Estudo comparativo e prospectivo entre prostatectomia laparoscópica transperitoneal e extraperitoneal

Estudo comparativo e prospectivo entre prostatectomia laparoscópica transperitoneal e extraperitoneal 203 ARTIGO ORIGINAL Estudo comparativo e prospectivo entre prostatectomia laparoscópica transperitoneal e extraperitoneal Laparoscopic prostatectomy: a comparative study between transperitoneal and extraperitoneal approachs during learning curve Marcos Tobias Machado 1, Roberto Vaz Juliano 2, Rodrigo Alves Tristão 3, Marcelo Watanabe 4, Pedro Hermínio Forseto Júnior 5, Eric Roger Wroclawski 6 RESUMO Objetivos: Comparar os dados relativos à prostatectomia laparoscópica pelo acesso transperitoneal e extraperitoneal, durante a experiência preliminar. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente os primeiros 30 pacientes submetidos à prostatectomia laparoscópica transperitoneal e 30 extraperitoneal, durante o período de 1999 a 2005. Foram analisados os resultados cirúrgicos, oncológicos e os resultados funcionais como potência e continência, sendo os resultados comparados entre os dois grupos. Resultados: O tempo cirúrgico e a perda sangüínea intra-operatória foram em média, respectivamente, de 270 minutos e 290 ml no grupo extraperitoneal e de 330 minutos e 380 ml no grupo transperitoneal. Não ocorreram diferenças significativas em relação às complicações intra-operatórias, período de internação hospitalar, tempo de permanência do cateter de Foley. Nos pacientes submetidos ao acesso extraperitoneal ocorreu uma reintrodução mais precoce da dieta, diminuição de casos de íleo paralítico, evolução menos mórbida de fístulas urinárias e a redução da taxa de margens positivas. Em relação à potência sexual e continência urinária não ocorreram diferenças significativas em relação aos dois grupos. Conclusão: A prostatectomia radical laparoscópica é um procedimento complexo, factível e que pode ser utilizado para o tratamento do câncer de próstata localizado. A via retroperitoneal oferece algumas vantagens em relação à transperitoneal, e o período de curva de aprendizado oferece uma menor morbidade. Descritores: Prostatectomia/métodos; Laparoscopia/métodos; Resultado de tratamento; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos ABSTRACT Objectives: To compare data pertaining to laparoscopic prostatectomy performed transperitoneally and extraperitoneally during preliminary experience. Methods: The first 30 patients submitted to transperitoneally laparoscopic prostatectomy and 30 patients submitted to extraperitoneally laparoscopic prostatectomy during the period of 1999 to 2005 were retrospectively assessed. Surgical and oncological results, and functional outcomes such as potency and continence were analyzed, and results were compared between the two groups. Results: Average surgical time and intraoperative blood loss were, respectively, 270 minutes and 290 ml in the extraperitoneal group, and 330 minutes and 380 ml in the transperitoneal group. No significant differences occurred regarding intraoperative complications, length of hospital stay, or Foley catheterization time. Patients submitted to the extraperitoneal approach experienced an earlier reintroduction of diet, decreased number of paralytic ileus cases, less morbid clinical progress of urinary fistulae, and reduced positive margin rates. As to sexual potency and urinary continence, there were no significant differences between the two groups. Conclusion: Laparoscopic radical prostatectomy is a complex and feasible procedure that can be used for the treatment of localized prostate cancer. Keywords: Prostatectomy/methods; Laparoscopy/methods; Treatment outcome; Surgical procedures, minimally invasive Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC FMABC, Santo André (SP), Brasil. 1 Professor assistente, Disciplina de Oncologia Urológica, Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina do ABC FMABC, Santo André (SP), Brasil. 2 Professor assistente, Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina do ABC FMABC, Santo André (SP), Brasil. 3 Residente chefe, Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina do ABC FMABC, Santo André (SP), Brasil. 4 Residente do Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina do ABC FMABC, Santo André (SP), Brasil. 5 Professor assistente, Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina do ABC FMABC, Santo André (SP), Brasil. 6 Doutor, Chefe do Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina do ABC - FMABC, Santo André (SP), Brasil. Autor correspondente: Marcos Tobias Machado Rua Graúna, 104 ap. 131 Moema CEP 04514-000 São Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 5533-5227 e-mail: tobias-machado@uol.com.br Não há conflitos de interesse dos autores. Data de submissão: 18/1/2007 Data de aceite: 2/5/2007

204 Machado MT, Juliano RV, Tristão RA, Watanabe M, Forseto Júnior PH, Wroclawski ER INTRODUÇÃO A prostatectomia radical é o tratamento padrão-ouro para o câncer de próstata localizado, sendo recomendado pela maior parte dos urologistas (1). A partir de 1998, Guillonneau e Vallencien descreveram a primeira grande série de prostatectomia radical laparoscóica por acesso transperitoneal, mostrando que, depois de atingida uma curva de aprendizado, é possível realizar o procedimento com um tempo operatório similar à cirurgia aberta, com menor perda sangüínea, bons resultados oncológicos e funcionais (2). Desde então, muitos grupos da Europa (3-4) e Estados Unidos (5) começaram a realizar o procedimento. Um questionamento importante sobre a técnica transperitoneal descrita pela equipe francesa do Montsori é o fato de se realizar uma cirurgia que convencionalmente é feita por via extraperitoneal, através da cavidade peritoneal, com possibilidade de lesão visceral e drenagem de secreções para o peritônio no pósoperatório. No intuito de evitar esses inconvenientes, a cirurgia realizada por acesso extraperitoneal tem ganhado maior aceitação mundial. Alguns estudos comparativos entre as duas técnicas foram descritos por grupos com grande experiência, com resultados controversos quanto às vantagens de um dos tipos de acesso (5-8). Não há, no entanto, estudo comparativo durante a curva de aprendizado das duas variantes técnicas. O objetivo do presente estudo foi comparar os dados operatórios relativos à prostatectomia laparoscópica pelo acesso transperitoneal e extraperitoneal, durante a experiência preliminar. MÉTODOS Foram avaliados retrospectivamente os primeiros 30 pacientes submetidos à prostatectomia radical laparoscópica transperitoneal e 30 extraperitoneal, entre fevereiro de 1999 e junho de 2005, em dois protocolos prospectivos previamente desenhados para verificar a factibilidade técnica. Os pacientes apresentavam diagnóstico de adenocarcinoma de próstata localizado, diagnosticados por exame retal digital da próstata, dosagem do antígeno prostático específico (PSA) e biópsia prostática guiada por ultra-sonografia transretal. O estadiamento do tumor foi realizado por meio de tomografia computadorizada axial de abdome e pelve, mapeamento ósseo por cintilografia óssea, quando os níveis de PSA eram superiores a 10 ng/ml e/ou escore de Gleason maior ou igual a 7. Os pacientes foram operados por dois cirurgiões (cada um desenvolveu um dos acessos) da mesma instituição, com experiência em procedimentos laparoscópicos urológicos e prostatectomia retropúbica convencional. O treinamento específico para o início do protocolo foi a observação de 30 procedimentos por cada um dos cirurgiões em um centro de referência na França (Montsori e H. Mondor). Todas as cirurgias do estudo foram realizadas por um dos cirurgiões. A linfadenectomia obturatória laparoscópica foi realizada em pacientes com PSA acima de 10 ng/ml e com escore de Gleason igual ou maior que 7. Rotineiramente era realizada a preservação dos feixes vásculo-nervosos bilateralmente, em casos com PSA menor de 10 ng/ml e/ou ausência de nódulo palpável ao exame digital manual. Uma analgesia de horário foi empregada, com paracetamol e cetoprofeno durante as primeiras 24 horas. Passado este período, a medicação foi oferecida sob demanda. Todos os pacientes receberam profilaxia para trombose venosa profunda com heparina de baixo peso molecular por 48 horas após a cirurgia e mobilização no leito após 24 horas. Dreno de Penrose era usado em todos os pacientes, seguido da sua remoção quando o débito era abaixo de 100 ml no período de 24 horas. Todos os pacientes recebiam alta com SVD. No sétimo dia de pós-operatório, era realizada uma cistografia e, caso não houvesse nenhum extravasamento urinário, o cateter de Foley era retirado. Caso houvesse algum sinal de escape urinário, uma nova cistografia era realizada no 14º dia de pós-operatório. Os pacientes foram seguidos e avaliados com 7, 14 e 30 dias após a alta hospitalar e, depois, a cada três meses durante os primeiros dois anos por meio de exame clinico e mensuração do PSA. Após este período, o seguimento foi semestral e a média de seguimento foi de 18 meses. Foram comparados o tempo cirúrgico, a perda sangüínea intra-operatória, a taxa de complicações intra e pós-operatórias, a taxa de conversão, tempo de hospitalização, tempo de introdução de dieta oral, necessidade analgésica, período de convalescença, os resultados histopatológicos dos espécimes e a potência sexual e continência urinária. A potência foi avaliada por meio da questão número 5 do IIEF (capacidade de manter rigidez e ereção peniana suficiente para assegurar o intercurso sexual). Foram considerados com disfunção erétil aqueles pacientes previamente normais que após a cirurgia não apresentavam relação satisfatória com ou sem o emprego de inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Para a avaliação da continência, utilizamos os critérios propostos por Türk et al. e o tempo para recuperação da continência (9). RESULTADOS A média de idade dos pacientes foi de 65 anos (49-75) no grupo extraperitoneal e de 62 anos (45-76) no grupo transperitoneal, índice de massa corpórea de 24

Estudo comparativo e prospectivo entre prostatectomia laparoscópica transperitoneal e extraperitoneal 205 (19-36) no grupo extraperitoneal e de 26 (20-33) no grupo transperitoneal. Risco cirúrgico ASA I em 16 pacientes (26,67%), ASA II em 41 pacientes (68,33%) e ASA III em 3 pacientes (5%). Quatro pacientes foram previamente submetidos à ressecção transuretral de próstata, três tinham história de correção cirúrgica de hérnia inguinal e outros cinco tinham antecedente de laparotomia. Os dados demográficos de volume prostático, PSA, estadiamento clínico e escore de Gleason foram equivalentes nos dois grupos (quadro 1). Quadro1. Dados populacionais e clínicos da amostra em estudo Técnica Transperitoneal Extraperitoneal N de pacientes 30 30 Idade (anos) 62 (45-76) 65 (49-75) IMC 26 (20-33) 25 (19-36) Risco cirúrgico ASA I 9 7 II 19 22 III 2 1 Volume prostático USG (cc) 50 (25-70) 52 (30-75) PSA 8,0 (3-18) 7,0 (4-23) Gleason 7 11 9 6 10 15 5 9 6 Estágio clínico T1c 12 14 T2a 12 9 T2b 6 7 Resultados cirúrgicos e morbidade perioperatória O tempo cirúrgico médio foi de 270 minutos (180-430 min) na técnica extraperitoneal, sendo o tempo ablativo para ressecção da peça de 150 minutos (90-220 min) e o tempo reconstrutivo, representado pela anastomose vesicouretral, de 100 min (45-160 min). Já na técnica transperitoneal o tempo cirúrgico médio foi de 330 minutos (200-540 min), sendo de 180 minutos (110-310 min) e 120 minutos (50-180 min) os tempos ablativo (ressecção da peça) e reconstrutivo (anastomose vesicouretral), respectivamente. A linfadenectomia obturatória laparoscópica foi realizada em 15 pacientes, sendo 8 na técnica extraperitoneal e 7 na transperitoneal, com um tempo adicional de 40,5 minutos (30-52 min) na primeira e 42 minutos (31-55 min) na segunda. A perda sangüínea média foi de 290 ml (100-820 ml) na técnica extraperitoneal, e o paciente com maior perda necessitou de transfusão intra-operatória. Na técnica transperitoneal a perda sangüínea média foi de 380 ml (150-1.500 ml), sendo necessária transfusão em dois pacientes. Em relação às complicações intra-operatórias, tivemos três lesões retais, sendo uma na técnica transperitoneal e duas na extraperitoneal, e uma lesão ureteral na técnica transperitoneal. As lesões retais na técnica extraperitoneal foram reparadas primariamente com sutura em dois planos com polyglactin 3-0. Não houve casos de conversão na técnica extraperitoneal. Houve dois casos de conversão na técnica transperitoneal, e a opção por conversão ocorreu ao evidenciarmos a lesão do reto, que, por presença de fezes, não permitia a correção laparoscópica com segurança. Na lesão ureteral, a qual ocorreu no segundo caso da série, também foi optado pela conversão do procedimento. No período, 21 pacientes (35%) necessitaram de readministração de analgésicos, sendo 9 (30%) na técnica extraperitoneal e 12 (40%) na transperitoneal. Somente 5 pacientes (8,33%) precisaram de analgesia com opióides por quadro álgico mais importante, 2 (6,67%) deles na técnica extraperitoneal e 3 (10%) na transperitoneal. A dieta foi introduzida, em média, em 18 horas (10-36 horas) na técnica extraperitoneal e, após um tempo médio de 32 horas (18-50 horas) na transperitoneal. Este tempo maior na reintrodução da dieta na técnica transperitoneal deveu-se ao maior número de casos de íleo adinâmico mais prolongado em 5 pacientes (16,67%). O tempo médio de internação, em ambas as técnicas, foi de 3 dias variando de 2 a 15 dias na prostatectomia radical transperitoneal e de 2 a 9 dias na prostatectomia radical extraperitoneal. A mediana de permanência do cateter de Foley foi de 7 dias (6-30) no grupo extraperitoneal e de 11 dias (7-28) no grupo transperitoneal. Em relação às complicações pós-operatórias dos dois casos de lesão retal, apresentada na técnica extraperitoneal, um deles foi reoperado com necessidade de realização de colostomia no 4º PO. As fístulas urinárias ocorreram num total de oito casos, sendo três na técnica extraperitoneal e cinco na transperitoneal. No grupo extraperitoneal, dois casos resolveram-se mantendo o cateter de Foley por 21 dias, e no terceiro houve perda da sonda de Foley com mau posicionamento do balão, perpetuando a fístula. O tratamento foi realizado por meio do reposicionamento endoscópico da sonda. Após quatro dias ocorreu resolução da drenagem urinária. No grupo transperitoneal, quatro casos foram resolvidos com sondagem prolongada por 21 dias e em um caso foi necessária reabordagem cirúrgica pelo alto débito mantido, apesar da sondagem de demora, e manutenção de íleo prolongado. Na técnica transperitoneal foi observado quadro de estenose uretral em quatro casos, sendo três com antecedente de fístula urinária pósoperatória de resolução mais prolongada. Na técnica extraperitoneal houve um caso de estenose uretral.

206 Machado MT, Juliano RV, Tristão RA, Watanabe M, Forseto Júnior PH, Wroclawski ER Controle oncológico O volume médio das peças removidas foi de 45 g (30-76) e 40 g (30-60) nos grupos transperitoneal e extraperitoneal, respectivamente. O diagnóstico de adenocarcinoma foi confirmado em todos os pacientes. Em relação ao estádio histopatológico encontramos T2a em 36 pacientes, sendo 16 (53,33%) nas transperitoneais e 20 (66,67%) nas extraperitoneais; T2b em 15 pacientes, sendo 9 (30%) no grupo transperitoneal e 6 (20%) nas extraperitoneais; e T3a em 9 pacientes, com 5 (16,67%) nas transperitoneais e 4 (13,33%) nas extraperitoneais. Três pacientes do grupo extraperitoneal e que possuíam estádio T3 mostraram envolvimento focal das margens laterais e no grupo transperitoneal houve três casos do estádio T2b com margens positivas (um na base e dois no ápice) e outros três casos com estádio T3 com comprometimento do ápice (1), margem lateral direita (1) e esquerda (1). Recorrência clínica local ou sistêmica não foi observada no presente estudo. Resultados patológicos de todas as linfadenectomias mostraramse negativos para neoplasia. Dois pacientes do grupo extraperitoneal com estádio T3 tiveram recorrência bioquímica com níveis de PSA de 1,0 e 1,2 ng/ml, com 6 e 18 meses após a cirurgia, respectivamente. No grupo transperitoneal obtivemos quatro casos com recorrência bioquímica observada com uma média de 12,3 meses (7-19), atingindo valores de PSA entre 0,8 e 1,5 ng/ml. Resultados funcionais Até o terceiro mês 30 pacientes (50%) mostraram-se continentes. Destes, 18 casos (60%) eram do grupo extraperitoneal e 12 casos (40%) do grupo transperitoneal. Após seis meses mais 17 casos (28,33%) tornaramse continentes com 8 pacientes (26,67%) do grupo extraperitoneal e 9 pacientes (30%) do grupo transperitoneal. Com um ano de seguimento 54 pacientes (90%) tornaramse completamente continentes, totalizando 28 pacientes (93,33%) do grupo extraperitoneal e 26 (86,67%) pacientes do grupo transperitoneal. Seis pacientes apresentaram incontinência, sendo dois (6,67%) do grupo extraperitoneal e quatro (13,33%) do grupo transperitoneal. Um dos pacientes incontinentes do grupo extraperitoneal evoluiu com estenose da anastomose vesicouretral, sendo tratado endoscopicamente, com bom resultado da permeabilidade uretral. Os outros cinco pacientes permaneceram incontinentes usando absorventes diários, cerca de 4 por dia (2-5) e 2 por noite (1-2), sendo encaminhados para avaliação de eventual implante de esfíncter artificial. No pré-operatório 23 pacientes (38,33%) possuíam algum grau de disfunção sexual erétil, sendo 13 do grupo transperitoneal, e 37 pacientes (61,67%) tinham a potência preservada, dos quais 20 eram do grupo extraperitoneal. Na técnica extraperitoneal 14 pacientes previamente potentes (46,67%) recuperaram a potência durante os três primeiros meses, aumentando este número para 22 pacientes (73,33%) após um ano de seguimento. Doze dos 22 pacientes necessitaram utilizar inibidores da fosfodiesterase tipo 5, para manter uma adequada ereção e intercurso sexual. No grupo transperitoneal 8 pacientes (26,67%) recuperaram a potência durante os três primeiros meses, e, posteriormente, mais 11 (36,67%%) pacientes recuperaram a potência após um ano de seguimento, totalizando 19 pacientes, sete destes utilizando inibidores da fosfodiesterase. No total, 19 pacientes (31,67%) permaneceram impotentes, apesar do uso periódico de inibidores da fosfodiesterase tipo 5, estando em programação para colocação de prótese peniana. Na tabela 1 acham-se resumidos todos os resultados. Tabela 1. Resultados cirúrgicos e funcionais (após 1 ano da cirurgia) comparando as técnicas transperitoneal e extraperitoneal. Resultados Transperitoneal Extraperitoneal Valor de p Média tempo cirúrgico (min) 330 (200-540) 270 (180-430) * Sangramento (ml) 380 290 * Complicações intra-operatórias DISCUSSÃO 2 2 * Alimentação oral (h) 32 (18-50) 18 (10-36) 0,04 Dias de internação (d) 3(2-15) 3(2-9) * Mediana de permanência cateter de Foley (d) do 11(7-28) 7(6-30) * Fístula urinária 5 3 * Continência urinária 28 (93,3%) 26 (86,67) * Potência sexual 19 (63,3%) 22 (73,3%) * Margem cirúrgica positiva 6 (20%) 3 (10%) 0,04 * p > 0,05 para todos os parâmetros (sem significância estatística) A prostatectomia radical laparoscópica é um procedimento de alta complexidade, com evidente curva de aprendizado. O número ideal de procedimentos para que se obtenha habilidade tem sido definido por alguns autores baseados em experiência pessoal (10-11). Durante o período de aprendizagem, complicações como sangramento, lesões de reto e fístulas urinárias, entre outras, têm sido descritas em praticamente todas as séries (10-11). A determinação de fatores que possam reduzir a morbidade cirúrgica neste período é essencial e tem importante aplicabilidade prática. Alguns trabalhos relatam que iniciar a experiência prática após ter habilidade e treinamento laparoscópico em modelos experimentais, operar auxiliado por um mentor qualificado, selecionar casos com menor índice de massa corpórea e próstatas menores, evitando casos com

Estudo comparativo e prospectivo entre prostatectomia laparoscópica transperitoneal e extraperitoneal 207 hernioplastias ou ressecção transuretral prévia, e operar com o auxílio de robô são táticas eficientes para reduzir as complicações durante a curva de aprendizado (11-14). Não há, no entanto, dados de literatura comparando as vias de acesso trans e extraperitoneal nessa fase inicial. Esses resultados podem ser úteis na escolha do acesso a ser desenvolvido pelos centros que pretendam investir em um programa de prostatectomia laparoscópica. Ainda que o presente estudo represente a experiência de dois cirurgiões diferentes, os dados permitem a comparação da evolução dos pacientes que apresentaram complicações peroperatórias. Nos pacientes com evolução favorável, os acessos minimamente invasivos se equivalem. A comparação de dados das grandes séries da literatura mostra que os índices de complicações são, em geral, baixos e equivalentes entre os dois acessos (5-8). Os resultados do presente trabalho revelam algumas vantagens da técnica extraperitoneal quando comparada à transperitoneal na curva de aprendizado. O tempo operatório foi menor no acesso extraperitoneal. Isto se deve provavelmente à maior familiaridade anatômica ao descolamento inicial do espaço de Retzus e à ausência de dissecação da região retrovesical (14-15). A redução do tempo cirúrgico na fase inicial é importante, pois existe uma correlação direta com maior sangramento operatório, absorção de CO 2 e desgaste da equipe cirúrgica que pode se fatigar na fase da reconstrução do trato urinário (14-17). Uma das críticas à técnica extraperitoneal é que pode existir maior tensão para a anastomose uretrovesical. Isto só ocorre se as porções do peritônio laterais aos vasos epigástricos não forem adequadamente descoladas durante a confecção do espaço de trabalho (17). Não foi observado nesta série um índice de fístula urinária maior no acesso extraperitoneal. Uma das características mais interessantes do acesso extraperitoneal é o isolamento da cavidade peritoneal de possíveis extravasamentos de urina ou sangue, além de diminuir o risco de lesão de alça intestinal A drenagem externa de secreções evita a irritação peritoneal, reduzindo drasticamente a presença de íleo paralítico no pós-operatório e permitindo a realimentação oral mais precoce (7-8,15). A evolução das fístulas urinárias, que podem ocorrer nesta fase de aprendizagem, é significativamente menos mórbida do que nos casos em que existe drenagem para o peritônio. A persistência de um quadro prolongado de irritação peritoneal pode requerer reoperação e confecção de nova anastomose na vigência de condição técnica desfavorável. Além disso, o tempo de internação nestes casos é mais prolongado, reduzindo as vantagens da técnica laparoscópica. Foi observado também, assim como em outros trabalhos da literatura, que a presença de fístula urinária é um dos fatores de risco para o desenvolvimento tardio de estenose da anastomose vesicouretral (17). O volume de perda sangüínea e as taxas de transfusão observadas neste estudo foram menores no acesso extraperitoneal. Este fato pode ser atribuído a uma menor área de dissecação, ao efeito pressórico-compressivo do pneumoperitônio na microvascularização em um restrito espaço de trabalho e ao tempo cirúrgico mais curto (16-18). A possibilidade de lesão retal é a complicação mais temida por aqueles que iniciam a técnica laparoscópica. Se não for percebida no intra-operatório, pode ser potencialmente fatal. Nessas situações preconizamos o reparo primário da lesão por via laparoscópica com sutura em dois planos. Nos casos de lesão maior que 3 cm, na presença de um preparo inadequado do reto, nos casos de dúvida quanto à qualidade da sutura ou quando se faz o diagnóstico pósoperatório, a colostomia em alça encontra-se indicada (19). Apesar do pequeno número de eventos ocorridos, a eventual formação de uma coleção fecal extraperitoneal é potencialmente de menor gravidade do que uma fístula estercorácea intraperitoneal, sendo nestes casos uma vantagem do acesso extraperitoneal. O grau de continência está relacionado diretamente à integridade do esfíncter estriado externo, à qualidade da anastomose vesicouretral e à menor denervação vesical (6-8,14). No presente estudo houve taxas de continência comparáveis com as da literatura mundial, sendo que ela mostrou-se crescente no período pós-operatório. Um estudo de Eden et al. sugere que a menor dissecação da bexiga no acesso extraperitoneal pode possibilitar maior taxa de continência do que na cirurgia transperitoneal (15). A preservação do colo vesical não parece ser essencial para se obter continência. É também descrito que a ocorrência de margens negativas na técnica laparoscópica, assim como na cirurgia convencional, é diretamente relacionada à experiência do cirurgião (9-10,17). O índice de margens comprometidas na técnica transperitoneal foi semelhante ao descrito na literatura. Observamos neste estudo que a presença de margens positivas foi menor na via extraperitoneal na curva de aprendizado. Nossa impressão inicial é que este fato devese à melhor dissecação lateral na técnica extraperitoneal com duplicação da técnica aberta, em virtude da melhor apresentação e visibilização dos contornos prostáticos (17). Um maior número de casos operados com esta técnica será necessário para que possamos ter uma conclusão definitiva nesse aspecto. No tocante à disfunção erétil, não parece haver diferença significativa para a preservação das bandas neurovasculares entre os diferentes acessos. Este fato se deve à semelhança técnica deste tempo cirúrgico nos dois grupos estudados.

208 Machado MT, Juliano RV, Tristão RA, Watanabe M, Forseto Júnior PH, Wroclawski ER Neste trabalho, comparando o período de aprendizagem de dois cirurgiões, a via de acesso extraperitoneal mostrou-se superior no tocante a um menor tempo operatório, menor perda sangüínea, reintrodução mais precoce da dieta, diminuição de casos de íleo paralítico, evolução menos mórbida de fístulas urinárias e redução da taxa de margens positivas. CONCLUSÃO A prostatectomia radical laparoscópica é um procedimento ablativo e reconstrutivo complexo, que demanda um longo período de aprendizado em virtude do seu refinamento técnico. É tecnicamente factível e está estabelecida como opção de tratamento nos casos de câncer de próstata localizado. Sugerimos que aqueles que desejam começar um programa de prostatectomia laparoscópica iniciem fazendo a cirurgia por acesso extraperitoneal. Após os resultados do presente estudo, abandonamos a técnica transperitoneal em nossa instituição. REFERÊNCIAS 1. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol. 1999;162(2):433-8. 2. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol. 2000;163(6):1643-9. 3. Bollens R, Vanden Bossche M, Roumeguere T, Damoun A, Ekane S, Hoffmann P, et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results after 50 cases. Eur Urol. 2001;40(1):65-9. 4. Rassweiler J, Seemann O, Abdel-Salam Y, El-Quran M, Lenz E, Frede T. Laparoscopic radical prostatectomy: the Heilbron technique. J Endourol. 1999;1(Suppl):46A. 5. Abreu SC, Gill IS, Kaouk JH, Matin S, Meraney AM, Farouk A, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: comparison of transperitoneal vs. extraperitoneal approach. J Urol. 2002;167(Suppl19):76 A. 6. Hoznek A, Antiphon P, Borkowski T, Gettman MT, Katz R, Salomon L, et al. Assessment of surgical technique and perioperative morbidity associated with extraperitoneal versus transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Urology. 2003;61(3):617-22. 7. Cathelineau X, Cahill D, Widmer H, Rozet F, Baumert H, Vallancien G. Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge. J Urol. 2004;171(2 Pt 1):714-6. 8. Erdogru T, Teber D, Frede T, Marrero R, Hammady A, Seemann O, et al. Comparison of transperitoneal and extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy using match-pair analysis. Eur Urol. 2004;46(3):312-9. Discussion 320. 9. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E, Doublet JD, et al. Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. J Urol. 2002;167(1):51-6. 10. Guillonneau B, El-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1.000 cases at Montsouris Institute. J Urol. 2003;169(4):1261-6. 11. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Pollux C, Hafiani M, Antiphon P, et al. Laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 1999;161(Suppl 4):17A. 12. Turk I, Deger S, Winkelmann B, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic radical prostatectomy. Technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol. 2001;40(1):46-52. Discussion 53. 13. Gallucci M, Vincenzoni A. Laparoscopic radical prostatectomy: a marketing or surgical strategy? Curr Opin Urol. 2001;11(3):305-8. 14. van Velthoven, Roland FP. Laparoscopic radical prostatectomy: transperitoneal versus retroperitoneal approach: is there an advantage for the patient? Curr Opin Urol. 2005;15(2):83-8. 15. Eden CG, King D, Kooiman GG, Adams TH, Sullivan ME, Vass JA. Transperitoneal or extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: does the approach matter? J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2218-23. 16. Gonzalgo ML, Pavlovich CP, Trock BJ, Link RE, Sullivan W, Su LM. Classification and trends of perioperative morbidities following laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2005;174(1):135-9. 17. Tobias-Machado M, Lasmar MT, Forseto Jr P, Medina JA, Juliano RV, Wroclawski ER. Preliminary experience with extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy through duplication of the open technique. Int Braz J Urol. 2005;31(3):228-35. 18. Guillonneau B, el-fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, et al. Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: review of 1,311 procedures at a single center. J Urol. 2002;168(1):23-6. 19. Guillonneau B, Gupta R, el-fettouh H, Cathelineau X, Baumert H, Vallancien G. Laparoscopic management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2003;169(5):1694-6.