CRESCIMENTO NORMAL E BAIXA ESTATURA Izabel Calland Ricarte Beserra CRESCIMENTO NORMAL O crescimento é um processo biológico, de multiplicação e aumento do tamanho da célula, expresso pelo aumento do tamanho corporal. O crescimento linear é um processo dinâmico e contínuo que se inicia na concepção e termina com a fusão das epífises, após a puberdade, em torno dos 20 anos de idade. É considerado como um dos principais indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência de fatores ambientais como alimentação, ocorrência de doenças, cuidados gerais e de higiene, condições de habitação e saneamento básico, acesso aos serviços de saúde, refletindo assim, as condições de vida da criança no passado e no presente. CRESCIMENTO FETAL É o período de maior crescimento do ser humano influenciado por fatores maternos como tamanho uterino, nutrição e agentes tóxicos (fumo, álcool e outros), placentários ou do próprio feto (p.ex, malformações, doenças congênitas, infecções). O principal hormônio regulador do crescimento nesta fase é a insulina. A velocidade de crescimento varia de 5 cm/mês até o 3º mês; 10 cm/mês entre o 4-5 meses e no 3º trimestre de gestação desacelera para 2-3 cm /mês associado a intenso ganho de peso. O comprimento do recém-nascido a termo é de 49-50cm e o peso está em torno de 2500-3500g. De acordo com o peso ao nascer em relação à idade gestacional (IG) o recém-nascido pode ser classificado em: Adequado para a idade gestacional (AIG) Grande para a idade gestacional (GIG) Pequeno para a idade gestacional (PIG) Simétrico ou proporcional: perímetro cefálico pequeno e proporcionalidade entre o comprimento e o peso. A restrição ao crescimento fetal provavelmente ocorreu em fase precoce da vida intra-uterina. Em algumas dessas crianças não ocorre a recuperação pós-natal do crescimento. Assimétrico ou desproporcional: perímetro cefálico adequado e baixo peso. A restrição ao crescimento ocorreu em uma fase mais tardia da gestação, por problemas de nutrição placentária. Recuperam peso e comprimento, em geral, no primeiro ano de vida. CRESCIMENTO PÓS-NATAL O crescimento nesta fase é caracterizado por uma desaceleração progressiva em relação ao período fetal. Sofre influências nutricionais, genéticas, hormonais (hormônio de crescimento, hormônios tireoidianos, insulina, esteróides sexuais, IGF-I e outros fatores de crescimento) e ambientais.
Variações da Velocidade de Crescimento 1º ano de vida: Nesta fase a criança cresce em torno de 25-30cm. O crescimento é maior nos primeiros 6 meses (±15-20cm) e diminui a seguir. Nos primeiros dias há uma perda de até 10% do peso de nascimento que deve ser recuperado até o 10º dia. O peso dobra no 5º mês e triplica com 1 ano. 2º ano de vida: 12-15cm/ano. O peso quadruplica aos 2 anos. 3º ano de vida: 8,5cm/ano. O ganho médio é de 1 a 2 Kg/ano até a puberdade. 4º ano até a puberdade: 4-8cm/ano Puberdade: 10-14cm/ano (estirão puberal) Final da puberdade: 1-1,5cm/ano, com duração média de 3 anos. Desvios Fisiológicos do Crescimento Ajuste genético: ocorre mais comumente entre os 9 e 18 meses de vida, quando a criança cruza os canais de crescimento para ajustá-lo em direção ao seu padrão genético. Parada ou diminuição fisiológica do crescimento pré-puberal: ocorre uma desaceleração do crescimento na fase pré-puberal tardia. Estirão puberal: ocorre aceleração do crescimento por ação dos esteróides sexuais que atuam sobre o crescimento linear e sobre a maturação óssea, levando ao término do crescimento, quando o indivíduo atinge a estatura final e a maturação sexual plena. Nas meninas o estirão ocorre no início da puberdade e nos meninos nos estágios finais da puberdade. Crescimento de recuperação (catch-up growth): aumento da velocidade de crescimento superior ao esperado para a idade, que ocorre após resolução de intercorrência clínica, com conseqüente retorno da curva de crescimento ao canal anterior ao desvio. Avaliação do Crescimento Aferição das Medidas Antropométricas Estatura Até os 2 anos de idade a aferição da estatura é feita com a criança deitada, por dois profissionais treinados, encostando-se a cabeça da criança na parte fixa da régua antropométrica e ajustando-se a parte móvel (cursor) nos pés. Nesta fase, a medida obtida é denominada comprimento. A partir dos 2 anos de idade, a aferição da estatura é feita com a criança em pé, usando-se estadiômetro fixado a parede. A medida obtida é denominada altura. A velocidade de crescimento não é uniforme e apresenta variações sazonais. Assim, para acompanhar o crescimento de uma criança as medidas devem ser feitas a intervalos mínimos de 3-4 meses nas crianças menores e semestralmente a partir dos 3 anos de idade.
Peso Até os 2 anos utiliza-se balança pediátrica portátil com divisões de 10g e capacidade de 16 Kg onde a criança é pesada sem roupa, deitada ou sentada. Após os 2 anos é feita na balança plataforma, utilizada para a pesagem de adultos com divisões de, no mínimo, 100g onde a criança é pesada em pé, descalça e com roupas muito leves. Proporções corpóreas Segmento inferior (SI): medida entre a sínfise púbica e o chão. Segmento superior (SS): diferença entre a estatura e o SI. Relação SS/SI: ao nascimento é de 1,7, diminuindo para 1,3 aos 3 anos e chega a 1,0 em torno dos 7-8 anos de idade. Mostra se o crescimento é proporcional ou desproporcional. A desproporção corporal geralmente aponta para problemas genéticos ou ósseos. Relação envergadura estatura: é de -3cm nos primeiros 7 anos; 0 dos 8 aos 12 anos e; aos 14 anos é de 1cm na menina e de 4cm no menino. Perímetro cefálico (PC): é importante para avaliar o crescimento da cabeça e do cérebro de crianças nos dois primeiros anos de vida, que é o período de maior crescimento pós-natal. O PC do recém-nascido a termo é de 34-35cm, aumenta 10cm no 1º ano e mais 10cm nos 20 anos seguintes. Curvas de Crescimento Para acompanhar o crescimento de uma criança devem ser utilizadas as curvas de percentis, onde são anotados regularmente o peso e a estatura. A normalidade é visualizada pelo paralelismo da curva de crescimento da criança em relação ao gráfico, independente de qual percentil esta se encontre, levando em consideração o seu alvo genético. Velocidade de Crescimento VC = número de cm que a criança cresce num período de 1 ano VC= velocidade de crescimento Alvo Genético Avalia a estatura alvo levando em consideração a altura dos pais através da fórmula: A AG (cm)= Altura do pai + Altura da mãe ± 13 ± 8,5cm 2 AG= Alvo genético Meninas= - 13cm Meninos= + 13cm
Parâmetros Auxológicos Idade cronológica (IC): é a idade real da criança. Idade óssea (IO): reflete a progressiva maturação dos núcleos epifisários de crescimento e desenvolvimento puberal. É avaliada através da radiografia de joelhos no recém-nascido e de mãos e punhos nas crianças maiores. Se aceita margens de erro de até 6 meses nos lactentes; de até 1 ano no pré-escolar e de até 2 anos nos escolares. Em meninas, a partir do 10 anos e, em meninos, a partir dos 12 anos, a IO está relacionada com o estágio de desenvolvimento puberal e não mais com a IC. Idade estatural (IE): é a idade que corresponde à mediana do percentil 50 da estatura da criança, quando plotada no gráfico de crescimento. Idade peso (IP): é a idade que corresponde à mediana do percentil 50 do peso da criança, quando plotada no gráfico de crescimento. Idade mental (IM): é aferida pelo desenvolvimento psicomotor da criança. BAIXA ESTATURA Considera-se que o crescimento é deficiente quando ocorre uma das seguintes situações: A criança apresenta baixa estatura ou seja, sua estatura está abaixo de -2 desvios padrões da média ou sua curva de crescimento está abaixo do percentil 3 ou 5 do gráfico A velocidade de crescimento encontra-se abaixo da esperada para a idade cronológica com conseqüente desvio do seu canal de crescimento O canal de crescimento da criança está abaixo do seu alvo genético Variantes da Normalidade Baixa Estatura Familiar (baixa estatura intrínseca): é caracterizada pela baixa estatura dos pais. A criança tem idade óssea compatível com a idade cronológica e sua estatura encontra-se dentro do alvo genético. Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (crescimento lento): a idade óssea encontra-se atrasada em relação à idade cronológica mas compatível com a idade estatural. Apresenta história familiar consistente de atraso de crescimento ou de maturação sexual.
Causas de Baixa Estatura As causas de baixa estatura encontram-se listadas no quadro 1 QUADRO 1: CAUSAS DE BAIXA ESTATURA Causas primárias ou intrínsecas Variantes da normalidade Baixa estatura familiar Atraso constitucional do crescimento e puberdade Causas patológicas Displasias ósseas: acondroplasia, condrodisplasias, outras Anomalias cromossômicas: síndrome de Down, Turner Erros inatos do metabolismo: mucopolissacaridoses Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) Síndromes genéticas: Silver-Russell, Prader-Willi, outras Causas secundárias Desnutrição crônica Síndrome de privação afetiva Doenças gastrintestinais Doenças cardíacas Doenças renais Doenças respiratórias Doenças hematológicas Doenças esqueléticas Doenças do SNC Uso crônico de medicamentos Infecções crônicas Doenças endócrinas Hipotireoidismo Hipopituitarismo Deficiência isolada de GH Deficiência de IGF-I (síndrome de Laron) Síndrome de Cushing Diabetes Mellitus descompensado Hiperplasia adrenal congênita* Puberdade precoce* *Baixa estatura na vida adulta
Conduta Diagnóstica Anamnese Peso e comprimento ao nascer - 10% das crianças que nascem PIG não fazem crescimento de recuperação nos primeiros dois anos de vida e permanecem baixas. Neste grupo estão incluídas algumas síndromes genéticas como Turner, Down, Silver-Russell e outras menos comuns. Altura dos pais e parentes - A altura dos pais é fundamental. A criança é um espelho de seu padrão genético. Sua estatura pode estar abaixo dos percentis 3 ou 5 mas completamente ajustada ao seu alvo genético. Medidas de estatura anteriores para cálculo da velocidade de crescimento - A criança que cresce abaixo do percentil esperado mas com velocidade de crescimento normal provavelmente não sofre de alteração hormonal. Doenças crônicas e uso de medicamentos - São importantes causas de baixa estatura como mostradas no quadro 1 Ambiente psicossocial, alimentação Exame físico É fundamental, pois através dele já podem ser detectadas anomalias. Ectoscopia Exame dos aparelhos Avaliação criteriosa das medidas antropométricas: indicam a proporcionalidade da criança. Baixa estatura proporcional é encontrada nas variantes da normalidade e nas doenças crônicas. Baixa estatura desproporcional é encontrada nas síndromes genéticas, doenças ósseas e no hipotireoidismo. Exames Complementares Devem ser direcionados para o esclarecimento da doença de base. Certas doenças, muitas vezes, não são detectadas pela história clínica ou exame físico, como infecção urinária de repetição em lactente, doença celíaca, hipotireoidismo adquirido e outras. Uma investigação básica deve incluir os exames listados no Quadro 2. A idade óssea é o primeiro exame a ser solicitado, que irá indicar o potencial de crescimento da criança. A estatura de uma criança está mais relacionada a sua idade óssea do que a sua idade cronológica. Na presença de uma idade óssea atrasada é obrigatória a avaliação da função tireoidiana com dosagem de TSH e T4 livre. A avaliação do eixo somatotrófico (GH-IGF-IGFBP) só deve ser realizada após ter certeza que a função tireoidiana é normal. Deve-se solicitar a dosagem de IGF-I e IGFBP-3 e testes de estímulo da secreção de GH (exercício, insulina, clonidina, etc).
QUADRO 2: EXAMES COMPLEMENTARES PARA INVESTIGAÇÃO DA BAIXA ESTATURA Exames laboratoriais Exame radiológico Sangue Idade óssea Hemograma completo VHS Eletrólitos Glicose Uréia, creatinina Transaminases Proteínas totais Cálcio, fósforo Fosfatase alcalina Perfil lipídico Dosagens hormonais - TSH, T4 livre Urina EAS Urinocultura * Fezes Parasitológico Cariótipo ** * nas crianças menores de 2 anos de idade **nas meninas Acompanhamento da Baixa Estatura A criança deve ser acompanhada por um período mínimo de 6 meses a 1 ano para que se possa construir seu canal de crescimento com medidas seriadas anotadas no gráfico de crescimento e avaliar sua velocidade de crescimento. Tratamento O tratamento é orientado para a causa da baixa estatura. Para as variantes da normalidade não há tratamento formal. O hormônio de crescimento (GH) é indicado nas seguintes condições: Deficiência de GH Síndrome de Turner Doença renal crônica Síndrome de Prader-Willi CIUR que não apresentou crescimento de recuperação Baixa estatura idiopática (embora com resultados controversos em relação à melhora na estatura). A prescrição de suplementos vitamínicos ou orexígenos como placebo não beneficia a criança e pode até prejudicá-la, visto que estes fármacos não são substâncias inertes.