APMT. Avaliação do trabalhador em Altura. Ponto de Vista do Cardiologista APM 26/10/2013 1

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1 APMT Avaliação do trabalhador em Altura Ponto de Vista do Cardiologista José Carlos Dias Carneiro APM 26/10/2013 1

2 Considera-se trabalhador autorizado para trabalho em altura aquele capacitado, cujo estado de saúde foi avaliado, tendo sido considerado apto para executar essa atividade e que possua anuência formal da empresa Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; b) a avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais A aptidão para trabalho em altura deve ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador. 2

3 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do PCMSO, devendo estar nele consignados; (*) Entende-se o termo exames em sentido amplo, compreendendo a anamnese, o exame físico e, se indicados, os exames complementares a que é submetido o trabalhador, devendo todos os exames e a sistemática implementados estar consignados no PCMSO da empresa, considerando os trabalhos em altura que o trabalhador irá executar. (*) Manual NR-35, GTT

4 c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais. (*) O médico examinador deve focar seu exame sobre patologias que possam originar mal súbito, tais como epilepsia e patologias crônicas descompensadas, como diabetes e hipertensão descompensadas, etc. Fica reiterado que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador. Os fatores psicossociais relacionados ao trabalho podem ser definidos como aquelas características do trabalho que funcionam como estressores, ou seja, implicam em grandes exigências no trabalho, combinadas com recursos insuficientes para o enfrentamento das mesmas. A partir desta perspectiva uma avaliação psicológica pode ser recomendável, apesar de não obrigatória. (*) Manual NR-35, GTT A aptidão para trabalho em altura deverá ser consignada no ASO do trabalhador.

5 MAL SÚBITO O mal súbito pode ser definido como qualquer ocorrência repentina da perda da estabilidade hemodinâmica e/ou neurológica de um indivíduo. Alguns quadros clínicos como: síncope, desmaio, hipoglicemia, vertigem, convulsão, dentre outros, podem ter sua definição e notificação como mal súbito. Braz e cols, 2009

6 PCMSO Trabalho em Altura EXAMES OCUPACIONAIS: História clínica e anamnese ocupacional Exame Clínico boa qualidade Os exames são complementares ao exame clínico - Analisar custo/efetividade dos exames 6

7 Tabela: Grau de recomendação e nível de evidência Grau de recomendação I: Existem consenso e evidência em favor da indicação IIa: Existe divergência, mas a maioria aprova IIb: Existe divergência e divisão de opiniões III: Não se recomenda Nível de evidência A: Revisões sistemáticas e múltiplos ensaios clínicos randomizados, metanálises,... B: Um único estudo clínico controlado, estudos clínicos ou estudos observacionais bem desenhados C: Série ou relato de casos D: Consenso de especialistas 7

8 Síncope no PS Diagnóstico diferencial amplo 50% dos diagnósticos são esclarecidos com anamnese, exame físico e ECG Maior parte das síncopes é benigna e autolimitada Algumas causas apresentam risco iminente de vida Fonte: McDermott, D; Quinn, J. Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.

9 Atendimento em síncope/perda da consciência Sinais vitais Ausculta Cardiopulmonar Glicemia Exame Neurológico ECG 2 a 7% de alterações Baixo custo Diversas alterações podem ter correlação clínica Monitorização Cardíaca... Outros exames

10 EXAME OCUPACIONAL PARA TRABALHO EM ALTURA: sugestão de atenção especial: Anamnese dirigida Aspectos psicossociais Estado geral, mucosas,... Alterações no exame físico Alterações no equilíbrio Atenção especial aspectos metabólicos Atenção especial ap. cardiovascular Atenção especial aspectos neurológicos

11 Aspectos relevantes na Anamnese e no Exame Clínico Fatores Psicossociais: antecedentes de transtornos mentais, ansiedade, esquizofrenia, depressão, distúrbio bipolar, fobias (acrofobia, claustrofobia) e outras; Diagnóstico de Epilepsia suspeito ou já confirmado; Antecedentes de síncope, hipoglicemia ou qualquer mal súbito com perda consciência; Obesidade (lembrar de EPIs, resgate e condições de socorro); Diabetes ou doenças endócrinas com comprometimento sistêmico grave; Presença ou antecedentes de doença cardiovascular como hipertensão arterial, arritmias cardíacas, insuficiência coronariana; Qualquer doença na fase aguda que dificulte a realização das tarefas no trabalho em altura, uma vez que provoque qualquer desconforto que comprometa o equilíbrio e/ou o tônus postural; Os trabalhadores devem ter grau de instrução compatível para a compreensão e aproveitamento dos treinamentos e capacitação para trabalho em altura.

12 Avaliação metabólica Obesidade Alterações na Glicemia Outras capazes de provocar mal súbito ex: a tempestade tireoidiana ou crise tireotóxica

13 Avaliação da Obesidade: IMC Índice da Massa Corporal - Fórmula : peso altura 2 Medida Cintura / Quadril (RCQ > 0,90 e > 0,85) Circunferência Abdominal Homens > 94 cm (RISCO) e > 102 cm (ALTO RISCO) Mulheres > 80 CM (RISCO) e > 88 cm (ALTO RISCO) PESO DO FUNCIONÁRIO X RESISTÊNCIA COMPROVADA DO EPI

14 ALTERAÇÕES DA GLICEMIA Critérios diagnósticos da ADA (Associação Americana de Diabetes) e endossados pela SBD. Normal: entre 70 mg/dl e 99mg/dl e < 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose (TOTG). Intolerância à glicose: 100 a 125mg/dl. Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado 126mg/dl ou glicemia aleatória (feita a qualquer hora) 200mg/dl na presença de sintomas. Teste de tolerância à glicose (TOTG): 200mg/dl após 120 min (jejum após 75 g) (*) HbA1c 6,5% (de 5,7 a 6,4% - Pré-diabetes)

15 Avaliação metabólica DMID Desaconselhável o trabalho em altura, espaços confinados ou operação de equipamentos móveis DMNID ajustar glicemia antes de liberar Qual nível de glicemia deve ser considerado para APTIDÃO? Qual o valor de glicemia para aptidão em exame ocupacional? Uso da HbA1c

16 Avaliação Cardiológica: Sinais e sintomas Classe funcional NYHA Classe NYHA I - Sem sintomas e nenhuma limitação em atividades rotineiras; II- Leves sintomas e limitações em atividades rotineiras, Confortáveis no repouso. III - Com limitação importante na atividade física; atividades menores que as rotineiras produzem sintomas. Confortáveis somente em repouso; e IV - Severas limitações. Sintomas presentes mesmo em repouso.

17 Avaliação Cardiológica Hipertensão Arterial Arritmias cardíacas Outras cardiopatias Alterações em ECG em assintomáticos

18 Avaliação Cardiológica: Hipertensão Arterial Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de HAS, SBC

19 Avaliação Cardiológica:

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21 Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de HAS 21

22 Qual a conduta devido ao risco de perda da consciência? Avaliação Cardiológica: HAS controlar antes de liberar (Diretrizes SBC) Qual medida de PA deve ser considerada para APTIDÃO/INAPTIDÃO? ECG alterado se não reconhece melhor solicitar relatório do Cardiologista informando se há risco de mal súbito, pois o funcionário irá trabalhar em altura, etc... Indicação do TE em assintomáticos: Classe IIa, nível C (III Diretrizes TE SBC, 2011) Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do TE para DAC é de 50% a 72% (média de 67%). 22

23 Síncope e coração: - pacientes com predisposição genética para arritmias (Síndrome de WPW, S. de Brugada, S. do QT longo) - pacientes com doenças cardíacas (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença de Chagas, miocardiopatia hipertrófica, doenças valvulares, ) - 34% MS são por Cardiopatia Isquêmica - 88% MS cardíacas são por arritmia - assintomáticos que apresentam alteração no ECG levando a investigação e diagnóstico de patologias que apresentam risco de mal súbito (ex: Síndrome de WPW, QT longo congênito, Síndrome de Brugada,...) ECG risco aumentado para arritmias, síncope e morte súbita. Ex: Sindrome de Wolf-Parkinson-White

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26 Qual a conduta devido ao risco de perda da consciência? Avaliação Cardiológica: HAS controlar antes de liberar (Diretrizes SBC) Qual medida de PA deve ser considerada para APTIDÃO/INAPTIDÃO? ECG alterado se não reconhece, melhor solicitar relatório do Cardiologista informando se há risco de mal súbito, pois o funcionário irá trabalhar em altura, etc... Indicação do TE em assintomáticos: Classe IIa, nível C (III Diretrizes TE SBC, 2011) Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do TE para DAC é de 50% a 72% (média de 67%). 26

27 Diretrizes Brasileiras para Direção Veicular em Portadores de DCEI e Arrimias Cardíacas Arq Bras Card, SBC, 2012

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29 Alterações ECG

30 Alterações ECG Ritmo ectópico atrial: APTO, e ao cardiologista para acompanhamento. Bradicardia < 48 bpm: correlacionar coma clínica e solicitar avaliação com cárdio expondo a função e se poderá ou não exercer a função. Jovem assintomático com Bradicardia sinusal 45 bpm : APTO. Arritmia sinusal: APTO.

31 Alterações ECG Extrassístole Supraventricular isolada: APTO. Extrassístoles supraventriculares (ou atriais ou juncionais) frequentes: aguardar avaliação do cardiologista expondo qual a função e riscos que o funcionário irá exercer. Extrassístole ventricular isolada: APTO Extrassistoles Ventriculares isoladas frequentes ou taquicardia ventricular ou ritmo idioventricular: INAPTO, encaminhar ao cardiologista para investigação e acompanhamento.

32 Alterações ECG Bloqueio AV do 1º grau: APTO Bloqueio AV do 2º grau, tipo Mobitz I: APTO. Encaminhamento ao cardiologista para acompanhamento. Bloqueio AV do 2º grau, tipo Mobitz II e BAV de 3º grau: INAPTO + encaminhamento ao cardiologista para investigação e acompanhamento.

33 Alterações ECG: - BRE - Bloqueio de Ramo Esquerdo: sempre solicitar avaliação cardiológica expondo a função, ambiente, exigências de esforço físico, etc. - BRD - Bloqueio de Ramo Direito: APTO e encaminhamento ao cardiologista para avaliação e acompanhamento. Cuidado se BRD novo! Se não tinha conhecimento prévio do BRD, aguardar relatório de avaliação cardiológica solicitando investigação para a atividade que irá desempenhar. - Atraso final de condução, Bloqueios Intraventriculares: APTO - Bloqueio Divisional Ântero-Superior Esquerdo (BDAS) anteriormente chamado de Hemibloqueio anterosuperior esquerdo, Bloqueio Divisional Antero-medial (BDAM) ou Bloqueio Divisional Postero Inferior Esquerdo (BDPI): APTO, e ao cardiologista para acompanhamento.

34 Aspectos Práticos na avaliação médica: Solventes Ação arritmogênica: limiar p/ efeitos catecolaminas depressão automatismo focos ectópicos Ação depressora do miocárdio: contratilidade miocardiopatia Exposição em baixas doses sensibiliza para arritmias por provável depressão do automatismo Exposição em altas doses depressão NSA com bradicardia e até PC ou bloqueios por depressão do NAV Voláteis as arritmias, por vezes, são detectadas no ambiente de trabalho

35 EXAMES COMPLEMENTARES para Operadores de Máquinas, Espaços Confinados, Altura Sugestão: antes de complementares: - um BOM exame clínico, com bom histórico clínico e ocupacional - avaliação dos fatores psicossociais - Acuidade Visual - Audiometria PRÉ-ADMISSIONAL ou Início em setor com atividade c/ Trab Altura Glicemia de jejum Eletrocardiograma Eletroencefalograma PERIÓDICOS Glicemia e ECG (apenas se > 40 anos? A critério do examinador?) além dos demais... 35

36 TRABALHO EM ALTURA Avaliação Metabólica: anamnese, ex clin e glicemia de jejum DMNID (apto e controle) DMID (inapto) Avaliação Cardiológica: anamnese, ex clin e ECG HAS não controlada Arritmias Cardíacas, Doença Coronariana e outras cardiopatias Alterações no exame clínico e/ou ECG Avaliação Neurológica: anamnese, ex clin e EEG apenas na admissão - suspeita de convulsões mesmo com EEG normal - alterações no Exame Clínico: marcha, equilíbrio, ataxias, paresias,... 36

37 AÇÕES COMPLEMENTARES DE SAÚDE Capacitação continuada em Resgate com simulações (Movimentação de vítima) tempo de suspensão inerte e precipitação de quadros trombóticos e isquemia aguda Plano de Emergência e treinamento adequado e continuado em PHTLS, ATLS, BLS e ACLS. 37

38 MUITO OBRIGADO! 38