Cirurgia ortognática em pacientes parcialmente e totalmente edentados com a utilização de nova e customizada goteira cirúrgica

lonso N et al. RTIGO ORIGINL Cirurgia ortognática em pacientes parcialmente e totalmente edentados com a utilização de nova e customizada goteira cirúrgica Orthognathic surgery in partial and total edentulous patients using new and customized surgical splint Nivaldo lonso 1, João Paulo Ratto Tempestini 2, nna Paula Carolina Ratto Tempestini Horliana 3, Dov C. Goldenberg 4, Paulo Roberto Pelúcio Câmara 5 RESUMO Objetivo: O presente estudo tem como objetivo mostrar que é possível a realização de cirurgia ortognática em pacientes edentados parciais e totais e com idades superiores ao padrão estabelecido para esse tipo de procedimento. Método: Foram selecionados 8 pacientes com idades entre 29 e 59 anos, com ausências totais e parciais de elementos dentais e graves discrepâncias maxilo-mandibulares. Dois pacientes apresentavam síndrome da apnéia obstrutiva do sono (OS). Durante a realização das cirurgias corretivas, foi instalada uma goteira cirúrgica personalizada com o intuito de minimizar as limitações inerentes a cada caso. Para análise dos resultados, foram comparados no pré e pós-operatório os parâmetros cefalométricos angulares e lineares (SN, SN, N e DMx-Md), além de documentação fotográfica. Também foi analisado o grau de satisfação de cada paciente por meio de perguntas subjetivas. Polissonografias pré e pós-operatória foram comparadas nos pacientes com OS. Resultados: Todas as variáveis cefalométricas analisadas (SN, SN, N e DMx-Md) não apresentaram diferença estatística significante (p<0,05). Outros parâmetros avaliados sugerem melhora pós-operatória. Conclusão: Este estudo apresenta uma nova opção de tratamento cirúrgico para pacientes edentados com graves discrepâncias ósseas maxilo-mandibulares, o que seria inviável sem o uso desse tipo especial de goteira cirúrgica customizada. Descritores: rcada edentada. rcada parcialmente edentada. Procedimentos cirúrgicos bucais. Contenções. pnéia do sono tipo obstrutiva. SUMMRY Objective: This study aims to demonstrate that it is possible to perform orthognathic surgery in totally and partially edentulous patients aged above the standard for this type of procedure. Methods: 8 patients aged between 29 and 59, partially and totally edentulous with severe maxillomandibular discrepancies were studied. Two presented Obstructive Sleep pnea (OS). In the surgeries, customized surgical splints were used to minimize the dental absence. Cephalometric parameters SN, SN, N and DMx-Md and photographic documentation were compared Pre and postoperatively and also patient s satisfaction through a subjective evaluation. Pre and Postoperative polysonography were compared in patients with OS. Results: For the cephalometric variables statistically analyzed (SN, SN, N and DMx-Md) none showed statistical significance (p<0.05). Other evaluated parameters suggested a post-operative improvement. Conclusion: This study presents a new option of surgical treatment for edentulous patients with severe maxillomandibular discrepancies otherwise impractical without the use of this customized surgical splint. Descriptors: Edentulous jaw. Partially edentulous jaw. Oral surgical procedures. Splints. Obstructive sleep apnea. 1. Professor livre-docente, chefe do Serviço de Cirurgia Craniofacial da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). 2. Graduando de Medicina FMUSP. 3. Dentista do HC-FMUSP. 4. ssistente doutor da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HC-FMUSP. 5. Dentista Mestre do Serviço de Cirurgia Craniofacial do HC-FMUSP. Correspondência: Nivaldo lonso Rua fonso raz, 473 cjto. 65 Vila Nova Conceição São Paulo, SP, rasil CEP 04511-011 E-mail nivalonso@gmail.com 142

Cirurgia ortognática em pacientes parcialmente e totalmente edentados com a utilização de goteira cirúrgica INTRODUÇÃO cirurgia ortognática é uma alternativa terapêutica desenvolvida com o intuito de devolver uma correta relação óssea a pacientes portadores de um mal posicionamento maxilomandibular que, quando muito grave, não pode ser corrigido apenas com movimentação ortodôntica 1-3 e requer o tratamento cirúrgico ortognático associado 3. Já os avanços maxilomandibulares uma modalidade desse tipo de cirurgia são especialmente importantes para o tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono 4-6. Estima-se que cerca de 4% da população geral seja portadora de deformidades dento-faciais 7 e que 2% a 6% sejam portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono 4,8 e que em ambos os casos o tratamento indicado seja o cirúrgicoortodôntico 4-7. Discrepâncias ântero-posteriores superiores a 5 mm entre a maxila e a mandíbula podem ser abordadas cirurgicamente. Já os casos de deformidades superiores a 12 mm requerem necessariamente uma cirurgia combinada de maxila e mandíbula 1. Uma significativa parcela dos pacientes acometidos por discrepâncias maxilo-mandibulares graves que necessitam de abordagem cirúrgica, entretanto, não reúne condições satisfatórias para a realização de cirurgia ortognática convencional, seja por ausência parcial ou total dos elementos dentários, seja por estarem além da faixa etária ideal (terceira década de vida) para este procedimento cirúrgico. Desse modo, foi necessário criar uma alternativa terapêutica para esses casos, que estariam fora das condições ideais de tratamento cirúrgico ortognático, mas que necessitavam de uma solução cirúrgica para suas disfunções estético-funcionais. Tal alternativa consiste na confecção prévia de uma goteira cirúrgica individualizada para cada paciente, que preenche os espaços nos quais houve perda de elementos dentários e que serve de guia para o posicionamento dos fragmentos ósseos, gerando assim a estabilidade oclusal necessária para o bloqueio maxilomandibular 9. goteira ainda fornece ao cirurgião as referências anatômicas que foram perdidas com as perdas dentárias e permite um rápido posicionamento dos fragmentos ósseos. Dessa forma, a goteira minimiza o problema da perda dental nesses pacientes, exercendo, de forma análoga, a função dos dentes como elementos de oclusão, de referência anatômica e de pontos de fixação para o bloqueio maxilo-mandibular. Essa alternativa terapêutica contempla também pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono, parcialmente ou totalmente edentados, que têm indicação de cirurgia ortognática para aumento do espaço aéreo posterior e que estariam impossibilitados de realizar a cirurgia por não reunirem as condições ideais para o procedimento. Por estes motivos, o objetivo do presente estudo foi analisar os pacientes edentados parciais e totais submetidos a osteotomias maxilo-mandibulares com uso de goteiras cirúrgicas individualizadas para tratamento das alterações estético-funcionais da face e oclusão e mostrar que também foi possível a realização de cirurgia ortognática nesses casos. MÉTODO Seleção dos pacientes Foram selecionados três pacientes do gênero masculino e cinco do gênero feminino, com idades que variavam entre 29 e 59 anos, no período de 2003 a 2006 (Tabela 1). Como critério de inclusão, foram admitidos pacientes que apresentavam graves alterações oclusais e múltiplas perdas de elementos dentários associadas a um mal posicionamento maxilo-mandibular, verificadas por meio da montagem de modelos em articulador semi-ajustável. Foram excluídos os casos nos quais houve tratamento ortodôntico prévio que permitisse uma oclusão estável. Protocolo pré-operatório Os pacientes foram submetidos a um exame clínico para avaliação da condição intra e extra-oral, visando ao diagnóstico da deformidade maxilo-facial. Para tanto, foi realizada uma análise fotográfica padronizada, com o intuito de documentar Tabela 1 Caracterização dos pacientes, da dentição e hospital onde foram realizadas as cirurgias. Paciente Iniciais Idade (anos) Gênero Situação da dentição Hospital 1 JR 59 M ET ICHC 2 TCL 57 M EP ICHC 3 RCRS 37 F EP ICHC 4 SSC 37 F EP HPEV 5 OJFS 33 M ET HPEV 6 MJMG 39 F EP HPEV 7 MHS 44 F ET ICHC 8 RSP 29 F EP ICHC M = masculino; F = feminino; ET = Edentado total; EP = Edentado parcial; ICHC = Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP; HPEV = Hospital Professor Edmundo Vasconcelos. 143

lonso N et al. o padrão facial inicial dos pacientes e comparar tais fotos com o resultado final. Para complementação da avaliação clínica, foram usadas telerradiografias pré e pós-operatórias (Figura 1), com comparação dos respectivos parâmetros cefalométricos digitalizados com auxílio do software Dolphin. Foram utilizados os parâmetros angulares SN, SN e N e o parâmetro linear de diferença maxilo-mandibular (DMx-Md) para avaliação da relação maxilomandibular como variáveis de estudo. O parâmetro SN revela a posição da maxila em relação à base do crânio. O parâmetro SN indica a posição da mandíbula em relação à base do crânio. O parâmetro N define a relação entre maxila e mandíbula e permite verificar se o paciente possui posicionamento ósseo típico de prognata quando o seu valor é menor que 2 graus ou de retrognata para valores maiores que 2 graus. diferença maxilomandibular (DMx-Md) é um parâmetro linear da análise lateral de McNamara, que também permite avaliar a relação entre os maxilares e é um dos recentes parâmetros utilizados para distinguir pacientes cirúrgicos dos não-cirúrgicos 7. Para o estudo do posicionamento e relação espacial dos maxilares, foram utilizados os modelos em gesso montados em articulador semi-ajustável, além de checagem da oclusão por meio de registro de mordida em cera. Finalmente, para os dois pacientes portadores da síndrome de apnéia obstrutiva do sono foram solicitadas polissonografias pré e pós-operatórias, já que esse exame é o único definitivo para quantificar a presença e gravidade dessa síndrome 10. Dessa maneira, foi possível determinar com exatidão as discrepâncias ósseas entre os maxilares e, finalmente, projetar a melhor relação oclusal possível, bem como programar os avanços, recuos ou impactações ósseas que deveriam ser realizados durante o ato cirúrgico. Em todos os casos, após o procedimento cirúrgico e subsequente alta hospitalar, houve acompanhamento ambulatorial. Técnica Cirúrgica Os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral, com infiltração local de lidocaína 0,5% e adrenalina 1:100.000 em soro fisiológico 0,9%. antibioticoterapia foi realizada com 2g de cefazolina endovenosa, administrada durante a indução anestésica e, subsequentemente ao ato cirúrgico, 1g deste antibiótico, de 6 em 6 horas durante as primeiras 24 horas, substituído por 500mg de cefalexina, por via oral, a cada 6 horas até que se perfizessem sete dias de pós-operatório. via de acesso cirúrgica foi exclusivamente intra-oral. Em três casos foram planejados reposicionamentos maxilares, com osteotomia tipo Le Fort I e segmentação da maxila, com enxertia óssea de crista ilíaca. fixação dos fragmentos ósseos foi realizada por meio de placas e parafusos de titânio. Para a mandíbula, que foi reposicionada com recuo em todos os oito casos, foi feita exposição do ramo e da parte distal do corpo da mandíbula e osteotomia sagital do ramo da mandíbula. Para estabilização da mordida e manutenção da oclusão em relação central determinada por estudo oclusal individual de cada paciente em articulador semi-ajustável foram utilizadas goteiras cirúrgicas (Figuras 2 a 3) confeccionadas previamente à cirurgia, em resina acrílica autopolimerizável 6, com orifício para possibilitar a alimentação e ganchos presos pela vestibular, em aço, que serviram para sustentar o bloqueio maxilo-mandibular. pós a osteotomia, as goteiras foram instaladas e fixadas com fio de aço, para realização do bloqueio maxilo-mandibular. Somente depois de colocar os maxilares em relação central, posição conseguida com auxílio da goteira, foi possível imobilizar os fragmentos ósseos usando fixação interna rígida com sistemas de placas e parafusos bicorticais de titânio. O bloqueio maxilo-mandibular foi momentaneamente removido para checar a mobilização dos segmentos e estabilidade oclusal. Logo após conferir o novo posicionamento ósseo, o bloqueio foi refeito e mantido por uma semana 11,12, com o intuito de permitir uma boa adaptação funcional à nova oclusão. Foram realizadas suturas por planos, com Vicryl 6-0 e nylon 5-0 para a mucosa oral. Pós-Operatório Durante o bloqueio maxilo-mandibular, a nutrição dos pacientes foi realizada por meio de uma dieta pastosa, introduzida pelo orifício confeccionado na goteira. pós a remoção do bloqueio, foram usados elásticos orientadores leves para manter a oclusão pós-operatória e guiar a mordida do paciente para a posição correta. No pós-operatório tardio, foi instalada Figura 1 Telerrradiografias de JR no pré () e pós-operatório (). 144

Cirurgia ortognática em pacientes parcialmente e totalmente edentados com a utilização de goteira cirúrgica Figura 2 Goteira de MJMG (parcialmente edentada): vistas anterior (), lateral () e oclusal (C). Figura 3 Goteira de MHS (totalmente edentada): vistas anterior (), anterior () e oclusal (C). C C Tabela 2 Comparação entre o índice de apnéia do sono (IS) pré e pós-operatório. uma contenção para manter a estabilidade da oclusão e evitar recidivas, particularmente importantes em casos de desníveis ântero-posteriores 13. Nessa fase do tratamento já foi possível encaminhar o paciente para o cirurgião-dentista protesista dar início à confecção da prótese total (ou parcial, no caso dos pacientes com elementos dentais presentes) definitiva. Para avaliar a satisfação pessoal dos oito pacientes com queixas estéticas, foram elaboradas duas questões, com respostas afirmativas ou negativas: Os resultados estéticos obtidos foram plenamente alcançados? Você aceitaria realizar uma nova cirurgia ortognática, agora que já conhece as dores e restrições do pósoperatório? Paciente Iniciais IS préoperatório IS pósoperatório 1 JR 55 er/h 10,2 er/h 2 TCL 67,3 er/h 23,2 er/h RESULTDOS média de idade dos pacientes operados foi de 41 ± 10 anos. s polissonografias dos dois pacientes avaliados que apresentavam apnéia obstrutiva do sono indicaram que houve melhora dos respectivos índices de apnéia do sono (IS) em ambos os casos (Tabela 2). Na análise pré-operatória do SN, 5 dos 8 pacientes (62,5%) tinham discrepância maior ou igual a 4 graus em relação à norma clínica. No pós-operatório, 1 dos 8 pacientes (12,5%) continuava a apresentar discrepância maior ou igual a 4 graus (Tabela 3). variável SN foi submetida ao teste t de Student pareado e não houve diferença significativa para os valores pré e pós-operatórios. Na análise pré-operatória do SN, 4 dos 8 pacientes (50%) apresentavam discrepância maior ou igual a 4 graus em relação à norma clínica. No pós-operatório, 3 dos 8 pacientes (37,5%) mantiveram essa discrepância maior ou igual a quatro graus (Tabela 4). variável SN foi submetida ao teste t de Student pareado e não foi constatada diferença significativa para os valores pré e pós-operatórios. Com relação ao parâmetro N, no pré-operatório, 4 dos 8 pacientes (50%) apresentavam diferença maior ou igual a quatro graus em relação à norma clínica. Destes 4 pacientes, todos (100%) apresentavam valores compatíveis com um perfil prognata. No pós-operatório, 4 dos 8 pacientes (50%) mantiveram diferença maior ou igual a quatro graus em relação à norma. Todos estes quatro pacientes (100%) apresentavam angulações compatíveis com um perfil prognata (Tabela 5). variável N foi submetida ao teste t de Student pareado e não foi comprovada diferença significativa para os valores pré e pós-operatórios. 145

lonso N et al. Tabela 3 Comparação do parâmetro angular SN no pré e pós-operatório - Norma SN: 82. Paciente Iniciais SN pré-operatório Desvio da norma* SN pós-operatório Desvio da norma* 1 JR 86,10 4,10 80,03 1,97 2 TCL 76,13 5,87 83,26 1,26 3 RCRS 86,00 4,00 80,42 1,58 4 SSC 82,20 0,20 77,00 5,00 5 OJFS 75,50 6,50 80,40 1,60 6 MJMG 82,10 0,10 83,70 1,70 7 MHS 69,37 12,63 80,00 2,00 8 RSP 84,40 2,40 83,69 1,69 *Desvio da norma em módulo. Tabela 4 Comparação do parâmetro angular SN no pré e pós-operatório - Norma SN: 80. Paciente Iniciais SN pré-operatório Desvio da norma* SN pós-operatório Desvio da norma* 1 JR 86,00 6,00 80,67 0,67 2 TCL 83,45 3,45 81,16 1,16 3 RCRS 83,80 3,80 84,31 4,31 4 SSC 80,80 0,80 79,30 0,70 5 OJFS 86,00 6,00 90,5 10,5 6 MJMG 85,20 5,20 88,40 8,40 7 MHS 78,97 1,03 76,30 3,70 8 RSP 85,97 5,87 79,46 0,54 *Desvio da norma em módulo. Tabela 5 Comparação do parâmetro angular N no pré e pós-operatório - Norma N: 2. Paciente Iniciais N pré-operatório Desvio da norma* N pós-operatório Desvio da norma* 1 JR 0,10-1,90-0,64-2,64 2 TCL -7,32-9,32 2,10 0,10 3 RCRS 2,2 0,2-3,89-5,89 4 SSC 1,5-0,5-2,30-4,30 5 OJFS -10,5-12,5-10,0-12,0 6 MJMG -3,10-5,10-4,70-6,70 7 MHS -9,60-11,60 3,70 1,70 8 RSP -1,47-3,47 4,24 2,24 *Desvio da norma em módulo. 146

Cirurgia ortognática em pacientes parcialmente e totalmente edentados com a utilização de goteira cirúrgica No pré-operatório, 5 dos 8 pacientes (62,5%) apresentavam diferença maior ou igual a 10 mm em relação à norma clínica. No pós-operatório, 4 dos 8 (50%) mantiveram diferença maxilo-mandibular maior ou igual a 10 mm (Tabela 6). variável DMx-Md foi submetida ao teste t de Student pareado e não houve diferença significativa para os valores pré e pósoperatórios. comparação das fotografias de perfil do pré e pós-operatório dos pacientes sugere que houve melhoria da relação óssea maxilo-mandibular e do posicionamento dos tecidos moles em todos os casos (Figuras 4 a 6). Todos os pacientes relataram plena satisfação com os resultados e afirmaram repetir o procedimento caso fosse necessário. Os dois pacientes que apresentavam OS foram estimulados a comparar cada qual sua qualidade do sono antes e depois da cirurgia e a sonolência durante as atividades diárias. mbos relataram melhora na qualidade do sono e diminuição da sonolência diurna. Não houve recidiva em nenhum dos pacientes selecionados para o estudo. Tabela 6 Comparação da Diferença Maxilo-Mandibular (DMx-Md) no pré e pós-operatório Norma DMx-Md: Homens 34,50 ±4,00mm; Mulheres 29,20 ±3,30mm Paciente Iniciais DMx-Md pré-operatório Desvio da norma DMx-Md pós-operatório Desvio da norma 1 JR 33,4mm - 55,90mm 17,40mm 2 TCL 57,32mm 18,82mm 25,10mm 5,40mm 3 RCRS 43,40mm 10,90mm 47,62mm 15,12mm 4 SSC 42,90mm 10,40mm 33,40mm 0,90mm 5 OJFS 58,0mm 29,0mm 51,8mm 22,8mm 6 MJMG 42,10mm 9,60mm 36,70m m 4,20mm 7 MHS 28,8mm - 50,20mm 17,70mm 8 RSP 42,50mm 10,00mm 26,74mm - Figura 4 Fotos do pré () e pós-operatório () de JR. 147

lonso N et al. Figura 5 Fotos do pré () e pós-operatório () de MJMG. Figura 6 Oclusão no pré () e pós-operatório () de MJMG. DISCUSSÃO O protocolo ideal para a cirurgia ortognática inclui pacientes na terceira década de vida e sem desordens médicas que contraindiquem a anestesia geral 1. Inclui também um tratamento ortodôntico pré-operatório que posicione os dentes de tal sorte que permita ao cirurgião fixar os maxilares sobre uma oclusão estável e em classe I (classificação de ngle), logo após realizar as osteotomias. o término da cirurgia, é importante que seja realizado o bloqueio maxilo-mandibular, para que não haja movimentação dos focos de fratura e desenvolvimento de pseudo-artroses. Sabe-se que a realização desse bloqueio por 7 dias é de grande importância para uma consolidação óssea adequada 11. No protocolo ideal, é necessário ainda que o ortodontista faça um cuidadoso acompanhamento pós-operatório, terminando o tratamento de forma a normalizar a oclusão e a função 7. Para tanto, é imperioso que o paciente tenha seus dentes e tecidos periodontais preservados, a fim de possibilitar tais procedimentos. No entanto, nem todos os pacientes que procuram o cirurgião craniomaxilofacial apresentam as condições descritas acima. falta de elementos dentários é um fator limitante para a cirurgia ortognática, pois impede a instalação de braquetes ortodônticos específicos em forma de gancho e assim impossibilita a realização do bloqueio maxilo-mandibular e compromete a fixação e a imobilização óssea. ausência dos dentes ainda causa perda da altura vertical, além de dificultar o procedimento cirúrgico à medida que deixa o cirurgião desprovido de importantes parâmetros anatômicos. Tendo em vista todas estas dificuldades, existem poucos trabalhos 13,14 que relatam a cirurgia ortognática desses casos. Uma análise detalhada acerca dos dados pré e pós-operatórios colhidos nesse estudo permite afirmar que é possível 148

Cirurgia ortognática em pacientes parcialmente e totalmente edentados com a utilização de goteira cirúrgica abordar cirurgicamente pacientes que não apresentem condições ideais de preparo pré-operatório ortodôntico-ortognático, desde que cada caso seja devidamente planejado. O uso de goteiras personalizadas permitiu que a deformidade esquelética dos pacientes prognatas edentados fosse totalmente corrigida com cirurgia ortognática, pois elas permitem o bloqueio maxilo-mandibular e a consolidação ideal dos fragmentos ósseos. lém disso, ainda servem como guias que fornecem ao cirurgião o posicionamento mioesquelético ideal por meio da relação central no intra-operatório. No pós-operatório, essa modalidade de goteira cirúrgica substitui os dentes, agindo como elemento de restabelecimento da dimensão vertical, perdida com a ausência dos dentes. ssim, evita recidivas, facilita a instalação de próteses dentárias definitivas no pósoperatório tardio e permite a alimentação por meio do orifício confeccionado em sua região anterior. goteira cirúrgica usada nesses pacientes difere daquela usada em cirurgias ortognáticas regulares (chamadas guias oclusais) descritas por outros autores 9,12,15-21, cuja função é apenas controlar a posição transversal e ântero-posterior, auxiliando o cirurgião a posicionar a maxila e a mandíbula no intra-operatório. s goteiras comuns não possuem ganchos para o bloqueio maxilo-mandibular, pois os pacientes possuem dentes aos quais são colados os braquetes, pelos quais são ancorados fios de aço e elásticos orientadores da oclusão. Já as goteiras utilizadas neste estudo têm os ganchos para manter o bloqueio maxilo-mandibular, e, além disso, recuperam a dimensão vertical perdida pela falta de dentes. Os pacientes foram encaminhados ao cirurgião-dentista protesista no pós-operatório tardio, pois é importante que, ao final do tratamento cirúrgico e ortodôntico quando há algum elemento dentário ainda presente seja realizada reabilitação protética definitiva para evitar a recidiva no sentido sagital e báscula anterior dos ramos montantes, com ascensão da parte posterior do corpo da mandíbula 13. Caso a reabilitação protética não seja realizada, pode haver perda importante de altura posterior, originando oclusão desfavorável e surgimento de mordida aberta anterior, comprometendo sobremaneira o resultado estético-funcional final 13. s medidas cefalométricas angulares utilizadas nesse estudo (SN, SN e N) foram escolhidas por estabelecerem um parâmetro de relação maxilo-mandibular confiável e tradicionalmente utilizado pela literatura 5,7,18-20,22-24 e a diferença maxilo-mandibular (DMx-Md) foi utilizada para avaliar a movimentação linear das bases ósseas 7,25. pesar de não ter sido observada diferença em nenhuma destas variáveis entre os momentos pré e pós-cirúrgico, é importante salientar que, com o uso dessa goteira, houve uma nova alternativa para casos em que não havia nenhuma solução terapêutica. lém disso, pôde-se observar uma significativa melhora estética e funcional destes pacientes (Figuras 4 a 6). tualmente, o diagnóstico de pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono tem sido mais eficiente, graças ao uso da polissonografia associada ao uso de parâmetros oximétricos não lineares 26. lguns autores têm relacionado a cirurgia ortognática como um possível tratamento para a apnéia obstrutiva do sono em especial os casos de avanços maxilares e mandibulares aumentando a demanda de cirurgias craniomaxilofaciais. Essas cirurgias teriam a finalidade de corrigir a apnéia obstrutiva do sono por meio do aumento do espaço aéreo posterior, de acordo com a gravidade e localização da anormalidade anatômica 27. inda que tenha sido constatada grande melhora dos índices de apnéia do sono (Tabela 2) no presente artigo, são necessários estudos mais aprofundados para confirmar a eficácia da cirurgia ortognática como tratamento efetivo desse distúrbio. REFERÊNCIS 1. Filho JRL, Carvalho R, Gomes C, essa RN, Camargo I. Combined orthognathic surgery: report of a case. Rev Cir Traumat ucomaxilofacial. 2002;1(2):31-41. 2. Proffit WR, White RP. Treatment of severe malocclusions by correlated orthodontic-surgical procedures. ngle Orthod. 1970;40(1):1-10. 3. McNeill RW, Proffit WR, White RP. Cephalometric prediction for orthodontic surgery. ngle Orthod. 1972;42(2):154-64. 4. Gilon Y, Raskin S, Heymans O, Poirrier R. 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