Logo da Empresa ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME 2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 - Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora / / Dados do Beneficiário 4 - Data da Autorização 7 - Número da Carteira 8 - Nome Dados do Profissional Solicitante 9- Nome do Profissional Solicitante Dados da Cirurgia 12 Justificativa Técnica 10 - Telefone ( ) - 11 - E-mail 23 - Qtde. Nasc. Mortos 24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro OPME Solicitadas 13-Tabela 14-Código do Material 15-Descrição 16-Opção 17- Qtde. Solicitada 18- Valor Unitário Solicitado 19- Qtde. Autorizada 20- Valor Unitário Autorizado 21-Registro ANVISA do Material 22-Referência do no fabricante 23-Nº Autorização de Funcionamento 01-,, 02-,, 03-,, 04-,, 05-,, 06-,, 24 - Especificação do Material 25- Observação / Justificativa Versão 3 26 - Data da Solicitação / / 27- Profissional Solicitante 28- Responsável pela Autorização Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Maio/2016 357
Registro ANS no prestador 1 2 Registro ANS Número do anexo no prestador String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica o anexo no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. referenciada senha data de autorização atribuído pela operadora 6 3 4 5 referenciada Senha Data da autorização Date 8 atribuído pela operadora à qual o anexo está vinculado. Senha de autorização emitida pela operadora DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Número que identifica a atribuído pela operadora. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. preenchido em caso de autorização pela operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira Nome 7 8 Número da carteira do beneficiário Nome do beneficiário String 70 Número da carteira do beneficiário na operadora Nome do beneficiário Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Maio/2016 358
Nome do 9 Nome do String 70 Nome do que está solicitando o. Telefone E-mail 10 11 Telefone do String 11 E-mail do String 60 Número de telefone do que está solicitando o. Endereço de e-mail do que está solicitando o. preenchido caso o possua endereço de e-mail para contato. Justificativa técnica Tabela 12 13 Justificativa técnica Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado String 1000 String 2 Relatório embasando a solicitação Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do Descrição Opção fabr Qtde solic 14 15 16 17 Código do solicitado Descrição do Ordem da opção de fabricante do String 10 String 150 String 1 Quantidade solicitada do Integer 3 Código do pelo prestador. Descrição do pelo prestador Indica a ordem de preferência do em relação ao fabricante do Quantidade do solicitado pelo prestador Valor Unitário Solicitado 18 Valor do unitário Numérico 6,2 Valor indicado pelo prestador para o preenchido caso o seja fornecido pelo prestador, conforme negociação entre as partes. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Maio/2016 359
quantidade autorizada 19 valor unitário autorizado Registro ANVISA do 20 21 Quantidade autorizada do Valor do unitário autorizado Registro ANVISA do Integer 3 numérico 6,2 String 15 Quantidade do autorizada pela operadora. Valor autorizado pela operadora para o Número de registro do na ANVISA preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o será fornecido pelo prestador, conforme negociação entre as partes. preenchido quando for utilizado código de ainda não cadastrado na TUSS. Referência do no fabricante 22 Código de referência do no fabricante String 60 Código de referência do no fabricante preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de ainda não cadastrado na TUSS. Nº autorização de funcionamento Especificação do 23 24 Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o está sendo comprado. Especificação do String 30 String 500 Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o está sendo comprado. Especificação ou esclarecimento adicional do acerca do. preenchido nos casos em que o prestador vai adquirir o. preenchido caso o prestador tenha alguma informação adicional acerca do. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Maio/2016 360
Observação/Justificati va 25 Observação / Justificativa String 500 utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Data da solicitação 26 Data da solicitação Date 8 DDMMAAAA Data em que o está solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. responsável pela autorização 27 28 responsável pela autorização que está fazendo a solicitação. responsável pela autorização concedida pela operadora. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Maio/2016 361