Cardiologia em Trabalho em Altura josé carlos dias carneiro
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Avaliação do trabalhador em Altura
NR-35 35.4.1.1 Considera-se trabalhador autorizado para trabalho em altura aquele capacitado, cujo estado de saúde foi avaliado, tendo sido considerado apto para executar essa atividade e que possua anuência formal da empresa. 35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; b) a avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais. 35.4.1.2.1 A aptidão para trabalho em altura deve ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador. 4
35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do PCMSO, devendo estar nele consignados; (*) Entende-se o termo exames em sentido amplo, compreendendo a anamnese, o exame físico e, se indicados, os exames complementares a que é submetido o trabalhador, devendo todos os exames e a sistemática implementados estar consignados no PCMSO da empresa, considerando os trabalhos em altura que o trabalhador irá executar. (*) Manual NR-35, GTT
c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais. (*) O médico examinador deve focar seu exame sobre patologias que possam originar mal súbito, tais como epilepsia e patologias crônicas descompensadas, como diabetes e hipertensão descompensadas, etc. Fica reiterado que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador. Os fatores psicossociais relacionados ao trabalho podem ser definidos como aquelas características do trabalho que funcionam como estressores, ou seja, implicam em grandes exigências no trabalho, combinadas com recursos insuficientes para o enfrentamento das mesmas. A partir desta perspectiva uma avaliação psicológica pode ser recomendável, apesar de não obrigatória. (*) Manual NR-35, GTT 35.4.1.2.1 A aptidão para trabalho em altura deverá ser consignada no ASO do trabalhador.
MAL SÚBITO O mal súbito pode ser definido como qualquer ocorrência repentina da perda da estabilidade hemodinâmica e/ou neurológica de um indivíduo. Alguns quadros clínicos como: síncope, desmaio, hipoglicemia, vertigem, convulsão, dentre outros, podem ter sua definição e notificação como mal súbito. Braz e cols, 2009
ADOECIMENTO DOS TRABALHADORES Doenças Profissionais e Acidentes do Trabalho relação com condições de trabalho Normas Regulamentadoras Doenças Relacionadas ao Trabalho frequência, incidência ou gravidade modificados pelo trabalho Doenças Comuns ao Conjunto da População Não se relacionam com o trabalho, mas impactam sobre a saúde, a qualidade As DCNT respondem por cerca de 75% da carga de adoecimento e quase de vida e a capacidade de trabalho dos trabalhadores 80% das mortes na população em idade de trabalho
Perfil de adoecimento DCV, cancer, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus são as doenças crônicas mais prevalentes no mundo AIDS Tuberc Malaria CVD Cancer Resp Others Fonte: WHO - Preventing chronic disease, a vital investment. WHO global report, Geneva, 2005. Number and causes of death worldwide, 2005
World Data Deaths in 2000 and selected risk factors Hypertension Tabagism Level Colesterol Underweight Unsafe sex Low vegetable comsumption Obesity Sedentarism Alcoholism Unsafe water Smoke from solid fuel ("indoor") Iron deficiency Urban air pollution Zinc deficiency Vitamin A deficiency Unsafe injections in health care Occupational Risk Factors 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 Deaths (000s) Source: WHO 2002 Peka Puskas
Prevalência de HAS por Faixa Etária: Carneiro e cols, ICOH 2003 45% 40% 35% 43% 33% 44% 32% 30% 25% 22% 26% 20% 15% 10% 5% 0% Araraquara 1990 São Paulo 1990 Piracicaba 1991 P. Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001
HAS no Brasil Prevalência de 22.3%a 43.9% * (USA=70%) * (USA = 59%) Fonte: www.sbh.org.br *(USA = 34%) Fonte: NHANES IV (1999-2000), CDC, USA
Cerca de 70% dos pacientes na Europa não a@ngem as metas preconizadas para Tratamento da Hipertensão Arterial 100 80 60 79 70 81 72 Pacients (%) 60 40 20 0 Inglaterra Suécia Alemanha Espanha Italia PA controlada PA não controlada *PA < 140/90 mmhg Hypertension 2004;43:10 17
EUROASPIRE II: apenas 51% dos pacientes sob tratamento com redutores de lípides atingiram a meta + BÉLGICA REPÚBLICA TCHECA Local do estudo FINLÂNDIA FRANÇA ALEMANHA GRÉCIA HUNGRIA IRLANDA ITÁLIA HOLANDA POLÔNIA ESLOVÊNIA ESPANHA SUÉCIA REINO UNIDO TODOS 31 39 44 41 42 41 48 55 49 49 52 54 51 66 65 70 0 20 40 60 80 100 PACIENTES (%) + Colesterol total < 190 mg/dl (5 mmol/l ) Adaptado do EUROASPIRE II study group. Eur Heart J 2001;22:554-572.
LTAP-2 - LDL-C <70 mg/dl por gênero. 2.993 pacientes com DAC. Fora das metas Na meta Muitos pacientes ainda estão fora das metas de LDL-C apesar do tratamento com estatinas 26% 74% 31% 69% Santos RD et al. Am Heart J 2009
Trabalho em Altura EXAMES OCUPACIONAIS: Ø História clínica e anamnese ocupacional Ø Exame Clínico boa qualidade Ø Lembrar que os demais exames são complementares ao exame clínico - Analisar custo/efetividade dos exames
Tabela: Grau de recomendação e nível de evidência Grau de recomendação I: Existem consenso e evidência em favor da indicação IIa: Existe divergência, mas a maioria aprova IIb: Existe divergência e divisão de opiniões III: Não se recomenda Nível de evidência A: Revisões sistemáticas e múltiplos ensaios clínicos randomizados, metanálises,... B: Um único estudo clínico controlado, estudos clínicos ou estudos observacionais bem desenhados C: Série ou relato de casos D: Consenso de especialistas
Síncope no PS Diagnóstico diferencial amplo 50% dos diagnósticos são esclarecidos com anamnese, exame físico e ECG Maior parte das síncopes é benigna e autolimitada Algumas causas apresentam risco iminente de vida Fonte: McDermott, D; Quinn, J. Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.
Atendimento em síncope/perda da consciência Sinais vitais Ausculta Cardiopulmonar Glicemia Exame Neurológico - síncope não tem deficit neurológico ECG Baixo custo Diversas alterações podem ter correlação clínica
EXAME OCUPACIONAL PARA TRABALHO EM ALTURA: sugestão de atenção especial: Anamnese dirigida Aspectos psicossociais Estado geral, mucosas,... Alterações no exame físico Alterações no equilíbrio Alterações metabólicas Alterações no exame cardiovascular Alterações ou queixas neurológicas
Aspectos relevantes na Anamnese e no Exame Clínico Fatores Psicossociais: antecedentes de transtornos mentais, ansiedade, esquizofrenia, depressão, distúrbio bipolar, fobias (acrofobia, claustrofobia) e outras; Diagnóstico de Epilepsia suspeito ou já confirmado; Antecedentes de síncope ou qualquer mal súbito com perda consciência, incluindo hipoglicemia; Obesidade; Diabetes ou doenças endócrinas com comprometimento sistêmico grave; Presença ou antecedentes de doença cardiovascular como hipertensão arterial, arritmias cardíacas, insuficiência coronariana; Qualquer doença na fase aguda que dificulte a realização das tarefas no trabalho em altura, uma vez que provoque qualquer desconforto que comprometa o equilíbrio e/ou o tônus postural; Os trabalhadores devem ter grau de instrução compatível para a compreensão e aproveitamento dos treinamentos e capacitação para trabalho em altura.
Exame físico geral - o médico deverá observar: a) tipo morfológico; b) comportamento e atitude, humor, aparência, fala, contactuação e compreensão, perturbações da percepção e atenção, orientação, concentração, indícios do uso de drogas lícitas e ilícitas; c) estado geral, fácies, trofismo, nutrição, hidratação, coloração da pele e mucosas, deformidades e cicatrizes, visando à detecção de enfermidades que possam constituir risco para a função; d) Exame específico dos diversos aparelhos e sistemas OBS: Referência Técnica ABRESST (Exames Médicos Previstos no PCMSO) www.abresst.org.br
Doenças metabólicas - Cardiometabolismo - Obesidade - 52,5% IMC>25 e 17,9% IMC>30 (Vigitel) USA 35% adultos obesos - 415 milhões de DM no mundo (12 mi no Brasil) (36% DAC, 33% DAP, 73% HAS) - ~ 1/3 da população adulta com HAS
Avaliação metabólica Obesidade x morbidade Alterações na Glicemia Outras capazes de provocar mal súbito ex: a tempestade tireoidiana ou crise tireotóxica
Avaliação da Obesidade: IMC Índice da Massa Corporal - Fórmula : peso altura 2 Medida Cintura / Quadril (RCQ > 0,90 e > 0,85) Circunferência Abdominal Homens > 94 cm (RISCO) e > 102 cm (ALTO RISCO) Mulheres > 80 CM (RISCO) e > 88 cm (ALTO RISCO)
ALTERAÇÕES DA GLICEMIA Critérios diagnósticos da ADA (Associação Americana de Diabetes) e endossados pela SBD. Normal: entre 70 mg/dl e 99mg/dl e < 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose (TOTG). Intolerância à glicose: 100 a 125mg/dl. Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado 126mg/dl ou glicemia aleatória (feita a qualquer hora) 200mg/dl na presença de sintomas. Teste de tolerância à glicose (TOTG): 200mg/dl após 120 min (jejum + 120 após 75 g) (*) HbA1c 6,5% (de 5,7 a 6,4% - Pré-diabetes)
Diabetes DMNID Qual nível de glicemia deve ser considerado para trabalho em altura? - o mais importante é ajustar glicemia antes de liberar DMID avaliar risco de hipoglicemia trabalho em altura, espaços confinados ou operação de equipamentos móveis Ø Existe valor de glicemia para aptidão em exame ocupacional? Ø Uso da HbA1c?
Exame Físico e ACV Hipertensão Arterial Arritmias cardíacas Outras cardiopatias (DAC, doenças valvulares, miocardiopatias diversas etiologias, inclusive infecciosas, cardiopatias congênitas, uso /abuso de drogas lícitas e ilícitas...) Considerar o ambiente de trabalho (presença de agentes químicos, temperaturas,...)
HIPERTENSÃO ARTERIAL Pressão Sistólica Risco Rela@vo de AVC 130 a 139 mmhg 2,98 140 a 149 mmhg 4,16 150 a 159 mmhg 6,50 160 a 169 mmhg 7,40 170 a 179 mmhg 12,09 180 mmhg 20,00 *Framingham
Hipertensão Arterial Fonte: VI Diretrizes de Tratamento da Hipertensão Arterial, SBC
Hipertensão Arterial Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de HAS
Arritmias, mal súbito e coração: - - arritmias diversas - pacientes com doenças cardíacas (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença de Chagas, miocardiopatia hipertrófica, doenças valvulares, ) - pacientes com predisposição genética para arritmias (Síndrome de WPW, S. de Brugada, S. do QT longo) - 32% das mortes no Brasil são por DCV - 34% MS são por Cardiopatia Isquêmica - 88% MS cardíacas são por arritmia (incluir DAC) - assintomáticos que apresentam alteração no ECG levando a investigação e diagnóstico de patologias que apresentam risco de mal súbito (ex: Síndrome de WPW, QT longo congênito, Síndrome de Brugada,...) ECG risco aumentado para arritmias, síncope e morte súbita. Ex: Sindrome de Wolf-Parkinson-White
Diretrizes Brasileiras para Direção Veicular em Portadores de DCEI e Arrimias Cardíacas Arq Bras Card, SBC, 2012
Aspectos relevantes no ambiente de trabalho: Solventes Ação arritmogênica: limiar p/ efeitos catecolaminas depressão automatismo focos ectópicos Ação depressora do miocárdio: contratilidade miocardiopatia Exposição em baixas doses sensibiliza para arritmias por provável depressão do automatismo Exposição em altas doses depressão NSA com bradicardia e até PC ou bloqueios por depressão do NAV Voláteis as arritmias, por vezes, são detectadas no ambiente de trabalho
Qual a conduta devido ao risco de perda do tônus postutal? Do ponto de vista cardiológico HAS Qual medida de PA deve ser considerada para APTIDÃO/INAPTIDÃO? Resp: promover controle da HAS antes de liberar Caso solicitado o ECG e apresente alteração hipertrofias, arritmias, bloqueios de ramo, BAV, alterações da repolarização ventricular, e outras alterações, devem ser sempre investigados e solicitado relatório do Cardiologista informando se há risco de mal súbito, pois o funcionário irá trabalhar em altura, etc... 44
Avaliação Cardiológica: Sinais e sintomas Classe funcional NYHA Classe NYHA I - Sem sintomas e nenhuma limitação em afvidades rofneiras; II - Leves sintomas e limitações em afvidades rofneiras, Confortáveis no repouso. III - Com limitação importante na afvidade Osica; afvidades menores que as rofneiras produzem sintomas. Confortáveis somente em repouso; e IV - Severas limitações. Sintomas presentes mesmo em repouso.
Índices de Retenção do Conhecimento Retenção após 2 semanas PASSIVO 5% 10% 20% 30% Formas de transmissão Assistir palestra Leitura Utilização recursos audio-visuais Demonstração/uso imediato ATIVO 50% 75% 85% 95% Discussões em grupo Praticando Ensinando Criando Adaptado de Edgar Dale, The cone of experience. In Audio-visual methods in teaching. (pp. 37-51). New York: Dryden Press. In D. P. Ely & T. Plomp.
A importância do exame cardiológico está em rastrear condições de risco ou patológicas e transformar o exame ocupacional em oportunidade de promover saúde, prevenir e/ou tratar. O exame médico ocupacional não pode se distanciar da boa prática médica, e além de promover saúde, deve facilitar a inclusão do trabalhador no ambiente de trabalho de forma segura. MUITO OBRIGADO! jccarneiro@esame.com.br