ao espectro histológico e gravidade da DHGNA. TM6SF2 relacionada a maior risco cardiovascular e gravidade da NASH. PNPLA3 rs738409 variante- relacionada à susceptibilidade e gravidade histológica da DHGNA em obesos, crianças e adolescentes. PNPLA3 I148M e TM6SF2 E167K variantes -> maiores graus de esteatose e risco de NASH. Liu YL et al/j Hepatol 2014; Dongiovanni P et al/ Hepatol 2015; Valenti L et al/ Hepatol 2010; Nobili V et al/ J Pediatr Gast Nutr 2014.
Fator risco DHGNA Excluir álcool e outras DH DIAGNÓSTICO DA DHGNA ESTEATOSE Ultrassom ALT/AST ESTEATOSE AUSENTE ALT/AST normais ALT/AST e/ou marcadores de fibrose alterados ALT/AST normais Marcadores não invasivos de fibrose negativos Controle fatores de risco seguimento com Hepatologista Biópsia Hepática Diagnóstico diferencial. Estadiamento Orientação de tratamento. Prognóstico. Controle fatores de risco e Seguimento com Clínico.
DHGNA: FATORES PREDITIVOS DE GRAVIDADE Idade > 50 anos Obesidade Diabetes TII Dislipidemia Hipertensão arterial ALT e/ou AST Ferritina Plaquetas Escores de fibrose pelos métodos não invasivos Fibrose (métodos imagem) Presença PNPLA3; TM6SF2 IR (HOMA-IR). Angulo P et al/2007;2013; McPherson S et al/2014; Day C/2015.