Previsibilidade da Posição do Mento Após Cirurgias Ortognáticas Bimaxilares. Predictability of the Chin Position After Bimaxillary Orthognatic Surgery

Transcrição

1 Previsibilidade da Posição do Mento Após Cirurgias Ortognáticas Bimaxilares Predictability of the Chin Position After Bimaxillary Orthognatic Surgery Jonathas Daniel Paggi Claus Especialista em CTBMF HU/UFSC. José Nazareno Gil Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Coordenador da residência em CTBMF HU / UFSC. Leonardo Augusto Rachele Righesso Residente em CTBMF HU / UFSC. Luiz Fernando Gil Residente em CTBMF HU / UFSC. Arno Locks Mestre e Doutor em Ortodontia; Professor do Curso de Especialização em Ortodontia UFSC. Resumo Introdução: A projeção do mento é um importante componente da harmonia facial. A rotação do plano oclusal durante cirurgias bimaxilares provoca alterações faciais significativas, incluindo a projeção do mento. Proposição: O objetivo deste trabalho é o de avaliar um método de prever as alterações do mento em cirurgias bimaxilares (sem a realização de mentoplastia) através dos traçados predictivos e cirurgia de modelos. Materiais e Métodos: Vinte e um pacientes que foram submetidos à cirurgia bimaxilar, em um período de dezoito meses foram incluídos neste trabalho. Radiografias cefalométricas foram obtidas uma semana antes e uma semana após a cirurgia. A posição do mento foi traçada do cefalograma pós-operatório e traçado predictivo sobre o traçado original. Os movimentos pós-cirúrgicos foram registrados no plano horizontal. Comparação entre a posição do mento planejada no traçado cefalométrico e a posição atual foi feita usando teste-t pareado, quando a distribuição dos dados era simétrica e ranqueamento de Wilcoxon, quando assimétrica. Associação entre movimentos cirúrgicos planejados e alterações pós-cirúrgicas foram investigadas com a correlação de Pearson. Significância estatística foi ajustada para p<0,05. Resultados: As mudanças na posição final do mento apresentaram uma forte correlação estatística com a posição planejada na cirurgia de modelos (r2 = 0.86; p< 0,001). Conclusão: A técnica apresentada neste estudo foi eficiente em prever a posição final do mento durante cirurgias bimaxilares. Descritores: Osteotomia de Le Fort; Avanço Mandibular; Anormalidades Dentofaciais. 7 Abstract Introduction: The chin projection is an important component of facial harmony. The oclusal plane rotation during bimaxillary surgeries is known to provide significant facial alterations, including the chin projection. Purposes: The aim of this paper is to evaluate a method to predict the chin alterations throughout the predictive tracings and model surgery in bimaxillary surgeries, without genioplasty procedures. Materials and Methods: Twenty one patients who underwent bimaxillary surgery during an eighteen-month period were included in this study. Cephalometric radiographs were obtained one week before and one week after surgery. The chin position was traced from the postoperative cephalogram and predictive tracing onto the original tracing. Post-surgical movements were registered in the horizontal plane. Comparison between the planned chin position in the cephalometric tracing and actual position was made using the paired t-test when data distribution was symmetric or Wilcoxon s signed-rank test when data distribution was non-symmetric. Association between planned surgical movements and post-surgical changes was investigated with

2 Pearson s correlation. Statistical significance was set at p<0.05.results: The changes on the final position of the chin presented a strong, statistic correlation with the final position planned on the cast surgery (r2 = 0.86; p< 0,001). Conclusion: The technique presented in this study was efficient to predict the final position of the chin during bimaxillary surgeries. Keywords: Le Fort Osteotomy; Mandibular Advancement; Dentofacial Anomalies. Previsibilidade da Posição do Mento Após Cirurgias Ortognáticas Bimaxilares Claus et al. 8 Introdução A projeção do mento constitui-se em um importante componente da estética facial. Pacientes com deformidades dento-faciais comumente se queixam a respeito do tamanho, simetria e/ou forma do queixo. A mentoplastia é um procedimento estético bastante útil e, em diversas situações, é indicado nas cirurgias maxilares. Entretanto, as cirurgias combinadas de maxila e mandíbula podem gerar grandes alterações na posição do mento, sem necessitar realizar genioplastia. A rotação do plano oclusal durante as cirurgias bimaxilares é conhecida por promover alterações faciais significativas, incluindo a projeção do mento 1-4. A previsibilidade da reposição maxilar durante cirurgias bimaxilares foi avaliada por vários estudos com diversas técnicas Estes trabalhos avaliaram a posição do incisivo central superior como referência principal. A posição tridimensional do mento durante cirurgias bimaxilares é difícil de predizer; um erro durante a reposição maxilar ou mandibular pode acarretar uma diferença entre a posição final e a posição planejada do mento. Não foi encontrado nenhum relato na literatura avaliando a previsibilidade da posição do mento após cirurgias ortognáticas bimaxilares. O traçado predictivo e a cirurgia de modelos são as ferramentas usadas para o planejamento em cirurgia ortognática. A cirurgia de modelos possibilita a simulação dos movimentos das arcadas, embora, essa informação seja limitada, apenas, à região dentada 6,12. O objetivo deste trabalho é o de avaliar um método, através da cirurgia de modelos, de prever as alterações nos planos horizontal e transversal do mento em cirurgias bimaxilares, sem mentoplastia. Materiais e métodos Vinte e um pacientes submetidos à cirurgia ortognática combinada durante um período de dezoito meses foram incluídos neste estudo. Os critérios de inclusão foram: cirurgia combinada sem mentoplastia, documentação cefalométrica completa pré e pós-operatória, traçados predictivos, cirurgia de modelo, arquivos hospitalares com os movimentos planejados do mento, ausência de anormalidades craniofaciais e sem cirurgia ortognática prévia. Técnica Laboratorial Os modelos de todos os pacientes foram montados em relação cêntrica, em articulador semiajustável (ASA), com arco facial. Os modelos foram levados à plataforma de Ericksson para a realização das medidas, usando o paquímetro digital. Duas medidas foram utilizadas a fim de transferir a posição do mento para o modelo mandibular. (Fig. 01) Figura 01 A) Determinação da altura do pogônio na mandíbula; B) Altura do pogônio transferida para o modelo ; C) Determinação da posição transversa do pogônio na mandíbula; D) Posição transversa do pogônio transferida para o modelo.

3 Primeiro, na radiografia cefalométrica lateral, a distância entre a borda incisal do incisivo central inferior (Li) e o ponto ósseo mais anterior do mento (Pog) é medida para determinar a altura do Pogônio na mandíbula. Segundo, durante a avaliação pré-operatória do paciente, a distância entre o centro do Pogônio e a linha média da face é medida para determinar a posição transversa do Pogônio na mandíbula. Essas duas medidas foram transferidas para determinar a posição do mento no modelo mandibular. (Fig. 01) Os modelos montados em relação cêntrica no ASA foram fixados com cola quente. O complexo com os modelos grudados foi removido do ASA e foram montados na plataforma de Ericksson através da base do modelo maxilar. Então, as medidas préoperatórias da posição ântero-posterior e transversal do mento na cirurgia de modelo foram estabelecidas e anotadas. (Fig.02) Primeiramente foi realizada a cirurgia do modelo maxilar, com sua reposição nos três planos do espaço, de acordo com o traçado predictivo, usando a plataforma de Ericksson. O modelo maxilar operado foi ocluído com o modelo mandibular manualmente, de acordo com a oclusão final desejada. Os modelos foram fixados nesta posição com cola quente, simulando a relação maxilo-mandibular final. O conjunto foi novamente montado na plataforma de Ericksson e a posição estimada do mento foi determinada. (Fig. 03) Figura 02 A) Modelos montados em relação cêntrica no ASA, fixados um no outro com cola quente; B) Modelos montados na plataforma de Ericksson, através da base do modelo maxilar; C) As medidas pré-operatórias da posição ântero-posterior e D) transversal do mento na cirurgia de modelo foram estabelecidas e anotadas. Se a alteração da posição do mento na cirurgia de modelo fosse similar à planejada no traçado predictivo, os modelos eram levados novamente ao ASA. Um guia cirúrgico é fabricado, preenchendo o espaço criado entre os modelos para guiar a reposição da maxila durante a cirurgia. Em seguida, a cirurgia do modelo mandibular é procedida de maneira convencional. Figura 03 A) O modelo maxilar operado, ocluído com o modelo mandibular manualmente, de acordo com a oclusão final desejada; B) Conjunto novamente montado na plataforma de Ericksson e a posições ântero-posterior e C) transversal estimadas do mento, sendo determinadas. Se a posição do mento na cirurgia de modelo fosse distante da planejada nos traçados predictivos, o modelo maxilar seria colocado em outra posição. Nesses casos, uma pequena alteração no plano oclusal maxilar seria necessária para criar uma projeção do mento mais alta ou mais baixa de acordo com o desejado. Se o problema estivesse relacionado à posição transversa do mento, desviado da linha média, pequenas alterações na inclinação do plano oclusal maxilar eram realizadas até se alcançar a posição desejada. Técnica Cirúrgica A cirurgia bimaxilar foi realizada nos vinte e um pacientes de acordo com a técnica descrita por Gil et al 5, com a reposição da maxila antes da mandíbula, de acordo com Ellis 13. Análise Clínica A posição transversa final do mento foi avaliada 9

4 subjetivamente, uma semana após a cirurgia, pelo mesmo profissional, em todos os pacientes. Clinicamente, o equilíbrio entre a linha média do mento e a linha média facial foi classificado como centrado ou desviado. Durante a avaliação clínica pós-operatória dos vinte e um pacientes, a posição transversa do queixo foi classificada como centrada em todos os casos, de acordo com a linha média facial. Previsibilidade da Posição do Mento Após Cirurgias Ortognáticas Bimaxilares Claus et al. 10 Análise Cefalométrica Radiografias cefalométricas foram obtidas uma semana antes e uma semana após a cirurgia. Todas as radiografias foram traçadas e avaliadas pelo mesmo indivíduo. A posição do mento nas cefalometrias pré e pós-operatória foi desenhada e superposta com o traçado predictivo 14,15. O traçado das estruturas da base craniana foi feito para aumentar a precisão da superposição do traçado pré-operatório sobre o pós-operatório 14,15. As diferenças entre o movimento planejado e o pós-operatório do traçado original do mento foram registradas no plano horizontal. Essas medidas foram calculadas em relação à linha perpendicular ao Plano Horizontal de Frankfurt, cruzando o Pogônio. Análise Estatística Todas as medidas foram convertidas para valores positivos para análise estatística, visando eliminar diferenças em relação à direção entre pacientes. A comparação entre a posição planejada do mento no traçado predictivo e a posição pós-operatória foi feita usando o teste t-pareado, quando a distribuição foi simétrica, ou ranqueamento de Wilcoxon, quando os dados de distribuição não foram simétricos. A associação entre os movimentos cirúrgicos planejados e as mudanças pós-operatórias foi investigada com a correlação de Pearson. Significância estatística foi estabelecida com p<0.05. Resultados A diferença média na posição do mento no traçado predictivo para a posição final foi -0,76mm (desvio padrão de 1,86mm) (Gráfico 01) e a diferença entre a cirurgia de modelo para a posição final do queixo foi -1.12mm (desvio padrão de 2.27mm) (Gráfico 02). As mudanças na posição final do mento apresentaram uma forte correlação estatística com a posição planejada na cirurgia de modelos (r2 = 0.86; p< 0,001). Gráfico 1: Diferenciação média na posição do mento no traçado pedictivo para a posição final. Diferença entre a posição final do mento e a planejada na cirurgia de modelos. Média 1,12 mm (desvio padrão 2,27mm). Discussão A correta montagem dos modelos no articulador é uma etapa essencial do planejamento e realização de cirurgias ortognáticas, principalmente durante procedimentos bimaxilares. Esta etapa tem início com a obtenção de um preciso registro de mordida em cera em relação cêntrica. A habilidade do cirurgião em transferir o que foi planejado para o paciente durante a cirurgia ortognática depende, principalmente, da precisão da confecção do guia cirúrgico durante a cirurgia de modelos 2.

5 A introdução de erros pode ocorrer de várias maneiras quando cirurgias ortognáticas são realizadas. Se, durante o pré-operatório, um registro de mordida impreciso é obtido, este será transferido para os modelos em articulador, acarretando uma cirurgia de modelos imprecisa, resultando em erro. Um registro da relação cêntrica errôneo pode levar a uma má-posição da maxila e mandíbula e, obviamente, na projeção do mento 16. A precisão da técnica para encontrar a relação cêntrica foi avaliada por Posnick et al. 17 Eles encontraram que a técnica usando a manipulação pelo mento no pré e transoperatório pelo mesmo cirurgião pode ser realizada de maneira confiável. Este método foi adotado neste trabalho. A posição da maxila guia o reposicionamento mandibular durante cirurgias bimaxilares. Erros durante a reposição da maxila irão conduzir a erros na posição final da mandíbula. Isso será magnificado nas posições extremas da mandíbula 17. O resultado pode ser uma assimetria no corpo ou ângulo goníaco e/ou uma pobre ou desviada projeção de mento 12. O resultado insatisfatório encontrado, clinicamente,,na projeção do mento em um paciente foi a razão que encorajou os autores a elaborarem esta pesquisa. De acordo com Ellis 12, se o cirurgião alinha o traçado predictivo com a cefalometria pós-operatória, o mento vai estar sempre posicionado posteriormente à posição planejada. A razão para isso pode não ter nada a ver com a execução da cirurgia, mas é mais relacionada ao fato de o guia utilizado para posicionar a maxila ser fabricado em modelos que foram montados com plano oclusal e relação cêntrica diferentes 18,19. Uechi et al. 19 chamaram a atenção para a inerente margem de erro devido à superposição dos molares posteriores nos dois lados da maxila na radiografia cefalométrica em norma lateral. Isso acontece principalmente com pacientes que possuem desvio no plano oclusal maxilar. A tomografia computadorizada (TC) traçados assistidos por computador e softwares associados podem contribuir para o diagnóstico e simulação cirúrgica. A despeito da dificuldade em definir a posição dos molares na radiografia cefalométrica lateral, o cirurgião precisa estar atento à relação entre os molares superiores e inferiores nos modelos pré e póscirúrgicos (simulados manualmente) para transferir essa relação para os traçados. Em algumas situações, durante a avaliação dos modelos, visando observar se o paciente está ou não preparado para a cirurgia, uma pequena mordida aberta posterior é aceita como oclusão final. É necessário respeitar isso nos traçados; qualquer milímetro nessa região pode culminar em surpresas na região do mento. O mesmo é verdade em relação ao overjet e overbite; a relação inicial e a final nos modelos precisam ser as mesmas nos traçados. Este trabalho evidencia a necessidade da precisão das informações entre o paciente, traçados e modelos. Os traçados manuais ou digitais são a melhor ferramenta para predizer o resultado estético final dos tecidos moles. Porém, os guias são confeccionados na cirurgia de modelos, e isso é o que será feito no paciente. A mentoplastia é um procedimento largamente realizado que deveria ser evitado, quando possível. Na maioria dos casos, pacientes apresentando assimetrias faciais com o mento desviado da linha média da face podem ser tratados somente com cirurgias bimaxilares, sem genioplastia. Isto é possível através da correção do desvio no plano oclusal maxilar associado a reposições mandibulares. A técnica apresentada neste artigo pode ser útil para prever a posição transversa do mento após a cirurgia bimaxilar proposta. Frequentemente, durante este trabalho, foi necessário alterar a cirurgia maxilar, porque a posição do mento estava diferente da planejada, tanto para movimentos horizontais como transversais. Durante o tratamento de casos assimétricos, é grande a dificuldade em controlar a posição transversa do mento. Em alguns casos, a mentoplastia é indicada somente devido ao desvio do mento em relação à linha mediana. Em outros, a mentoplastia é realizada em um segundo tempo, para corrigir o pobre resultado obtido com a cirurgia ortognática. O problema é que o que ocorre nos traçados fron- 11

6 Previsibilidade da Posição do Mento Após Cirurgias Ortognáticas Bimaxilares Claus et al. 12 tal e lateral não é necessariamente o que acontece nos pacientes. Os autores deste trabalho acreditam que o mais importante benefício desta técnica é o de prever a posição transversa final do mento. Nenhuma assimetria mentoniana foi encontrada na presente amostra. Conclusão Os resultados deste estudo sugerem que é possível prever a posição final do mento durante as cirurgias bimaxilares. Através do método apresentado, as mudanças na posição final do mento demonstraram uma correlação forte e significativa estatisticamente em relação à posição planejada na cirurgia de modelos. Referências Bibliográficas 1. Cottrell DA, Wolford LM. Altered orthognathic surgical sequencing and a modified approach to model surgery. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52(10): Gateno J, Forrest KK, Camp B. A comparison of 3 methods of face-bow transfer recording: Implications for orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59(6): Krekmanov L, Lilja J, Rinqvist M. Simultaneous correction of maxillary and mandibular dentofacial deformities without the use of postoperative intermaxillary fixation: A clinical and cephalometric study. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17 (6): Proffit WR, White RP Jr, Sarver DM. Contemporary treatment of dentofacial deformity. St Louis: C. V. Mosby; Gil JN, Claus JDP, Manfro R, Lima Jr SM. Predictability of maxillary repositioning during bimaxillary surgery accuracy of a new technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36(4): Kwon TG, Mori Y, Minami K, Lee SH. Reproducibility of maxillary positioning in Le Fort I osteotomy: a 3-dimensional evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60(3): Ong TK, Banks RJ, Hildreth AJ. Surgical accuracy in Le Fort I maxillary osteotomies. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39(2): Polido WD, Ellis E, Sinn DP. An assessment of the predictability of the maxillary repositioning. Int J Oral Maxillofac Surg 1992; 20(6): Polido WD, Ellis E, Sinn DP. An assessment of the predictability of the maxillary surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48(7): Stanchina R, Ellis III E, Gallo WJ, Fonseca RJ. A comparison of two measures for repositioning the maxilla during orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 1998; 3(3): Van Sickels JK, Larsen AJ, Triplett RG. Predictability of maxillary surgery: a comparison of internal and external reference marks. Oral Surg 1986; 61(6): Ellis E. Discussion: A comparison of 3 methods of face-bow transfer recording: Implications for orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59(6): Ellis E. Bimaxillary surgery using an intermediate splint to position the maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57(1): Cohen AM. Uncertainty in cephalometrics. Br J Orthod 1984; 11(1): Power G, Breckon J, Sherriff M, McDonald F. Dolphin image software: an analysis of the accuracy of cephalometric digitalization in orthognathic prediction. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34(6): O Malley AM, Milosevic A. Comparison of three facebow/semiadjustable articulator systems for planning orthognathic surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38(3): Posnick JC, Ricalde P, Ng P. A modified approach to model planning in orthognathic surgery for patient without a reliable centric relation. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(2): Ellis E. Accuracy of model surgery: evaluation of an old technique and introduction of a new one. J

7 Oral Maxillofac Surg 1990; 48(11): Uechi J, Okayama M, Shibata T, Muguruma T, Hayashi K, Endo K, Mizoguchid I. A novel method for the 3-dimensional simulation of orthognathic surgery by using a multimodal image-fusion technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130(6): Endereço para Correspondência Leonardo Augusto Righesso Rua Ten. Silveira, 293 SL Centro Florianópolis - SC CEP: riguesso@ibest.com.br 13