Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS

Ministério da Saúde Sistema Único de Saúde Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Grupo: 03 PROCEDIMENTOS CLINICOS SubGrupo: 01 CONSULTAS / ATENDIMENTOS / ACOMPANHAMENTOS Forma de Organização: 01 CONSULTAS MEDICAS/OUTROS PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR 03.01.01.0013 CONSULTA AO PACIENTE CURADO DE TUBERCULOSE (TRATAMENTO SUPERVISIONADO) CONSISTE NO ATENDIMENTO 03(TRES) VEZES POR SEMANA NA PRIMEIRA FASE E 02(DUAS) VEZES POR SEMANA NA SEGUNDA FASE. Origem: A.02012154, A.02012162 Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223149, 223151, 223505, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2 Serviço / Classificação: 111 / 001 Origem: A.02012146 03.01.01.0021 CONSULTA C/ IDENTIFICACAO DE CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE CONSISTE NO ATO DA IDENTIFICACAO DE UM NOVO CASO DE TUBERCULOSE, CONFIRMADO PREFERENCIALMENTE POR MEIO BACTERIOLOGICO, COM REGISTRO NO SINAN. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223149, 223151, 223505, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2 Data: 9/1/2008 Página: 1

03.01.01.0030 CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENCAO BASICA Origem: A.01022237, A.01022245, A.04011040, A.04011058, A.04012020 Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223545, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2, 251510, 251605 03.01.01.0048 CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENCAO ESPECIALIZADA Origem: A.07021038, A.40011054, A.40011100, A.40011119, A.40013014, A.40013022, A.40013030 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,00 6,00 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223212, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223264, 223268, 223620, 223710, 223810, 232120, 251510, 251520, 251545, 251550, 251605 03.01.01.0056 CONSULTA MEDICA EM SAUDE DO TRABALHADOR CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA EM MEDICINA DO TRABALHO, INCLUINDO HISTORIA OCUPACIONAL E ANALISE CLINICA. Origem: A.07012012, A.07012217 Data: 9/1/2008 Página: 2

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1 Idade Min.: 14 1 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223118 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.01.0064 CONSULTA MEDICA EM ATENCAO BASICA Origem: A.02012049, A.02012057, A.02012065, A.02012073, A.02012081, A.02012103, A.02012120, A.02012138, H.25001019 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) Pontos: 50 CBO: 223115, 223116, 223129, 223132, 223149, 223156 03.01.01.0072 CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA Origem: A.07012020, A.07012039, A.07012047, A.07012055, A.07012063, A.07012071, A.07012080, A.07012098, A.07012101, A.07012110, A.07012128, A.07012136, A.07012144, A.07012152, A.07012160, A.07012179, A.07012187, A.07012195, A.07012209, A.07012225, A.07012233, A.07012241, A.07012250, A.07012268, A.07012276, A.07012284, A.07012292, A.07012306, A.07012314, A.07012322, A.07012330, A.07012349, A.07012357, A.07012365, A.07012381, A.07012390, H.14016010, H.25001019 Data: 9/1/2008 Página: 3

/ HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1 1 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. SECUNDARIO) Pontos: 50 CBO: 223101, 223102, 223104, 223105, 223106, 223107, 223108, 223109, 223110, 223111, 223112, 223113, 223117, 223122, 223125, 223126, 223127, 223128, 223130, 223131, 223133, 223134, 223135, 223136, 223138, 223139, 223140, 223141, 223142, 223143, 223144, 223145, 223146, 223147, 223151, 223152, 223153, 223154, 223155, 223157, 2231A2 03.01.01.0080 CONSULTA P/ ACOMPANHAMENTO DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (PUERICULTURA) Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 13 AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223149, 223505, 223555, 2235C1, 2235C2 Origem: A.02012189 03.01.01.0099 CONSULTA P/ AVALIACAO CLINICA DO FUMANTE Data: 9/1/2008 Página: 4

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223129, 223149, 223151, 223156, 223505, 223560, 2235C1, 2235C2 Serviço / Classificação: 119 / 001 03.01.01.0102 CONSULTA PARA DIAGNOSTICO/AVALIACAO DE GLAUCOMA(GONIOSCOPIA, TONOMETRIA E CAMPIMETRIA) CONSISTE NA CONSULTA OFTALMOLOGICA COM REALIZACAO DOS EXAMES DE GONIOSCOPIA, TONOMETRIA E CAMPIMETRIA. Origem: A.38091011, H.14008017 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 21,63 21,63 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 001 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.01.01.0110 CONSULTA PRENATAL INCLUI A AVALIACAO DO ESTADO GERAL DA GESTANTE, DE PROGRESSAO DO ESTADO GESTACIONAL E DE AVALIACAO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL. Origem: A.01022148, A.02012030 Data: 9/1/2008 Página: 5

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223129, 223132, 223505, 223545, 2235C1, 2235C2 03.01.01.0129 CONSULTA PUERPERAL Origem: A.01022156, A.02012111 Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223129, 223132, 223505, 223545, 2235C1, 2235C2 03.01.01.0137 CONSULTA/ATENDIMENTO DOMICILIAR NA ATENCAO BASICA COMPREENDE TODOS OS ATOS EXECUTADOS DUARANTE A VISITA DO PROFISSIONAL. Origem: A.02012090, A.04011066, A.04011074, A.04012038, A.04012046 Data: 9/1/2008 Página: 6

Modalidade: ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223129, 223132, 223149, 223208, 223236, 223272, 2232B1, 223505, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2, 251510, 251530, 251605 Origem: H.95004017 Modalidade: HOSPITALAR 03.01.01.0145 PRIMEIRA CONSULTA DE PEDIATRIA AO RECEM NASCIDO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 1 1 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 02 CBO: 223149 Origem: A.03021017 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.01.0153 PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLOGICA PROGRAMATICA AVALIACAO DAS CONDICOES GERAIS DE SAUDE E REALIZACAO DE EXAME CLINICO ODONTOLOGICO COM FINALIDADE DE DIAGNOSTICO E, NECESSARIAMENTE, ELABORACAO DE UM PLANO PREVENTIVO TERAPEUTICO. IMPLICA REGISTRO DAS INFORMACOES EM PRONTUARIO. RECOMENDASE 01 (UMA) CONSULTA/ANO POR PESSOA. Data: 9/1/2008 Página: 7

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223208, 223216, 223236, 223272, 2232B1 Origem: A.07021070 03.01.01.0161 CONSUTA/ATENDIMENTO DOMICILIAR NA ATENCAO ESPECIALIZADA Modalidade: ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,85 2,85 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223101, 223102, 223105, 223106, 223117, 223125, 223126, 223127, 223128, 223131, 223133, 223134, 223135, 223136, 223138, 223139, 223140, 223141, 223142, 223143, 223144, 223145, 223146, 223147, 223151, 223152, 223153, 223155, 223157, 2231A1, 223535, 223550, 223710, 251510, 251545 Forma de Organização: Origem: A.38111020 02 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM SAUDE DO TRABALHADOR 03.01.02.0019 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PORTADOR DE AGRAVOS RELACIONADOS AO TRABALHO Data: 9/1/2008 Página: 8

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 14 INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223117, 223118, 223146, 223147, 223151, 223153, 223530, 223550, 223620, 223810, 251540, 251605 Serviço / Classificação: 108 / 001 03.01.02.0027 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PORTADOR DE SEQUELAS RELACIONADAS AO TRABALHO ATENDIMENTO REALIZADO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR Origem: A.38111012, A.38111020 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 14 INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223115, 223117, 223118, 223146, 223147, 223151, 223153, 223530, 223620, 223810, 251540, 251605 Serviço / Classificação: 108 / 001 03.01.02.0035 EMISSAO DE PARECER SOBRE NEXO CAUSAL Origem: A.07011032, A.07011075 Data: 9/1/2008 Página: 9

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 7,26 Idade Min.: 16 7,26 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 01 CBO: 223118, 223530, 251540 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR DE URGENCIA 03.01.03.0014 ATENDIMENTO A CHAMADAS RECEBIDAS PELO SAMU 192 CORRESPONDE A TODOS OS CHAMADOS ATENDIDOS PELOS TELEFONISTAS AUXILIARES DE REGULACAO MEDICA DA CENTRAL SAMU 192 Complexidade: NAO SE APLICA Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) 03.01.03.0022 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL (VEICULO DE INTERVENCAO RAPIDA) ATENDIMENTO REALIZADO POR VEICULO LEVE QUE PERMITE LEVAR MEDICO E EQUIPAMENTOS PARA SUPORTE A AMBULANCIAS DO TIPO A, B, C E F. Data: 9/1/2008 Página: 10

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223129, 223146, 223149 Serviço / Classificação: 103 / 006 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.03.0030 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL SAMU 192: SUPORTE AVANCADO DE VIDA REALIZADO POR AVIAO (AMBULANCIA TIPO E) ATENDIMENTO PRESTADO EM AERONAVES DE ASA FIXA POR MEDICOS E ENFERMEIROS, PREVIAMENTE HABILITADOS PARA PRESTAR ATENDIMENTO NO LOCAL DO EVENTO OU NA UNIDADE MOVEL EQUIPADA PARA SOCORRO DE MAIOR COMPLEXIDADE, COMO PUNCAO OU DISSECCAO VENOSA, BLOQUEIO ANESTESICO, ADMINISTRACAO PARENTERAL DE LIQUIDOS E MEDICAMENTOS, TAMPONAMENTO NASAL, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE OU LARINGE, INTUBACAO ORO NASOTRAQUEAL, CRICOTIREOIDOSTOMIA, DRENAGEM TORACICA, RESSUSCITACAO CARDIORESPIRATORIA, DESFIBRILACAO E OUTROS QUE SE FACAM NECESSARIOS E PARA OS QUAIS A EQUIPE ESTEJA TREINADA E EQUIPADA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223129, 223146, 223149, 223505 Serviço / Classificação: 103 / 003 03.01.03.0049 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL SAMU 192: SUPORTE AVANCADO DE VIDA REALIZADO POR HELICOPTERO (AMBULANCIA TIPO E) ATENDIMENTO PRESTADO EM AERONAVES DE ASA ROTATIVA POR MEDICOS E ENFERMEIROS, PREVIAMENTE HABILITADOS PARA PRESTAR ATENDIMENTO NO LOCAL DO EVENTO OU NA UNIDADE MOVEL EQUIPADA PARA SOCORRO DE MAIOR COMPLEXIDADE, COMO PUNCAO OU DISSECCAO VENOSA, BLOQUEIO ANESTESICO, ADMINISTRACAO PARENTERAL DE LIQUIDOS E MEDICAMENTOS, Data: 9/1/2008 Página: 11

TAMPONAMENTO NASAL, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE OU LARINGE, INTUBACAO ORO NASOTRAQUEAL, CRICOTIREOIDOSTOMIA, DRENAGEM TORACICA, RESSUSCITACAO CARDIORESPIRATORIA, DESFIBRILACAO E OUTROS QUE SE FACAM NECESSARIOS E PARA OS QUAIS A EQUIPE ESTEJA TREINADA E EQUIPADA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223129, 223146, 223149, 223505 Serviço / Classificação: 103 / 003, 103 / 004 03.01.03.0057 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL SAMU 192: SUPORTE BASICO DE VIDA REALIZADO POR EMBARCACAO (AMBULANCIA TIPO F) ATENDIMENTO PRESTADO EM EMBARCACOES POR AUXILIARES/TECNICOS DE ENFERMAGEM, PREVIAMENTE HABILITADOS PARA OBSERVAR E RELATAR SINAIS VITAIS E SINTOMAS E, SOB PRESCRICAO DO MEDICO REGULADOR, APLICAR TRATAMENTOS E/OU MEDICAMENTOS, ALEM DE QUANDO NECESSARIO, PRESTAR PRIMEIROS SOCORROS, COMO DESOBSTRUCAO DE VIAS AEREAS SUPERIORES (MANUAL E/OU COM ASPIRADOR) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 322205, 322230 Serviço / Classificação: 103 / 002, 103 / 005 03.01.03.0065 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL DE SALVAMENTO E RESGATE SALVAMENTO, RESGATE E SUPORTE BASICO DE VIDA PRESTADO POR PROFISSIONAIS DE SEGURANCA E/OU BOMBEIROS MILITARES, Data: 9/1/2008 Página: 12

Origem: A.07031017 RECONHECIDAMENTE HABILITADOS PARA RESGATE E SALVAMENTO DE VITIMAS EM SITUACAO DE RISCO E/OU DIFICIL ACESSO, ALEM DE PRESTAR PRIMEIROS SOCORROS, COMO DESOBSTRUCAO DE VIAS AEREAS SUPERIORES (MANUAL E/OU COM ASPIRADOR) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 19,81 19,81 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223115, 223129, 223505, 322205, 322230 Origem: A.07011024 03.01.03.0073 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL DE SALVAMENTO E RESGATE MEDICALIZADO SUPORTE AVANCADO DE VIDA PRESTADO POR MEDICOS E ENFERMEIROS PROFISSIONAIS DE SEGURANCA E/OU BOMBEIROS MILITARES, RECONHECIDAMENTE HABILITADOS PARA RESGATE E SALVAMENTO DE VITIMAS EM SITUACAO DE RISCO E/OU DIFICIL ACESSO: COMPREENDE O ATENDIMENTO PRESTADO POR EQUIPE DE SALVAMENTO E RESGATE COMPOSTA POR MEDICO E ENFERMEIRO, NO LOCAL DO EVENTO OU NA UNIDADE MOVEL EQUIPADA PARA SOCORRO DE MAIOR COMPLEXIDADE, COMO PUNCAO OU DISSECCAO VENOSA, BLOQUEIO ANESTESICO, ADMINISTRACAO PARENTERAL DE LIQUIDOS E MEDICAMENTOS, TAMPONAMENTO NASAL, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE OU LARINGE, INTUBACAO ORO NASOTRAQUEAL, CRICOTIREOIDOSTOMIA, DRENAGEM TORACICA, RESSUSCITACAO CARDIORESPIRATORIA, DESFIBRILACAO E OUTROS QUE SE FACAM NECESSARIOS E PARA OS QUAIS A EQUIPE ESTEJA TREINADA E EQUIPADA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 29,73 29,73 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 13

CBO: 223115, 223129, 223505, 322205, 322230 03.01.03.0081 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL PELO SAMU 192: SALVAMENTO E RESGATE (AMBULANCIA TIPO C) SALVAMENTO, RESGATE E SUPORTE BASICO DE VIDA PRESTADO PELO SAMU 192 PARA RESGATE E SALVAMENTO DE USUARIOS EM SITUACAO DE RISCO E/OU DIFICIL ACESSO, ALEM DE PRESTAR PRIMEIROS SOCORROS, COMO DESOBSTRUCAO DE VIAS AEREAS SUPERIORES (MANUAL E/OU COM ASPIRADOR) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 322205, 322230 Serviço / Classificação: 103 / 002 03.01.03.0090 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL PELO SAMU 192: SUPORTE AVANCADO DE VIDA REALIZADO POR AMBULANCIA TIPO D ATENDIMENTO PRESTADO POR MEDICOS E ENFERMEIROS, PREVIAMENTE HABILITADOS PARA PRESTAR ATENDIMENTO NO LOCAL DO EVENTO OU NA UNIDADE MOVEL EQUIPADA PARA SOCORRO DE MAIOR COMPLEXIDADE, COMO PUNCAO OU DISSECCAO VENOSA, BLOQUEIO ANESTESICO, ADMINISTRACAO PARENTERAL DE LIQUIDOS E MEDICAMENTOS, TAMPONAMENTO NASAL, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE OU LARINGE, INTUBACAO ORO NASOTRAQUEAL, CRICOTIREOIDOSTOMIA, DRENAGEM TORACICA, RESSUSCITACAO CARDIORESPIRATORIA, DESFIBRILACAO E OUTROS QUE SE FACAM NECESSARIOS E PARA OS QUAIS A EQUIPE ESTEJA TREINADA E EQUIPADA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223146, 223149, 223505 Serviço / Classificação: 103 / 003 Data: 9/1/2008 Página: 14

03.01.03.0103 ATENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL PELO SAMU 192: SUPORTE BASICO DE VIDA REALIZADO POR AMBULANCIA TIPO B ATENDIMENTO PRESTADOS POR AUXILIARES/TECNICOS DE ENFERMAGEM, PREVIAMENTE HABILITADOS PARA OBSERVAR E RELATAR SINAIS VITAIS E SINTOMAS E, SOB PRESCRICAO DO MEDICO REGULADOR, APLICAR TRATAMENTOS E/OU MEDICAMENTOS, ALEM DE QUANDO NECESSARIO, PRESTAR PRIMEIROS SOCORROS, COMO DESOBSTRUCAO DE VIAS AEREAS SUPERIORES (MANUAL E/OU COM ASPIRADOR) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 322205, 322230 Serviço / Classificação: 103 / 002 03.01.03.0111 REGULACAO MEDICA DE URGENCIA DA CENTRAL SAMU 192 C/ ACIONAMENTO DE MULTIPLOS MEIOS ATENDIMENTO PRESTADO PELO MEDICO REGULADOR A CHAMADO RECEBIDO ATRAVES DO NUMERO 192, CUJA RESPOSTA EXIJA TAMBEM O ACIONAMENTO DE MULTIPLOS MEIOS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223146, 223149 Serviço / Classificação: 104 / 003 03.01.03.0120 REGULACAO MEDICA DE URGENCIA DA CENTRAL SAMU 192 C/ ENVIO DE EQUIPE DE SUPORTE AVANCADO DE VIDA ATENDIMENTO PRESTADO PELO MEDICO REGULADOR A CHAMADO RECEBIDO ATRAVES DO NUMERO 192, CUJA RESPOSTA SEJA O ENVIO DE UMA AMBULANCIA DE SUPORTE AVANCADO DE VIDA Data: 9/1/2008 Página: 15

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223146, 223149 Serviço / Classificação: 104 / 003 03.01.03.0138 REGULACAO MEDICA DE URGENCIA DA CENTRAL SAMU 192 C/ ENVIO DE EQUIPE DE SUPORTE BASICO DE VIDA ATENDIMENTO PRESTADO PELO MEDICO REGULADOR A CHAMADO RECEBIDO ATRAVES DO NUMERO 192, CUJA RESPOSTA SEJA O ENVIO DE UMA AMBULANCIA DE SUPORTE BASICO DE VIDA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223146, 223149 Serviço / Classificação: 104 / 003 03.01.03.0146 REGULACAO MEDICA DE URGENCIA DA CENTRAL SAMU 192 C/ ORIENTACAO ATENDIMENTO PRESTADO PELO MEDICO REGULADOR A CHAMADO RECEBIDO ATRAVES DO NUMERO 192, CUJA RESPOSTA SEJA UMA ORIENTACAO MEDICA. Data: 9/1/2008 Página: 16

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223146, 223149 Serviço / Classificação: 104 / 003 03.01.03.0154 REMOCAO EM AMBULANCIA DE SIMPLES TRANSPORTE (AMBULANCIA TIPO A) ATENDIMENTO PRESTADO PELO SAMU 192 OU POR OUTROS SERVICOS, COM A FINALIDADE DE REALIZAR TRANSPORTE SIMPLES, DE FORMA SEGURA E QUALIFICADA, DOS PACIENTES QUE NECESSITAM DE REMOCAO SIMPLES, NAO URGENTE. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 322205, 322230 Serviço / Classificação: 103 / 001 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.03.0162 TENDIMENTO PREHOSPITALAR MOVEL SAMU 192: SUPORTE AVANCADO DE VIDA REALIZADO POR EMBARCACAO (AMBULANCIA TIPO F) ATENDIMENTO PRESTADO EM EMBARCACOES POR MEDICOS E ENFERMEIROS, PREVIAMENTE HABILITADOS PARA PRESTAR ATENDIMENTO NO LOCAL DO EVENTO OU NA UNIDADE MOVEL EQUIPADA PARA SOCORRO DE MAIOR COMPLEXIDADE, COMO PUNCAO OU DISSECCAO VENOSA, BLOQUEIO ANESTESICO, ADMINISTRACAO PARENTERAL DE LIQUIDOS E MEDICAMENTOS, TAMPONAMENTO NASAL, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE OU LARINGE, INTUBACAO ORO NASOTRAQUEAL, CRICOTIREOIDOSTOMIA, DRENAGEM TORACICA, RESSUSCITACAO CARDIORESPIRATORIA, DESFIBRILACAO E OUTROS QUE SE FACAM NECESSARIOS E PARA OS QUAIS A EQUIPE ESTEJA TREINADA E EQUIPADA Data: 9/1/2008 Página: 17

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223129, 223146, 223149, 223505 Serviço / Classificação: 103 / 003, 103 / 005 03.01.03.0170 TRANSPORTE INTERHOSPITALAR SAMU 192: SUPORTE AVANCADO DE VIDA ATENDIMENTO PRESTADO PELO SERVICO DE ATENDIMENTO PRE HOSPITALAR MOVEL, COM A FINALIDADE DE TRANSPORTAR DE FORMA SEGURA E QUALIFICADA OS PACIENTES QUE NECESSITEM DE REMOCAO PARA OUTRO SERVICO DE SAUDE, DE MAIOR OU MENOR COMPLEXIDADE, SEJA PARA TRATAMENTO OU ELUCIDACAO DIAGNOSTICA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223146, 223149, 223505 03.01.03.0189 TRANSPORTE INTERHOSPITALAR SAMU 192: SUPORTE BASICO DE VIDA ATENDIMENTO PRESTADO PELO SERVICO DE ATENDIMENTO PRE HOSPITALAR MOVEL COM A FINALIDADE DE TRANSPORTAR DE FORMA SEGURA E QUALIFICADA AOS PACIENTES QUE NECESSITEM DE REMOCAO PARA OUTRO SERVICO DE SAUDE, DE MAIOR OU MENOR COMPLEXIDADE, SEJA PARA TRATAMENTO OU ELUCIDACAO DIAGNOSTICA. Data: 9/1/2008 Página: 18

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: INCENTIVO MAC Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 322205, 322230 Forma de Organização: Origem: A.02012014 04 OUTROS ATENDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE NIVEIS SUPERIOR 03.01.04.0010 ATENDIMENTO CLINICO P/ INDICACAO E FORNECIMENTO DO DIAFRAGMA UTERINO CONSISTE EM EXAME CLINICO GINECOLOGICO, MEDIDA DO DIAFRAGMA, FORNECIMENTO E ORIENTACAO QUANTO A INSERCAO E RETIRADA DO DIAFRAGMA E CONTROLE DE AJUSTE. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 18 Idade Máx.: 49 Sexo: F AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223116, 223132 03.01.04.0028 ATENDIMENTO CLINICO P/ INDICACAO, FORNECIMENTO E INSERCAO DO DISPOSITIVO INTRA UTERINO (DIU) CONSISTE EM EXAME CLINICO GINECOLOGICO, COM ASSEPSIA, HISTEROMETRIA, FORNECIMENTO, INSERCAO E CONTROLE IMEDIATO DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO. Origem: A.02012022 Data: 9/1/2008 Página: 19

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 18 Idade Máx.: 49 Sexo: F AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223116, 223132 03.01.04.0036 TERAPIA EM GRUPO Origem: A.07021054 ATIVIDADE PROFISSIONAL EXECUTADA POR PROFISSIONAL DE NIVEL SUPERIOR EM GRUPO DE PACIENTES (GRUPO OPERATIVO; TERAPEUTICO), COMPOSTO POR NO MINIMO 05 (CINCO) E NO MAXIMO 15 (QUINZE) PACIENTES, COM DURACAO MEDIA DE 60 (SESSENTA) MINUTOS, REALIZADO POR PROFISSIONAL COM FORMACAO PARA UTILIZAR ESTA MODALIDADE DE ATENDIMENTO. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,59 5,59 Idade Min.: NÃO SE APLICA Idade Máx.: NÃO SE APLICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223153, 223620, 223810, 251605 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.04.0044 TERAPIA INDIVIDUAL Origem: A.07021062 ATIVIDADE PROFISSIONAL TERAPEUTICA INDIVIDUAL, COM DURACAO MEDIA DE 60 (SESSENTA) MINUTOS, REALIZADA POR PROFISSIONAL COM FORMACAO PARA UTILIZAR ESTA MODALIDADE DE ATENDIMENTO. Data: 9/1/2008 Página: 20

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,55 Idade Min.: 06 2,55 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223153, 223620, 223810, 251605 Forma de Organização: Origem: A.38081016 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 05 ATENCAO DOMICILIAR 03.01.05.0015 ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DOMICILIAR DE PACIENTE C/ DISTROFIA MUSCULAR (VNIPP) Modalidade: ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5 5 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CID Principal: G70.0, G71.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CBO: 223105, 223115, 223142, 223151, 223505, 223605 Serviço / Classificação: 133 / 001 03.01.05.0023 ASSISTENCIA DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA ATENCAO BASICA ATENDIMENTO CONTINUO E REGULAR AO PACIENTE, REALIZADO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. INCLUI TODAS AS ACOES INERENTES AO ATENDIMENTO. Data: 9/1/2008 Página: 21

Modalidade: ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223115, 223116, 223129, 223156, 223505, 2235C1, 2235C2, 251510, 251605, 322205, 322230, 3222E1, 3222E2 Origem: A.07041020 03.01.05.0031 ASSISTENCIA DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA ATENCAO ESPECIALIZADA ATENDIMENTO CONTINUO E REGULAR A PACIENTE COM INDICACAO DE INTERNACAO DOMICILIAR OU EGRESSO DA INTERNACAO DOMICILIAR, REALIZADO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. INCLUI TODAS AS ACOES INERENTES AO ATENDIMENTO, DENTRE OUTROS, DESTACAMSE: CURATIVOS Modalidade: ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 16,63 16,63 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 12 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223106, 223131, 223136, 223142, 223145, 223151, 223152, 223505, 223605, 223620, 223710, 223810, 251510, 251605, 322205, 322230 Serviço / Classificação: 113 / 001 03.01.05.0040 ASSISTENCIA DOMICILIAR TERAPEUTICA MULTIPROFISSIONAL EM HIV/AIDS (ADTM) ATENDIMENTO DOMICILIAR CONTINUO E REGULAR REALIZADO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, QUE ASSEGURE ASSISTENCIA CLINICO TERAPEUTICA AO PACIENTE DE HIV/AIDS, PERMITINDO A REDUCAO NO NUMERO E NO TEMPO DE INTERNACAO HOSPITALAR. CADA PACIENTE DEVERA RECEBER UM MINIMO DE 12 (DOZE) ATENDIMENTOS DOMICILIARES TERAPEUTICOS POR EQUIPE. SERA PERMITIDO O REGISTRO DE NO MAXIMO, 16 (DESESSEIS) ATENDIMENTOS DOMICILIARES PACIENTE/MES. ESTAO HABILITADAS A PRESTAR ESTE TIPO DE ASSISTENCIA, AS UNIDADES DE SAUDE PUBLICAS VINCULADAS AO PROGRAMA DE ALTERNATIVAS ASSISTENCIAIS AOS PACIENTES PORTADORES DE Data: 9/1/2008 Página: 22

HIV/AIDS. Origem: A.07041012 Modalidade: ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 16,63 16,63 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 16 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223102, 223106, 223115, 223129, 223136, 223505, 223710, 251510, 251605, 322205, 322230 Serviço / Classificação: 113 / 001 Origem: A.01023047 03.01.05.0058 ASSISTENCIA DOMICILIAR POR PROFISSIONAL DE NIVEL MEDIO VISITA DOMICILIAR SOLICITADA POR PROFISSIONAL DE NIVEL SUPERIOR, SEGUNDO ROTINAS DE SERVICOS PROGRAMADAS; JA INCLUIDOS CUIDADOS EXECUTADOS DURANTE A VISITA, TAIS COMO: CURATIVOS, RETIRADA DE PONTOS, E OUTROS; Modalidade: ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 322205, 322230, 3222E1, 3222E2, 515110 03.01.05.0066 INSTALACAO / MANUTENCAO DE VENTILADOR VOLUMETRICO TIPO BIPAP Origem: A.19074018, H.23001020 Data: 9/1/2008 Página: 23

Modalidade: INT. DOMICILIAR / ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 25,00 25,00 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (INDIVIDUALIZADO) CID Principal: G70.0, G71.0 CBO: 223116, 223142, 223151, 223505, 223520, 223525, 2235C2 Serviço / Classificação: 133 / 001 2001 Programa de assistencia ventilatoria nao invasiva a paciente portador de distrofia muscular progressiva 03.01.05.0074 INTERNACAO DOMICILIAR (POR DIA) Origem: H.25002015, H.85300780, H.85500801, H.85500933, H.85500941, H.85500950 Modalidade: INT. DOMICILIAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,62 4,72 22,34 Média Permanência: 1 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, Data: 9/1/2008 Página: 24

C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C55, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C58, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C80, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, E10.9, E11.9, E12.9, E13.9, E14.9, G04.9, I50.0, I50.1, I61.8, I62.0, I62.1, I62.9, I63.9, I64, I69.3, I69.4, I69.8, J44.8, S06.9, S12.9, S14.1, S22.0, S22.1, S32.7, S33.1, S34.1, S36.7, S72.9, S73.0, S77.2, S78.9, S82.7, S87.8, S88.9, T08, T12, T14.8 CBO: 223106, 223107, 223111, 223115, 223117, 223126, 223129, 223131, 223155 Serviço / Classificação: 113 / 002 Forma de Organização: 3 CLINICO 06 CONSULTA/ATENDIMENTO AS URGENCIAS (EM GERAL) 03.01.06.0010 DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICA PEDIATRICA REFERESE AO PRIMEIRO ATENDIMENTO DE URGENCIA HOSPITALAR COM DIAGNOSTICO EM CLINICA PEDIATRICA. Origem: H.68300018, H.71300007 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 19 47,27 35,65 11,62 Média Permanência: 1 Pontos: 50 01 CID Principal: R69, Z03.9 CBO: 223111, 223115, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 7 PEDIATRIA Data: 9/1/2008 Página: 25

Origem: A.07011016 03.01.06.0029 ATENDIMENTO DE URGENCIA C/ OBSERVACAO ATE 24 HORAS EM ATENCAO ESPECIALIZADA COMPREENDE O ATENDIMENTO PRESTADO, EM UNIDADES NAO HOSPITALARES DE ATENDIMENTO AS URGENCIAS, PRONTO SOCORROS ESPECIALIZADOS E/OU SERVICOS DE ATENCAO AS URGENCIAS QUE NECESSITEM PERMANECER EM LEITO DE OBSERVACAO PARA TRATAMENTO E/OU ELUCIDACAO DIAGNOSTICA, ATE 24 HORAS. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 12,47 12,47 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223101, 223102, 223104, 223105, 223106, 223107, 223108, 223109, 223110, 223111, 223112, 223113, 223115, 223117, 223118, 223125, 223126, 223128, 223130, 223131, 223132, 223133, 223135, 223136, 223139, 223140, 223141, 223142, 223144, 223145, 223146, 223147, 223151, 223152, 223153, 223155, 223157, 223212, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223268 Origem: A.02011034 03.01.06.0037 ATENDIMENTO DE URGENCIA EM ATENCAO BASICA ATENDIMENTO PRESTADO A PACIENTES ACOMETIDOS POR QUADROS AGUDOS OU AGUDIZACOES DE PATOLOGIAS CRONICAS, DE BAIXA COMPLEXIDADE, QUE SAO ACOLHIDOS NAS UNIDADES BASICAS DE SAUDE, SEM AGENDAMENTO PREVIO, ONDE RECEBEM ATENDIMENTO E TEM SUA NECESSIDADE ASSISTENCIAL ATENDIDA. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223132, 223149, 223208, 223236 Data: 9/1/2008 Página: 26

Origem: A.02011042 03.01.06.0045 ATENDIMENTO DE URGENCIA EM ATENCAO BASICA C/ OBSERVACAO ATE 8 HORAS ATENDIMENTO PRESTADO A PACIENTES ACOMETIDOS POR QUADROS AGUDOS OU AGUDIZACOES DE PATOLOGIAS CRONICAS, DE QUALQUER COMPLEXIDADE, QUE SAO ACOLHIDOS NAS UNIDADES BASICAS DE SAUDE, SEM AGENDAMENTO PREVIO, ONDE RECEBEM ATENDIMENTO, POREM NECESSITAM DE OBSERVACAO PARA QUE SUA NECESSIDADE ASSISTENCIAL SEJA SATISFEITA. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223132, 223146, 223149, 223156 Origem: A.02011026 03.01.06.0053 ATENDIMENTO DE URGENCIA EM ATENCAO BASICA C/ REMOCAO ATENDIMENTO PRESTADO A PACIENTES ACOMETIDOS POR QUADROS AGUDOS OU AGUDIZACOES DE PATOLOGIAS CRONICAS, DE QUALQUER COMPLEXIDADE, QUE SAO ACOLHIDOS NAS UNIDADES BASICAS DE SAUDE, SEM AGENDAMENTO PREVIO, ONDE RECEBEM UM PRIMEIRO ATENDIMENTO E SAO, POSTERIORMENTE, REFERENCIADOS PARA OUTRAS UNIDADES DE SAUDE DE MAIOR COMPLEXIDADE, NECESSITANDO PARA TAL, DE REMOCAO EM AMBULANCIA, DO SAMU OU OUTRA QUALIFICADA E DISPONIVEL PARA ESSE FIM, ONDE AINDA NAO EXISTA SAMU. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223132, 223149, 223156 03.01.06.0061 ATENDIMENTO DE URGENCIA EM ATENCAO ESPECIALIZADA PROCEDIMENTO A SER UTILIZADO PARA REGISTRO DAS CONSULTAS Data: 9/1/2008 Página: 27

Origem: A.07011040 MEDICAS/ODONTOLOGICAS REALIZADAS NAS UNIDADES NAO HOSPITALARES DE ATENDIMENTO AS URGENCIAS, PRONTO SOCORROS ESPECIALIZADOS E/OU SERVICOS DE ATENCAO AS URGENCIAS. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,00 11,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223101, 223104, 223105, 223106, 223115, 223117, 223125, 223126, 223127, 223128, 223131, 223133, 223134, 223135, 223136, 223138, 223139, 223142, 223144, 223145, 223146, 223147, 223151, 223153, 223155, 223208, 223212, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223248, 223268 Origem: H.43000002 03.01.06.0070 DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICA CIRURGICA REFERESE AO PRIMEIRO ATENDIMENTO DE URGENCIA HOSPITALAR COM DIAGNOSTICO PARA CLINICA CIRURGICA. Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 30,47 9,91 40,38 Média Permanência: 1 Pontos: 50 CID Principal: R69, Z03.9 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223107, 223108, 223109, 223110, 223111, 223112, 223113 1 CIRURGICO 3 CLINICO 03.01.06.0088 DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICA MEDICA REFERESE AO PRIMEIRO ATENDIMENTO DE URGENCIA HOSPITALAR COM DIAGNOSTICO EM CLINICA MEDICA. Data: 9/1/2008 Página: 28

Origem: H.68500017, H.72500000 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 19 44,22 33,34 10,88 Média Permanência: 1 Pontos: 50 01 CID Principal: R69, Z03.9 CBO: 223110, 223115 Origem: A.07011040 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.01.06.0096 ATENDIMENTO MEDICO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO ATENDIMENTO PRESTADO EM UNIDADES/SERVICOS QUE FUNCIONAM NAS 24 HORAS, HOSPITALARES OU NAO, MAS QUE NAO APRESENTAM RETAGUARDA DIAGNOSTICA, AREA FISICA, EQUIPAMENTOS E RECURSOS HUMANOS CONFORME A ESPECIFICACAO CONSTANTE NA LEGISLACAO VIGENTE PARA AS UNIDADES HABILITADAS A ATENDIMENTO ESPECIALIZADO AS URGENCIAS. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,00 11,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115 Origem: A.07012373 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.06.0100 ATENDIMENTO ORTOPEDICO COM IMOBILIZACAO PROVISORIA COMPREENDE A CONSULTA COM A IMOBILIZACAO PROVISORIA, NAO INCLUINDO O EXAME RADIOLOGICO. O EXAME RADIOLOGICO AO SER REALIZADO DEVERA SER REGISTRADO EM CODIGO ESPECIFICO. Data: 9/1/2008 Página: 29

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 13,00 13,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223110, 223111, 223115, 223116, 223129, 223146, 223149 Forma de Organização: 07 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM REABILITACAO FISICA, MENTAL, VISUAL E MULTIPLAS DEFICIENCIAS 03.01.07.0016 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ IMPLANTE COCLEAR Origem: A.39011100, A.39011119 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 58,62 58,62 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: H83.3, H90.0, H90.1, H90.2, H90.3, H90.4, H90.5, H90.6, H90.7, H90.8, H91.0, H91.1, H91.2, H91.3, H91.8, H91.9, H93.2 CBO: 223147, 223810 Serviço / Classificação: 107 / 005 03.01.07.0024 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO EM COMUNICACAO ALTERNATIVA DESTINASE AO TREINAMENTO PARA UTILIZACAO DE RECURSOS ALTERNATIVOS DE COMUNICACAO,VISANDO A AQUISICAO DE HABILIDADES QUE FAVORECAM A REINSERCAO SOCIAL DO PACIENTE. Origem: A.38101017, A.40011089 Data: 9/1/2008 Página: 30

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,00 Idade Min.: 07 14,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CBO: 223810, 239415 Serviço / Classificação: 135 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.07.0032 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) UNI / BILATERAL Origem: A.39011054, A.39011062, A.39011070 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 19,89 19,89 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 02 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: H83.3, H90.0, H90.1, H90.2, H90.3, H90.4, H90.5, H90.6, H90.7, H90.8, H91.0, H91.1, H91.2, H91.3, H91.8, H91.9, H93.0, H93.2 CBO: 223147, 223810 OPM: 0702030929, 0702030830, 0702050113, 0702030295, 0702030236, 0702030465, 0702030643, 0702030635 Serviço / Classificação: 107 / 001 03.01.07.0040 ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOLOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO DESTINASE A REEDUCACAO DAS FUNCOES COGNITIVAS, SENSORIAIS E EXECUTIVAS DO PACIENTE. Origem: A.38101017, A.40011038 Data: 9/1/2008 Página: 31

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,00 14,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CBO: 251510, 251520, 251545 Serviço / Classificação: 115 / 001 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.07.0059 ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO DESTINASE A ELABORACAO DE SITUACAO DE ENSINO QUE FAVORECA A SUPERACAO DA DIFICULDADE APRESENTADA PELO PACIENTE COM DEFICIT DE APRENDIZAGEM. Origem: A.38101017, A.40011046, A.40011062, A.40011070, A.40012026 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,00 Idade Min.: 07 14,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 239415, 251505, 251510, 251520, 251545 03.01.07.0067 ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO A PACIENTE QUE DEMANDE CUIDADOS INTENSIVOS DE REABILITACAO VISUAL / MENTAL / MULTIPLAS DEFICIENCIAS ATENDIMENTO A PACIENTE QUE DEMANDE CUIDADOS INTENSIVOS DE REABILITACAO/HABILITACAO VISUAL E OU AUDITIVA E OU MENTAL E OU ALTISTA, OU MULTIPLAS DEFICIENCIAS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, EM REGIME DE 04 HORAS, INCLUINDO UM CONJUNTO DE ATIVIDADE PROFISSIONALS ESPECIFICAS NA DEFICIENCIA APRESENTADA. O REGISTRO DEVE SER POR PACIENTE/DIA. Origem: A.19141017 Data: 9/1/2008 Página: 32

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,95 5,95 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CBO: 223115, 223126, 223127, 223141, 223142, 223144, 223146, 223147, 223149, 223153, 223810, 251510, 251520, 251545, 251605 Serviço / Classificação: 135 / 004 03.01.07.0075 ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DESTINASE A AVALIACAO, ESTIMULACAO E ORIENTACAO RELACIONADOS AO NEURODESENVOLVIMENTO DO PACIENTE. Origem: A.38101017, A.40011020 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,00 Sexo: 14,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F83, F84.0, F84.1, F84.2, F84.3, F84.4, F84.5, F84.8, F84.9 CBO: 223142, 223149, 223153, 223605, 223620, 223810, 239415, 251510, 251605 Serviço / Classificação: 135 / 003 03.01.07.0083 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA I P/ PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS (POR OFICINA) Origem: A.19151055 Data: 9/1/2008 Página: 33

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,11 6,11 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223126, 223142, 223146, 223605, 223620, 223810 Serviço / Classificação: 135 / 003 2202 Servico de reabilitacao fisica nivel intermediario 03.01.07.0091 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA II P/ PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS (POR OFICINA) ATENDIMENTO REALIZADO EM GRUPO (MINIMO DE 05, MAXIMO DE 15 PESSOAS), POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. ESTAO INCLUIDAS TODAS AS ACOES INERENTES.O REGISTRO DEVE SER POR N DE OFICINAS REALIZADAS/MES. Origem: A.19151063, A.40012034 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 23,16 Sexo: 23,16 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223126, 223127, 223142, 223146, 223605, 223620, 223810, 232120, 251510, 251520, 251545 Serviço / Classificação: 135 / 003 03.01.07.0105 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITACAO FISICA (1 TURNO PACIENTE DIA 15 ATENDIMENTOSMES) ATENDIMENTO A PACIENTE QUE DEMANDE CUIDADOS INTENSIVOS DE REABILITACAO/HABILITACAO MOTORA, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM REGIME DE 4 HORAS, COM FORNECIMENTO DE 1 REFEICAO, INCLUINDO UM CONJUNTO DE ATIVIDADE PROFISSIONAL: ACOMPANHAMENTO MEDICO ESPECIALIZADO, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E SERVICO SOCIAL (REGISTRO POR PACIENTE/DIA).INCLUI TODOS OS PROCEDIMENTOS DESENVOLVIDOS PELOS DIVERSOS PROFISSIONAIS). Origem: A.19141041 Data: 9/1/2008 Página: 34

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,00 14,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 15 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: M30, M32.1, M33.2, M34, M36, M45, M46.2, M49, M80, Q72.0, Q72.1, Q76.2, Q78.0 CBO: 223126, 223146, 223505, 223605, 223620, 223810, 251510, 251605, 3135D1 Serviço / Classificação: 135 / 003 03.01.07.0113 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL Origem: A.39011038, A.39011046 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1 1 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: H83.3, H90.0, H90.1, H90.2, H90.3, H90.4, H90.5, H90.6, H90.7, H90.8, H91.0, H91.1, H91.2, H91.3, H91.8, H91.9, H93.2 CBO: 223810 03.01.07.0121 TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITACAO FISICA (1 TURNO PACIENTE DIA 20 ATENDIMENTOSMES) ATENDIMENTO A PACIENTE QUE DEMANDE CUIDADOS INTENSIVOS DE REABILITACAO/HABILITACAO MOTORA, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM REGIME DE 4 HORAS, COM FORNECIMENTO DE 1 REFEICAO, INCLUINDO UM CONJUNTO DE ATIVIDADE PROFISSIONALS: ACOMPANHAMENTO MEDICO ESPECIALIZADO, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E SERVICO SOCIAL. O REGISTRO E POR PACIENTE/DIA 20 ATENDIMENTOS/MES, INCLUINDOTODOS OS PROCEDIMENTOS DESENVOLVIDOS PELOS DIVERSOS PROFISSIONAIS. Origem: A.19141033, A.40011097, A.40011127 Data: 9/1/2008 Página: 35

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,30 17,30 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: M30, M32.1, M33.2, M34, M36, M45, M46.2, M49, M80, Q72.0, Q72.1, Q76.2, Q78.0 CBO: 223126, 223146, 223505, 223605, 223620, 223710, 223810, 232120, 251510, 251520, 251605, 3135D1 Serviço / Classificação: 135 / 003 2202 Servico de reabilitacao fisica nivel intermediario 03.01.07.0130 TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITACAO FISICA (2 TURNOS PACIENTEDIA 20 ATENDIMENTOSMES) ATENDIMENTO A PACIENTE QUE DEMANDE CUIDADOS INTENSIVOS DE REABILITACAO/HABILITACAO MOTORA, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM REGIME DE 8 HORAS, COM FORNECIMENTO DE 2 REFEICOES, INCLUINDO UM CONJUNTO DE ATIVIDADE PROFISSIONAL: ACOMPANHAMENTO MEDICO ESPECIALIZADO, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E SERVICO SOCIAL (REGISTRO POR PACIENTE/DIA JA INCLUIDO TODOS OS PROCEDIMENTOS DESENVOLVIDOS PELOS DIVERSOS PROFISSIONAIS). Origem: A.19141025 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 26,89 26,89 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: M30, M33.2, M34, M36, M45, M46.2, M49, M80, Q72.0, Q72.1, Q76.2, Q78.0 CBO: 223126, 223146, 223605, 223620, 223810, 251510, 251605, 322115, 322505 Serviço / Classificação: 135 / 003 Forma de Organização: 08 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL Data: 9/1/2008 Página: 36

Origem: A.19161018 03.01.08.0011 ABORDAGEM COGNITIVA COMPORTAMENTAL DO FUMANTE (POR ATENDIMENTO / PACIENTE) Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223106, 223115, 223116, 223151, 223505, 2235C1, 2235C2, 251510 Serviço / Classificação: 119 / 001 03.01.08.0020 ACOLHIMENTO DE PACIENTE DE CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 30,25 30,25 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 30 CID Principal: F99 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223115, 223129, 223153, 223620, 251510, 251530, 251545, 251605 Origem: A.38042100 0618 Centro de Atencao Psicossocial CAPS III 03.01.08.0038 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM SAUDE MENTAL CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS DESENVOLVIDOS, NO PERIODO COMPREENDIDO ENTRE 18 E 21 HORAS, INDIVIDUALMENTE E/ OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL, NO CAPSII MAXIMO 15 PACIENTES/ MES, CAPS III MAXIMO 20 PACIENTES/MES, CAPSI MAXIMO 15 PACIENTES/MES, CAPSAD MAXIMO 15 PACIENTES/MES.O N DE ATENDIMENTOS MAXIMO DE 08 ATENDIMENTOS PACIENTE/MES. Data: 9/1/2008 Página: 37

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 16,30 Idade Min.: 06 16,30 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 08 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F52, F53, F54, F59, F60, F61, F62, F63, F69, F70, F71, F72, F78, F79, F83, F84, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F95, F99 CBO: 223115, 223142, 223149, 223153, 223505, 223620, 223810, 239415, 251605 Serviço / Classificação: 115 / 002 Origem: A.38041014 0619 Centro de Atencao Psicossocial alcool e drogas CAPSad 0617 Centro de Atencao Psicossocial CAPS II 0616 Centro de Atencao Psicossocial CAPS I 0618 Centro de Atencao Psicossocial CAPS III 03.01.08.0046 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM SAUDE MENTAL (RESIDENCIA TERAPEUTICA) CONJUNTO DE ATIVIDADES DE REABILITACAO PSICOSSOCIAL QUE TENHAM COMO EIXO ORGANIZADOR A MORADIA, TAIS COMO: AUTO CUIDADO, ATIVIDADES DA VIDA DIARIA, FREQUENCIA A ATENDIMENTO EM SERVICO AMBULATORIAL, ALFABETIZACAO, LAZER E TRABALHOS ASSISTIDOS, NA PERSPECTIVA DE REINTEGRACAO SOCIAL. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 23,00 Idade Min.: 19 23,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 31 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES Data: 9/1/2008 Página: 38

CID Principal: F03, F21, F24, F28, F29, F60.0, F60.1, F60.3 CBO: 223116, 223153, 223505, 223620, 251510, 251605, 322205, 322230, 515105, 5151H1 Serviço / Classificação: 115 / 001 Origem: A.38042045 03.01.08.0054 ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE CRIANCA E ADOLESCENTE C/ TRANSTORNOS MENTAIS CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS DIARIOS (MAXIMO DE 22 PROCEDIMENTOS MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/ OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL. CAPSI MAXIMO 25 PACIENTES/ MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 25,40 Idade Máx.: 25 25,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 22 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F10.1, F10.2, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.8, F11.9, F12.1, F12.2, F12.5, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.8, F15.1, F15.2, F15.5, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.8, F19.9, F21, F22, F23, F25, F28, F29, F30, F32, F33, F39, F40, F41, F42, F43.1, F44, F48, F50, F70, F71, F72, F78, F79, F84, F88, F89, F95, F99 CBO: 223142, 223149, 223153, 223505, 223620, 223810, 239415, 251510, 251605 Serviço / Classificação: 115 / 002 Origem: A.38042010 0620 Centro de Atencao Psicossocial Infantil CAPSi 03.01.08.0062 ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM SAUDE MENTAL CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS DIARIOS(MAXIMO DE 25 PROCEDIMENTOS/MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL. CAPSI MAXIMO 25 PACIENTES/MES, CAPS II MAXIMO 45 PACIENTES/ MES, CAPS III MAXIMO 60 PACIENTES / MES. Data: 9/1/2008 Página: 39

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 18,10 Idade Min.: 18 Sexo: 18,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 25 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F00, F01, F02, F03, F04, F05, F06, F07, F09, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F60, F61, F62, F63, F69, F70, F71, F72, F78, F79, F84 CBO: 223115, 223153, 223505, 223620, 239415, 251510, 251605 Serviço / Classificação: 115 / 002 Origem: A.38042070 0616 Centro de Atencao Psicossocial CAPS I 0617 Centro de Atencao Psicossocial CAPS II 0618 Centro de Atencao Psicossocial CAPS III 03.01.08.0070 ACOMPANHAMENTO INTENSIVO P/ DEPENDENTE DE ALCOOL / DROGAS CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS DIARIOS (MAXIMO DE 22 PROCEDIMENTOS/MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL CAPSAD MAXIMO 40 PACIENTES/ MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 18,10 Idade Min.: 06 18,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 22 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9 CBO: 223115, 223153, 223505, 223620, 239415, 251510, 251605 Data: 9/1/2008 Página: 40

Serviço / Classificação: 115 / 002 Origem: A.38042061 0619 Centro de Atencao Psicossocial alcool e drogas CAPSad 03.01.08.0089 ACOMPANHAMENTO NAO INTENSIVO DE CRIANCA E ADOLESCENTE C/ TRANSTORNOS MENTAIS CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS (MAXIMO DE 03 PROCEDIMENTOS/MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/ OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL. CAPSI MAXIMO 80 PACIENTES/MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,85 Idade Máx.: 25 14,85 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 03 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F10.1, F10.8, F10.9, F11.1, F11.8, F11.9, F12.1, F12.8, F12.9, F13.1, F13.8, F13.9, F14.1, F14.8, F14.9, F15.1, F15.8, F15.9, F16.1, F16.8, F16.9, F17.1, F17.8, F17.9, F19.1, F19.8, F19.9, F20, F21, F22, F23, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F59, F70, F71, F72, F78, F79, F80, F81, F82, F83, F84, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F95, F98, F99 CBO: 223142, 223149, 223153, 223505, 223620, 223810, 239415, 251510, 251605 Serviço / Classificação: 115 / 002 0620 Centro de Atencao Psicossocial Infantil CAPSi 03.01.08.0097 ACOMPANHAMENTO NAO INTENSIVO DE PACIENTE DEPENDENTE DE ALCOOL / DROGAS Origem: A.38042096 CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS(MAXIMO DE 03 PROCEDIMENTOS/MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL.CAPSAD MAXIMO 90 PACIENTES/MES Data: 9/1/2008 Página: 41

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,85 Idade Min.: 06 14,85 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 03 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9 CBO: 223115, 223153, 223505, 223620, 239415, 251510, 251605 Serviço / Classificação: 115 / 002 Origem: A.38042037 0619 Centro de Atencao Psicossocial alcool e drogas CAPSad 03.01.08.0100 ACOMPANHAMENTO NAO INTENSIVO DE PACIENTE EM SAUDE MENTAL CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS(MAXIMO DE 03 PROCEDIMENTOS/MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL. CAPS I MAXIMO 90 PACIENTES/MES, CAPS II MAXIMO 100 PACIENTES/MES E CAPS III MAXIMO 150 PACIENTES / MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,85 Idade Min.: 18 14,85 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 03 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F00, F01, F02, F03, F04, F07, F09, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F52, F53, F54, F59, F60, F61, F62, F63, F68, F69, F70, F72, F78, F79, F84 CBO: 223115, 223153, 223505, 223620, 239415, 251510, 251605 Data: 9/1/2008 Página: 42

Serviço / Classificação: 115 / 002 Origem: A.38042053 0616 Centro de Atencao Psicossocial CAPS I 0617 Centro de Atencao Psicossocial CAPS II 0618 Centro de Atencao Psicossocial CAPS III 03.01.08.0119 ACOMPANHAMENTO SEMIINTENSIVO DE CRIANCA E ADOLESCENTE C/ TRANSTORNOS MENTAIS CONSISTE NO CONJUNTO DE ATENDIMENTOS (MAXIMO DE 12 PROCEDIMENTOS/MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/ OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZDA EM SAUDE MENTAL. CAPSI MAXIMO 50 PACIENTES/MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 16,30 Idade Máx.: 25 16,30 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 12 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F10.1, F10.2, F10.5, F10.8, F10.9, F11.1, F11.2, F11.5, F11.8, F11.9, F12.1, F12.2, F12.5, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.8, F15.1, F15.2, F15.5, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.8, F21, F28, F29, F39, F59, F78, F79, F83, F84, F88, F89, F90, F91, F93, F94, F95, F99 CBO: 223142, 223149, 223153, 223505, 223620, 223810, 239415, 251605 Serviço / Classificação: 115 / 002 0620 Centro de Atencao Psicossocial Infantil CAPSi 03.01.08.0127 ACOMPANHAMENTO SEMIINTENSIVO DE PACIENTES EM SAUDE MENTAL Origem: A.38042029 CONSISTE NO CONJUNTO DE FREQUENTES ATENDIMENTOS(MAXIMO DE 12 PROCEDIMENTOS/MES), DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E/ OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADA EM SAUDE MENTAL. CAPS I MAXIMO 50 PACIENTES/MES Data: 9/1/2008 Página: 43

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 15,90 Idade Min.: 18 15,90 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 12 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F00, F01, F02, F03, F04, F07, F09, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F50, F51, F52, F53, F54, F59, F60, F61, F62, F63, F68, F69, F70, F71, F72, F78, F79, F84 CBO: 223115, 223153, 223505, 223605, 223620, 239415, 251510 Serviço / Classificação: 115 / 002 0616 Centro de Atencao Psicossocial CAPS I 0617 Centro de Atencao Psicossocial CAPS II 0618 Centro de Atencao Psicossocial CAPS III 03.01.08.0135 ACOMPANHAMENTO SEMIINTENSIVO P/ DEPENDENTE DE ALCOOL / DROGAS Origem: A.38042088 CONSISTE NO CONJUNTO DE FREQUENTES ATENDIMENTOS( MAXIMO DE 12 PROCEDIMENTOS /MES)DESENVOLVIDOS INDIVIDUALMENTE E / OU EM GRUPOS, POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZDA EM SAUDE MENTAL. CAPSAD MAXIMO 60 PACIENTES/MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 15,90 Idade Min.: 06 15,90 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 12 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: F10.1, F10.2, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F11.1, F11.2, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F12.1, F12.2, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.1, F13.2, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.1, F14.2, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.1, F15.2, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.1, F16.2, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.1, F17.2, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.1, F18.2, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.1, F19.2, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9 CBO: 223115, 223153, 223505, 223620, 239415, 251510, 251605 Data: 9/1/2008 Página: 44

Serviço / Classificação: 115 / 002 0619 Centro de Atencao Psicossocial alcool e drogas CAPSad 03.01.08.0143 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA I SAUDE MENTAL Origem: A.19151071 ATIVIDADE PROFISSIONAL EM GRUPO (NO MINIMO 05 E NO MAXIMO 15 PACIENTES) DE SOCIALIZACAO; EXPRESSAO E INSERCAO SOCIAL, COM DURACAO MINIMA DE 02 (DUAS) HORAS EXECUTADAS POR PROFISSIONAL DE NIVEL MEDIO, ATRAVES DE ATIVIDADES L COMO CARPINTARIA, COSTURA, TEATRO, CERAMICA, ARTESANATO, ARTES PLASTICAS, ENTRE OUTROS, REQUERENDO MATERIAL DE CONSUMO ESPECIFICO DE ACORDO COM A NATUREZA DA OFICINA. AS OFICINAS TERAPEUTICAS PODERAO TAMBEM FUNCIONAR EM ESPACOS ESPECIFICOS, COM A CONDICAO DE SUPERVISAO E ACOMPANHAMENTO POR PROFISSIONAL DE SAUDE MENTAL LOTADO NA UNIDADE DE SAUDE, A QUAL A OFICINA ESTA VINCULADA.A UNIDADE DE SAUDE PARA SUPERVISIONAR ESTE PROCEDIMENTO DEVERA CONTAR COM EQUIPE COMPOSTA DE, NO MINIMO, 4 (QUATRO)PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR, SENDO PELO MENOS 1(UM) DA AREA DE SAUDE MENTAL. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,11 6,11 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 251510 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.08.0151 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA II SAUDE MENTAL Origem: A.19151080 ATIVIDADE PROFISSIONAL EM GRUPO(NO MINIMO 05 E NO MAXIMO 15 PACIENTES) DE SOCIALIZACAO; EXPRESSAO E INSERCAO SOCIAL, COM DURACAO MINIMA DE 02 (DUAS) HORAS EXECUTADAS POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. Data: 9/1/2008 Página: 45

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 23,16 Sexo: 23,16 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 251510 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.01.08.0160 ATENDIMENTO EM PSICOTERAPIA DE GRUPO Origem: A.07021054, A.40011011 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,59 5,59 Idade Min.: 06 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 251510, 251520, 251550 Serviço / Classificação: 115 / 002 03.01.08.0178 ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM PSICOTERAPIA Origem: A.07021062, A.40011011, H.19002025 Data: 9/1/2008 Página: 46

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,55 Idade Min.: 06 Sexo: 2,55 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 251510, 251545, 251550 Serviço / Classificação: 115 / 002 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 09 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM SAUDE DO IDOSO 03.01.09.0017 ATENDIMENTO EM GERIATRIA (1 TURNO) Origem: H.91500206 Modalidade: HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 60 16,30 4,63 20,93 Média Permanência: 1 Pontos: 50 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: C07, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D38.6, I10, I15.0, I15.1, I15.2, I15.8, I64, K80.0, M15.0, M15.4, M15.8, M15.9, M31.1, M31.9, M34.9, M35.3, M35.8, M36.4, M36.8, M46.9, M48.5, M49.8, M80.3, M80.8, M80.9, M86.9, M87.2, M87.9, M93.9, M94.9, R68.0 CBO: 223131, 223505, 251510 1205 Hospital dia geriatria 0101 Centro de referencia em atencao a saude do idoso 3 CLINICO 03.01.09.0025 ATENDIMENTO EM GERIATRIA (2 TURNOS) Origem: H.91500214 Data: 9/1/2008 Página: 47

Modalidade: HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 60 18,55 4,63 23,18 Média Permanência: 1 Pontos: 18 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: C07, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D38.6, I10, I15.0, I15.1, I15.2, I15.8, I64, K80.0, M15.0, M15.4, M15.8, M15.9, M31.1, M31.9, M34.9, M35.3, M35.8, M36.4, M36.8, M46.9, M48.5, M49.8, M80.3, M80.8, M80.9, M86.9, M87.2, M87.9, M93.9, M94.9, R68.0 CBO: 223131, 223505, 251510 Forma de Organização: Origem: A.07031025 0101 Centro de referencia em atencao a saude do idoso 1205 Hospital dia geriatria 3 CLINICO 10 ATENDIMENTOS DE ENFERMAGEM (EM GERAL) 03.01.10.0012 ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS NA ATENCAO ESPECIALIZADA POR (PACIENTE) CONSISTE NO ATO DE ADMINISTRAR MEDICAMENTOS, POR PACIENTE, INDEPENDENTE DA QUANTIDADE DE MEDICACAO ADMINISTRADA, PRESCRITOS NAS CONSULTAS/ATENDIMENTOS ESPECIALIZADOS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 0,63 0,63 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223505, 223520, 223525, 223530, 223545, 223550, 322205, 322210, 322215, 322220, 322230 03.01.10.0020 ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS EM ATENCAO BASICA (POR PACIENTE) CONSISTE NO ATO DE ADMINISTRAR MEDICAMENTOS, POR PACIENTE, INDEPENDENTE DA QUANTIDADE DE MEDICACAO ADMINISTRADA, PRESCRITA NAS CONSULTAS/ATENDIMENTOS Origem: A.01022016, A.01022024, A.01022032 Data: 9/1/2008 Página: 48

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223515, 223545, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2, 322205, 322210, 322215, 322230, 322235, 3222E1, 3222E2, 515110 03.01.10.0039 AFERICAO DE PRESSAO ARTERIAL ESTE PROCEDIMENTO DESTINASE A AFERICAO DA PRESSAO ARTERIAL QUANDO NAO FAZ PARTE DA CONSULTA. Origem: A.01022253, A.01022261, A.01022270, A.01022288 Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223530, 223555, 2235C1, 2235C2, 322205, 322230, 3222E1, 3222E2, 515110 03.01.10.0047 CATETERISMO VESICAL DE ALIVIO INTRODUCAO, COM TECNICA ASSEPTICA, DE UM CATETER ESTERIL NA BEXIGA, ATRAVES DA URETRA, COM O OBJETIVO DE DRENAR A URINA Data: 9/1/2008 Página: 49

/ HOSPITAL DIA / HOSPITALAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223505, 223520, 223525, 223535, 223540, 223545, 223555, 2235C1 03.01.10.0055 CATETERISMO VESICAL DE DEMORA INTRODUCAO, COM TECNICA ASSEPTICA, DE UM CATETER ESTERIL NA BEXIGA, ATRAVES DA URETRA, COM O OBJETIVO DE DRENAR A URINA EM SITUACOES DE INCOMPETENCIA VESICAL E INCONTINENCIA URINARIA. / HOSPITAL DIA / HOSPITALAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223505, 223520, 223525, 223535, 223540, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2 03.01.10.0063 CUIDADOS C/ ESTOMAS AVALIACAO DO PACIENTE COM ESTOMA (ORIFICIO CRIADO CIRURGICAMENTE NA BEXIGA, ILEO OU COLON PARA A PASSAGEM TEMPORARIA OU PERMANENTE DE URINA E FEZES), COMPREENDENDO A MENSURACAO DO ESTOMA, RECONHECIMENTO DE ALTERACOES DO ESTOMA E DA AREA PERIESTOMA, ADAPTACAO E TROCAS DE DISPOSITIVOS COLETORES DOS EXCREMENTOS. APOIO EMOCIONAL E ACOES DE EDUCACAO EM SAUDE AOS PACIENTES E SEUS FAMILIARES. Data: 9/1/2008 Página: 50

Modalidade: HOSPITAL DIA / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223505, 223520, 223525, 223535, 223540, 223555 03.01.10.0071 CUIDADOS C/ TRAQUEOSTOMIA ASPIRACAO DE SECRECOES, LIMPEZA DO ESTOMA, SUBSTITUICAO DE CANULA INTERNA E TROCA DE CURATIVO, OBJETIVANDO A PROMOCAO DA OXIGENACAO SATISFATORIA DO PACIENTE. Modalidade: HOSPITAL DIA / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223505, 223515, 223520, 223525, 223530, 223535, 223540, 223545, 223550, 223555 03.01.10.0080 DETERMINACAO DE PRESSAO VENOSA CENTRAL (PVC) INSTALACAO DE DISPOSITIVO HIDRICO, FIXADO A UM CATETER VENOSO CENTRAL, PARA MEDIR E REGISTRAR A PRESSAO SANGUINEA NAS GRANDES VEIAS DO CORPO. Data: 9/1/2008 Página: 51

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223505, 223515, 223520, 223525, 223530, 223535, 223540, 223545, 223550, 223555, 223560 03.01.10.0098 ENEMA INTRODUCAO DE SOLUCAO LUBRIFICANTE NO RETO, ATRAVES DO ANUS, COM O OBJETIVO DE ESVAZIAR O INTESTINO EM SITUACOES DE OBSTIPACAO INTESTINAL OCASIONAL. PREPARO PARA EXAMES OU CIRURGIAS E REMOCAO DE RESIDUOS DE ENEMA BARITADO. Modalidade: HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223505, 223520, 223525, 223535, 223540, 223545, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2, 3222E2 03.01.10.0101 INALACAO / NEBULIZACAO PROCEDIMENTO DE INALOTERAPIA/NEBULIZACAO, QUE INCLUI MEDICAMENTOS Origem: A.01022083, H.23004029, H.23005025, H.23007028 Data: 9/1/2008 Página: 52

/ HOSPITALAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223505, 223515, 223520, 223525, 223530, 223535, 223540, 223545, 223550, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2, 322205, 322210, 322215, 322220, 322230, 322235, 3222E1, 3222E2, 515110 03.01.10.0110 IRRIGACAO VESICAL LAVAGEM DA CAVIDADE VESICAL COM SORO FISIOLOGICO OU OUTRO FLUIDO, COM O OBJETIVO DE CONTER SANGRAMENTO EM SITUACOES POSCIRURGICAS OU EM PRESENCA DE NEOPLASIAS OU OUTRAS PATOLOGIAS DESENCADEANTES DE SANGRAMENTO. Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223505, 223515, 223520, 223525, 223530, 223535, 223540, 223545, 223550, 223555, 223560 03.01.10.0128 LAVAGEM GASTRICA LAVAGEM DO ESTOMAGO COM AGUA ESTERIL, SOLUCAO SALINA OU OUTRO FLUIDO, COM O OBJETIVO DE CONTER SANGRAMENTOS OU DE PROMOVER A LIMPEZA DA CAVIDADE GASTRICA EM CASO DE INGESTAO DE SUBSTANCIAS TOXICAS. Data: 9/1/2008 Página: 53

Modalidade: HOSPITALAR / HOSPITAL DIA / AMBULATORIAL Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223520, 223525, 223530, 223535, 223540, 223545, 223555 03.01.10.0136 ORDENHA MAMARIA EXTRACAO MANUAL DE LEITE HUMANO POR MEIO DE MANOBRAS E MASSAGENS REALIZADAS NAS MAMAS DE MULHERES LACTANTES, COM O OBJETIVO DE FACILITAR A AMAMENTACAO, PROVER LEITE HUMANO PARA BEBE QUE NAO CONSEGUE SUGAR E FAZER DOACAO DE LEITE EXCEDENTE AO CONSUMO DO BEBE. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223540, 223545, 223555, 2235C1, 2235C2, 322205, 322230, 322235, 3222E1, 3222E2 03.01.10.0144 OXIGENOTERAPIA ADMINISTRACAO DE O2 A UMA PRESSAO MAIOR QUE A ENCONTRADA NA ATMOSFERA AMBIENTAL, OBJETIVANDO FORNECER O OXIGENIO NECESSARIO AO METABOLISMO CORPORAL, EM CASO DE DIFICULDADE RESPIRATORIA. Data: 9/1/2008 Página: 54

Modalidade: HOSPITALAR / HOSPITAL DIA / AMBULATORIAL Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223515, 223520, 223525, 223535, 223540, 223545, 223550, 223555, 223560, 322205, 322230 Origem: A.01022121 03.01.10.0152 RETIRADA DE PONTOS DE CIRURGIAS BASICAS (POR PACIENTE) Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223515, 223530, 223540, 223545, 223550, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2, 322205, 322210, 322215, 322220, 322230, 3222E1, 3222E2, 515110 03.01.10.0160 SONDAGEM ENTERAL Origem: H.98003011 INTRODUCAO DE SONDA NO DUODENO, ATRAVES DA CAVIDADE ORAL OU NASAL, COM A FINALIDADE DE PROVER ALIMENTOS, LIQUIDOS OU MEDICACOES. Data: 9/1/2008 Página: 55

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 28,00 28,00 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223115, 223149, 223505, 223520, 223525, 223540 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.01.10.0179 SONDAGEM GASTRICA INTRODUCAO DE UMA SONDA NO ESTOMAGO, ATRAVES DA CAVIDADE ORAL OU NASAL, COM A FINALIDADE DE COLHER MATERIAL PARA EXAMES / HOSPITAL DIA / HOSPITALAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223505, 223515, 223520, 223525, 223530, 223535, 223540, 223545, 223550, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2 03.01.10.0187 TERAPIA DE REHIDRATACAO ORAL Origem: A.01022130 REPOSICAO DE AGUA E ELETROLITOS POR VIA ORAL, PARA CRIANCAS OU ADULTOS EM SITUACOES DE PERDAS DE GRANDES VOLUMES DE LIQUIDOS EM CURTO ESPACO DE TEMPO.REALIZADO EM SERVICOS DE SAUDE E NO AMBIENTE DOMICILIAR. Data: 9/1/2008 Página: 56

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223505, 223515, 223520, 223525, 223530, 223535, 223540, 223545, 223550, 223555, 223560, 2235C1, 2235C2, 322205, 322210, 322215, 322220, 322230, 322235, 322240, 3222E1, 3222E2, 324210, 515110 Forma de Organização: 11 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO QUEIMADOS 03.01.11.0018 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE MEDIO / GRANDE QUEIMADO Origem: A.38051010, A.38051028, A.38051036 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 15,00 15,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: T20, T20.0, T20.1, T20.2, T20.3, T20.4, T20.5, T20.6, T20.7, T21, T21.0, T21.1, T21.2, T21.3, T21.4, T21.5, T21.6, T21.7, T22, T22.0, T22.1, T22.2, T22.3, T22.4, T22.5, T22.6, T22.7, T23, T23.0, T23.1, T23.2, T23.3, T23.4, T23.5, T23.6, T23.7, T24, T24.0, T24.1, T24.2, T24.3, T24.4, T24.5, T24.6, T24.7, T25, T25.0, T25.1, T25.2, T25.3, T25.4, T25.5, T25.6, T25.7, T27, T27.0, T27.1, T27.2, T27.3, T27.4, T27.5, T27.6, T27.7, T28, T28.0, T28.1, T28.2, T28.3, T28.4, T28.5, T28.6, T28.7, T28.8, T28.9, T29, T29.0, T29.1, T29.2, T29.3, T29.4, T29.5, T29.6, T29.7 CBO: 223110, 223111, 223112, 223115, 223117, 223129, 223149 Serviço / Classificação: 117 / 002 2101 Unidade de referencia em assistencia a queimados media complexidade 2102 Centro de referencia em assistencia a queimados alta complexidade Incremento : 2101Unidade de referencia em assistencia a queimados media complexidade=> INCR.: 66,67% 2102Centro de referencia em assistencia a queimados alta complexidade=> INCR.: 66,67% Data: 9/1/2008 Página: 57

03.01.11.0026 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PEQUENO QUEIMADO Origem: A.38051044, A.38051052, A.38051060 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1 1 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: T20.1, T22.1, T23.1, T24.1, T25.1, T32.0, T32.1 CBO: 223110, 223111, 223112, 223115, 223129, 223149, 223505 Serviço / Classificação: 117 / 002 Forma de Organização: 12 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO DE DIAGNOSTICO DE DOENCAS ENDOCRINAS/METABOLICAS E NUTRICIONAIS 03.01.12.0013 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ FENILCETONURIA Origem: A.38071010 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 25,00 25,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CID Principal: E70.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CBO: 223115, 223149, 223710, 251510, 251605 1406 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento doencas falciformes e outras hemoglobinopatias 1405 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento de doencas congenitas fenilcetonuria/hipotireoidismo congenito 1407 Centro de referencia em triagem neonatal/acompanhamento e tratamento fibrose cistica Data: 9/1/2008 Página: 58

Origem: A.38071045 03.01.12.0021 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ FIBROSE CISTICA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 25,00 25,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CBO: 223115, 223149, 223151, 251510, 251605 1406 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento doencas falciformes e outras hemoglobinopatias 1405 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento de doencas congenitas fenilcetonuria/hipotireoidismo congenito 1407 Centro de referencia em triagem neonatal/acompanhamento e tratamento fibrose cistica 03.01.12.0030 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ HEMONOGLOBINOPATIAS Origem: A.38071037 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 25,00 25,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: D56.0, D56.1, D56.3, D56.4, D56.8, D57.0, D57.1, D57.2, D57.8 CBO: 223115, 223125, 223149, 223710, 251510, 251605 1406 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento doencas falciformes e outras hemoglobinopatias 1405 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento de doencas congenitas fenilcetonuria/hipotireoidismo congenito 1407 Centro de referencia em triagem neonatal/acompanhamento e tratamento fibrose cistica Data: 9/1/2008 Página: 59

03.01.12.0048 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ HIPOTIREOIDISMO CONGENITO Origem: A.38071029 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 25,00 25,00 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 01 CID Principal: E03.0, E03.1 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CBO: 223115, 223125, 223505, 251510, 251605 Origem: A.38121018 1406 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento doencas falciformes e outras hemoglobinopatias 1405 Centro de referencia em triagem neonatal /acompanhamento e tratamento de doencas congenitas fenilcetonuria/hipotireoidismo congenito 1407 Centro de referencia em triagem neonatal/acompanhamento e tratamento fibrose cistica 03.01.12.0056 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE POS CIRURGIA BARIATRICA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 37,50 Idade Min.: 18 Idade Máx.: 65 37,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CNRAC: SIM 01 CID Principal: E66.8 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CBO: 223106, 223112, 223115, 223125, 223153, 223710, 251510, 251605 Serviço / Classificação: 127 / 001 Forma de Organização: 0202 Unidade de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave 13 ACOMPANHAMENTO EM OUTRAS ESPECIALIDADES Data: 9/1/2008 Página: 60

Origem: A.38131013 03.01.13.0019 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE DISPOSITIVO ELETRICO CARDIACO IMPLANTAVEL Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 3 3 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 CID Principal: CBO: 223106, 223107 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE I44, I45, I46, I47, I49, I50 0801 Unidade de assistencia de alta complexidade cardiovascular 0802 Centro de referencia em alta complexidade cardiovascular 0803 Cirurgia cardiovascular e procedimentos em cardiologia intervencionista SubGrupo: 02 FISIOTERAPIA Forma de Organização: 01 ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA EM ALTERACOES OBSTETRICAS, NEONATAIS E UROGINECOLOGICAS 03.02.01.0017 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE NO PRE/POS CIRURGIAS UROGINECOLOGICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18061010, H.99200015 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C55, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, N11.1, N31.0, N31.1, N31.2, N31.8, N31.9, N32.0, N32.1, N32.2, N32.3, N32.4, N32.8, N32.9, N33.0, N33.8, N40, Data: 9/1/2008 Página: 61

N48.0, N48.1, N48.2, N48.3, N48.4, N48.5, N48.6, N48.8, N48.9, N70.0, N70.1, N70.9, N81.0, N81.1, N81.2, N81.3, N81.4, N81.5, N81.6, N81.8, N81.9, N82.0, N82.1, N82.2, N82.3, N82.4, N82.5, N82.8, N82.9, O29.0, O29.1, O29.2, O29.3, O29.4, O29.5, O29.6, O29.8, O29.9, O71.0, O71.1, O71.2, O71.3, O71.4, O71.5, O71.6, O71.7, O71.8, O71.9, O82.0, O82.1, O82.2, O82.8, O82.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 001 03.02.01.0025 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTES C/ DISFUNCOES UROGINECOLOGICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18061028, H.99200023 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: N03.0, N03.1, N03.2, N03.3, N03.4, N03.5, N03.6, N03.7, N03.8, N03.9, N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8, N04.9, N08.1, N08.3, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N18.0, N18.8, N18.9, N31.0, N31.1, N31.2, N31.8, N31.9, N32.0, N32.1, N32.2, N32.3, N32.4, N32.8, N32.9, N35.0, N35.1, N35.8, N35.9, N39.0, N39.1, N39.2, N39.3, N39.4, N39.8, N39.9, N40, N70.0, N70.1, N70.9, N81.0, N81.1, N81.2, N81.3, N81.4, N81.5, N81.6, N81.8, N81.9, O10.0, O10.1, O10.2, O10.3, O10.4, O10.9, O16, O22.0, O29.2, O70.1, O70.2, O70.3, O71.5, O74.0, O74.1, O74.2, O74.3, O74.4, O74.5, O74.6, O74.7, O74.8, O74.9, O81.0, O81.1, O81.2, O81.3, O81.4, O81.5, O82.0, O82.1, O82.2, O82.8, O82.9, O84.0, O84.1, O84.2, O84.8, O84.9, O87.0, O87.1, O87.2, O87.3, O87.8, O87.9, O88.0, O88.1, O88.2, O88.3, O88.8, O89.0, O89.1, O89.2, O91.0, O91.1, O91.2, O92.0, O92.1, O92.2, O99.3, O99.4, O99.5 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 001 Origem: H.99200031 03.02.01.0033 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE NEONATO Data: 9/1/2008 Página: 62

Modalidade: HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 6,05 6,05 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 05 CID Principal: Z50.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 001 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 02 ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA EM ALTERACOES ONCOLOGICAS 03.02.02.0012 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO DE PACIENTE COM CUIDADOS PALIATIVOS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18062016, H.99200040 Modalidade: HOSPITAL DIA / HOSPITALAR / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, Data: 9/1/2008 Página: 63

C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C55, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C80, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, C96.7, C96.9, D37.0, D37.1, D37.2, D37.3, D37.4, D37.5, D37.6, D37.7, D37.9, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D38.6, D39.0, D39.1, D39.2, D39.7, D39.9, D40.0, D40.1, D40.7, D40.9, D41.0, D41.1, D41.2, D41.3, D41.4, D41.7, D41.9, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D44.0, D44.1, D44.2, D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7, D44.8, D44.9, D45, D46.0, D46.1, D46.2, D46.3, D46.4, D46.7, D46.9, D47.0, D47.1, D47.2, D47.3, D47.7, D47.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 002 03.02.02.0020 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE ONCOLOGICO CLINICO A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO AMBULATORIALMENTE E DE 20 PROCEDIMENTOS/ MES E NA INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS/DIA Origem: A.18062024, H.99200058 Data: 9/1/2008 Página: 64

/ HOSPITAL DIA / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: Z50.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 002 03.02.02.0039 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE NO PRE E POS CIRURGIA ONCOLOGICA A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO AMBULATORIALMENTE E DE 20 PROCEDIMENTOS/ MES E NA INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS/DIA Origem: A.18062032, H.99200066 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: Z50.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 002 Forma de Organização: 03 ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA EM OFTALMOLOGIA 03.02.03.0018 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTES COM ALTERACOES OCULOMOTORAS CENTRAIS C/ COMPROMETIMENTO SISTEMICO A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18063012, H.99200074 Data: 9/1/2008 Página: 65

/ HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: H33.0, H33.1, H33.2, H33.3, H33.4, H33.5, H54.0, H54.1, H54.2, H54.3, H54.4, H54.5, H54.6, H54.7, H55, H57.0, H57.1, H57.8, H57.9, S01.0, S01.1, S01.2, S01.3, S01.4, S01.5, S01.7, S01.8, S01.9, S05.0, S05.1, S05.2, S05.3, S05.4, S05.5, S05.6, S05.7, S05.8, S05.9, T15.0, T15.1, T15.8, T15.9, T26.0, T26.1, T26.2, T26.3, T26.4, T26.5, T26.6, T26.7, T26.8, T26.9, T90.0, T90.1, T90.2, T90.3, T90.4, T90.5, T90.8, T90.9, T95.0, T95.1, T95.2, T95.3, T95.4, T95.8, T95.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 003 03.02.03.0026 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE COM ALTERACOES OCULOMOTORAS PERIFERICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18063020, H.99200082 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: H49.0, H49.1, H49.2, H49.3, H49.4, H49.8, H49.9, H50.0, H50.1, H50.2, H50.3, H50.4, H50.5, H50.6, H50.8, H50.9, H51.0, H51.1, H51.2, H51.8, H51.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 003 Forma de Organização: 04 ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA CARDIOVASCULARES E PNEUMOFUNCIONAIS Data: 9/1/2008 Página: 66

03.02.04.0013 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE C/ TRANSTORNO RESPIRATORIO C/ COMPLICACOES SISTEMICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO AMBULATORIALMENTE E DE 20 PROCEDIMENTOS/MES E NA INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS/DIA. Origem: A.18064019, H.99200090 Modalidade: HOSPITALAR / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: J98.9, J99.8 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 002, 126 / 004, 126 / 006, 126 / 007 03.02.04.0021 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE C/ TRANSTORNO RESPIRATORIO S/ COMPLICACOES SISTEMICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18064027, H.99200104 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: E10.0, E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9, E14.0, E14.1, E14.2, E14.3, E14.4, E14.5, E14.6, E14.7, E14.8, E14.9, E24.0, E24.1, E24.2, E24.3, E24.4, E24.8, E24.9, E64.0, E64.1, E64.2, E64.3, E64.8, E64.9, E66.0, E66.1, E66.2, E66.8, E66.9, E84.0, E84.1, E84.8, E84.9, J12.0, J12.1, J12.2, J12.8, J12.9, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J17.0, J17.1, J17.2, J17.3, J17.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9, J20.0, J20.1, J20.2, J20.3, J20.4, J20.5, J20.6, J20.7, J20.8, J20.9, J21.0, J21.8, J21.9, J22, J32.0, J32.1, J32.2, J32.3, J32.4, J32.8, J32.9, J33.0, J33.1, J33.8, J33.9, Data: 9/1/2008 Página: 67

J40, J41.0, J41.1, J41.8, J43.0, J43.1, J43.2, J43.8, J43.9, J44.0, J44.1, J44.8, J44.9, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46, J60, J61, J62.0, J62.8, J63.0, J63.1, J63.2, J63.3, J63.4, J63.5, J63.8, J64, J65, J66.0, J66.1, J66.2, J66.8, J67.0, J67.1, J67.2, J67.3, J67.4, J67.5, J67.6, J67.7, J67.8, J67.9, J68.0, J68.1, J68.2, J68.3, J68.4, J68.8, J68.9, J69.0, J69.1, J69.8, J70.0, J70.1, J70.2, J70.3, J70.4, J70.8, J70.9, J80, J81, J82, J84.0, J84.1, J84.8, J84.9, J85.0, J85.1, J85.2, J85.3, J86.0, J86.9, J90, J91, J92.0, J92.9, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J94.0, J94.1, J94.2, J94.8, J94.9, J95.0, J95.1, J95.2, J95.3, J95.4, J95.5, J95.8, J95.9, J96.0, J96.1, J96.9, J98.0, J98.1, J98.2, J98.3, J98.4, J98.5, J98.6, J98.8, J98.9, J99.0, J99.1, J99.8 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 004 03.02.04.0030 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE COM TRANSTORNO CLINICO CARDIOVASCULAR A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E NA INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR PACIENTE/DIA. Origem: A.18064035, H.99200112 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: I00, I01.0, I01.1, I01.2, I01.8, I01.9, I02.0, I02.9, I05.0, I05.1, I05.2, I05.8, I05.9, I06.0, I06.1, I06.2, I06.8, I06.9, I09.0, I09.1, I09.2, I09.8, I09.9, I10, I11.0, I11.9, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9, I24.0, I24.1, I24.8, I24.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9, I26.0, I26.9, I27.0, I27.1, I27.8, I27.9, I28.0, I28.1, I28.8, I28.9, I30.0, I30.1, I30.8, I30.9, I40.0, I40.1, I40.8, I40.9, I71.0 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 004 03.02.04.0048 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE PRE / POS CIRURGIA CARDIOVASCULAR A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18064043, H.99200120 Data: 9/1/2008 Página: 68

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: I10, I11.0, I11.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9, I31.0, I31.1, I31.2, I31.3, I31.8, I31.9, I32.0, I32.1, I32.8, I33.0, I33.9, I51.0, I51.1, I51.2, I51.3, I51.4, I51.5, I51.6, I51.7, I51.8, I51.9, I52.0, I52.1, I52.8, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I69.8, I71.0, I71.1, I71.2, I71.3, I71.4, I71.5, I71.6, I71.8, I71.9, I72.0, I72.1, I72.2, I72.3, I72.4, I72.8, I72.9, I83.0, I83.1, I83.2, I83.9, I97.0, I97.1, I97.2, I97.8, I97.9, I98.0, I98.1, I98.2, I98.8 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 004 03.02.04.0056 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO NAS DISFUNCOES VASCULARES PERIFERICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E NA INTERNACAO O QUANTITATIVO E DE 05 PROCEDIMENTOS POR PACIENTE/DIA. Origem: A.18064051, H.99200139 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: I80.0, I80.1, I80.2, I80.3, I80.8, I80.9, I83.0, I83.1, I83.2, I83.9, I86.0, I86.1, I86.2, I86.3, I86.4, I86.8, I87.0, I87.1, I87.2, I87.8, I87.9, I89.0, I89.1, I89.8, I89.9, I97.0, I97.1, I97.2, I97.8, I97.9, I98.0, I98.1, I98.2, I98.8 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 004 Forma de Organização: 05 ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA NAS DISFUNCOES MUSCULO ESQUELETICAS (TODAS AS ORIGENS) Data: 9/1/2008 Página: 69

03.02.05.0019 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTES NO PRE E POSOPERATORIO NAS DISFUNCOES MUSCULO ESQUELETICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18065015, H.99200147 / HOSPITALAR / HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, G01, G02.0, G02.1, G02.8, G03.0, G03.1, G03.2, G03.8, G03.9, G04.0, G04.1, G04.2, G04.8, G04.9, G05.0, G05.1, G05.2, G05.8, G06.0, G06.1, G06.2, G07, G08, G09, G10, G20, G21.0, G21.1, G21.2, G21.3, G21.8, G21.9, G22, G23.0, G23.1, G23.2, G23.8, G23.9, G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G24.9, G25.0, G25.1, G25.2, G25.3, G25.4, G25.5, G25.6, G25.8, G25.9, G26, G30.0, G30.1, G30.8, G30.9, G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9, G41.0, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, G50.0, G50.1, G50.8, G50.9, G51.0, G51.1, G51.2, G51.3, G51.4, G51.8, G51.9, G55.0, G55.1, G55.2, G55.3, G55.8, G56.0, G56.1, G56.2, G56.3, G56.4, G56.8, G56.9, G61.0, G61.1, G61.8, G61.9, G91.0, G91.1, G91.2, G91.3, G91.8, G91.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 005 Origem: A.18065023 03.02.05.0027 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO NAS ALTERACOES MOTORAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES. Data: 9/1/2008 Página: 70

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9, G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, G01, G04.0, G04.1, G04.2, G04.8, G04.9, G05.0, G05.1, G05.2, G05.8, G09, G10, G11.0, G11.1, G11.2, G11.3, G11.4, G11.8, G11.9, G12.0, G12.1, G12.2, G12.8, G12.9, G13.0, G13.1, G13.2, G13.8, G20, G21.0, G21.1, G21.2, G21.3, G21.8, G21.9, G22, G23.0, G23.1, G23.2, G23.8, G23.9, G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G24.9, G31.0, G31.1, G31.2, G31.8, G31.9, G35, G36.0, G36.1, G36.8, G36.9, G37.0, G37.1, G37.2, G37.3, G37.4, G37.5, G37.8, G37.9, G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9, G45.0, G45.1, G45.2, G45.3, G45.4, G45.8, G45.9, G46.0, G46.1, G46.2, G46.3, G46.4, G46.5, G46.6, G46.7, G46.8, G51.0, G54.0, G54.1, G54.2, G54.3, G54.4, G54.5, G54.6, G54.7, G54.8, G54.9, G58.0, G58.7, G58.8, G58.9, G60.0, G60.1, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9, G61.0, G61.1, G61.8, G61.9, G63.0, G63.1, G63.2, G63.3, G63.4, G63.5, G63.6, G63.8, G64, G70.0, G70.1, G70.2, G70.8, G70.9, G71.0, G71.1, G71.2, G71.3, G71.8, G71.9, G73.0, G73.1, G73.2, G73.3, G73.4, G73.5, G73.6, G73.7, G80.0, G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9, G81.0, G81.1, G81.9, G82.0, G82.1, G82.2, G82.3, G82.4, G82.5, G83.0, G83.1, G83.2, G83.3, G83.4, G83.8, G83.9, G91.0, G91.1, G91.2, G91.3, G91.8, G91.9, G92, G93.0, G93.1, G93.2, G93.3, G93.4, G93.5, G93.6, G93.7, G93.8, G93.9, G94.0, G94.1, G94.2, G94.8, G95.0, G95.1, G95.2, G95.8, G95.9, G99.0, G99.1, G99.2, G99.8, M00.0, M00.1, M00.2, M00.8, M00.9, M01.0, M01.1, M01.2, M01.3, M01.4, M01.5, M01.6, M01.8, M02.0, M02.1, M02.2, M02.3, M02.8, M02.9, M03.0, M03.1, M03.2, M03.6, M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M05.9, M06.0, M06.1, M06.2, M06.3, M06.4, M06.8, M06.9, M07.0, M07.1, M07.2, M07.3, M07.4, M07.5, M07.6, M08.0, M08.1, M08.2, M08.3, M08.4, M08.8, M08.9, M09.0, M09.1, M09.2, M09.8, M10.0, M10.1, M10.2, M10.3, M10.4, M10.9, M11.0, M11.1, M11.2, M11.8, M11.9, M12.0, M12.1, M12.2, M12.3, M12.4, M12.5, M12.8, M13.0, M13.1, M13.8, M13.9, M14.0, M14.1, M14.2, M14.3, M14.4, M14.5, M14.6, M14.8, M15.0, M15.1, M15.2, M15.3, M15.4, M15.8, M15.9, M16.0, M16.1, M16.2, M16.3, M16.4, M16.5, M16.6, M16.7, M16.9, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9, M18.0, M18.1, M18.2, M18.3, M18.4, M18.5, M18.9, M19.0, M19.1, M19.2, M19.8, M19.9, M20.0, M20.1, M20.2, M20.3, M20.4, M20.5, M20.6, M21.0, M21.1, M21.2, M21.3, M21.4, M21.5, M21.6, M21.7, M21.8, M21.9, M22.0, M22.1, M22.2, M22.3, M22.4, M22.8, M22.9, M23.0, M23.1, M23.2, M23.3, M23.4, M23.5, M23.6, M23.8, M23.9, M24.0, M24.1, M24.2, M24.3, M24.4, M24.5, M24.6, M24.7, M24.8, M24.9, M25.0, M25.1, M25.2, M25.3, M25.4, M25.5, M25.6, M25.7, M25.8, M25.9, M30.0, M30.1, M30.2, M30.3, M30.8, M31.0, M31.1, M31.2, M31.3, M31.4, M31.5, M31.6, M31.8, M31.9, M32.0, M32.1, M32.8, M32.9, M33.0, M33.1, M33.2, M33.9, M34.0, M34.1, M34.2, M34.8, M34.9, M35.0, M35.1, M35.2, M35.3, M35.4, M35.5, M35.6, M35.7, M35.8, M35.9, M36.0, M36.1, M36.2, M36.3, M36.4, M36.8, M40.0, M40.1, M40.2, M40.3, M40.4, M40.5, M41.0, M41.1, M41.2, M41.3, M41.4, M41.5, M41.8, M41.9, M42.0, M42.1, M42.9, M43.0, M43.1, M43.2, M43.3, M43.4, M43.5, M43.6, M43.8, M43.9, M45, M46.0 Data: 9/1/2008 Página: 71

, M46.1, M46.2, M46.3, M46.4, M46.5, M46.8, M46.9, M47.0, M47.1, M47.2, M47.8, M47.9, M48.0, M48.1, M48.2, M48.3, M48.4, M48.5, M48.8, M48.9, M49.0, M49.1, M49.2, M49.3, M49.4, M49.5, M49.8, M50.0, M50.1, M50.2, M50.3, M50.8, M50.9, M51.0, M51.1, M51.2, M51.3, M51.4, M51.8, M51.9, M53.0, M53.1, M53.2, M53.3, M53.8, M53.9, M54.0, M54.1, M54.2, M54.3, M54.4, M54.5, M54.6, M54.8, M54.9, M60.0, M60.1, M60.2, M60.8, M60.9, M61.0, M61.1, M61.2, M61.3, M61.4, M61.5, M61.9, M62.0, M62.1, M62.2, M62.3, M62.4, M62.5, M62.6, M62.8, M62.9, M63.0, M63.1, M63.2, M63.3, M63.8, M65.0, M65.1, M65.2, M65.3, M65.4, M65.8, M65.9, M66.0, M66.1, M66.2, M66.3, M66.4, M66.5, M67.0, M67.1, M67.2, M67.3, M67.4, M67.8, M67.9, M68.0, M68.8, M70.0, M70.1, M70.2, M70.3, M70.4, M70.5, M70.6, M70.7, M70.8, M70.9, M71.0, M71.1, M71.2, M71.3, M71.4, M71.5, M71.8, M71.9, M72.0, M72.1, M72.2, M72.3, M72.4, M72.5, M72.8, M72.9, M73.0, M73.1, M73.8, M75.0, M75.1, M75.2, M75.3, M75.4, M75.5, M75.8, M75.9, M76.0, M76.1, M76.2, M76.3, M76.4, M76.5, M76.6, M76.7, M76.8, M76.9, M77.0, M77.1, M77.2, M77.3, M77.4, M77.5, M77.8, M77.9, M79.0, M79.1, M79.2, M79.3, M79.4, M79.5, M79.6, M79.8, M79.9, M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M80.9, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M81.9, M82.0, M82.1, M82.8, M83.0, M83.1, M83.2, M83.3, M83.4, M83.5, M83.8, M83.9, M84.0, M84.1, M84.2, M84.3, M84.4, M84.8, M84.9, M85.0, M85.1, M85.2, M85.3, M85.4, M85.5, M85.6, M85.8, M85.9, M86.0, M86.1, M86.2, M86.3, M86.4, M86.5, M86.6, M86.8, M86.9, M87.0, M87.1, M87.2, M87.3, M87.8, M87.9, M88.0, M88.8, M88.9, M89.0, M89.1, M89.2, M89.3, M89.4, M89.5, M89.6, M89.8, M89.9, M90.0, M90.1, M90.2, M90.3, M90.4, M90.5, M90.6, M90.7, M90.8, M91.0, M91.1, M91.2, M91.3, M91.8, M91.9, M92.0, M92.1, M92.2, M92.3, M92.4, M92.5, M92.6, M92.7, M92.8, M92.9, M93.0, M93.1, M93.2, M93.8, M93.9, M94.0, M94.1, M94.2, M94.3, M94.8, M94.9, M95.0, M95.1, M95.2, M95.3, M95.4, M95.5, M95.8, M95.9, M96.0, M96.1, M96.2, M96.3, M96.4, M96.5, M96.6, M96.8, M96.9, M99.0, M99.1, M99.2, M99.3, M99.4, M99.5, M99.6, M99.7, M99.8, M99.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 005 03.02.05.0035 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTES NO PRE E POSOPERATORIO NAS DISFUNCOES MUSCULO ESQUELETICAS C/ COMPLICACOES SISTEMICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: H.99200155 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 03 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 005 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 06 ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA NAS ALTERACOES EM NEUROLOGIA Data: 9/1/2008 Página: 72

03.02.06.0014 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE C/ DISTURBIOS NEUROCINETICOFUNCIONAIS S/ COMPLICACOES SISTEMICAS A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18066011, H.99200163 Modalidade: HOSPITALAR / HOSPITAL DIA / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, G01, G02.0, G02.1, G02.8, G03.0, G03.1, G03.2, G03.8, G03.9, G04.0, G04.1, G04.2, G04.8, G04.9, G05.0, G05.1, G05.2, G05.8, G06.0, G06.1, G06.2, G07, G08, G09, G10, G11.0, G11.1, G11.2, G11.3, G11.4, G11.8, G11.9, G12.0, G12.1, G12.2, G12.8, G12.9, G13.0, G13.1, G13.2, G13.8, G20, G21.0, G21.1, G21.2, G21.3, G21.8, G21.9, G22, G23.0, G23.1, G23.2, G23.8, G23.9, G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G24.9, G25.0, G25.1, G25.2, G25.3, G25.4, G25.5, G25.6, G25.8, G25.9, G26, G30.0, G30.1, G30.8, G30.9, G31.0, G31.1, G31.2, G31.8, G31.9, G32.0, G32.8, G35, G36.0, G36.1, G36.8, G36.9, G37.0, G37.1, G37.2, G37.3, G37.4, G37.5, G37.8, G37.9, G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9, G41.0, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, G43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G44.0, G44.1, G44.2, G44.3, G44.4, G44.8, G45.0, G45.1, G45.2, G45.3, G45.4, G45.8, G45.9, G46.0, G46.1, G46.2, G46.3, G46.4, G46.5, G46.6, G46.7, G46.8, G47.0, G47.1, G47.2, G47.3, G47.4, G47.8, G47.9, G50.0, G50.1, G50.8, G50.9, G51.0, G51.1, G51.2, G51.3, G51.4, G51.8, G51.9, G52.0, G52.1, G52.2, G52.3, G52.7, G52.8, G52.9, G53.0, G53.1, G53.2, G53.3, G53.8, G54.0, G54.1, G54.2, G54.3, G54.4, G54.5, G54.6, G54.7, G54.8, G54.9, G55.0, G55.1, G55.2, G55.3, G55.8, G56.0, G56.1, G56.2, G56.3, G56.4, G56.8, G56.9, G57.0, G57.1, G57.2, G57.3, G57.4, G57.5, G57.6, G57.8, G57.9, G58.0, G58.7, G58.8, G58.9, G59.0, G59.8, G60.0, G60.1, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9, G61.0, G61.1, G61.8, G61.9, G62.0, G62.1, G62.2, G62.8, G62.9, G63.0, G63.1, G63.2, G63.3, G63.4, G63.5, G63.6, G63.8, G64, G70.0, G70.1, G70.2, G70.8, G70.9, G71.0, G71.1, G71.2, G71.3, G71.8, G71.9, G72.0, G72.1, G72.2, G72.3, G72.4, G72.8, G72.9, G73.0, G73.1, G73.2, G73.3, G73.4, G73.5, G73.6, G73.7, G80.0, G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9, G81.0, G81.1, G81.9, G82.0, G82.1, G82.2, G82.3, G82.4, G82.5, G83.0, G83.1, G83.2, G83.3, G83.4, G83.8, G83.9, G90.0, G90.1, G90.2, G90.3, G90.8, G90.9, G91.0, G91.1, G91.2, G91.3, G91.8, G91.9, G92, G93.0, G93.1, G93.2, G93.3, G93.4, G93.5, G93.6, G93.7, G93.8, G93.9, G94.0, G94.1, G94.2, G94.8, G95.0, G95.1, G95.2, G95.8, G95.9, G96.0, G96.1, G96.8, G96.9, G97.0, G97.1, G97.2, G97.8, G97.9, G98, G99.0, G99.1, G99.2, G99.8 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 007 03.02.06.0022 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTES C/ DISTURBIOS NEUROCINETICOFUNCIONAIS C/ A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA Data: 9/1/2008 Página: 73

COMPLICACOES SISTEMICAS ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS POR PACIENTE/DIA. Origem: A.18066020, H.99200171 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, G01, G02.0, G02.1, G02.8, G03.0, G03.1, G03.2, G03.8, G03.9, G04.0, G04.1, G04.2, G04.8, G04.9, G05.0, G05.1, G05.2, G05.8, G06.0, G06.1, G06.2, G07, G08, G09, G10, G11.0, G11.1, G11.2, G11.3, G11.4, G11.8, G11.9, G12.0, G12.1, G12.2, G12.8, G12.9, G13.0, G13.1, G13.2, G13.8, G20, G21.0, G21.1, G21.2, G21.3, G21.8, G21.9, G22, G23.0, G23.1, G23.2, G23.8, G23.9, G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G24.9, G25.0, G25.1, G25.2, G25.3, G25.4, G25.5, G25.6, G25.8, G25.9, G26, G30.0, G30.1, G30.8, G30.9, G31.0, G31.1, G31.2, G31.8, G31.9, G32.0, G32.8, G35, G36.0, G36.1, G36.8, G36.9, G37.0, G37.1, G37.2, G37.3, G37.4, G37.5, G37.8, G37.9, G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9, G41.0, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, G43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G44.0, G44.1, G44.2, G44.3, G44.4, G44.8, G45.0, G45.1, G45.2, G45.3, G45.4, G45.8, G45.9, G46.0, G46.1, G46.2, G46.3, G46.4, G46.5, G46.6, G46.7, G46.8, G47.0, G47.1, G47.2, G47.3, G47.4, G47.8, G47.9, G50.0, G50.1, G50.8, G50.9, G51.0, G51.1, G51.2, G51.3, G51.4, G51.8, G51.9, G52.0, G52.1, G52.2, G52.3, G52.7, G52.8, G52.9, G53.0, G53.1, G53.2, G53.3, G53.8, G54.0, G54.1, G54.2, G54.3, G54.4, G54.5, G54.6, G54.7, G54.8, G54.9, G55.0, G55.1, G55.2, G55.3, G55.8, G56.0, G56.1, G56.2, G56.3, G56.4, G56.8, G56.9, G57.0, G57.1, G57.2, G57.3, G57.4, G57.5, G57.6, G57.8, G57.9, G58.0, G58.7, G58.8, G58.9, G59.0, G59.8, G60.0, G60.1, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9, G61.0, G61.1, G61.8, G61.9, G62.0, G62.1, G62.2, G62.8, G62.9, G63.0, G63.1, G63.2, G63.3, G63.4, G63.5, G63.6, G63.8, G64, G70.0, G70.1, G70.2, G70.8, G70.9, G71.0, G71.1, G71.2, G71.3, G71.8, G71.9, G72.0, G72.1, G72.2, G72.3, G72.4, G72.8, G72.9, G73.0, G73.1, G73.2, G73.3, G73.4, G73.5, G73.6, G73.7, G80.0, G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9, G81.0, G81.1, G81.9, G82.0, G82.1, G82.2, G82.3, G82.4, G82.5, G83.0, G83.1, G83.2, G83.3, G83.4, G83.8, G83.9, G90.0, G90.1, G90.2, G90.3, G90.8, G90.9, G91.0, G91.1, G91.2, G91.3, G91.8, G91.9, G92, G93.0, G93.1, G93.2, G93.3, G93.4, G93.5, G93.6, G93.7, G93.8, G93.9, G94.0, G94.1, G94.2, G94.8, G95.0, G95.1, G95.2, G95.8, G95.9, G96.0, G96.1, G96.8, G96.9, G97.0, G97.1, G97.2, G97.8, G97.9, G98, G99.0, G99.1, G99.2, G99.8, J12.0, J12.1, J12.2, J12.8, J12.9, J13, J14, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9, J20.0, J20.1, J20.2, J20.3, J20.4, J20.5, J20.6, J20.7, J20.8, J20.9, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J80, J81, J90, J91 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 007 Data: 9/1/2008 Página: 74

03.02.06.0030 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO NAS DESORDENS DO DESENVOLVIMENTO NEURO MOTOR A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS/MES. NA INTERNACAO E DE 05 PROCEDIMENTOS POR PACIENTE/DIA. Origem: A.18066038, H.99200180 Modalidade: HOSPITALAR / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: G11.0, G11.1, G11.2, G11.3, G11.4, G11.8, G11.9, G12.1, G24.1, G60.0, G60.1, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9, G70.2, G71.2, G80.0, G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9, G83.0, G83.1, G83.2, G83.3, G83.4, G83.8, G83.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3, P10.0, P10.1, P10.2, P10.3, P10.4, P10.8, P10.9, P11.0, P11.1, P11.2, P11.3, P11.4, P11.5, P11.9, P13.0, P13.1, P13.2, P13.3, P13.4, P13.8, P13.9, P14.0, P14.1, P14.2, P14.3, P14.8, P14.9, P20.0, P20.1, P20.9, P21.0, P21.1, P21.9, P94.0, P94.1, P94.2, P94.8, P94.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 007 Origem: A.18066046 03.02.06.0049 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE C/ COMPROMETIMENTO COGNITIVO A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS/MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F00.0, F00.1, F00.2, F00.9, F01.0, F01.1, F01.2, F01.3, F01.8, F01.9, F02.0, F02.1, F02.2, F02.3, F02.4, F02.8, F03, F04, F07.0, F07.1, Data: 9/1/2008 Página: 75

F07.2, F07.8, F07.9, F09, F17.0, F17.1, F17.2, F17.3, F17.4, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.0, F18.1, F18.2, F18.3, F18.4, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.0, F19.1, F19.2, F19.3, F19.4, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9, F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8, F20.9, F21, F22.0, F22.8, F22.9, F23.0, F23.1, F23.2, F23.3, F23.8, F23.9, F24, F25.0, F25.1, F25.2, F25.8, F25.9, F28, F29, F30.0, F30.1, F30.2, F30.8, F30.9, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9, F32.0, F32.1, F32.2, F32.3, F32.8, F32.9, F33.0, F33.1, F33.2, F33.3, F33.4, F33.8, F33.9, F34.0, F34.1, F34.8, F34.9, F38.0, F38.1, F38.8, F39, F40.0, F40.1, F40.2, F40.8, F40.9, F41.0, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9, F43.1, F43.2, F43.8, F43.9, F44.0, F44.1, F44.2, F44.3, F44.4, F44.5, F44.6, F44.7, F44.8, F44.9, F45.0, F45.1, F45.2, F45.3, F45.4, F45.8, F45.9, F48.0, F48.1, F48.8, F48.9, F53.0, F53.1, F53.8, F53.9, F54, F60.0, F60.1, F60.2, F60.3, F60.4, F60.5, F60.6, F60.7, F60.8, F60.9, F61, F62.0, F62.1, F62.8, F62.9, F63.0, F63.1, F63.2, F63.3, F63.8, F63.9, F66.0, F66.1, F66.2, F66.8, F66.9, F68.0, F68.1, F68.8, F69, F70.0, F70.1, F70.8, F70.9, F71.0, F71.1, F71.8, F71.9, F72.0, F72.1, F72.8, F72.9, F73.0, F73.1, F73.8, F73.9, F78.0, F78.1, F78.8, F78.9, F79.0, F79.1, F79.8, F79.9, F80.0, F80.1, F80.2, F80.3, F80.8, F80.9, F81.0, F81.1, F81.2, F81.3, F81.8, F81.9, F82, F83, F84.0, F84.1, F84.2, F84.3, F84.4, F84.5, F84.8, F84.9, F88, F89, F90.0, F90.1, F90.8, F90.9, F91.0, F91.1, F91.2, F91.3, F91.8, F91.9, F92.0, F92.8, F92.9, F99 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 007 03.02.06.0057 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE NO PRE / POSOPERATORIO DE NEUROCIRURGIA A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTENCIA AMBULATORIAL E DE NO MAXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MES E PARA A INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS POR DIA/ MES. Origem: A.18066054, H.99200198 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 6,05 6,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, D33.0, D33.1, D33.2, D33.3, D33.4, D33.7, D33.9, D42.0, D42.1, D42.9, D46.0, D46.1, D46.2, D46.3, D46.4, D46.7, D46.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9, G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8, G00.9, G01, G02.0, G02.1, G02.8, G03.0, G03.1, G03.2, G03.8, G03.9, G04.0, G04.1, G04.2, G04.8, G04.9, G05.0, G05.1, G05.2, G05.8, G06.0, G06.1, G06.2, G07, G08, G09, G10, G11.0, G11.1, G11.2, G11.3, G11.4, G11.8, G11.9, G12.0, G12.1, G12.2, G12.8, G12.9, G13.0, G13.1, G13.2, G13.8, G20, G21.0, G21.1, G21.2, G21.3, G21.8, G21.9, G22, G23.0, G23.1, G23.2, G23.8, G23.9, G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G24.9, G25.0, G25.1, G25.2, G25.3, G25.4, G25.5, G25.6, G25.8, G25.9, G26, G30.0, G30.1, G30.8, G30.9, S06.0, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S06.8, S06.9, S14.0, S14.1, S14.2 Data: 9/1/2008 Página: 76

, S14.3, S14.4, S14.5, S14.6, T87.3 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 007 Forma de Organização: 07 ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA EM QUEIMADOS 03.02.07.0010 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE MEDIO QUEIMADO A INDICACAO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO AMBULATORIALMENTE E DE 20 PROCEDIMENTOS/ MES E NA INTERNACAO E DE 03 PROCEDIMENTOS/DIA Origem: A.18067018, H.99200201 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 4,45 4,45 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) 20 CID Principal: Z50.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 006 Origem: H.99200210 Modalidade: HOSPITALAR 03.02.07.0028 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE GRANDE QUEIMADO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,05 6,05 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 05 CID Principal: Z50.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 006 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 77

03.02.07.0036 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE COM SEQUELAS POR QUEIMADURAS (MEDIO E GRANDE QUEIMADOS) Origem: A.18067026 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,45 4,45 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) 20 CID Principal: Z50.9 CBO: 223605 Serviço / Classificação: 126 / 006 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE SubGrupo: 03 TRATAMENTOS CLINICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) Forma de Organização: 01 TRATAMENTO DE DOENCAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS 03.03.01.0010 TRATAMENTO DE DENGUE CLASSICA TRATASE DO TRATAMENTO CLINICO DA DENGUE CLASSICA (CID A90) NAO INCLUINDO A DENGUE HEMORRAGICA Origem: H.74300440, H.74500457 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 208,58 53,02 261,60 Média Permanência: 3 Pontos: 80 CID Principal: A90 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Data: 9/1/2008 Página: 78

03.03.01.0029 TRATAMENTO DE DENGUE HEMORRAGICA TRATASE DO TRATAMENTO CLINICO DA DENGUE HEMORRAGICA (CID A91) NAO INCUINDO A DENGUE CLASSICA Origem: H.74300628, H.74500627 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 202,44 51,24 253,68 Média Permanência: 5 Pontos: 80 CID Principal: A91 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0037 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS REFERESE AO TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS (CODIGOS CID DE A30 A A49) EXCETO HANSENIASE (A30) A31 INFECCOES DEVIDAS A OUTRAS MICOBACTERIAS (EXCLUI HANSENIASE E TUBERCULOSE) 432 LISTERIOSE A33 TETANO DO RECEMNASCIDO A34 TETATO OBSTETRICO A35 OUTROS TIPOS DE TETANO A36 DIFTERIA A37 COQUELUCHE A38 ESCARLATINA A39 INFECCAO MENINGOCOCICA A40 SEPTICEMIA ESTREPTOCOCICA A41 OUTRAS SEPTICEMIAS A42 ACTINOMICOSE A43 NOCARDIOSE A44 BARTONELOSE A46 ERISIPELA A48 OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE (GANGRENA GASOSA E OUTRAS) A49 INFECCAO BACTERIANA DE LOCAL NAO ESPECIFICADO Origem: H.74300067, H.74300091, H.74300105, H.74300121, H.74300130, H.74300261, H.74300296, H.74400010, H.74500066, H.74500090, H.74500104, H.74500112, H.74500236, H.74500244, H.74500279, H.74500287, H.77300483, H.77500482 Data: 9/1/2008 Página: 79

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 721,54 65,65 787,19 Média Permanência: 6 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A31.0, A31.1, A31.8, A31.9, A32.0, A32.1, A32.7, A32.8, A32.9, A33, A34, A35, A36.0, A36.1, A36.2, A36.3, A36.8, A36.9, A37.0, A37.8, A37.9, A38, A39.0, A39.1, A39.2, A39.3, A39.4, A39.5, A39.8, A39.9, A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.0, A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.5, A41.8, A41.9, A42.0, A42.1, A42.2, A42.7, A42.8, A42.9, A43.0, A43.1, A43.8, A43.9, A44.0, A44.1, A44.8, A44.9, A46, A48.0, A48.1, A48.2, A48.3, A48.4, A48.8, A49.0, A49.1, A49.2, A49.3, A49.8, A49.9 CBO: 223115, 223136, 223149 OPM: 0702040150, 0702050342, 0702050067 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0045 TRATAMENTO DE DOENCAS BACTERIANAS ZOONOTICAS REFERESE AO TRATAMENTO DE ALGUMAS DOENCAS BACTERIANAS ZOONOTICAS (TODOS OS CODIGOS CID ENTRE A20 E A28) : A20 PESTE A21 TULAREMIA A22 CARBUNCULO 123 BRUCELOSE A24 MORMO E MELIOIDOSE A25 FEBRES POR MORDEDURA DE RATO A26 ERISIPELOIDE A27 LEPTOSPIROSE A28 OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS ZOONOTICAS (PASTEURELOSE, DOENCA POR ARRANHADURA DE GATO YERSIOSE EXTRAINTESTINAL E OUTRAS) Origem: H.74300075, H.74300083, H.74300199, H.74500082, H.74500171 Data: 9/1/2008 Página: 80

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 260,42 48,61 309,03 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A20.0, A20.1, A20.2, A20.3, A20.7, A20.8, A20.9, A21.0, A21.1, A21.2, A21.3, A21.7, A21.8, A21.9, A22.0, A22.1, A22.2, A22.7, A22.8, A22.9, A23.0, A23.1, A23.2, A23.3, A23.8, A23.9, A24.0, A24.1, A24.2, A24.3, A24.4, A25.0, A25.1, A25.9, A26.0, A26.7, A26.8, A26.9, A27.0, A27.8, A27.9, A28.0, A28.1, A28.2, A28.8, A28.9 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0053 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DEVIDAS A PROTOZOARIOS REFERESE AO TRATAMENTO DE DIVERSAS DOENCAS CAUSADAS POR PROTOZOARIOS (CODIGOS CID COMPREENDIDOS ENTRE B55 E B64) B55 LEISHMANIOSES (VISCERAL, CUTANEA, CUTANEOMUCOSA E AS NAO ESPECIFICADAS) B56 TRIPANOSSOMIASE AFRICANA (T.GAMBIENSE, T.RHODESIENSE E OS NAO ESPECIFICADOS) B57 DOENCA DE CHAGAS (TRYPANOSOMA CRUZI) B58 TOXOPLASMOSE (TOXOPLASMA GONDII) B59 PNEUMOCISTOSE (PNEUMOCYSTIS CARINII) B60 OUTRAS DOENCAS POR PROTOZOARIOS (BABESIOSE, ACANTAMEBIASE, NAEGLERIASE E OUTRAS ESPECIFICADAS DEVIDAS A PROTOZOARIOS)) B64 OUTRAS DOENCAS NAO ESPECIFICADAS DEVIDAS A PROTOZOARIOS Origem: H.74300156, H.74300164, H.74300210, H.74300547, H.74300601, H.74500139, H.74500147, H.74500198, H.74500538, H.74500546 Data: 9/1/2008 Página: 81

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 100,87 27,59 128,46 Média Permanência: 9 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B55.0, B55.1, B55.2, B55.9, B56.0, B56.1, B56.9, B57.0, B57.1, B57.2, B57.3, B57.4, B57.5, B58.0, B58.1, B58.2, B58.3, B58.8, B58.9, B59, B60.0, B60.1, B60.2, B60.8, B64 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0061 TRATAMENTO DE DOENCAS INFECCIOSAS E INTESTINAIS COMPREENDE O TRATAMENTO DE DOENCAS INFECCIOSAS INTESTINAIS ( CODIGOS CID ENTRE A00 E A09) A00 COLERA (CLASSICA E EL TOR) A01 FEBRE TIFOIDE E PARATIFOIDE (S. TYPHI E S. PARATYPHI) A02 OUTRAS SALMONELOSES A03 SHIGELOSES (S. DYSENTERIE, S.FLEXNERI, S.BOYDII, S.SONNEI E OUTRAS) A04 OUTRAS INFECCOES INTESTINAIS BACTERIANES (E. COLI ENTEROPATOGENICA CAMPYLOBACTER, YERSINIA ENTEROCOLICA E OUTRAS) A05 OUTRAS INTOXICACOES ALIMENTARES BACTERIANAS A06 AMEBIASE (E. HISTOLYTICA) A07 OUTRAS DOENCAS INTESTINAIS POR PROTOZOARIOS (BALANTIDIASE, GIARDIASE, CRIPTOSPORIDIOSE, ISOSPORIASE, COCCIDIOSE INTESTINAL, SARCOSPORIDIOSE, TRICOMONIASE INTESTINAL, SARCOCISTOSE) A08 INFECCOES INTESTINAIS POR VIRUS (ROTAVIRUS, ADENOVIRUIS E OUTROS) A09 DIARREIAS E GASTROENTERITES DE ORIGEM INFECCIOSA PRESUMIVEL Origem: H.74300016, H.74300024, H.74300270, H.74300288, H.74300555, H.74500015, H.74500023, H.74500074, H.74500252, H.74500260, H.74500554, H.76400271 Data: 9/1/2008 Página: 82

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 259,45 35,91 295,36 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A00.0, A00.1, A00.9, A01.0, A01.1, A01.2, A01.3, A01.4, A02.0, A02.1, A02.2, A02.8, A02.9, A03.0, A03.1, A03.2, A03.3, A03.8, A03.9, A04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, A04.5, A04.6, A04.7, A04.8, A04.9, A05.0, A05.1, A05.2, A05.3, A05.4, A05.8, A05.9, A06.0, A06.1, A06.2, A06.3, A06.4, A06.5, A06.6, A06.7, A06.8, A06.9, A07.0, A07.1, A07.2, A07.3, A07.8, A07.9, A08.0, A08.1, A08.2, A08.3, A08.4, A08.5, A09 CBO: 223115, 223128, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0070 TRATAMENTO DE FEBRES POR ARBOVIRUS E FEBRES HEMORRAGICAS VIRAIS COMPREENDE O TRATAMENTO DE FEBRES CAUSADAS POR ARBOVIRUS E FEBRES HEMORRAGICAS VIRAIS (CODIGOS CID DE A90 A A99) EXCETO A DENGUE CLASSICA (A90) E DENGUE HEMORRAGICA (A91) E A HANTAVIROSE (A98.5) A92 OUTRAS FEBRES VIRAIS TRANSMITIDAS POR MOSQUITO (CHIKUNGUNYA, O NYONGNYONG, ENCEFALITE EQUINA VENEZUELANA, WEST NILE, VALE DO RITT E OUTROS) A93 OUTRAS FEBRES POR VIRUS TRANSMITIDAS POR ARTROPODES (OROPOUCHE, FEBRE POR FLEBOTOMOS, FEBRE DO COLORADO E OUTRAS) A94 FEBRE VIRAL TRANSMITIDA POR ARTROPODES NAO ESPECIFICADA A95 FEBRE AMARELA SILVESTRE, URBANA OU NAO ESPECIFICADA A96 OUTRAS FEBRES HEMORRAGICAS POR VIRUS (CRIMEIACONGO, OMSK, KYASANUR, MARBURG, EBOLA, E OUTRAS) A99 FEBRES HEMORRAGICAS VIRAIS NAO ESPECIFICADAS Origem: H.74300342, H.74500317 Data: 9/1/2008 Página: 83

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 126,45 32,14 158,59 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A92.0, A92.1, A92.2, A92.3, A92.4, A92.8, A92.9, A93.0, A93.1, A93.2, A93.8, A94, A95.0, A95.9, A96.0, A96.1, A96.2, A96.8, A96.9, A98.0, A98.1, A98.2, A98.3, A98.4, A98.8, A99 CBO: 223115, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0088 TRATAMENTO DE HANSENIASE REFERESE AO TRATAMENTO DA HANSENIASE (INFECCAO PELO MYCOBACTERIUM LEPRAE) EM SUAS VARIAS FORMAS CLINICAS (A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9) Origem: H.74300431, H.74500430 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 180,23 39,46 219,69 Média Permanência: 7 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9 CBO: 223115, 223117, 223136, 223149, 2231A2 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0096 TRATAMENTO DE HANTAVIROSE REFERESE AO TRATAMENTO DA VIROSE CAUSADA PELO VIRUS HANTAAN (CID A98.5 FEBRE HEMORRAGICA COM SINDROME RENAL) OU SINDROME PULMONAR PELO HANTAVIRUS (ENCONTRADA NAS AMERICAS) OU SINDROME DE INSUFUCIENCIA Data: 9/1/2008 Página: 84

PULMONAR PELO VIRUS HANTA) Origem: H.74300490, H.74500490 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 128,17 35,87 164,04 Média Permanência: 4 Pontos: 100 CID Principal: A98.5 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0100 TRATAMENTO DE HELMINTIASES REFERESE AO TRATAMENTO DE VARIAS DOENCAS CAUSADAS POR HELMINTOS (TODOS OS CODIGOS CID COMPREENDIDOS ENTRE B65 E B83) B65 ESQUISTOSSOMOSE (S.MANSONI, S.JAPONICUM E OUTROS) B66 OUTRAS INFESTACOES POR TREMATODEOS : OPISTORQUIASE, CLONORQUIASE, DICROCELIASE, FASCIOLIASE, PARAGONIASE, FASCIOLOPSIASE, OUTROS); B67 EQUINOCOCOSE (E.GRANULOSUS, E. MULTILOCULARIS E OUTROS) ; B68 INFESTACAO POR TAENIA (T.SOLIUM E T.SAGINATA); B69 CISTICERCOSE; B70 DIFILOBOTRIASE E ESPARGANOSE; B71 OUTRAS INFESTACOES POR CESTOIDES (HYMENOLEPIS NANA, CESTOIDES DO CAO E OUTROS); B72 DRACONTIASE; B73 ONCOCERCOSE; B74 FILARIOSE; B75 TRIQUINOSE;B76 ANCILOSTOMIASE; B77 ASCARIDIASE; B78 ESTRONGILOIDIASE; B79 TRICURIASE; B80 OXIURIASE; B81 OUTRAS HELMINTIASES INTESTINAIS (ANISAQUIASE, CAPILARIASE, TRICOSTRONGILOSE, ANGIOSTRONGILOIDOSE, HELMINTIASES MISTAS); B82 PARASITOSE INTESTINAL NAO ESPECIFICADA; B83 OUTRAS HELMINTIASES : LARVA MIGRANS VISCERAL, OUTRAS E NAO ESPECIFICADAS. Origem: H.74300202, H.74300415, H.74300423, H.74500180, H.74500376, H.74500384 Data: 9/1/2008 Página: 85

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 135,64 39,98 175,62 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B65.0, B65.1, B65.2, B65.3, B65.8, B65.9, B66.0, B66.1, B66.2, B66.3, B66.4, B66.5, B66.8, B66.9, B67.0, B67.1, B67.2, B67.3, B67.4, B67.5, B67.6, B67.7, B67.8, B67.9, B68.0, B68.1, B68.9, B69.0, B69.1, B69.8, B69.9, B70.0, B70.1, B71.0, B71.1, B71.8, B71.9, B72, B73, B74.0, B74.1, B74.2, B74.3, B74.4, B74.8, B74.9, B75, B76.0, B76.1, B76.8, B76.9, B77.0, B77.8, B77.9, B78.0, B78.1, B78.7, B78.9, B79, B80, B81.0, B81.1, B81.2, B81.3, B81.4, B81.8, B82.0, B82.9, B83.0, B83.1, B83.2, B83.3, B83.4, B83.8, B83.9 CBO: 223115, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0118 TRATAMENTO DE HEPATITES VIRAIS COMPREENDE O TRATAMENTO DAS DIVERSAS HEPATITES CAUSADAS POR VIRUS, SUAS FORMAS CLINICAS E COINFECCOES HEPATITES A, B, C, E E AGENTE DELTA (CODIGOS CID ENTRE B15 E B19) Origem: H.74300350, H.74300563, H.74300571, H.74300636, H.74500325, H.74500562, H.74500570, H.74500635 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 150,82 33,83 184,65 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B15.0, B15.9, B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0, B17.1, B17.2, B17.8, B18.0, B18.1, B18.2, B18.8, B18.9, B19.0, B19.9 CBO: 223115, 223128, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% Data: 9/1/2008 Página: 86

2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0126 TRATAMENTO DE INFECCOES DE TRANSMISSAO PREDOMINANTEMENTE SEXUAL COMPREENDE O TRATAMENTO DAS DOENCAS TRANSMITIDAS PREDOMINANTEMENTE POR VIA SEXUAL, FORMAS CLINICAS E AGENTES ETIOLOGICOS (CODIGOS CID DE A50 ATE A64) A50 SIFILIS CONGENITA A51 SIFILIS PRECOSE A52 SIFILIS TARDIA A53 OUTRAS FORMAS DE SIFILIS E AS NAO ESPECIFICADAS A54 INFECCAO GONOCOCICA A55 LINFOGRANULOMA VENEREO POR CLAMIDIA A56 OUTRAS INFECCOES POR CLAMIDIA TRANSMITIDAS POR VIA SEXUAL A57 CANCRO MOLE A58 GRANULOMA INGUINAL A59 TRICOMONIASE A60 INFECCOES ANOGENITAIS PELO VIRUS HERPES SIMPLES A63 OUTRAS DOENCAS DE TRANSMISSAO PREDOMINANTEMENTE SEXUAL A64 DOENCA SEXUALMENTE TRANSMISSIVEL NAO ESPECIFICADA. Origem: H.74300172, H.74500155 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 195,41 44,19 239,60 Média Permanência: 10 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A50.0, A50.1, A50.2, A50.3, A50.4, A50.5, A50.6, A50.7, A50.9, A51.1, A51.2, A51.3, A51.4, A51.5, A51.9, A52.0, A52.1, A52.2, A52.3, A52.7, A52.8, A52.9, A53.0, A53.9, A54.0, A54.1, A54.2, A54.3, A54.4, A54.5, A54.6, A54.8, A54.9, A55, A56.0, A56.1, A56.2, A56.3, A56.4, A56.8, A57, A58, A59.0, A59.8, A59.9, A60.0, A60.1, A60.9, A63.0, A63.8, A64 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0134 TRATAMENTO DE INFECCOES VIRAIS CARACTERIZADAS POR LESOES DE PELE E MUCOSAS REFERESE AO TRATAMENTO DE INFEFCOES VIRAIS QUE SE CARACTERIZAM PELO APARECIMENTO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS ( CODIGOS CID DE B00 A B09) B00 INFECCOES PELO VIRUS DO HERPES SIMPLES B01 VARICELA (CATAPORA) B02 INFECCOES PELO VIRUS DO HERPES ZOSTER B03 VARIOLA B04 VARIOLA DOS MACACOS B05 SARAMPO B06 RUBEOLA B07 VERRUGAS DE ORIGEM VIRAL B08 OUTRAS INFECCOES VIRAIS COM LESOES DE PELE E MUCOSA (ORTOPOXVIRUS, MOLUSCO CONTAGIOSO, EXANTEMA SUBITO, ERITEMA INFECCIOSO, ESTOMATITE VESICULAR DEVIDA A ENTEROVIRUS COM EXANTEMA, FARINGITE VESICULAR POR ENTEROVIRUS (ANGINA HERPETICA) E OUTRAS INFECCOES VIRAS Data: 9/1/2008 Página: 87

CARACTERIZADAS POR LESOES DE PELE E MUCOSAS B09 INFECCAO VIRAL CARACTERIZADA POR LESOES DE PELE E MUCOSA NAO ESPECIFICADAS Origem: H.74300318, H.74300520, H.74300539, H.74500520, H.74500589 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 126,43 32,14 158,57 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B00.0, B00.1, B00.2, B00.3, B00.4, B00.5, B00.7, B00.8, B00.9, B01.0, B01.1, B01.2, B01.8, B01.9, B02.0, B02.1, B02.2, B02.3, B02.7, B02.8, B02.9, B03, B04, B05.0, B05.1, B05.2, B05.3, B05.4, B05.8, B05.9, B06.0, B06.8, B06.9, B07, B08.0, B08.1, B08.2, B08.3, B08.4, B08.5, B08.8, B09 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0142 TRATAMENTO DE INFECCOES VIRAIS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL COMPREENDE O TRATAMENTO DE DOENCAS VIRAIS QUE ATINGEM O SISTEMA NERVOSO CENTRAL (CODIGOS A80 A A89) EXCETO POLIOMIELITES PARALITICAS AGUDAS A80.0, A80.1, A80.2, A80.3 A80.4 POLIOMIELITE AGUDA NAO PARALITICA A80.9 POLIOMIELITE AGUDA NAO ESPECIFICADA A81 INFECCOES POR VIRUS ATIPICO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL A82 RAIVA A83 ENCEFALITE POR VIRUS TRANSMITIDOS POR MOSQUITO A84 ENCEFALITE POR VIRUS TRANSMITIDOS POR CARRAPATOS A85 OUTRAS ENCEFALITES VIRAIS NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE A86 ENCEFALITE VIRAL NAO ESPECIFICADA A87 MENINGITE VIRAL A88 OUTRAS INFECCOES VIRAIS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE. A89 INFECCOES VIRAIS NAO ESPECIFICADAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Origem: H.74300040, H.74300113, H.74300253, H.74300300, H.74300369, H.74300482, H.74300504, H.74500040, H.74500295, H.74500333, H.74500414, H.74500503 Data: 9/1/2008 Página: 88

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 541,55 52,13 593,68 Média Permanência: 8 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A80.4, A80.9, A81.0, A81.1, A81.2, A81.8, A81.9, A82.0, A82.1, A82.9, A83.0, A83.1, A83.2, A83.3, A83.4, A83.5, A83.6, A83.8, A83.9, A84.0, A84.1, A84.8, A84.9, A85.0, A85.1, A85.2, A85.8, A86, A87.0, A87.1, A87.2, A87.8, A87.9, A88.0, A88.1, A88.8, A89 CBO: 223115, 223136, 223142, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0150 TRATAMENTO DE MALARIA REFERESE AO TRATAMENTO DA MALARIA PELOS VARIOS AGENTES ETIOLOGICOS E SUAS POSSIVEIS COMPLICACOES (TODOS OS CODIGOS CID ENTRE B50 E B54) Origem: H.74300148, H.74500120 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 172,97 39,25 212,22 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B50.0, B50.1, B50.9, B51.0, B51.8, B51.9, B52.0, B52.8, B52.9, B53.0, B53.1, B53.8, B54 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0169 TRATAMENTO DE MICOSES INCLUI O TRATAMENTO DE TODAS AS MICOSES SUPERFICIAIS E Data: 9/1/2008 Página: 89

PROFUNDAS (CODIGOS CID DE B35 A B49) B35 DERMATOFITOSE B36 OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS B37 CANDIDIASE B38 COCCIDIOIDOMICOSE B39 HISTOPLASMOSE B40 BLASTOMICOSE B41 PARACOCCIDIOIDOMICOSE B42 ESPOROTRICOSE B43 CROMOMICOSE B44 ASPERGILOSE B45 CRIPTOCOCOSE B46 ZIGOMICOSE B47 MICETOMA B48 OUTRAS MICOSES NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE B49 MICOSE NAO ESPECIFICADA Origem: H.74300393, H.74500350, H.84300035, H.84500034 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 384,23 46,61 430,84 Média Permanência: 6 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B35.0, B35.1, B35.2, B35.3, B35.4, B35.5, B35.6, B35.8, B35.9, B36.0, B36.1, B36.2, B36.3, B36.8, B36.9, B37.0, B37.1, B37.2, B37.3, B37.4, B37.5, B37.6, B37.7, B37.8, B37.9, B38.0, B38.1, B38.2, B38.3, B38.4, B38.7, B38.8, B38.9, B39.0, B39.1, B39.2, B39.3, B39.4, B39.5, B39.9, B40.0, B40.1, B40.2, B40.3, B40.7, B40.8, B40.9, B41.0, B41.7, B41.8, B41.9, B42.0, B42.1, B42.7, B42.8, B42.9, B43.0, B43.1, B43.2, B43.8, B43.9, B44.0, B44.1, B44.2, B44.7, B44.8, B44.9, B45.0, B45.1, B45.2, B45.3, B45.7, B45.8, B45.9, B46.0, B46.1, B46.2, B46.3, B46.4, B46.5, B46.8, B46.9, B47.0, B47.1, B47.9, B48.0, B48.1, B48.2, B48.3, B48.4, B48.7, B48.8, B49 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 Origem: H.74300377 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0177 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS CAUSADAS POR CLAMIDIAS INCLUI O TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS CAUSADAS POR CLAMIDIAS (CODIGOS CID DE A70 A A74) A70 INFECCOES CAUSADAS PELA CHLAMYDIA PSITTACI A71 TRACOMA A74 OUTRAS DOENCAS CAUSADAS POR CLAMIDIAS ( CONJUNTIVITE, PERITONITE E OUTRAS) Data: 9/1/2008 Página: 90

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 19 114,52 29,11 143,63 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A70, A71.0, A71.1, A71.9, A74.8, A74.9 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0185 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS CAUSADAS POR ESPIROQUETAS CORRESPONDE AO TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS CAUSADAS POR ESPIROQUETAS (CODIGOS CID DE A65 ATE A69) A65 SIFILIS NAO VENEREA A66 BOUBA A67 PINTA A68 FEBRES RECORRENTES (BORRELIOSES) A69 OUTRAS INFECCOES POR ESPIROQUETAS ( ESTOMATITE ULCERATIVA NECROTIZANTE, ANGINA DE VINCENT, DOENCA DE LYME E OUTRAS) Origem: H.74300180, H.74500163 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 195,41 44,19 239,60 Média Permanência: 8 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A65, A66.0, A66.1, A66.2, A66.3, A66.4, A66.5, A66.6, A66.7, A66.8, A66.9, A67.0, A67.1, A67.2, A67.3, A67.9, A68.0, A68.1, A68.9, A69.0, A69.1, A69.2, A69.8, A69.9 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Data: 9/1/2008 Página: 91

03.03.01.0193 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS CAUSADAS POR VIRUS REFERESE AO TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS CAUSADAS POR VIRUS (CODIGOS ENTRE B25 E B34) B25 DOENCA POR CITOMEGALOVIRUS B26 CAXUMBA (PAROTIDITE, ORQUITE, ENCEFALITE, MENINGITE, PANCREATITE, CAXUMBA COM OUTRAS COMPLICACOES) B27 MONONUCLEOSE INFECCIOSA B30 CONJUNTIVITE VIRAL B33 OUTRAS DOENCAS POR VIRUS NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE B34 DOENCAS POR VIRUS DE LOCALIZACAO NAO ESPECIFICADA ( ADENOVIRUS, ENTEROVIRUS, CORONAVIRUS, PARVOVIRUS, PAPOVAVIRUS E INFECCAO VIRAL NAO ESPECIFICADA (VIREMIA) Origem: H.74300326, H.74300334, H.74500309 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 114,52 29,11 143,63 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B25.0, B25.1, B25.2, B25.8, B25.9, B26.0, B26.1, B26.2, B26.3, B26.8, B26.9, B27.0, B27.1, B27.8, B27.9, B30.0, B30.1, B30.2, B30.3, B30.8, B30.9, B33.0, B33.1, B33.2, B33.3, B33.8, B34.0, B34.1, B34.2, B34.3, B34.4, B34.8, B34.9 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.01.0207 TRATAMENTO DE POLIOMIELITE PARALITICA AGUDA REFERESE AO TRATAMENTO CLINICO DA POLIOMIELITE, FORMA PARALITICA AGUDA (CID A80.0, A80.1, A80.2, A80.3) Origem: H.74300512, H.74500511 Data: 9/1/2008 Página: 92

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 126,41 32,14 158,55 Média Permanência: 11 Pontos: 100 CID Principal: A80.0, A80.1, A80.2, A80.3 CBO: 223115, 223142, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.01.0215 TRATAMENTO DE TUBERCULOSE (POR DIA) REFERESE AO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE (INFECCAO POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS OU MYCOBACTERIUM BOVIS) EM TODAS SUAS FORMAS CLINICAS E LOCALIZACOES (INCLUI TODOS OS CODIGOS CID ENTRE A15 E A19) EXCLUIDOS OS CODIGOS A16 TUBERCULOSE DAS VIAS RESPIRATORIAS, SEM CONFIRMACAO BACTERIOLOGICA OU HISTOLOGICA. EXCLUI TAMBEM SEQUELAS DE TUBERCULOSE (B90.0, B90.1, B90.2, B90.8, B90.9)), TUBERCULOSE CONGENITA (P37.0) PNEUMOCONIOSE ASSOCIADA COM TUBERCULOSE (J65) E A SILICOTUBERCULOSE (J65) Origem: H.74300032, H.74300059, H.74300466, H.74500031, H.74500058, H.74500465 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 76,34 55,69 20,65 Média Permanência: 1 Pontos: 100 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A15.0, A15.1, A15.2, A15.3, A15.4, A15.5, A15.7, A15.8, A15.9, A17.1, A17.8, A17.9, A18.0, A18.1, A18.2, A18.3, A18.4, A18.5, A18.6, A18.7, A18.8, A19.0, A19.1, A19.2, A19.8, A19.9 CBO: 223115, 223136, 223149, 223151 Forma de Organização: 6 PNEUMOLOGIA SANITARIA (TISIOLOGIA) 02 TRATAMENTO DE DOENCAS DO SANGUE, ORGAOS HEMATOPOETICOS E ALGUNS TRANSTORNOS IMUNITARIOS Data: 9/1/2008 Página: 93

03.03.02.0016 PULSOTERAPIA I (POR APLICACAO) Origem: A.19111010 CONSISTE NA TERAPIA COM CORTICOESTEROIDES (METILPREDNISOLONA) COM FINALIDADE DE CONTROLAR RAPIDAMENTE O PROCESSO INFLAMATORIO DE DOENCAS DIFUSAS DO TECIDO CONJUNTIVO. MAXIMO DE TRES APLICACOES POR PACIENTE MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 55,00 55,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223102, 223125, 223139, 223142, 223155 03.03.02.0024 PULSOTERAPIA II (POR APLICACAO) Origem: A.19111029 CONSISTE NA TERAPIA COM CICLOFOSFAMIDA, COM FINALIDADE DE CONTROLE DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DAS DOENCAS AUTOIMUNES OU SEMELHANTES E PREVENCAO DE SEQUELAS. UMA APLICACAO POR PACIENTE MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 23,50 23,50 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223102, 223125, 223139, 223142, 223155 03.03.02.0032 TRATAMENTO DE ANEMIA APLASTICA E OUTRAS ANEMIAS Origem: H.79300030, H.79500030 Data: 9/1/2008 Página: 94

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 346,07 36,71 382,78 Média Permanência: 8 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D60.0, D60.1, D60.8, D60.9, D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9, D62, D63.0, D63.8, D64.0, D64.1, D64.2, D64.3, D64.4, D64.8, D64.9 CBO: 223115, 223133, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.02.0040 TRATAMENTO DE ANEMIA HEMOLITICA Origem: H.79300022, H.79500021 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 194,78 35,15 229,93 Média Permanência: 6 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D55.0, D55.1, D55.2, D55.3, D55.8, D55.9, D56.0, D56.1, D56.2, D56.3, D56.4, D56.8, D56.9, D57.0, D57.1, D57.2, D57.3, D57.8, D58.0, D58.1, D58.2, D58.8, D58.9, D59.0, D59.1, D59.2, D59.3, D59.4, D59.5, D59.6, D59.8, D59.9 CBO: 223115, 223133, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.02.0059 TRATAMENTO DE ANEMIAS NUTRICIONAIS Origem: H.79300014, H.79500013 Data: 9/1/2008 Página: 95

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 186,03 30,50 216,53 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D50.0, D50.1, D50.8, D50.9, D51.0, D51.1, D51.2, D51.3, D51.8, D51.9, D52.0, D52.1, D52.8, D52.9, D53.0, D53.1, D53.2, D53.8, D53.9 CBO: 223115, 223133, 223143, 223149, 223710 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.02.0067 TRATAMENTO DE DEFEITOS DA COAGULACAO PURPURA E OUTRAS AFECCOES HEMORRAGICAS EXCETO D66 E D67 (HEMOFILICAS) Origem: H.79300065, H.79300073, H.79500056, H.79500064 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 156,99 33,46 190,45 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D65, D68.0, D68.1, D68.2, D68.3, D68.4, D68.8, D68.9, D69.0, D69.1, D69.2, D69.3, D69.4, D69.5, D69.6, D69.8, D69.9 CBO: 223115, 223133, 223134, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.02.0075 TRATAMENTO DE HEMOFILIAS Origem: H.79300057, H.79500048 Data: 9/1/2008 Página: 96

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 834,86 25,37 860,23 Média Permanência: 6 Pontos: 80 CID Principal: D66, D67 CBO: 223133, 223134 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.02.0083 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E DOS ORGAOS HEMATOPOETICOS Origem: H.79300081, H.79300090, H.79500072, H.79500080, H.79500099, H.79500102 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,13 32,71 245,84 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D70, D71, D72.0, D72.1, D72.8, D72.9, D73.0, D73.1, D73.2, D73.3, D73.4, D74.0, D74.8, D74.9, D75.0, D75.1, D75.2, D75.8, D75.9, D76.0, D76.1, D76.2, D76.3, D77 CBO: 223115, 223133, 223134, 223149 Forma de Organização: 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03 TRATAMENTO DE DOENCAS ENDOCRINAS, METABOLICAS E NUTRICIONAIS 03.03.03.0011 TRATAMENTO DA FIBROSE CISTICA (POR DIA) Origem: H.91300304, H.91500303 Data: 9/1/2008 Página: 97

Modalidade: HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 53,63 37,54 16,09 Média Permanência: 1 Pontos: 50 31 CID Principal: E84.0, E84.1, E84.8, E84.9 CBO: 223115, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1201 Fibrose cistica hospital dia 11 LEITO DIA / FIBROSE CISTICA 03.03.03.0020 TRATAMENTO DE DESNUTRICAO Origem: H.73300012, H.73300020, H.73300039, H.73300047, H.73300071, H.73500011, H.82300089 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Sexo: 346,54 67,15 413,69 Média Permanência: 8 Pontos: 80 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E44.1, E45, E46 CBO: 223115, 223125, 223129, 223143, 223149, 223710 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.03.0038 TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS Origem: H.82300038, H.82300046, H.82500045, H.82500053 Data: 9/1/2008 Página: 98

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Sexo: 282,54 45,46 328,00 Média Permanência: 5 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: E10.0, E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9, E11.0, E11.1, E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.8, E11.9, E12.0, E12.1, E12.2, E12.3, E12.4, E12.5, E12.6, E12.7, E12.8, E12.9, E13.0, E13.1, E13.2, E13.3, E13.4, E13.5, E13.6, E13.7, E13.8, E13.9, E14.0, E14.1, E14.2, E14.3, E14.4, E14.5, E14.6, E14.7, E14.8, E14.9 CBO: 223115, 223125, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.03.0046 TRATAMENTO DE DISTURBIOS METABOLICOS Origem: H.72300019, H.72500018, H.82300070, H.82300119, H.82300127, H.82300135, H.82500126, H.82500134, H.82500142 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Sexo: 105,38 21,36 126,74 Média Permanência: 6 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: E70.0, E70.1, E70.2, E70.3, E70.8, E70.9, E71.0, E71.1, E71.2, E71.3, E72.0, E72.1, E72.2, E72.3, E72.4, E72.5, E72.8, E72.9, E73.0, E73.1, E73.8, E73.9, E74.0, E74.1, E74.2, E74.3, E74.4, E74.8, E74.9, E75.0, E75.1, E75.2, E75.3, E75.4, E75.5, E75.6, E76.0, E76.1, E76.2, E76.3, E76.8, E76.9, E77.0, E77.1, E77.8, E77.9, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8, E78.9, E79.0, E79.1, E79.8, E79.9, E80.0, E80.1, E80.2, E80.3, E80.4, E80.5, E80.6, E80.7, E83.0, E83.1, E83.2, E83.3, E83.4, E83.5, E83.8, E83.9, E84.0, E84.1, E84.8, E84.9, E85.0, E85.1, Data: 9/1/2008 Página: 99

E85.2, E85.3, E85.4, E85.8, E85.9, E86, E87.0, E87.1, E87.2, E87.3, E87.4, E87.5, E87.6, E87.7, E87.8, E88.0, E88.1, E88.2, E88.8, E88.9, E89.0, E89.1, E89.2, E89.3, E89.4, E89.5, E89.6, E89.8, E89.9, E90 CBO: 223115, 223125, 223129, 223149 Serviço / Classificação: 124 / 001 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.03.0054 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DA GLANDULA TIREOIDE Origem: H.82300011, H.82300020, H.82300062, H.82500010, H.82500029, H.82500037 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 132,93 41,81 174,74 Média Permanência: 7 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: E00.0, E00.1, E00.2, E00.9, E01.0, E01.1, E01.2, E01.8, E02, E03.0, E03.1, E03.2, E03.3, E03.4, E03.5, E03.8, E03.9, E04.0, E04.1, E04.2, E04.8, E04.9, E05.0, E05.1, E05.2, E05.3, E05.4, E05.5, E05.8, E05.9, E06.0, E06.1, E06.2, E06.3, E06.4, E06.5, E06.9, E07.0, E07.1, E07.8, E07.9 CBO: 223115, 223125, 223149 Serviço / Classificação: 124 / 001 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.03.0062 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DE OUTRAS GLANDULAS ENDOCRINAS Origem: H.82300054, H.82500061 Data: 9/1/2008 Página: 100

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Sexo: 167,25 46,42 213,67 Média Permanência: 10 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: E20.0, E20.1, E20.8, E20.9, E21.0, E21.1, E21.2, E21.3, E21.4, E21.5, E22.0, E22.1, E22.2, E22.8, E22.9, E23.0, E23.1, E23.2, E23.3, E23.6, E23.7, E24.0, E24.1, E24.2, E24.3, E24.4, E24.8, E24.9, E25.0, E25.8, E25.9, E26.0, E26.1, E26.8, E26.9, E27.0, E27.1, E27.2, E27.3, E27.4, E27.5, E27.8, E27.9, E28.0, E28.1, E28.2, E28.3, E28.8, E28.9, E29.0, E29.1, E29.8, E29.9, E30.0, E30.1, E30.8, E30.9, E31.0, E31.1, E31.8, E31.9, E32.0, E32.1, E32.8, E32.9, E34.0, E34.1, E34.2, E34.3, E34.4, E34.5, E34.8, E34.9, E35.0, E35.1, E35.8 CBO: 223115, 223125, 223149 Serviço / Classificação: 124 / 001 Forma de Organização: 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 04 TRATAMENTO DE DOENCAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFERICO 03.03.04.0017 AJUSTE MEDICAMENTOSO DE SITUACOES NEUROLOGICAS AGUDIZADAS Origem: H.81300212, H.81500211 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 234,54 52,25 286,79 Média Permanência: 3 Pontos: 50 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G40.9, R83.2, R89.2, T42.0, T42.8 CBO: 223142 3 CLINICO Data: 9/1/2008 Página: 101

03.03.04.0025 INTERNACAO P/ ADMINISTRACAO DE MEDICACAO ESPECIFICA P/ O TRATAMENTO DE OSTEOGENESIS IMPERFECTA Origem: H.83300112, H.83500146 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 21 501,95 21,15 523,10 Média Permanência: 3 Pontos: 50 CID Principal: Q78.0 CBO: 223142 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 3 CLINICO 03.03.04.0033 TRATAMENTO DA MIGRANEA COMPLICADA Origem: H.81500246 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 84,67 23,40 108,07 Média Permanência: 4 Pontos: 18 01 CID Principal: G43.2, G43.3, G50.0, G50.1 CBO: 223142 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.04.0041 TRATAMENTO DE ABSCESSO CEREBRAL Origem: H.81300034, H.81500033 Data: 9/1/2008 Página: 102

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 255,14 78,11 333,25 Média Permanência: 13 Pontos: 100 CID Principal: CBO: 223142 G06.0, G07 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.04.0050 TRATAMENTO DE COREIA AGUDA Origem: H.81300050, H.81500084 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 103,55 33,04 136,59 Média Permanência: 9 Pontos: 100 CID Principal: G10, I02.0, I02.9 CBO: 223142 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.04.0068 TRATAMENTO CONSERVADOR DA DOR REBELDE DE ORIGEM CENTRAL E NEOPLASICA Origem: H.81300310, H.81500300 Data: 9/1/2008 Página: 103

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 251,22 53,65 304,87 Média Permanência: 4 Pontos: 400 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G43.2, G43.3, G44.0, G44.1, G50.0, G50.9, G55.0, M54.1, M54.2, M54.4, M54.6, R52.1, R52.2 CBO: 223142 Serviço / Classificação: 105 / 005 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1607 Tratamento neurocirurgico da dor e funcional 3 CLINICO 03.03.04.0076 TRATAMENTO CONSERVADOR DA HEMORRAGIA CEREBRAL Origem: H.81300263, H.81500254 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 251,22 53,65 304,87 Média Permanência: 7 Pontos: 552 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I60.0, I60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.6, I60.7, I60.8, I61.0, I61.1, I61.2, I61.3, I61.4, I61.5, I61.6, I61.8 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0084 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO (GRAU LEVE) Data: 9/1/2008 Página: 104

Origem: H.81300271, H.81500262 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 153,49 70,68 224,17 Média Permanência: 2 Pontos: 196 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S06.0, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S06.8, S07.1 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0092 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO (GRAU MEDIO) Origem: H.81300280, H.81500270 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 251,22 53,65 304,87 Média Permanência: 7 Pontos: 265 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S06.0, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S06.8, S07.1 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0106 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO GRAVE Origem: H.81300298, H.81500289 Data: 9/1/2008 Página: 105

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 557,78 107,30 665,08 Média Permanência: 7 Pontos: 700 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S06.0, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S06.8, S06.9, S07.1 CBO: 223142 Serviço / Classificação: 105 / 001 1603 Trauma e anomalias do desenvolvimento 3 CLINICO 03.03.04.0114 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Origem: H.81300301, H.81500297 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 251,22 53,65 304,87 Média Permanência: 5 Pontos: 700 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S12.0, S12.1, S12.2, S12.7, S13.1, S13.3, S14.0, S22.0, S22.1, S23.1, S24.0, S32.0, S33.1, S34.0, T09.3 CBO: 223142 Serviço / Classificação: 105 / 001 1603 Trauma e anomalias do desenvolvimento 3 CLINICO 03.03.04.0122 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TUMOR CEREBRAL Origem: H.40204006, H.40210006 Data: 9/1/2008 Página: 106

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 530,42 107,12 637,54 Média Permanência: 6 Pontos: 400 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, D32.0, D33.0, D33.1, D35.2, D35.3, D35.4, D43.0, D43.1 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0130 TRATAMENTO DAS MIELITES / MIELOPATIAS Origem: H.81300255, H.81500238 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 255,14 78,11 333,25 Média Permanência: 6 Pontos: 18 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G95.1, G95.8, G95.9, G99.2, M47.1, M47.8 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0149 TRATAMENTO DE AVC (ISQUEMICO / HEMORRAGICO AGUDO) Origem: H.81300239, H.81500106 Data: 9/1/2008 Página: 107

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 369,26 59,61 428,87 Média Permanência: 7 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G45.0, G45.1, G45.2, G45.8, G45.9, G46.8, G60.0, G60.1, G60.2, G60.3, G60.8, I60.0, I60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.6, I60.7, I60.8, I61.0, I61.1, I61.2, I61.3, I61.4, I61.5, I61.6, I61.8, I62.0, I62.1, I62.9, I63.0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.6, I63.8, I64, I66.9 CBO: 223142 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.04.0157 TRATAMENTO DE COMPLICACOES DA HIDROCEFALIA Origem: H.81300018, H.81500017 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 249,35 66,99 316,34 Média Permanência: 10 Pontos: 80 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G91.0, G91.1, G91.2, G91.3, G91.8, G94.0, G94.1, G94.2, Q03.0, Q03.1, Q03.8 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0165 TRATAMENTO DE CRISES EPILETICAS NAO CONTROLADAS Origem: H.81300042, H.81500076 Data: 9/1/2008 Página: 108

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 78,99 25,48 104,47 Média Permanência: 4 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8, G40.9, G41.0, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9 CBO: 223142 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.04.0173 TRATAMENTO DE DISTROFIAS MUSCULARES Origem: H.83300090, H.83500103 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 125,03 36,86 161,89 Média Permanência: 9 Pontos: 100 CID Principal: G71.0, G71.2 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0181 TRATAMENTO DE DOENCA DE PARKINSON Origem: H.81500092 Data: 9/1/2008 Página: 109

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 20 234,54 52,25 286,79 Média Permanência: 8 Pontos: 100 CID Principal: G20, G21.9 CBO: 223142 Origem: H.81500173 Modalidade: HOSPITALAR MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.04.0190 TRATAMENTO DE DOENCA DOS NEURONIOS MOTORES CENTRAIS C/ OU S/ AMIOTROFIAS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 222,81 58,49 281,30 Média Permanência: 9 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G10, G11.0, G11.1, G11.2, G11.3, G11.4, G11.8, G11.9, G12.0, G12.1, G12.2, G35 CBO: 223141, 223142 Origem: H.81500122 3 CLINICO 03.03.04.0203 TRATAMENTO DE DOENCAS HEREDO DEGENERATIVAS Data: 9/1/2008 Página: 110

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 234,54 52,25 286,79 Média Permanência: 10 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G11.9, G12.2, G24.1, G30.0, G30.1, G30.8, G31.0, G31.1, G31.2, G31.8, G32.0, G32.8 CBO: 223142 Origem: H.77500075 Modalidade: HOSPITALAR 3 CLINICO 03.03.04.0211 TRATAMENTO DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 16 88,62 31,60 120,22 Média Permanência: 4 Pontos: 120 CID Principal: I67.4 CBO: 223142 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.04.0220 TRATAMENTO DE ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA Origem: H.83300104, H.83500138 Data: 9/1/2008 Página: 111

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 125,03 36,86 161,89 Média Permanência: 9 Pontos: 100 CID Principal: M34.0, M34.1, M34.9 CBO: 223141, 223142 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.04.0238 TRATAMENTO DE FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL C/ LESAO DA MEDULA ESPINHAL Origem: H.91300037, H.91500044 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 223,97 47,32 271,29 Média Permanência: 15 Pontos: 120 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S12.1, S12.7, S14.0, S14.1, S22.1, S32.0, S32.8, S34.1, T06.0, T06.1, T08, T91.1 CBO: 223140, 223142, 223146 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.81500130 03.03.04.0246 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS DE DOENCAS NEUROMUSCULARES Data: 9/1/2008 Página: 112

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 164,02 47,50 211,52 Média Permanência: 12 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G70.0, G70.2, G70.8, G70.9, G71.0, G71.1, G71.2, G71.3, G71.8, G71.9, M62.9 CBO: 223142 3 CLINICO 03.03.04.0254 TRATAMENTO DE MIASTENIA GRAVE Origem: H.83300082, H.83500090 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 125,03 36,86 161,89 Média Permanência: 11 Pontos: 100 CID Principal: G70.0 CBO: 223141, 223142 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.04.0262 TRATAMENTO DE POLINEUROPATIAS Origem: H.81500181 Data: 9/1/2008 Página: 113

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 255,14 78,11 333,25 Média Permanência: 7 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G61.0, G61.1, G61.8, G62.0, G62.1, G62.2, G62.8, G63.0, G63.1, G63.2, G63.3, G63.4, G63.5, G63.6, G63.8 CBO: 223141, 223142 3 CLINICO 03.03.04.0270 TRATAMENTO DE POLIRRADICULONEURITE DESMIELINIZANTE AGUDA Origem: H.81300220, H.81500114 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 196,34 45,51 241,85 Média Permanência: 8 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G54.0, G54.1, G54.2, G54.3, G54.4, G54.5, G54.6, G54.7, G54.8, G61.0, G61.1, G61.8, G61.9, G62.0, G62.1, G62.2, G62.8, G62.9, G63.0, G63.1, G63.2, G63.4, G63.5, G63.6, G63.8, M54.1 CBO: 223140, 223142 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.81500041 03.03.04.0289 TRATAMENTO DE SURTO DE ESCLEROSE MULTIPLA Data: 9/1/2008 Página: 114

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 222,81 58,49 281,30 Média Permanência: 9 Pontos: 100 01 CID Principal: CBO: 223142 G35 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.04.0297 TRATAMENTO DOS PROCESSOS TOXI INFECCIOSOS DO CEREBRO E DA MEDULA Origem: H.81300140, H.81500149 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 196,34 45,51 241,85 Média Permanência: 10 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A50.4, A52.1, A81.0, A81.1, A81.2, A81.8, A81.9, A84.8, A85.0, A85.1, A85.2, A85.8, A86, A88.0, A88.8, A89, B69.0, B91, B94.1, G04.0, G04.8, G04.9, G05.2, G06.2, G08, G09, G31.2, G32.0, G40.0, G41.8, G45.0, G45.8, G52.8, G92, G95.8 CBO: 223142 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: 05 TRATAMENTO DE DOENCAS DO APARELHO DA VISAO 03.03.05.0012 ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DE GLAUCOMA POR FUNDOSCOPIA TONOMETRIA E CAMPIMETRIA CONSISTE NO ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DO PACIENTE PORTADOR DE GLAUCOMA COM REALIZACAO DA CONSULTA OFTALMOLOGICA E DOS EXAMES DE FUNDOSCOPIA E TONOMETRIA, DEVENDO SER REALIZADO APOS O PRIMEIRO MES DE TRATAMENTO E TER A FREQUENCIA TRIMESTRAL. Data: 9/1/2008 Página: 115

Origem: A.38091011, A.38091020, H.14008017 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 13,21 13,21 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0020 EXERCICIOS ORTOPTICOS Origem: A.19061013 ESTE PROCEDIMENTO DEVE SER REGISTRADO POR SESSAO, NO MAXIMO 10 (DEZ) NO MES. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 3,11 3,11 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223144, 223615, 223620, 322305 Serviço / Classificação: 131 / 002 Origem: A.38092026 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.05.0039 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (1A LINHA ) CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 1 LINHA PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA. Data: 9/1/2008 Página: 116

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,28 17,28 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 Origem: A.38092042 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 0501 Unidade de Atencao Especializada em oftalmologia 03.03.05.0047 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (2A LINHA) CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 2 LINHA PARA O TRATAMENTO DO GLUACOMA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 73,50 73,50 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 Origem: A.38092069 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0055 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (3 LINHA) CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 3 LINHA PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA. Data: 9/1/2008 Página: 117

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 118,50 118,50 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 Origem: A.38092018 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0063 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (1A LINHA ) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,64 8,64 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 Origem: A.38092034 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0071 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (2A LINHA) CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 2 LINHA PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA. Data: 9/1/2008 Página: 118

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 36,75 36,75 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 Origem: A.38092050 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0080 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (3A LINHA) CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 3 LINHA PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 59,25 59,25 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0098 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO A C/ ACETAZOLAMIDA MONO / BINOCULAR CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA ACETAZOLAMIDA PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA. Origem: A.38092077 Data: 9/1/2008 Página: 119

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 86,20 86,20 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 Origem: A.38092085 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0101 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO B C/ PILOCARPINA MONOCULAR CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA PILOCARPIA PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,20 6,20 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.03.05.0110 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO B C/ USO DE PILOCARPINA BINOCULAR CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA PILOCARPINA PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA. Origem: A.38092093 Data: 9/1/2008 Página: 120

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 12,40 12,40 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223144 Serviço / Classificação: 131 / 002 Forma de Organização: FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 06 TRATAMENTO DE DOENCAS CARDIOVASCULARES 03.03.06.0018 TRATAMENTO DE ANEURISMA DA AORTA Origem: H.77300106, H.77500105 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 224,40 41,86 266,26 Média Permanência: 9 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I71.0, I71.1, I71.2, I71.3, I71.4, I71.5, I71.6, I71.8, I71.9, I72.1, I79.0 CBO: 223106, 223107, 223115 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0026 TRATAMENTO DE ARRITMIAS Origem: H.77300157, H.77500180 Data: 9/1/2008 Página: 121

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 148,51 51,17 199,68 Média Permanência: 4 Pontos: 150 CID Principal: CBO: 223106, 223115, 223149 OPM: 0702040266, 0702050342 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE I44.0, I44.1, I44.2, I45.6, I47.0, I47.1, I47.2, I48, I49.0, I49.5, R55 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0034 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA HIPERTROFICA Origem: H.77300025, H.77500229 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 12 193,49 45,19 238,68 Média Permanência: 6 Pontos: 120 CID Principal: I42.1, I42.2 CBO: 223106, 223115, 223149 OPM: 0702040266 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.77500032 03.03.06.0042 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA Data: 9/1/2008 Página: 122

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 170,19 53,88 224,07 Média Permanência: 6 Pontos: 120 CID Principal: I20.9, I25.5, I25.6, I25.8 CBO: 223106, 223115 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0050 TRATAMENTO DE CHOQUE ANAFILATICO Origem: H.86300016, H.86500015 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 80,64 62,12 18,52 Média Permanência: 3 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: T78.0, T78.2, T78.3, T78.9, T80.5 CBO: 223106, 223115 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0069 TRATAMENTO DE CHOQUE CARDIOGENICO Origem: H.77300173, H.77500199 Data: 9/1/2008 Página: 123

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 300,73 96,35 397,08 Média Permanência: 6 Pontos: 120 CID Principal: R57.0 CBO: 223106, 223115, 223122 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE OPM: 0702040150, 0702050342, 0702050067, 0702050121 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0077 TRATAMENTO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO EM CRIANCA Origem: H.77300254, H.77500245 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 214,56 87,69 302,25 Média Permanência: 6 Pontos: 120 CID Principal: R57.1, R57.9 CBO: 223106, 223115 OPM: 0702040150, 0702050342, 0702050067 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.06.0085 TRATAMENTO DE COMPLICACOES CARDIACAS POSCIRURGIA Origem: H.77300017, H.77500016 Data: 9/1/2008 Página: 124

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 184,11 44,39 228,49 Média Permanência: 10 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I05.0, I05.1, I05.2, I05.8, I05.9, I06.0, I06.1, I06.2, I06.8, I06.9, I07.0, I07.1, I07.2, I07.8, I07.9, I08.0, I08.1, I08.2, I08.3, I08.8, I08.9, I09.0, I09.1, I09.2, I09.8, I09.9, I34.0, I34.1, I34.2, I34.8, I34.9, I35.0, I35.1, I35.2, I35.8, I35.9, I36.0, I36.1, I36.2, I36.8, I36.9, I37.0, I37.1, I37.2, I37.8, I37.9 CBO: 223106, 223115, 223122, 223149 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0093 TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE DISPOSITIVOS PROTETICOS IMPLANTES E ENXERTOS CARDIACOS E VALVULARES Origem: H.91500141 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 154,65 27,82 182,47 Média Permanência: 8 Pontos: 80 CID Principal: Y71.0, Y71.1 CBO: 223106, 223115, 223122 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0107 TRATAMENTO DE CRISE HIPERTENSIVA Data: 9/1/2008 Página: 125

Origem: H.77300068, H.77500121 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 12 134,36 38,06 172,42 Média Permanência: 3 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I10, I11.0, I11.9, I12.0, I12.9, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9, I15.0, I15.1, I15.2, I15.8, I15.9 CBO: 223106, 223115, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0115 TRATAMENTO DE DOENCA REUMATICA C/ COMPROMETIMENTO CARDIACO Origem: H.77300017, H.77500016 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 184,11 44,39 228,49 Média Permanência: 10 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I01.0, I01.1, I01.2, I01.8, I01.9, I02.0, I05.0, I05.1, I05.2, I05.8, I05.9, I06.0, I06.1, I06.2, I06.8, I06.9, I07.0, I07.1, I07.2, I07.8, I07.9, I08.0, I08.1, I08.2, I08.3, I08.8, I08.9, I09.0, I09.1, I09.2, I09.8, I09.9, I34.0, I34.1, I34.8, I34.9, I35.0, I35.1, I35.2, I35.8, I35.9, I36.0, I36.1, I36.2, I36.8, I36.9, I37.0, I37.1, I37.2, I37.8, I39.0, I39.1, I39.2, I39.3, I39.4 CBO: 223106, 223115, 223149 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Data: 9/1/2008 Página: 126

03.03.06.0123 TRATAMENTO DE DOENCA REUMATICA S/ CARDITE Origem: H.78300010, H.78500010 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 03 137,21 36,34 173,55 Média Permanência: 5 Pontos: 80 CID Principal: I00, I02.9 CBO: 223106, 223115, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.06.0131 TRATAMENTO DE EDEMA AGUDO DE PULMAO Origem: H.77300149, H.77500164 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 544,12 33,18 577,30 Média Permanência: 6 Pontos: 150 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE I50.0, I50.1, I50.9, J81 CBO: 223106, 223115, 223122, 223149 OPM: 0702050342, 0702050075, 0702050067 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0140 TRATAMENTO DE EMBOLIA PULMONAR Origem: H.77300122, H.77500156 Data: 9/1/2008 Página: 127

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 412,16 54,00 466,16 Média Permanência: 10 Pontos: 150 CID Principal: I26.0, I26.9 CBO: 223106, 223115, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0158 TRATAMENTO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM PROTESE VALVAR Origem: H.77300033, H.77500067 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 721,83 78,17 80 Média Permanência: 17 Pontos: 120 CID Principal: I33.0, I33.9, I38, I39.8 CBO: 223106, 223115, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0166 TRATAMENTO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM VALVULA NATIVA Origem: H.77300033, H.77500067 Data: 9/1/2008 Página: 128

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 721,83 78,17 80 Média Permanência: 19 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I01.1, I33.0, I33.9, I38, I39.8 CBO: 223106, 223115, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0174 TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PULMONAR Origem: H.77300122, H.77500156 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 412,16 54,00 466,16 Média Permanência: 10 Pontos: 120 CID Principal: I27.0 CBO: 223106, 223115, 223149, 223151 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0182 TRATAMENTO DE HIPERTENSAO SECUNDARIA Origem: H.77300084, H.77500130 Data: 9/1/2008 Página: 129

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 122,08 34,59 156,67 Média Permanência: 5 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I10, I11.0, I11.9, I12.0, I12.9, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9, I15.0, I15.1, I15.2, I15.8, I15.9 CBO: 223106, 223115, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.77500024 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.06.0190 TRATAMENTO DE INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 357,09 106,11 463,20 Média Permanência: 8 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I23.0, I23.1, I23.2, I23.3, I23.4, I23.5, I23.6, I23.8, R57.0 CBO: 223106, 223115, 223149 OPM: 0702050121 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0204 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA ARTERIAL C/ ISQUEMIA CRITICA Data: 9/1/2008 Página: 130

Origem: H.77300114, H.77500202 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 246,41 46,03 292,44 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I70.2, I70.8, I73.1, I74.3, I77.1 CBO: 223106, 223107, 223115 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0212 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Origem: H.77300050, H.77500113 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 599,35 36,52 635,87 Média Permanência: 6 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I42.0, I42.6, I42.7, I42.8, I50.0, I50.1, I50.9, I51.4, I51.5, I51.6, I51.7 CBO: 223106, 223115, 223149 OPM: 0702050121 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0220 TRATAMENTO DE LINFADENITES INESPECIFICAS Data: 9/1/2008 Página: 131

Origem: H.84500018 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 207,98 33,85 241,83 Média Permanência: 7 Pontos: 80 CID Principal: I88.0, I88.1, I88.8, I88.9 CBO: 223106, 223115, 223129, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1 CIRURGICO 3 CLINICO 03.03.06.0239 TRATAMENTO DE MIOCARDIOPATIAS Origem: H.77300025, H.77500229 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 193,49 45,19 238,68 Média Permanência: 7 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I01.2, I09.0, I40.0, I40.1, I40.8, I40.9, I51.4 CBO: 223106, 223115, 223149 OPM: 0702040266 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0247 TRATAMENTO DE OUTRAS VASCULOPATIAS Origem: H.77300165 Data: 9/1/2008 Página: 132

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 19 161,32 38,07 199,39 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M30.0, M31.0, M31.1, M31.5, M31.8 CBO: 223106, 223115 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0255 TRATAMENTO DE PARADA CARDIACA C/ RESSUSCITACAO BEM SUCEDIDA Origem: H.77300173, H.77500199 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 13 214,56 87,69 302,25 Média Permanência: 6 Pontos: 18 CID Principal: I46.0, I46.9 CBO: 223106, 223115, 223122 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 03.03.06.0263 TRATAMENTO DE PE DIABETICO COMPLICADO Origem: H.77300114, H.77500202 Data: 9/1/2008 Página: 133

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 246,41 46,03 292,44 Média Permanência: 5 Pontos: 30 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: E10.5, E11.5, E12.5, E13.5, E14.5, I79.2 CBO: 223107, 223115, 223125 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.06.0271 TRATAMENTO DE PERICARDITE Origem: H.77300041, H.77500083 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 12 151,92 41,63 193,55 Média Permanência: 9 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I01.0, I30.0, I30.1, I30.8, I30.9, I31.0, I31.1, I31.2, I31.3, I31.8, I31.9, I32.0, I32.1, I32.8 CBO: 223106, 223115, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.77500032 03.03.06.0280 TRATAMENTO DE SINDROME CORONARIANA AGUDA Data: 9/1/2008 Página: 134

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 170,19 53,88 224,07 Média Permanência: 6 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I01.1, I20.0, I20.1, I20.8, I20.9, I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I22.0, I24.0, I24.8 CBO: 223106, 223115, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.77500237 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.06.0298 TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 247,09 46,07 293,16 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I80.1, I80.2, I80.3, I80.8, I80.9 CBO: 223106, 223107, 223115 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.84500042 03.03.06.0301 TRATAMENTO DE VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES C/ ULCERA Data: 9/1/2008 Página: 135

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 207,98 33,85 241,83 Média Permanência: 9 Pontos: 100 CID Principal: I83.0, I83.1, I83.2 CBO: 223106, 223115 Forma de Organização: Origem: A.19091028 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 07 TRATAMENTO DE DOENCAS DO APARELHO DIGESTIVO 03.03.07.0013 DILATACAO DE ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA (POR SESSAO) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 45,00 45,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223120, 223128, 223149 Serviço / Classificação: 142 / 001 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.07.0021 HEMOPERFUSAO Origem: H.99042037 Data: 9/1/2008 Página: 136

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 93,58 93,58 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223133, 223134 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.07.0030 REMOCAO MANUAL DE FECALOMA Origem: A.08021120 Complexidade: AB ATENCAO BASICA AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223116, 223129, 223149 03.03.07.0048 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO Origem: A.19092016 Data: 9/1/2008 Página: 137

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 45,00 45,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223120, 223128, 223129 Origem: A.19092024 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.07.0056 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / DUODENO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 45,00 45,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223120, 223128, 223129 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.07.0064 TRATAMENTO DE DOENCAS DO ESOFAGO ESTOMAGO E DUODENO Origem: H.75300028, H.75300052, H.75500019, H.75500027, H.75500035 Data: 9/1/2008 Página: 138

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 152,23 24,97 177,20 Média Permanência: 3 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: K20, K21.0, K21.9, K22.0, K22.1, K22.2, K22.3, K22.4, K22.5, K22.6, K22.8, K22.9, K23.0, K23.1, K23.8, K25.0, K25.1, K25.2, K25.3, K25.4, K25.5, K25.6, K25.7, K25.9, K26.0, K26.1, K26.2, K26.3, K26.4, K26.5, K26.6, K26.7, K26.9, K27.1, K27.2, K27.3, K27.4, K27.5, K27.6, K27.7, K27.9, K28.0, K28.1, K28.2, K28.3, K28.4, K28.5, K28.6, K28.7, K28.9, K29.0, K29.1, K29.2, K29.3, K29.4, K29.5, K29.6, K29.7, K29.8, K29.9, K30, K31.0, K31.1, K31.2, K31.3, K31.4, K31.5, K31.6, K31.7, K31.8, K31.9 CBO: 223115, 223128, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.07.0072 TRATAMENTO DE DOENCAS DO FIGADO Origem: H.75300036, H.75300044, H.75500175, H.75500191, H.75500213, H.75500248, H.75500256 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 339,70 56,86 396,56 Média Permanência: 9 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B16.9, K70.0, K70.1, K70.2, K70.3, K70.4, K70.9, K71.0, K71.1, K71.2, K71.3, K71.4, K71.5, K71.6, K71.7, K71.8, K71.9, K72.0, K72.1, K72.9, K73.0, K73.1, K73.2, K73.8, K73.9, K74.0, K74.1, K74.2, K74.3, K74.4, K74.5, K74.6, K75.0, K75.1, K75.2, K75.3, K75.4, K75.8, K75.9, K76.0, K76.1, K76.2, K76.3, K76.4, K76.5, K76.6, K76.7, K76.8, K76.9, K77.0, K77.8 CBO: 223115, 223128, 223129, 223149 Data: 9/1/2008 Página: 139

3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.07.0080 TRATAMENTO DE DOENCAS DO PERITONIO Origem: H.75300095, H.75500132 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 199,42 40,35 239,77 Média Permanência: 4 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: K65.0, K65.8, K65.9, K66.0, K66.1, K66.8, K66.9, K67.0, K67.1, K67.2, K67.3, K67.8 CBO: 223115, 223128, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.07.0099 TRATAMENTO DE ENTERITES E COLITES NAO INFECCIOSAS Origem: H.75300087, H.75500051, H.75500078 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 159,14 35,29 194,43 Média Permanência: 6 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A08.3, K50.0, K50.1, K50.8, K50.9, K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8, K51.9, K52.0, K52.1, K52.2, K52.8, K52.9 CBO: 223115, 223128, 223149 Data: 9/1/2008 Página: 140

3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.07.0102 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO APARELHO DIGESTIVO Origem: H.73300055, H.73500038, H.75300176, H.75500124, H.88300145 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 279,59 51,03 330,62 Média Permanência: 6 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: K90.0, K90.1, K90.2, K90.3, K90.4, K90.8, K90.9, K91.0, K91.1, K91.2, K91.3, K91.4, K91.5, K91.8, K91.9, K92.0, K92.1, K92.8, K92.9, K93.0, K93.1, K93.8 CBO: 223115, 223128, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.07.0110 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO INTESTINO Origem: H.75300060, H.75300079, H.75300109, H.75300141, H.75300150, H.75500094, H.75500116 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 158,24 26,20 184,44 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: K55.0, K55.1, K55.2, K55.8, K55.9, K56.0, K56.1, K56.2, K56.3, Data: 9/1/2008 Página: 141

K56.4, K56.5, K56.6, K56.7, K57.0, K57.1, K57.2, K57.3, K57.4, K57.5, K57.8, K57.9, K58.0, K58.9, K59.0, K59.1, K59.2, K59.3, K59.4, K59.8, K59.9, K60.0, K60.1, K60.2, K60.3, K60.4, K60.5, K61.0, K61.1, K61.2, K61.3, K61.4, K62.0, K62.1, K62.2, K62.3, K62.4, K62.5, K62.6, K62.7, K62.8, K62.9, K63.0, K63.1, K63.2, K63.3, K63.4, K63.5, K63.8, K63.9 CBO: 223115, 223128, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.07.0129 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DAS VIAS BILIARES E PANCREAS Origem: H.75300125, H.75300133, H.75500230, H.75500272, H.75500299 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 217,55 39,95 257,50 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: K80.0, K80.1, K80.2, K80.3, K80.4, K80.5, K80.8, K81.0, K81.1, K81.8, K81.9, K82.0, K82.1, K82.2, K82.3, K82.4, K82.8, K82.9, K83.0, K83.1, K83.2, K83.3, K83.4, K83.5, K83.8, K83.9, K85, K86.0, K86.1, K86.2, K86.3, K86.8, K86.9, K87.0, K87.1 CBO: 223115, 223128, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: Origem: A.19042027 08 TRATAMENTO DE DOENCAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTANEO 03.03.08.0019 CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES Data: 9/1/2008 Página: 142

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,41 1,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223110, 223115, 223149 Origem: A.19042019 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.08.0027 DESBASTAMENTO DE CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE (DESBASTAMENTO) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,41 1,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223110, 223115, 223117, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.08.0035 ESFOLIACAO QUIMICA Origem: A.19042035 Data: 9/1/2008 Página: 143

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,41 1,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223102, 223110, 223112, 223115, 223117, 223149 03.03.08.0043 TRATAMENTO DE AFECCOES BOLHOSAS Origem: H.84300027, H.84500026 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 141,60 30,77 172,37 Média Permanência: 7 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: L10.0, L10.1, L10.2, L10.3, L10.4, L10.5, L10.8, L10.9, L11.0, L11.1, L11.8, L11.9, L12.0, L12.1, L12.2, L12.3, L12.8, L12.9, L13.0, L13.1, L13.8, L13.9, L14 CBO: 223115, 223117, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.08.0051 TRATAMENTO DE DERMATITES E ECZEMAS Origem: H.86300032, H.86300040, H.91300100 Data: 9/1/2008 Página: 144

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 174,41 30,05 204,46 Média Permanência: 3 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: L20.0, L20.8, L20.9, L21.0, L21.1, L21.8, L21.9, L22, L23.0, L23.1, L23.2, L23.3, L23.4, L23.5, L23.6, L23.7, L23.8, L23.9, L24.0, L24.1, L24.2, L24.3, L24.4, L24.5, L24.6, L24.7, L24.8, L24.9, L25.0, L25.1, L25.2, L25.3, L25.4, L25.5, L25.8, L25.9, L26, L27.0, L27.1, L27.2, L27.8, L27.9, L28.0, L28.1, L28.2, L29.0, L29.1, L29.2, L29.3, L29.8, L29.9, L30.0, L30.1, L30.2, L30.3, L30.4, L30.5, L30.8, L30.9 CBO: 223115, 223117, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.08.0060 TRATAMENTO DE ESTAFILOCOCCIAS Origem: H.74300237, H.74500210 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 228,78 37,24 266,02 Média Permanência: 5 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A46, A49.0, B95.6, B95.7, B95.8, H05.0, J15.2, K04.7, K05.2, K61.0, L01.0, L02.1, L02.2, L02.3, L02.4, L02.9, L03.0, L03.1, L03.2, L03.3, L03.8, L08.0, T81.4 CBO: 223115, 223117, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% Data: 9/1/2008 Página: 145

2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.08.0078 TRATAMENTO DE ESTREPTOCOCCIAS Origem: H.74300229, H.74500201 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 228,78 37,24 266,02 Média Permanência: 4 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A46, A49.1, B95.0, B95.1, B95.2, B95.3, B95.4, B95.5, H05.0, J03.0, J03.9, J13, J15.3, K04.6, K04.7, K05.2, K12.2, L01.0, L02.0, L02.4, L02.8, L02.9, L03.0, L03.1, L03.2, L03.3, L03.8, L08.0, N76.4 CBO: 223115, 223117, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.08.0086 TRATAMENTO DE FARMACODERMIAS Origem: H.86300024 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 141,60 30,77 172,37 Média Permanência: 5 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: L23.0, L23.1, L23.2, L23.3, L23.4, L23.5, L23.6, L23.7, L23.8, L23.9, L24.0, L24.1, L24.2, L24.3, L24.4, L24.5, L24.6, L24.7, L24.8, L24.9, L25.0, L25.1, L25.2, L25.3, L25.4, L25.5, L25.8, L25.9, L30.9 CBO: 223115, 223117, 223129, 223149 Data: 9/1/2008 Página: 146

3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.08.0094 TRATAMENTO DE OUTRAS AFECCOES DA PELE E DO TECIDO SUBCUTANEO Origem: H.78300053, H.78500052, H.82300100, H.82500118 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 132,17 36,88 169,05 Média Permanência: 5 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: L80, L81.0, L81.1, L81.2, L81.3, L81.4, L81.5, L81.6, L81.7, L81.8, L81.9, L82, L83, L84, L85.0, L85.1, L85.2, L85.3, L85.8, L85.9, L86, L87.0, L87.1, L87.2, L87.8, L87.9, L88, L89, L90.0, L90.1, L90.2, L90.3, L90.4, L90.5, L90.6, L90.8, L90.9, L91.0, L91.8, L91.9, L92.0, L92.1, L92.2, L92.3, L92.8, L92.9, L93.0, L93.1, L93.2, L94.0, L94.1, L94.2, L94.3, L94.4, L94.5, L94.6, L94.8, L94.9, L95.0, L95.1, L95.8, L95.9, L97, L98.0, L98.1, L98.2, L98.3, L98.4, L98.5, L98.6, L98.8, L98.9, L99.0, L99.8 CBO: 223115, 223117, 223129, 223149 Forma de Organização: 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 09 TRATAMENTO DE DOENCAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO 03.03.09.0014 ARTROCENTESE DE GRANDES ARTICULACOES Origem: A.08053049, A.08053057, A.08055050, A.08056129, A.08058040, A.08059020, H.39001059, H.39001075, H.39001091, H.39001121, H.39001148, H.39003167, H.39026043 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 28,42 28,42 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) Pontos: 61 Data: 9/1/2008 Página: 147

CBO: 223126, 223146, 223155, 223605 03.03.09.0022 ARTROCENTESE DE PEQUENAS ARTICULACOES Origem: H.39060101, H.39071170 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) Pontos: 61 CBO: 223126, 223146, 223155, 223605 Origem: A.08051020 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0030 INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,63 5,63 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146, 223155 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0049 INSTALACAO DE TRACAO CUTANEA Origem: A.08051054, H.39002225 Data: 9/1/2008 Página: 148

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,36 11,36 1 1 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146 Origem: A.09041044 03.03.09.0057 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM CINTURA PELVICA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 28,60 28,60 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0065 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR Origem: A.09042016, A.09042059 Data: 9/1/2008 Página: 149

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 23,31 23,31 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0073 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR Origem: A.09042024, A.09042032, A.09042040 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 24,30 24,30 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146 Origem: A.09043012 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0081 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR Data: 9/1/2008 Página: 150

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,00 11,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0090 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR Origem: A.09041010, A.09041028, A.09041036, A.09041052, A.09041060, A.09041079, A.09041087, A.09042067 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 21,93 21,93 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146 Origem: A.09031057 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0103 REVISAO E TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COLUNA VERTEBRAL Data: 9/1/2008 Página: 151

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,00 17,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0111 REVISAO E TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COLUNA VERTEBRAL Origem: A.09043020, A.09043039, A.09043047 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 27,32 27,32 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0120 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA NA CINTURA ESCAPULAR (C/ IMOBILIZACAO) Origem: A.09021043, A.09031014, A.09031022, H.39016048, H.39017044, H.39022021, H.39023052 Data: 9/1/2008 Página: 152

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 33,88 33,88 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146, 223605 03.03.09.0138 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR / ARRANCAMENTO OSSEO AO NIVEL DA PELVE Origem: H.39018113, H.39029131, H.39031136 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 91,07 54,97 146,04 Média Permanência: 2 Pontos: 60 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M96.6, M99.6, S32.1, S32.2, S32.3, S32.4, S32.5, S32.7, S32.8, S72.0, S72.1, S72.3, S72.4, S72.8, S72.9, T93.1 CBO: 223126, 223146, 223605 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0146 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE COSTELAS Origem: A.09035028, H.39004031 Data: 9/1/2008 Página: 153

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 13,93 13,93 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146, 223605 Origem: A.09031073 03.03.09.0154 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE ESTERNO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 38,74 38,74 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146, 223149, 223605 Origem: A.09031065 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0162 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSO METACARPICO C/ TALA DE ALUMINIO / LUVA GESSADA Data: 9/1/2008 Página: 154

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,00 17,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146, 223605 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0170 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS DA FACE Origem: H.37025058, H.37026054 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223146, 223605 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0189 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DO ESTERNO Origem: A.09035010, H.39005038 Data: 9/1/2008 Página: 155

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 14,80 14,80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223146, 223605 Origem: H.39017117 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.09.0197 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DOS ANEIS PELVICOS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 90,46 54,60 145,06 Média Permanência: 8 Pontos: 60 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S32.1, S32.3, S32.4, S32.5, S32.7, S32.8 CBO: 223126, 223146, 223605 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0200 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO INFERIOR C/ IMOBILIZACAO Origem: A.09032010, A.09032029, A.09032037, A.09032045, A.09032053, A.09032061, A.09032070, H.39015122, H.39019160, H.39020142, H.39021157, H.39022153, H.39023150, H.39024130, H.39025136, H.39027139, H.39031179, H.39032175, H.39033171, H.39038173, H.39039170, H.39048144, H.39049140 Data: 9/1/2008 Página: 156

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 38,82 38,82 101,59 55,53 157,12 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE / BPA (INDIVIDUALIZADO) Média Permanência: 2 Pontos: 60 CID Principal: M96.6, Q65.2, S32.4, S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S72.8, S72.9, S82.0, S82.1, S82.2, S82.3, S82.4, S82.5, S82.6, S82.7, S82.8, S82.9, S92.0, S92.1, S92.2, S92.3, S92.4, S92.5, S92.7, S93.3 CBO: 223126, 223146, 223605 Origem: A.09033017 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0219 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA CERVICAL C/ IMOBILIZACAO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 45,31 45,31 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146, 223605 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0227 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO SUPERIOR C/ IMOBILIZACAO Origem: A.09031030, A.09031049, A.09031081, A.09031090, H.39013090, H.39017079, H.39023060, H.39024067, H.39026086, H.39031101, H.39032108 Data: 9/1/2008 Página: 157

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 38,55 38,55 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146, 223605 03.03.09.0235 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACOLOMBOSACRA C/ ORTESE Origem: A.09033033, H.39020029 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 36,19 36,19 156,14 33,91 190,05 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE / BPA (INDIVIDUALIZADO) Média Permanência: 6 Pontos: 60 CID Principal: S12.0, S12.1, S12.2, S12.7, S12.8, S12.9, S22.0, S22.1, S32.0, S32.1, S32.2, S32.7, S32.8, T08 CBO: 223126, 223142, 223146, 223605 Origem: H.39021025 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0243 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACOLOMBOSACRA S/ IMOBILIZACAO Data: 9/1/2008 Página: 158

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 299,21 50,56 349,77 Média Permanência: 9 Pontos: 60 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S12.0, S12.1, S12.2, S12.7, S12.8, S12.9, S22.0, S22.1, S32.0, S32.1, S32.2, S32.7, S32.8, T08 CBO: 223126, 223142, 223146, 223605 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0251 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DE COLUNA TORACOLOMBOSACRA S/ IMOBILIZACAO Origem: A.09033025, A.09033041 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 45,31 45,31 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223142, 223146, 223605 Origem: A.09031103 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0260 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS Data: 9/1/2008 Página: 159

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,00 17,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223126, 223146, 223605 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.09.0286 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO LIGAMENTAR EM MEMBRO C/ IMOBILIZACAO Origem: A.09032088, H.39021149, H.39044165, H.39078027 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 35,20 35,20 84,67 23,40 108,07 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 9 Pontos: 400 CID Principal: C41.2, C79.5, D48.2, G55.0, G55.1, G55.2, G55.3, G55.8 CBO: 223126, 223146 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0294 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUMBAGO OU DORSALGIA REFRATARIOS Origem: H.83300023, H.83500022 Data: 9/1/2008 Página: 160

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 84,67 23,40 108,07 Média Permanência: 4 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M51.1, M51.2, M51.8, M54.3, M54.4, M54.5 CBO: 223126, 223146, 223605 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0308 TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE AGUDA TRATAMENTO CLINICO MEDICAMENTOSO DE INFECCOES OSSEAS DOS MAXILARES. Origem: A.08065063, H.83300031, H.83500030 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 18,27 18,27 271,00 76,74 347,74 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) / AIH (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 12 Pontos: 60 CID Principal: M86.0, M86.1, M90.2 CBO: 223146, 223605 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0316 TRATAMENTO DAS POLIARTROPATIAS INFECCIOSAS / INFLAMATORIAS Origem: H.82500096, H.83300015, H.83300074, H.83500014, H.83500081 Data: 9/1/2008 Página: 161

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 157,08 33,62 190,70 Média Permanência: 6 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M00.0, M00.1, M00.2, M00.8, M00.9, M01.0, M01.1, M01.2, M01.3, M01.4, M01.5, M01.6, M01.8, M02.0, M02.1, M02.2, M02.3, M02.8, M02.9, M03.0, M03.1, M03.2, M03.6, M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M05.9, M06.0, M06.1, M06.2, M06.3, M06.4, M06.8, M06.9, M07.0, M07.1, M07.2, M07.3, M07.4, M07.5, M07.6, M08.0, M08.1, M08.2, M08.3, M08.4, M08.8, M08.9, M09.0, M09.1, M09.2, M09.8, M10.0, M10.1, M10.2, M10.3, M10.4, M10.9, M11.0, M11.1, M11.2, M11.8, M11.9, M12.0, M12.1, M12.2, M12.3, M12.4, M12.5, M12.8, M13.0, M13.1, M13.8, M13.9, M14.0, M14.1, M14.2, M14.3, M14.4, M14.5, M14.6, M14.8, M60.8, M60.9 CBO: 223146, 223155 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0324 TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATOIDE Origem: H.78300037, H.78500036 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 188,40 40,73 229,13 Média Permanência: 5 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M05.9, M06.0, M06.1, M06.2, M06.3, M06.4, M06.8, M08.0 CBO: 223155 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Data: 9/1/2008 Página: 162

03.03.09.0332 TRATAMENTO DE DOENCAS SISTEMICAS DO TECIDO CONJUNTIVO Origem: H.78300029, H.78300045, H.78300061, H.78500028, H.78500044, H.78500060 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 177,66 40,01 217,67 Média Permanência: 7 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M30.0, M30.1, M30.2, M30.3, M30.8, M31.0, M31.1, M31.2, M31.3, M31.4, M31.5, M31.6, M31.8, M31.9, M32.0, M32.1, M32.8, M32.9, M33.0, M33.1, M33.2, M33.9, M34.0, M34.1, M34.2, M34.8, M34.9, M35.0, M35.1, M35.2, M35.3, M35.4, M35.5, M35.6, M35.7, M35.8, M35.9, M36.0, M45 CBO: 223155 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.09.0340 TRATAMENTO DE ESPONDILITE ANCILOSANTE Origem: H.83500120 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 120,63 29,92 150,55 Idade Min.: 12 Média Permanência: 10 Pontos: 100 CID Principal: M45 CBO: 223115, 223155 3 CLINICO 03.03.09.0359 TRATAMENTO DE OSTEITE Data: 9/1/2008 Página: 163

Origem: H.83500073 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 120,63 29,92 150,55 Média Permanência: 8 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A18.0, A66.6, E21.0, K10.2, K10.3, M85.3, M90.6 CBO: 223115, 223146, 223155 3 CLINICO 03.03.09.0367 TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE Origem: H.83500065 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 Sexo: M 120,63 29,92 150,55 Média Permanência: 7 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8 CBO: 223146, 223155 3 CLINICO 03.03.09.0375 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS OSSEAS Origem: H.83300066 Data: 9/1/2008 Página: 164

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 120,63 29,92 150,55 Média Permanência: 8 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M90.8, M91.1, M95.4, M95.8, M96.0, M96.1, M96.2, M96.3, M96.4, M96.5, M96.6, M96.8, M96.9 CBO: 223146, 223155 Forma de Organização: 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 10 TRATAMENTO DURANTE A GESTACAO, PARTO E PUERPERIO 03.03.10.0010 TRATAMENTO DE COMPLICACOES RELACIONADAS PREDOMINANTEMENTE AO PUERPERIO Origem: H.69000034, H.69000042, H.69000093 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 119,90 20,37 140,27 Média Permanência: 5 Pontos: 100 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: O85, O86.0, O86.1, O86.2, O86.3, O86.4, O86.8, O87.0, O87.1, O87.2, O87.3, O87.8, O87.9, O88.0, O88.1, O88.2, O88.3, O88.8, O89.0, O89.1, O89.2, O89.3, O89.4, O89.5, O89.6, O89.8, O89.9, O90.0, O90.1, O90.2, O90.3, O90.4, O90.5, O90.8, O90.9, O91.0, O91.1, O91.2, O92.0, O92.1, O92.2, O92.3, O92.4, O92.5, O92.6, O92.7 CBO: 223115, 223132 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Data: 9/1/2008 Página: 165

03.03.10.0028 TRATAMENTO DE ECLAMPSIA Origem: H.69000069 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 89,82 24,98 114,80 Média Permanência: 3 Pontos: 327 CID Principal: O15.0, O15.1 CBO: 223115, 223132 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO 03.03.10.0036 TRATAMENTO DE EDEMA, PROTEINURIA E TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS NA GRAVIDEZ PARTO E PUERPERIO Origem: H.69000050 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 89,82 24,98 114,80 Média Permanência: 4 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: O10.0, O10.1, O10.2, O10.3, O10.4, O10.9, O11, O12.0, O12.1, O12.2, O13, O14.0, O14.1, O14.9, O15.0, O15.1, O15.2, O15.9, O16 CBO: 223106, 223115, 223132 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO 03.03.10.0044 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS CLINICAS NA GRAVIDEZ Origem: H.69000018, H.69000077, H.69000085, H.69000107, H.69000115, H.69000140, H.69000204, H.69500010, H.69500029 Data: 9/1/2008 Página: 166

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 99,31 77,50 21,81 Média Permanência: 3 Pontos: 400 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I42.0, I42.8, O10.0, O10.2, O10.4, O11, O12.1, O13, O14.0, O14.1, O15.0, O15.1, O15.2, O15.9, O21.0, O21.1, O21.2, O21.8, O21.9, O22.0, O22.1, O22.2, O22.3, O22.4, O22.5, O22.9, O23.0, O23.1, O23.2, O23.3, O23.4, O23.5, O23.9, O24.0, O24.1, O24.2, O24.3, O24.4, O47.0, O47.1, O47.9, O60, O62.3, O90.3, O98.0, O98.1, O98.2, O98.3, O98.4, O98.5, O98.6, O98.8, O99.0, O99.2, O99.3, O99.4, O99.5, O99.6, O99.7, O99.8 CBO: 223106, 223115, 223132 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.10.0052 TRATAMENTO DE MOLA HIDATIFORME Origem: H.69000131 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 62,60 46,97 15,63 Média Permanência: 5 Pontos: 150 CID Principal: O01.0, O01.1, O02.0 CBO: 223115, 223132 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: 11 TRATAMENTO DE MALFORMACOES CONGENITAS, Data: 9/1/2008 Página: 167

DEFORMIDADES E ANOMALIAS CROMOSSOMICAS 03.03.11.0015 TRATAMENTO DAS MALFORMACOES E DEFORMIDADES CONGENITAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR Origem: H.88300188, H.88300196, H.88300200 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 120,53 29,89 150,42 Média Permanência: 5 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q00, Q00.0, Q00.1, Q00.2, Q01, Q01.0, Q01.1, Q01.2, Q01.8, Q01.9, Q02, Q03, Q03.0, Q03.1, Q03.8, Q03.9, Q04, Q04.0, Q04.1, Q04.2, Q04.3, Q04.4, Q04.5, Q04.6, Q04.8, Q04.9, Q05, Q05.0, Q05.1, Q05.2, Q05.3, Q05.4, Q05.5, Q05.6, Q05.7, Q05.8, Q05.9, Q06, Q06.0, Q06.1, Q06.2, Q06.3, Q06.4, Q06.8, Q06.9, Q07, Q07.0, Q07.8, Q07.9, Q10, Q10.0, Q10.1, Q10.2, Q10.3, Q10.4, Q10.5, Q10.6, Q10.7, Q11, Q11.0, Q11.1, Q11.2, Q11.3, Q12, Q12.0, Q12.1, Q12.2, Q12.3, Q12.4, Q12.8, Q12.9, Q13, Q13.0, Q13.1, Q13.2, Q13.3, Q13.4, Q13.5, Q13.8, Q13.9, Q14, Q14.0, Q14.1, Q14.2, Q14.3, Q14.8, Q14.9, Q15, Q15.0, Q15.8, Q15.9, Q16, Q16.0, Q16.1, Q16.2, Q16.3, Q16.4, Q16.5, Q16.9, Q17, Q17.0, Q17.1, Q17.2, Q17.3, Q17.4, Q17.5, Q17.8, Q17.9, Q18, Q18.0, Q18.1, Q18.2, Q18.3, Q18.4, Q18.5, Q18.6, Q18.7, Q18.8, Q18.9, Q20, Q20.0, Q20.1, Q20.2, Q20.3, Q20.4, Q20.5, Q20.6, Q20.8, Q20.9, Q21, Q21.0, Q21.1, Q21.2, Q21.3, Q21.4, Q21.8, Q21.9, Q22, Q22.0, Q22.1, Q22.2, Q22.3, Q22.4, Q22.5, Q22.6, Q22.8, Q22.9, Q23, Q23.0, Q23.1, Q65.0, Q65.1, Q65.2, Q65.3, Q65.4, Q65.5, Q65.6, Q65.8, Q65.9, Q66.0, Q66.1, Q66.2, Q66.3, Q66.4, Q66.5, Q66.6, Q66.7, Q66.8, Q66.9, Q67.0, Q67.1, Q67.2, Q67.3, Q67.4, Q67.5, Q67.6, Q67.7, Q67.8, Q68.0, Q68.1, Q68.2, Q68.3, Q68.4, Q68.5, Q68.8, Q69.0, Q69.1, Q69.2, Q69.9, Q70.0, Q70.1, Q70.2, Q70.3, Q70.4, Q70.9, Q71.0, Q71.1, Q71.2, Q71.3, Q71.4, Q71.5, Q71.6, Q71.8, Q71.9, Q72.0, Q72.1, Q72.2, Q72.3, Q72.4, Q72.5, Q72.6, Q72.7, Q72.8, Q72.9, Q73.0, Q73.1, Q73.8, Q74.0, Q74.1, Q74.2, Q74.3, Q74.8, Q74.9, Q75.0, Q75.1, Q75.2, Q75.3, Q75.4, Q75.5, Q75.8, Q75.9, Q76.0, Q76.1, Q76.2, Q76.3, Q76.4, Q76.5, Q76.6, Q76.7, Q76.8, Q76.9, Q77.0, Q77.1, Q77.2, Q77.3, Q77.4, Q77.5, Q77.6, Q77.7, Q77.8, Q77.9, Q78.0, Q78.1, Q78.2, Q78.3, Q78.4, Q78.5, Q78.6, Q78.8, Q78.9, Q79.0, Q79.1, Q79.2, Q79.3, Q79.4, Q79.5, Q79.6, Q79.8, Q79.9 CBO: 223115, 223129, 223146, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.11.0023 TRATAMENTO DE ANOMALIAS CROMOSSOMICAS NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE Origem: H.71300104, H.88300250 Data: 9/1/2008 Página: 168

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 211,61 50,03 261,64 Média Permanência: 14 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q90.0, Q90.1, Q90.2, Q90.9, Q91.0, Q91.1, Q91.2, Q91.3, Q91.4, Q91.5, Q91.6, Q91.7, Q92.0, Q92.1, Q92.2, Q92.3, Q92.4, Q92.5, Q92.6, Q92.7, Q92.8, Q92.9, Q93.0, Q93.1, Q93.2, Q93.3, Q93.4, Q93.5, Q93.6, Q93.7, Q93.8, Q93.9, Q95.0, Q95.1, Q95.2, Q95.3, Q95.4, Q95.5, Q95.8, Q95.9, Q96.0, Q96.1, Q96.2, Q96.3, Q96.4, Q96.8, Q96.9, Q97.0, Q97.1, Q97.2, Q97.3, Q97.8, Q97.9, Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.3, Q98.4, Q98.5, Q98.6, Q98.7, Q98.8, Q98.9, Q99.0, Q99.1, Q99.2, Q99.8, Q99.9 CBO: 223106, 223115, 223128, 223130, 223142, 223149, 223605, 223810 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.11.0031 TRATAMENTO DE ESPINHA BIFIDA Origem: H.88300013 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 16 Sexo: 234,89 75,26 310,15 Média Permanência: 8 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q05.0, Q05.1, Q05.2, Q05.3, Q05.4, Q05.5, Q05.6, Q05.7, Q05.8, Q05.9 CBO: 223142, 223146 3 CLINICO 03.03.11.0040 TRATAMENTO DE MALFORMACOES CONGENITAS DO APARELHO CIRCULATORIO Origem: H.77300130, H.77500148, H.88300048 Data: 9/1/2008 Página: 169

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 526,15 43,31 569,46 Média Permanência: 6 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I42.4, Q20.0, Q20.1, Q20.2, Q20.3, Q20.4, Q20.5, Q20.6, Q20.8, Q20.9, Q21.0, Q21.1, Q21.2, Q21.3, Q21.4, Q21.8, Q21.9, Q22.0, Q22.1, Q22.2, Q22.3, Q22.4, Q22.5, Q22.6, Q22.8, Q22.9, Q23.0, Q23.1, Q23.2, Q23.3, Q23.4, Q23.8, Q23.9, Q24.0, Q24.1, Q24.2, Q24.3, Q24.4, Q24.5, Q24.6, Q24.8, Q24.9, Q25.0, Q25.1, Q25.2, Q25.3, Q25.4, Q25.5, Q25.6, Q25.7, Q25.8, Q25.9, Q26.0, Q26.1, Q26.2, Q26.3, Q26.4, Q26.5, Q26.6, Q26.8, Q26.9, Q27.0, Q27.1, Q27.2, Q27.3, Q27.4, Q27.8, Q27.9, Q28.0, Q28.1, Q28.2, Q28.3, Q28.8, Q28.9, Q89.3 CBO: 223105, 223106 OPM: 0702040266, 0702050121 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.11.0058 TRATAMENTO DE FENDA LABIAL E/OU FENDA PALATINA Origem: H.88300056, H.88300064, H.88300072, H.88300080 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 249,52 124,92 374,44 Média Permanência: 14 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q30.0, Q30.1, Q30.2, Q30.3, Q30.8, Q30.9, Q31.0, Q31.1, Q31.2, Q31.3, Q31.4, Q31.8, Q31.9, Q32.0, Q32.1, Q32.2, Q32.3, Q32.4, Q33.0, Q33.1, Q33.2, Q33.3, Q33.4, Q33.5, Q33.6, Q33.8, Q33.9, Q34.0, Q34.1, Q34.8, Q34.9, Q35.1, Q35.3, Q35.5, Q35.6, Q35.7, Q35.9, Q36.0, Q36.1, Q36.9, Q37.0, Q37.1, Q37.2, Q37.3, Q37.4, Q37.5, Q37.8, Q37.9 Data: 9/1/2008 Página: 170

CBO: 223147, 223151, 2231A1 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.11.0066 TRATAMENTO DE MALFORMACOES CONGENITAS DO APARELHO URINARIO Origem: H.80300138, H.80500137 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 208,34 51,63 259,97 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q60.0, Q60.1, Q60.2, Q60.3, Q60.4, Q60.5, Q60.6, Q61.0, Q61.1, Q61.2, Q61.3, Q61.4, Q61.5, Q61.8, Q61.9, Q62.0, Q62.1, Q62.5, Q62.6, Q62.7, Q62.8, Q63.0, Q63.1, Q63.2, Q63.3, Q63.8, Q63.9, Q64.0, Q64.1, Q64.2, Q64.3, Q64.4, Q64.5, Q64.6, Q64.7, Q64.8, Q64.9, Q87.8 CBO: 223115, 223149, 223157 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.88300242 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.11.0074 TRATAMENTO DE MALFORMACOES CONGENITAS DOS ORGAOS GENITAIS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 167,25 46,42 213,67 Média Permanência: 12 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q50.0, Q50.1, Q50.2, Q50.3, Q50.4, Q50.5, Q50.6, Q51.0, Q51.1, Q51.2, Q51.3, Q51.4, Q51.5, Q51.6, Q51.7, Q51.8, Q51.9, Q52.0, Data: 9/1/2008 Página: 171

CBO: 223132, 223157 Q52.1, Q52.2, Q52.3, Q52.4, Q52.5, Q52.6, Q52.7, Q52.8, Q52.9, Q53.0, Q53.1, Q53.2, Q53.9, Q54.0, Q54.1, Q54.2, Q54.3, Q54.4, Q54.8, Q54.9, Q55.0, Q55.1, Q55.2, Q55.3, Q55.4, Q55.5, Q55.6, Q55.8, Q55.9, Q56.0, Q56.1, Q56.2, Q56.3, Q56.4 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.11.0082 TRATAMENTO DE NEUROFIBROMATOSE Origem: H.88300021 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 147,54 41,37 188,91 Média Permanência: 9 Pontos: 100 CID Principal: Q85.0 CBO: 223142 Origem: H.88300030 Modalidade: HOSPITALAR MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.11.0090 TRATAMENTO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA NERVOSO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 234,89 75,26 310,15 Média Permanência: 14 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G12.2, G60.8, Q00.0, Q00.1, Q00.2, Q01.0, Q01.1, Q01.2, Q01.8, Q02, Q04.0, Q04.1, Q04.2, Q04.3, Q04.4, Q04.5, Q04.6, Q04.8, Q04.9, Q06.0, Q06.1, Q06.2, Q06.3, Q06.4, Q06.8, Q06.9, Q07.0, Q07.8, Q07.9, Q11.2 CBO: 223142 Data: 9/1/2008 Página: 172

3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.11.0104 TRATAMENTO DE OUTRAS MALFORMACOES CONGENITAS Origem: H.88300218, H.88300234 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 141,60 30,77 172,37 Média Permanência: 6 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q80.0, Q80.1, Q80.2, Q80.3, Q80.4, Q80.8, Q80.9, Q81.0, Q81.1, Q81.2, Q81.8, Q81.9, Q82.0, Q82.1, Q82.2, Q82.3, Q82.4, Q82.5, Q82.8, Q82.9, Q83.0, Q83.1, Q83.2, Q83.3, Q83.8, Q83.9, Q84.0, Q84.1, Q84.2, Q84.3, Q84.4, Q84.5, Q84.6, Q84.8, Q84.9, Q85.0, Q85.1, Q85.8, Q85.9, Q86.0, Q86.1, Q86.2, Q86.8, Q87.0, Q87.1, Q87.2, Q87.3, Q87.4, Q87.5, Q87.8, Q89.0, Q89.1, Q89.2, Q89.3, Q89.4, Q89.7, Q89.8, Q89.9 CBO: 223106, 223115, 223130, 223142, 223149 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.11.0112 TRATAMENTO DE OUTRAS MALFORMACOES CONGENITAS DO APARELHO DIGESTIVO Origem: H.33037060, H.88300099, H.88300102, H.88300129, H.88300137 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 254,94 78,46 333,40 Média Permanência: 8 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: Q38.0, Q38.1, Q38.2, Q38.3, Q38.4, Q38.5, Q38.6, Q38.7, Q38.8, Q39.0, Q39.1, Q39.2, Q39.3, Q39.4, Q39.5, Q39.6, Q39.8, Q39.9, Q40.0, Q40.1, Q40.2, Q40.3, Q40.8, Q40.9, Q41.0, Q41.1, Q41.2, Data: 9/1/2008 Página: 173

Q41.8, Q41.9, Q42.0, Q42.1, Q42.2, Q42.3, Q42.8, Q42.9, Q43.0, Q43.1, Q43.2, Q43.3, Q43.4, Q43.5, Q43.6, Q43.7, Q43.8, Q43.9, Q44.0, Q44.1, Q44.2, Q44.3, Q44.4, Q44.5, Q44.6, Q44.7, Q45.0, Q45.1, Q45.2, Q45.3, Q45.8, Q45.9 CBO: 223128 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: Origem: H.85500976 Modalidade: HOSPITALAR 12 TRATAMENTOS POR MEDICINA NUCLEAR IN VIVO 03.03.12.0010 IODOTERAPIA DE CARCIOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE (250 MCI) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.443,96 313,62 1.757,58 Média Permanência: 3 Pontos: 50 01 CID Principal: CBO: 223123 C73 Serviço / Classificação: 121 / 005 Origem: H.11003081 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 3 CLINICO 03.03.12.0029 TRATAMENTO DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE Data: 9/1/2008 Página: 174

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223123 Origem: H.11001089 Modalidade: HOSPITALAR MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.12.0037 TRATAMENTO DE CARDIOTOXICOSE POR HIPERTIROIDISMO (ATE 50 MCI) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223123 Origem: H.11002085 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.12.0045 TRATAMENTO DE CARDIOTOXICOSE POR HIPERTIROIDISMO (ATE 50 MCI) Data: 9/1/2008 Página: 175

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223123 Origem: A.32112017 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.12.0053 TRATAMENTO DE DOR OSSEA C/ SAMARIO (POR PACIENTE) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 446,08 446,08 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223123 Origem: A.32111037 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.12.0061 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO (PLUMMER ATE 30 MCI) Data: 9/1/2008 Página: 176

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 400,79 400,79 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223123 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.12.0070 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO GRAVE Origem: A.32111029 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 248,65 248,65 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223123 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 13 TRATAMENTO DE PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS 03.03.13.0016 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECESSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.85300772, H.85500798 Data: 9/1/2008 Página: 177

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 57,98 5,32 63,30 Média Permanência: 1 Pontos: 80 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: T90.5, T90.8, T91.1, T91.2, T91.3, T91.4, T91.5, T91.8, T93.1, T93.5, T93.6, T93.8, T94.0, T95.8, T96, T97, T98.0, T98.1, T98.2, T98.3, Y85.0, Y87.1, Y88.1 CBO: 223115, 223126, 223142, 223146, 223149 0907 Cuidados prolongados enfermidades devido a causas externas 4 CRONICOS 03.03.13.0024 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECESSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.85300713, H.85500739 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 65,87 5,32 71,19 Média Permanência: 1 Pontos: 80 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: I10, I11.0, I11.9, I25.2, I25.8, I25.9, I31.0, I31.1, I31.2, I31.3, I31.8, I31.9, I32.0, I32.1, I32.8, I33.0, I33.9, I51.4, I51.5, I51.6, I51.7, I52.0, I52.1, I52.8, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I69.8, I73.0, I73.1, I73.8, I73.9, I83.0, I83.1, I83.2, I97.0, I97.1, I97.2, I97.8, I97.9, I98.0, I98.1 CBO: 223106, 223115, 223149 0901 Cuidados prolongados enfermidades cardiovasculares 4 CRONICOS Data: 9/1/2008 Página: 178

03.03.13.0032 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLOGICAS (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECESSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.85300721, H.85500747 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 64,89 5,32 70,21 Média Permanência: 1 Pontos: 80 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: J42, J43.0, J43.1, J43.2, J43.8, J44.1, J44.8, J44.9, J47, J60, J61, J62.0, J62.8, J65, J84.0, J84.1, J84.8, J84.9, J96.1 CBO: 223115, 223149, 223151, 2231A1 0902 Cuidados prolongados enfermidades pneumologicas 4 CRONICOS 03.03.13.0040 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECESSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.85300764, H.85500780 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 109,33 5,32 114,65 Média Permanência: 1 Pontos: 80 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B21.0, B21.1, B21.2, B21.3, B21.7, B21.8, B21.9, B22.0, B22.1, B22.2, B22.7, B24 CBO: 223115, 223136, 223149 Data: 9/1/2008 Página: 179

0906 Cuidados prolongados enfermidades decorrentes da aids 4 CRONICOS 03.03.13.0059 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES NEUROLOGICAS (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECESSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.85300730, H.85500755 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 61,92 5,32 67,24 Média Permanência: 1 Pontos: 80 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B91, F01.9, F02.8, F03, G09, G10, G11.2, G11.3, G11.4, G11.9, G12.2, G12.8, G13.0, G13.1, G13.2, G20, G21.3, G21.8, G22, G23.8, G30.0, G30.1, G30.8, G30.9, G31.0, G31.1, G31.2, G31.8, G31.9, G32.0, G32.8, G35, G37.0, G37.8, G40.5, G72.0, G72.1, G72.2, G73.0, G73.1, G73.2, G73.3, G73.4, G73.5, G73.6, G73.7, G80.0, G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G81.0, G81.1, G82.0, G82.1, G82.3, G82.4, G83.0, G90.8, G91.3, G92, G93.1, G95.1, G97.8, G97.9 CBO: 223115, 223142, 223149 0903 Cuidados prolongados enfermidades neurologicas 4 CRONICOS 03.03.13.0067 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECESSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.85300756, H.85500771 Data: 9/1/2008 Página: 180

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 62,91 5,32 68,23 Média Permanência: 1 Pontos: 100 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C55, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C58, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C80, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, C96.7, C96.9, C97, D37.0, D37.1, D37.2, D37.3, D37.4, D37.5, D37.6, D37.7, D37.9, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D38.6, D39.0, D39.1, D39.2, D39.7, Data: 9/1/2008 Página: 181

CBO: 223115, 223145, 223149 D39.9, D40.0, D40.1, D40.7, D40.9, D41.0, D41.1, D41.2, D41.3, D41.4, D41.7, D41.9, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D44.0, D44.1, D44.2, D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7, D44.8, D44.9, D45, D46.0, D46.1, D46.2, D46.3, D46.4, D46.7, D46.9, D47.0, D47.1, D47.2, D47.3, D47.7, D47.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9 0905 Cuidados prolongados enfermidades oncologicas 4 CRONICOS 03.03.13.0075 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECESSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.85300748, H.85500763 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 59,95 5,32 65,27 Média Permanência: 1 Pontos: 80 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: M15.0, M15.3, M15.4, M19.1, M30.2, M30.8, M31.0, M31.1, M31.8, M32.0, M32.1, M33.2, M34.0, M35.8, M36.2, M36.8, M43.0, M43.1, M43.2, M43.3, M43.4, M43.5, M43.6, M43.8, M43.9, M45, M47.8, M49.0, M49.1, M49.2, M49.3, M49.4, M49.5, M49.8, M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M80.9, M82.0, M82.1, M83.0, M84.0, M84.1, M84.2, M84.4, M86.3, M86.4, M86.5, M87.2, M87.8, M90.0, M90.1, M90.2, M90.7, M91.0, M91.1, M91.2, M91.3, M91.8, M91.9, M96.1, M96.2, M96.3, M96.4, M96.5, M96.6, M96.8 CBO: 223105, 223115, 223146, 223149, 223155 0904 Cuidados prolongados enfermidades osteomuscular e do tecido conjuntivo 4 CRONICOS 03.03.13.0083 TRATAMENTO DE PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS EM HANSENIASE (POR DIA) PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS AQUELE PORTADOR DE PATOLOGIA DE EVOLUCAO LENTA OU PORTADOR DE SEQUELAS DA PATOLOGIA BASICA QUE GEROU A INTERNACAO QUE NECECISSITA DE CUIDADOS MEDICOASSISTENCIAIS PERMANENTES, COM VISTAS A REABILITACAO FISICO FUNCIONAL. Origem: H.74300474, H.74500473 Data: 9/1/2008 Página: 182

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 22,50 4,82 27,32 Média Permanência: 1 Pontos: 80 Admite Longa Permanência: SIM CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE A30.0, A30.1, A30.3, A30.4, A30.5, A30.9, B92 CBO: 223115, 223117, 223129, 223136 Forma de Organização: Origem: A.17083079 4 CRONICOS 14 TRATAMENTO DE DOENCAS DO OUVIDO/APOFISE MASTOIDE E VIAS AEREAS 03.03.14.0011 LAVAGEM NASAL PELO METODO DE PROETZ (POR SESSAO) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,37 1,37 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223147 Serviço / Classificação: 107 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.03.14.0020 TRATAMENTO DA FIBROSE CISTICA COM MANIFESTACOES PULMONARES Origem: H.73300063, H.76500241 Data: 9/1/2008 Página: 183

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 349,85 45,56 395,41 Média Permanência: 13 Pontos: 80 CID Principal: E84.0, E84.1, E84.8 CBO: 223115, 223128, 223149, 223151 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0038 TRATAMENTO DAS AFECCOES NECROTICAS E SUPURATIVAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES Origem: H.76300129, H.76500144 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 374,08 66,59 440,67 Média Permanência: 12 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: J85.1, J85.2, J85.3, J86.0, J86.9 CBO: 223115, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0046 TRATAMENTO DAS DOENCAS CRONICAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES Origem: H.76300099, H.76300102, H.76300153, H.76500080, H.76500128, H.76500187, H.76500225 Data: 9/1/2008 Página: 184

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 412,25 24,49 436,74 Média Permanência: 3 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A15.0, A15.1, A15.2, A15.3, A16.0, A16.1, A16.2, J43.0, J43.1, J43.2, J43.8, J43.9, J44.0, J44.1, J44.8, J44.9, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46, J47, J98.3, Q33.4 CBO: 223115, 223136, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0054 TRATAMENTO DAS DOENCAS PULMONARES DEVIDAS A AGENTES EXTERNOS Origem: H.76300170, H.76500160, H.76500217 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 297,29 29,84 327,13 Média Permanência: 3 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D86.0, D86.2, D86.9, J60, J61, J62.0, J62.8, J63.0, J63.1, J63.2, J63.3, J63.4, J63.5, J63.8, J64, J65, J66.0, J66.1, J66.2, J66.8 CBO: 223115, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0062 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA PULMONAR NAO ESPECIFICADA (COR PULMONALE) Data: 9/1/2008 Página: 185

Origem: H.76500110 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 535,45 32,63 568,08 Média Permanência: 6 Pontos: 80 CID Principal: I26.0, I27.9 CBO: 223106, 223115, 223149, 223151 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.76300048 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.14.0070 TRATAMENTO DE DOENCA DO OUVIDO EXTERNO MEDIO E DA MASTOIDE Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 16 114,96 22,43 137,39 Média Permanência: 4 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: H60.0, H60.1, H60.2, H60.3, H60.4, H60.5, H60.8, H60.9, H61.1, H61.2, H61.3, H61.8, H61.9, H62.0, H62.1, H62.2, H62.3, H62.4, H62.8, H65, H65.0, H65.1, H65.2, H65.3, H65.4, H65.9, H66.0, H66.1, H66.2, H66.3, H66.4, H66.9, H67.0, H67.1, H67.8, H68.0, H68.1, H69.0, H69.8, H69.9, H70.0, H70.1, H70.2, H70.8, H70.9, H71, H72.0, H72.1, H72.2, H73.0, H73.1, H73.8, H73.9, H74.0, H74.1, H74.2, H74.3, H74.4, H74.8, H74.9, H75, H75.0, H75.8 CBO: 223115, 223147, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Data: 9/1/2008 Página: 186

Origem: H.76500209 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.14.0089 TRATAMENTO DE DOENCAS RESPIRATORIAS QUE AFETAM PRINCIPALMENTE O INTERSTICIO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 19 390,88 25,45 416,33 Média Permanência: 12 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: J84.0, J84.1, J84.8, J84.9, J94.1 CBO: 223115, 223151 3 CLINICO 03.03.14.0097 TRATAMENTO DE HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS Origem: H.76300161, H.76500195 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 134,98 22,72 157,70 Média Permanência: 3 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: R04.0, R04.1, R04.2, R04.8, R04.9 CBO: 223147 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0100 TRATAMENTO DE INFECCOES AGUDAS DAS VIAS AEREAS SUPERIORES Origem: H.76300021, H.76500012 Data: 9/1/2008 Página: 187

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 139,06 22,95 162,01 Média Permanência: 3 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: J04.0, J04.1, J04.2, J06.0, J06.8, J37.0, J37.1 CBO: 223115, 223147, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0119 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DA PLEURA Origem: A.19072040, H.42008018, H.76300110, H.76500136 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,28 11,28 335,42 53,04 388,46 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 4 Pontos: 80 CID Principal: J93.0, J93.1, J93.8, P25.1, S27.0, S27.2 CBO: 223115, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0127 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DAS VIAS AEREAS SUPERIORES Origem: H.76300030, H.76500020 Data: 9/1/2008 Página: 188

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 151,54 25,44 176,98 Média Permanência: 3 Pontos: 80 CID Principal: J36, J39.0 CBO: 223115, 223147, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0135 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO APARELHO RESPIRATORIO Origem: H.76300188, H.76500233 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 429,97 28,00 457,97 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: J80, J95.1, J95.2, J96.0, P28.5 CBO: 223102, 223115, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.76300056 03.03.14.0143 TRATAMENTO DE OUTRAS INFECCOES AGUDAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES Data: 9/1/2008 Página: 189

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 152,97 25,25 178,22 Média Permanência: 3 Pontos: 80 CID Principal: J21.0, J21.8, J21.9 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223102, 223115, 223129, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.14.0151 TRATAMENTO DE PNEUMONIAS OU INFLUENZA (GRIPE) Origem: H.71300066, H.76300064, H.76300072, H.76300145, H.76400077, H.76500055, H.76500063, H.76500179 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 480,07 74,62 554,69 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B01.2, B37.1, B38.0, B38.1, B38.2, B39.0, B39.1, B39.2, B40.0, B40.1, B40.2, B41.0, B42.0, B44.0, B44.1, B45.0, B46.0, B59, J10.0, J11.0, J12.0, J12.1, J12.2, J12.8, J12.9, J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J16.0, J16.8, J17.0, J17.1, J17.2, J17.3, J17.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J18.9, J67.9, J69.0, P23.0, P23.1, P23.2, P23.3, P23.4, P23.5, P23.6, P23.8, P23.9, P24.0, P24.1, P24.2, P24.3, P24.8, P24.9, P25.0, P25.1, P25.2, P25.3, P25.8, P26.0, P26.1, P26.8, P28.0, P28.1, P28.2, P28.3, P28.4, P28.5 CBO: 223115, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% Data: 9/1/2008 Página: 190

Forma de Organização: Origem: H.80500226 Modalidade: HOSPITALAR 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 15 TRATAMENTO DAS DOENCAS DO APARELHO GENITURINARIO 03.03.15.0017 TRATAMENTO DE DOENCAS DOS ORGAOS GENITAIS MASCULINOS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 Sexo: M 64,10 50,57 13,53 Média Permanência: 4 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N40, N41.0, N41.1, N41.2, N41.3, N41.8, N41.9, N42.0, N42.1, N42.2, N42.8, N42.9, N43.0, N43.1, N43.2, N43.3, N43.4, N44, N45, N45.0, N45.9, N46, N47, N48.0, N48.1, N48.2, N48.3, N48.4, N48.5, N48.6, N48.8, N48.9, N49.0, N49.1, N49.2, N49.8, N49.9, N50.0, N50.1, N50.8, N50.9, N51.0, N51.1, N51.2, N51.8 CBO: 223115, 223139, 223157 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.15.0025 TRATAMENTO DE DOENCAS GLOMERULARES Origem: H.80300014, H.80300022, H.80300049, H.80500013, H.80500021, H.80500048 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 02 264,88 50,88 315,76 Média Permanência: 5 Pontos: 80 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N00.0, N00.1, N00.2, N00.3, N00.4, N00.5, N00.6, N00.7, N00.8, N00.9, N01.0, N01.1, N01.2, N01.3, N01.4, N01.5, N01.6, N01.7, N01.8, N01.9, N02.0, N02.1, N02.2, N02.3, N02.4, N02.5, N02.6, N02.7, N02.8, N02.9, N03.0, N03.1, N03.2, N03.3, N03.4, N03.5, Data: 9/1/2008 Página: 191

N03.6, N03.7, N03.8, N03.9, N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8, N04.9, N05.0, N05.1, N05.2, N05.3, N05.4, N05.5, N05.6, N05.7, N05.8, N05.9, N06.0, N06.1, N06.2, N06.3, N06.4, N06.5, N06.6, N06.7, N06.8, N06.9, N07.0, N07.1, N07.2, N07.3, N07.4, N07.5, N07.6, N07.7, N07.8, N07.9, N08.0, N08.1, N08.2, N08.3, N08.4, N08.5, N08.8, N70.0, N70.1, N70.9, N71.0, N71.1, N71.9, N72, N73.0, N73.1, N73.2, N73.3, N73.4, N73.5, N73.6, N73.8, N73.9, N74.0, N74.1, N74.2, N74.3, N74.4, N74.8, N75.0, N75.1, N75.8, N75.9, N76.0, N76.1, N76.2, N76.3, N76.4, N76.5, N76.6, N76.8, N77.0, N77.1, N77.8 CBO: 223115, 223139, 223149, 223157 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: H.80500161 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.15.0033 TRATAMENTO DE DOENCAS INFLAMATORIAS DOS ORGAOS PELVICOS FEMININOS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 Sexo: F 163,48 25,87 189,35 Média Permanência: 3 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N11.0, N11.1, N20.0, N23, N25.0, N25.1, N25.8, N26, N28.0, N28.1, N28.8, N29.0, N29.1, N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N31.0, N31.1, N31.2, N31.8, N32.0, N32.1, N32.2, N32.3, N32.4, N32.8, N33.0, N33.8, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N35.0, N35.1, N35.8, N35.9, N36.0, N36.1, N36.2, N36.3, N36.8, N37.0, N37.8, N39.0, N40, N42.1, N70.0, N70.1, N70.9, N73.0, N73.4, N73.8, N73.9, N83.0, N83.2, N84.1, N92.1, N93.8, N93.9, N94.4, N94.6, N94.9, N95.0, R31 CBO: 223115, 223139, 223157 3 CLINICO Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.15.0041 TRATAMENTO DE DOENCAS RENAIS TUBULO INTERSTICIAIS Origem: H.80300081, H.80300090, H.80300146, H.80500080, H.80500099, H.80500145 Data: 9/1/2008 Página: 192

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 280,27 51,11 331,38 Média Permanência: 6 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N12, N13.0, N13.1, N13.2, N13.3, N13.4, N13.5, N13.6, N13.7, N13.8, N13.9, N14.0, N14.1, N14.2, N14.3, N14.4, N15.0, N15.1, N15.8, N15.9, N16.0, N16.1, N16.2, N16.3, N16.4, N16.5, N16.8 CBO: 223115, 223139, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.15.0050 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO APARELHO URINARIO Origem: H.80300103, H.80500102, H.80500218, H.88300170 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 179,05 29,22 208,27 Média Permanência: 3 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N31.0, N31.1, N31.2, N31.8, N31.9, N32.0, N32.1, N32.2, N32.3, N32.4, N32.8, N32.9, N33.0, N33.8, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N35.0, N35.1, N35.8, N35.9, N36.0, N36.1, N36.2, N36.3, N36.8, N36.9, N37.0, N37.8, N39.0, N39.1, N39.2, N39.3, N39.4, N39.8, N39.9, R30.0, R30.1, R30.9, R31, R32, R33, R34, R35, R36, R39.0, R39.1, R39.2, R39.8 CBO: 223115, 223139, 223149, 223157 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% Data: 9/1/2008 Página: 193

2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.15.0068 TRATAMENTO DE OUTROS TRANSTORNOS DO RIM E DO URETER Origem: H.80300120, H.80500129 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 208,34 51,63 259,97 Média Permanência: 6 Pontos: 80 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N25.0, N25.1, N25.8, N25.9, N26, N27.0, N27.1, N27.9, N28.0, N28.1, N28.8, N28.9, N29.0, N29.1, N29.8 CBO: 223115, 223139, 223149, 223157 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: Origem: H.75300192 Modalidade: HOSPITALAR 16 TRATAMENTO DE ALGUMAS AFECCOES ORIGINADAS NO PERIODO NEONATAL 03.03.16.0012 TRATAMENTO DE ENTERITE NECROSANTE DO FETO E DO RECEMNASCIDO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 18 121,54 32,24 153,78 Média Permanência: 5 Pontos: 100 CID Principal: K55.8, K55.9 CBO: 223115, 223128, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Data: 9/1/2008 Página: 194

03.03.16.0020 TRATAMENTO DE INFECCOES ESPECIFICAS DO PERIODO PERINATAL Origem: H.69000026, H.71300090 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 49 174,05 30,46 204,51 Média Permanência: 7 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: P35.0, P35.1, P35.2, P35.3, P35.8, P35.9, P36.0, P36.1, P36.2, P36.3, P36.4, P36.5, P36.8, P36.9, P37.0, P37.1, P37.2, P37.3, P37.4, P37.5, P37.8, P37.9, P38, P39.0, P39.1, P39.2, P39.3, P39.4, P39.8, P39.9 CBO: 223132, 223136, 223149 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.16.0039 TRATAMENTO DE OUTROS TRANSTORNOS ORIGINADOS NO PERIODO PERINATAL CONSISTE NO TRATAMENTO AO RN, QUANDO NECESSITAR DE ASSISTENCIA POR DOENCAS QUE POSSSAM OCORREM DURANTE O PERIODO PERINATAL TAIS COMO:ICTERICIA FISIOLOGICA, PROBLEMAS DE ALIMENTACAO, CONVULSOES E DISTURBIOS DA FUNCAO CEREBRAL. Origem: H.71300112, H.99001012 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 203,41 35,26 238,67 Média Permanência: 6 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: P00.2, P00.8, P00.9, P04.1, P04.4, P05.1, P07.3, P08.0, P08.1, P13.4, P21.9, P22.1, P22.8, P22.9, P24.0, P25.1, P25.2, P28.5, Data: 9/1/2008 Página: 195

CBO: 223106, 223149, 223151 P28.8, P28.9, P29.0, P29.1, P29.2, P29.3, P29.4, P29.8, P29.9, P35.8, P35.9, P36.3, P36.9, P37.1, P39.1, P39.4, P39.8, P39.9, P50.0, P50.1, P50.2, P50.3, P50.4, P50.5, P50.8, P50.9, P52.0, P52.1, P52.2, P52.3, P52.4, P52.5, P52.6, P52.8, P52.9, P56.9, P59.9, P61.0, P61.1, P61.2, P61.3, P61.4, P61.5, P61.6, P61.8, P61.9, P70.0, P70.1, P70.2, P70.3, P70.4, P70.8, P70.9, P71.0, P71.1, P71.2, P71.3, P71.4, P71.8, P71.9, P72.0, P72.1, P72.2, P72.8, P72.9, P74.0, P74.1, P74.2, P74.3, P74.4, P74.5, P74.8, P74.9, P75, P76.0, P76.1, P76.2, P76.8, P76.9, P80.0, P80.8, P81.0, P81.8, P81.9, P83.0, P83.1, P83.2, P83.3, P83.4, P83.5, P83.6, P83.8, P90, P91.0, P91.1, P91.2, P91.3, P91.4, P91.5, P91.8, P92.0, P92.1, P92.2, P92.3, P92.4, P92.5, P92.8, P93, P94.0, P94.1, P94.2, P94.8, P96.0, P96.1, P96.3, P96.4, P96.5, P96.8, P96.9 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.16.0047 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS HEMORRAGICOS E HEMATOLOGICOS DO FETO E DO RECEM NASCIDO Origem: H.71300040, H.71300074, H.71300082 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 203,41 35,26 238,67 Média Permanência: 5 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: P50.0, P50.1, P50.2, P50.3, P50.4, P50.5, P50.8, P50.9, P51.0, P51.8, P51.9, P52.0, P52.1, P52.2, P52.3, P52.4, P52.5, P52.6, P52.8, P52.9, P53, P54.0, P54.1, P54.2, P54.3, P54.4, P54.5, P54.6, P54.8, P54.9, P55.0, P55.1, P55.8, P55.9, P56.0, P56.9, P57.0, P57.8, P57.9, P58.0, P58.1, P58.2, P58.3, P58.4, P58.5, P58.8, P58.9, P59.0, P59.1, P59.2, P59.3, P59.8, P59.9, P60, P61.0, P61.1, P61.2, P61.3, P61.4, P61.5, P61.6, P61.8, P61.9 CBO: 223128, 223133, 223149 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.16.0055 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS RELACIONADOS C/ A DURACAO DA GESTACAO E C/ O CRESCIMENTO FETAL Origem: H.71300015, H.71300120 Data: 9/1/2008 Página: 196

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 641,24 66,05 707,29 Média Permanência: 14 Pontos: 150 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3, P08.0, P08.1, P08.2 CBO: 223106, 223125, 223142, 223149, 223151, 223605, 223710 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.03.16.0063 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS RESPIRATORIOS E CARDIOVASCULARES ESPECIFICOS DO PERIODO NEONATAL Origem: H.71300031, H.71300058 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 394,83 43,76 438,59 Média Permanência: 9 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: P20.0, P20.1, P20.9, P21.0, P21.1, P21.9, P22.0, P22.1, P22.8, P22.9, P23.0, P23.1, P23.2, P23.3, P23.4, P23.5, P23.6, P23.8, P23.9, P24.1, P24.2, P24.3, P24.8, P24.9, P25.0, P25.1, P25.2, P25.3, P25.8, P26.0, P26.1, P26.8, P26.9, P27.0, P27.1, P27.8, P27.9, P28.0, P28.1, P28.2, P28.3, P28.4, P28.5, P28.8, P28.9, P29.0, P29.1, P29.2, P29.3, P29.4, P29.8, P29.9 CBO: 223106, 223149, 223151, 223605 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Data: 9/1/2008 Página: 197

03.03.16.0071 TRATAMENTO DE TRAUMATISMO DE PARTO Origem: H.71300023 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 125,73 29,14 154,87 Média Permanência: 5 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: P10.0, P10.1, P10.2, P10.3, P10.4, P10.8, P10.9, P11.0, P11.1, P11.2, P11.3, P11.4, P11.5, P11.9, P12.0, P12.1, P12.2, P12.3, P12.4, P12.8, P12.9, P13.0, P13.1, P13.2, P13.3, P13.4, P13.8, P13.9, P14.0, P14.1, P14.2, P14.3, P14.8, P14.9, P15.0, P15.1, P15.2, P15.3, P15.4, P15.5, P15.6, P15.8, P15.9 CBO: 223142, 223149 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: Origem: H.63000008 17 TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS 03.03.17.0018 DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM PSIQUIATRIA REFERESE AO PRIMEIRO ATENDIMENTO DE URGENCIA HOSPITALAR EM PSIQUIATRIA Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 30,47 9,91 40,38 Média Permanência: 1 Pontos: 50 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F00.0, F00.1, F00.2, F00.9, F01.0, F01.1, F01.2, F01.3, F01.8, F01.9, F02.0, F02.1, F02.2, F02.3, F02.4, F02.8, F03, F04, F05.0, F05.1, F05.8, F05.9, F06.0, F06.1, F06.2, F06.3, F06.4, F06.5, F06.6, F06.7, F06.8, F06.9, F07.0, F07.1, F07.2, F07.8, F07.9, F09, F10.0, F10.1 Data: 9/1/2008 Página: 198

, F10.2, F10.3, F10.4, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.0, F11.1, F11.2, F11.3, F11.4, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.0, F12.1, F12.2, F12.3, F12.4, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.0, F13.1, F13.2, F13.3, F13.4, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.0, F14.1, F14.2, F14.3, F14.4, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.0, F15.1, F15.2, F15.3, F15.4, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.0, F16.1, F16.2, F16.3, F16.4, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.0, F17.1, F17.2, F17.3, F17.4, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.0, F18.1, F18.2, F18.3, F18.4, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.0, F19.1, F19.2, F19.3, F19.4, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9, F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8, F20.9, F21, F22.0, F22.8, F22.9, F23.0, F23.1, F23.2, F23.3, F23.8, F23.9, F24, F25.0, F25.1, F25.2, F25.8, F25.9, F28, F29, F30.0, F30.1, F30.2, F30.8, F30.9, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9, F32.0, F32.1, F32.2, F32.3, F32.8, F32.9, F33.0, F33.1, F33.2, F33.3, F33.4, F33.8, F33.9, F34.0, F34.1, F34.8, F34.9, F38.0, F38.1, F38.8, F39, F40.0, F40.1, F40.2, F40.8, F40.9, F41.0, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9, F43.0, F43.1, F43.2, F43.8, F43.9, F44.0, F44.1, F44.2, F44.3, F44.4, F44.5, F44.6, F44.7, F44.8, F44.9, F45.0, F45.1, F45.2, F45.3, F45.4, F45.8, F45.9, F48.0, F48.1, F48.8, F48.9, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3, F50.4, F50.5, F50.8, F50.9, F51.0, F51.1, F51.2, F51.3, F51.4, F51.5, F51.8, F51.9, F52.0, F52.1, F52.2, F52.3, F52.4, F52.5, F52.6, F52.7, F52.8, F52.9, F53.0, F53.1, F53.8, F53.9, F54, F55, F59, F60.0, F60.1, F60.2, F60.3, F60.4, F60.5, F60.6, F60.7, F60.8, F60.9, F61, F62.0, F62.1, F62.8, F62.9, F63.0, F63.1, F63.2, F63.3, F63.8, F63.9, F64.0, F64.1, F64.2, F64.8, F64.9, F65.0, F65.1, F65.2, F65.3, F65.4, F65.5, F65.6, F65.8, F65.9, F66.0, F66.1, F66.2, F66.8, F66.9, F68.0, F68.1, F68.8, F69, F70.0, F70.1, F70.8, F70.9, F71.0, F71.1, F71.8, F71.9, F72.0, F72.1, F72.8, F72.9, F73.0, F73.1, F73.8, F73.9, F78.0, F78.1, F78.8, F78.9, F79.0, F79.1, F79.8, F79.9, F80.0, F80.1, F80.2, F80.3, F80.8, F80.9, F81.0, F81.1, F81.2, F81.3, F81.8, F81.9, F82, F83, F84.0, F84.1, F84.2, F84.3, F84.4, F84.5, F84.8, F84.9, F88, F89, F90.0, F90.1, F90.8, F90.9, F91.0, F91.1, F91.2, F91.3, F91.8, F91.9, F92.0, F92.8, F92.9, F93.0, F93.1, F93.2, F93.3, F93.8, F93.9, F94.0, F94.1, F94.2, F94.8, F94.9, F95.0, F95.1, F95.2, F95.8, F95.9, F98.0, F98.1, F98.2, F98.3, F98.4, F98.5, F98.6, F98.8, F98.9, F99 CBO: 223115, 223129, 223149, 223153 3 CLINICO 5 PSIQUIATRIA 7 PEDIATRIA 03.03.17.0026 TRATAMENTO DA INTOXICACAO AGUDA EM USUARIOS DE ALCOOL E OUTRAS DROGAS TRATAMENTO DE INTOXICACAO AGUDA EM SHRAD COM TEMPO DE PERMANENCIA DE 24 A 48 HORAS EM PACIENTES DE 12 A 16 ANOS. TRATAMENTO DE INTOXICACAO AGUDA, EM SERVICO HOSPITALAR DE REFERENCIA PARA A ATENCAO INTEGRAL AOS USUARIOS DE ALCOOL E OUTRAS DROGAS SHRAD ( TEMPO DE PERMANENCIA: 24 A 48 HORAS EM PACIENTES DE 17 A 110 ANOS) Origem: H.89300122, H.89500113 Data: 9/1/2008 Página: 199

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 80,45 24,55 105,00 Média Permanência: 2 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F10.0, F11.0, F12.0, F13.0, F14.0, F15.0, F16.0, F18.0, F19.0 CBO: 223115, 223505, 251510, 322230 Serviço / Classificação: 115 / 002 0621 Servico hospitalar de referencia para a atencao integral aos usuarios de alcool e outras drogas 3 CLINICO 03.03.17.0034 TRATAMENTO DA SINDROME DE ABSTINENCIA DO ALCOOL EM SERVICO HOSPITALAR DE REFERENCIA PARA A ATENCAO INTEGRAL AOS USUARIOS DE ALCOOL E OUTRAS TRATAMENTO DROGAS(POR DA SINDROME DIA) DE ABSTINENCIA DO ALCOOL EM SHRAD COM TEMPO DE PERMANENCIA DE 03 A 07 DIAS. Origem: H.89300130, H.89500121 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 42,20 3,80 46,00 Média Permanência: 1 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F10.4, F10.5, F11.3, F11.4, F11.5, F12.3, F12.4, F12.5, F13.3, F13.4, F13.5, F14.3, F14.4, F14.5, F15.3, F15.5, F16.3, F16.4, F16.5, F17.3, F17.4, F17.5, F18.3, F18.4, F18.5, F19.3, F19.5 CBO: 223115, 223153, 251510, 322230 Serviço / Classificação: 115 / 002 0621 Servico hospitalar de referencia para a atencao integral aos usuarios de alcool e outras drogas 3 CLINICO 5 PSIQUIATRIA Data: 9/1/2008 Página: 200

03.03.17.0042 TRATAMENTO DE DEPENDENCIA DO ALCOOL EM SERVICO HOSPITALAR DE REFERENCIA PARA A ATENCAO INTEGRAL AOS USUARIOS DE ALCOOL E OUTRAS TRATAMENTO DROGAS(POR DE DEPENDENCIA DIA) DO ALCOOL, COM A PRESENCA DE INTOXICACAO AGUDA COM EVOLUCAO PARA A INSTALACAO DE SINDROME DE ABSTINENCIA GRAVE, OU AINDA OUTROS QUADROS DE SINDROME DE ABSTINENCIA SEGUIDOS POR COMPLICACOES CLINICAS, NEUROLOGICAS E PSIQUIATRICAS, EM SHRAD COM TEMPO DE PERMANENCIA DE 03 A 15 DIAS Origem: H.89300149, H.89500130 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 42,20 3,80 46,00 Média Permanência: 1 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F10.2, F11.2, F12.2, F13.2, F14.2, F15.2, F16.2, F17.2, F18.2, F19.2 CBO: 223115, 223153, 223505, 251510, 322230 Serviço / Classificação: 115 / 002 0621 Servico hospitalar de referencia para a atencao integral aos usuarios de alcool e outras drogas 3 CLINICO 03.03.17.0050 TRATAMENTO DE SINDROME DE ABSTINENCIA POR USO PREJUDICIAL DE ALCOOL E DROGAS(POR DIA) Origem: H.89300106, H.89500091 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 Sexo: 27,75 2,50 30,25 Média Permanência: 1 Pontos: 50 15 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F10.3, F10.4, F11.3, F11.4, F12.3, F12.4, F13.3, F13.4, F14.3, F14.4, F15.3, F15.4, F16.3, F16.4, F17.3, F17.4, F18.3, F18.4, F19.3, F19.4 CBO: 223115, 223153, 251510 Data: 9/1/2008 Página: 201

Serviço / Classificação: 132 / 003 3 CLINICO 03.03.17.0069 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDOS AO USO DE SUBSTANCIAS PSICOATIVAS (POR DIA) INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO PREJUDICIAL DE ALCOOL E/ OU OUTRAS DROGAS Origem: H.89300092, H.89500083 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 27,75 2,50 30,25 Média Permanência: 1 Pontos: 80 21 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F11.0, F11.1, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.0, F12.1, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.0, F13.1, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.0, F14.1, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.0, F15.1, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.0, F16.1, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.0, F17.1, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.0, F18.1, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.0, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9 CBO: 223115, 223153, 251510 3 CLINICO 03.03.17.0077 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA (CLASSIFICACAO PT GM 251/02) (POR DIA) Origem: H.63001489, H.63001497, H.63001500, H.63001519, H.63001527, H.63001535, H.63001543, H.63001551, H.63001560 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 23,48 1,67 25,15 Média Permanência: 1 Pontos: 50 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F00.0, F00.1, F00.2, F00.9, F01.0, F01.1, F01.2, F01.3, F01.8, F01.9, F02.0, F02.1, F02.2, F02.3, F02.4, F02.8, F03, F04, F05.0, F05.1, F05.8, F05.9, F06.0, F06.1, F06.2, F06.3, F06.4, F06.5, F06.6, F06.7 Data: 9/1/2008 Página: 202

CBO: 223153, 251510, F06.8, F06.9, F07.0, F07.1, F07.2, F07.8, F07.9, F09, F10.0, F10.1, F10.2, F10.3, F10.4, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.0, F11.1, F11.2, F11.3, F11.4, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.0, F12.1, F12.2, F12.3, F12.4, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.0, F13.1, F13.2, F13.3, F13.4, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.0, F14.1, F14.2, F14.3, F14.4, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.0, F15.1, F15.2, F15.3, F15.4, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.0, F16.1, F16.2, F16.3, F16.4, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F43.1, F43.2, F43.8, F43.9, F44.0, F44.1, F44.2, F44.3, F44.4, F44.5, F44.6, F44.7, F44.8, F44.9, F45.0, F45.1, F45.2, F45.3, F45.4, F45.8, F45.9, F48.0, F48.1, F48.8, F48.9, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3, F50.4, F50.5, F50.8, F50.9, F51.0, F51.1, F51.2, F51.3, F51.4, F51.5, F51.8, F51.9, F52.0, F52.1, F52.2, F52.3, F52.4, F52.5, F52.6, F52.7, F52.8, F52.9, F53.0, F53.1, F53.8, F53.9, F54, F55, F59, F60.0, F60.1, F60.2, F60.3, F60.4, F60.5, F60.6, F60.7, F60.8, F60.9, F61, F62.0, F62.1, F62.8, F62.9, F63.0, F63.1, F63.2, F63.3, F63.8, F63.9, F64.0, F64.1, F64.2, F64.8, F64.9, F65.0, F65.1, F65.2, F65.3, F65.4, F65.5, F65.6, F65.8, F65.9, F66.0, F66.1, F66.2, F66.8, F66.9, F68.0, F68.1, F68.8, F69, F70.0, F70.1, F70.8, F70.9, F71.0, F71.1, F71.8, F71.9, F72.0, F72.1, F72.8, F72.9, F73.0, F73.1, F73.8, F73.9, F78.0, F78.1, F78.8, F78.9, F79.0, F79.1, F79.8, F79.9, F80.0, F80.1, F80.2, F80.3, F80.8, F80.9 0622 Psiquiatria Classe Ipt/gm nº251/02 0623 Psiquiatria Classe IIpt/gm nº251/02 0624 Psiquiatria Classe IIIpt/gm nº251/02 0625 Psiquiatria Classe IVpt/gm nº 251/02 0626 Psiquiatria Classe V pt/gm nº251/02 0627 Psiquiatria Classe VIpt/gm nº251/02 0628 Psiquiatria Classe VIIpt/gm nº251/02 0629 Psiquiatria Classe VIIIpt/gm nº251/02 5 PSIQUIATRIA Incremento : 0622Psiquiatria Classe Ipt/gm nº251/02=> INCR.: 20,27% 0623Psiquiatria Classe IIpt/gm nº251/02=> INCR.: 18,05% 0624Psiquiatria Classe IIIpt/gm nº251/02=> INCR.: 15,66% 0625Psiquiatria Classe IVpt/gm nº 251/02=> INCR.: 13,24% 0626Psiquiatria Classe V pt/gm nº251/02=> INCR.: 7,99% 0627Psiquiatria Classe VIpt/gm nº251/02=> INCR.: 6,79% 0628Psiquiatria Classe VIIpt/gm nº251/02=> INCR.: 5,6% 0629Psiquiatria Classe VIIIpt/gm nº251/02=> INCR.: 4,49% Origem: H.63001101 Modalidade: HOSPITALAR 03.03.17.0085 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA (EM HOSPITAL GERAL) (POR DIA) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 Idade Máx.: 99 36,06 3,25 39,31 Média Permanência: 1 Pontos: 6 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F00.1, F00.2, F00.9, F01.0, F01.1, F01.2, F01.3, F01.8, F01.9, F02.0, F02.1, F02.2, F02.3, F02.4, F02.8, F03, F04, F05.0, F05.1, F05.8, F05.9, F06.0, F06.1, F06.2, F06.3, F06.4, F06.5, F06.6, F06.7, F06.8, F06.9, F07.0, F07.1, F07.2, F07.8, F07.9, F09, F10.0, F10.1, F10.2, F10.3, F10.4, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.0, F11.1, Data: 9/1/2008 Página: 203

CBO: 223153, 251510 F11.2, F11.3, F11.4, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.0, F12.1, F12.2, F12.3, F12.4, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.0, F13.1, F13.2, F13.3, F13.4, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.0, F14.1, F14.2, F14.3, F14.4, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.0, F15.1, F15.2, F15.3, F15.4, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.0, F16.1, F16.2, F16.3, F16.4, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.0, F17.1, F17.2, F17.3, F17.4, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.0, F18.1, F18.2, F18.3, F18.4, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.0, F19.1, F19.2, F19.3, F19.4, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9, F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8, F21, F22.0, F22.8, F22.9, F23.0, F23.1, F23.2, F23.3, F23.8, F23.9, F24, F25.0, F25.1, F25.2, F25.8, F28, F29, F30.0, F30.1, F30.2, F30.8, F30.9, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9, F32.0, F32.1, F32.2, F32.3, F32.8, F32.9, F33.0, F33.1, F33.2, F33.3, F33.4, F33.8, F33.9, F34.0, F34.1, F34.8, F34.9, F38.0, F38.1, F38.8, F39, F40.0, F40.1, F40.2, F40.8, F40.9, F41.0, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9, F43.0, F43.1, F43.2, F43.8, F43.9, F44.0, F44.1, F44.2, F44.3, F44.4, F44.5, F44.6, F44.7, F44.8, F44.9, F45.0, F45.1, F45.2, F45.3, F45.4, F45.8, F45.9, F48.0, F48.1, F48.8, F48.9, F50.0, F50.2, F50.3, F50.4, F50.5, F50.8, F50.9, F51.0, F51.1, F51.2, F51.3, F51.4, F51.5, F51.8, F51.9, F53.0, F53.1, F53.8, F54, F55, F59, F60.0, F60.1, F60.2, F60.3, F60.4, F60.5, F60.6, F60.7, F60.8, F60.9, F61, F62.0, F62.1, F62.8, F62.9, F71.1, F72.0, F72.1, F72.8, F73.0, F73.1, F73.8, F84.0, F99 5 PSIQUIATRIA 03.03.17.0093 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA (POR DIA) Origem: H.63001306, H.63001560, H.63001586, H.63001594, H.63001608, H.63001616, H.63001624, H.63001632, H.63001640, H.63001659, H.63001667, H.63001675, H.63001683, H.63001691, H.63001705, H.63001713 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 23,48 1,67 25,15 Média Permanência: 1 Pontos: 50 Admite Longa Permanência: SIM MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F00.0, F00.1, F00.2, F00.9, F01.0, F01.1, F01.2, F01.3, F01.8, F01.9, F02.0, F02.1, F02.2, F02.3, F02.4, F02.8, F03, F04, F05.0, F05.1, F05.8, F05.9, F06.0, F06.1, F06.2, F06.3, F06.4, F06.5, F06.6, F06.7, F06.8, F06.9, F07.0, F07.1, F07.2, F07.8, F07.9, F09, F10.0, F10.1, F10.2, F10.3, F10.4, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.0, F11.1, F11.2, F11.3, F11.4, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.0, F12.1, F12.2, F12.3, F12.4, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.0, F13.1, F13.2, F13.3, F13.4, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.0, F14.1, F14.2, F14.3, F14.4, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.0, F15.1, F15.2, F15.3, F15.4, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.0, F16.1, F16.2, F16.3, F16.4, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.0, F17.1, F17.2, F17.3, F17.4, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.0, F18.1, F18.2, F18.3, F18.4, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.0, F19.1, F19.2, F19.3, F19.4, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9, F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8, F21, F22.0, F22.8, F22.9, F23.1, F23.2, F23.3, F23.8, Data: 9/1/2008 Página: 204

F23.9, F24, F25.0, F25.1, F25.2, F25.8, F28, F29, F30.0, F30.1, F30.2, F30.8, F30.9, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9, F32.0, F32.1, F32.2, F32.3, F32.8, F32.9, F33.0, F33.1, F33.2, F33.3, F33.4, F33.8, F33.9, F34.0, F34.1, F34.8, F34.9, F38.0, F38.1, F38.8, F39, F40.0, F40.1, F40.2, F40.8, F40.9, F41.0, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9, F43.0, F43.1, F43.2, F43.8, F43.9, F44.0, F44.1, F44.2, F44.3, F44.4, F44.5, F44.6, F44.7, F44.8, F44.9, F45.0, F45.1, F45.2, F45.3, F45.4, F45.8, F45.9, F48.0, F48.1, F48.8, F48.9, F50.0, F50.2, F50.3, F50.4, F50.5, F50.8, F50.9, F51.0, F51.1, F51.2, F51.3, F51.4, F51.5, F51.8, F51.9, F53.0, F53.1, F53.8, F54, F55, F59, F60.0, F60.1, F60.2, F60.3, F60.4, F60.5, F60.6, F60.7, F60.8, F60.9, F61, F62.0, F62.1, F62.8, F62.9, F72.0, F72.1, F72.8, F73.0 CBO: 223153 0601 Psiquiatria Classe I 0602 Psiquiatria Classe II 0603 Psiquiatria Classe III 0604 Psiquiatria Classe IV 0605 Psiquiatria Classe V 0606 Psiquiatria Classe VI 0607 Psiquiatria Classe VII 0608 Psiquiatria Classe VIII 0609 Psiquiatria Classe IX 0610 Psiquiatria Classe X 0611 Psiquiatria Classe XI 0612 Psiquiatria Classe XII 0613 Psiquiatria Classe XIII 0614 Psiquiatria Classe XIV 5 PSIQUIATRIA Incremento : 0601Psiquiatria Classe I=> INCR.: 68% 0602Psiquiatria Classe II=> INCR.: 53,9% 0603Psiquiatria Classe III=> INCR.: 38,97% 0604Psiquiatria Classe IV=> INCR.: 32,3% 0605Psiquiatria Classe V=> INCR.: 28,6% 0606Psiquiatria Classe VI=> INCR.: 26,96% 0607Psiquiatria Classe VII=> INCR.: 23,58% 0608Psiquiatria Classe VIII=> INCR.: 20,5% 0609Psiquiatria Classe IX=> INCR.: 17,26% 0610Psiquiatria Classe X=> INCR.: 16,8% 0611Psiquiatria Classe XI=> INCR.: 14,2% 0612Psiquiatria Classe XII=> INCR.: 13,8% 0613Psiquiatria Classe XIII=> INCR.: 9% 0614Psiquiatria Classe XIV=> INCR.: 11,1% Origem: H.63001209 Modalidade: HOSPITAL DIA 03.03.17.0107 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 03 34,84 3,14 37,98 Média Permanência: 1 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F00.0, F00.1, F00.2, F00.9, F01.0, F01.1, F01.2, F01.3, F01.8, F01.9, F02.0, F02.1, F02.2, F02.3, F02.4, F02.8, F03, F04, F05.0, F05.8, Data: 9/1/2008 Página: 205

F05.9, F06.0, F06.1, F06.2, F06.3, F06.4, F06.5, F06.6, F06.7, F06.8, F06.9, F07.0, F07.1, F07.2, F07.8, F07.9, F09, F10.0, F10.1, F10.2, F10.3, F10.4, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, F11.0, F11.1, F11.2, F11.3, F11.4, F11.5, F11.6, F11.7, F11.8, F11.9, F12.0, F12.1, F12.2, F12.3, F12.4, F12.5, F12.6, F12.7, F12.8, F12.9, F13.0, F13.1, F13.2, F13.3, F13.4, F13.5, F13.6, F13.7, F13.8, F13.9, F14.0, F14.1, F14.2, F14.3, F14.4, F14.5, F14.6, F14.7, F14.8, F14.9, F15.0, F15.1, F15.2, F15.3, F15.4, F15.5, F15.6, F15.7, F15.8, F15.9, F16.0, F16.1, F16.2, F16.3, F16.4, F16.5, F16.6, F16.7, F16.8, F16.9, F17.0, F17.1, F17.2, F17.3, F17.4, F17.5, F17.6, F17.7, F17.8, F17.9, F18.0, F18.1, F18.2, F18.3, F18.4, F18.5, F18.6, F18.7, F18.8, F18.9, F19.0, F19.1, F19.2, F19.3, F19.4, F19.5, F19.6, F19.7, F19.8, F19.9, F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8, F21, F22.0, F22.8, F22.9, F23.1, F23.2, F23.3, F23.8, F24, F25.0, F25.1, F25.2, F25.8, F28, F29, F30.0, F30.1, F30.2, F30.8, F30.9, F31.0, F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7, F31.8, F31.9, F32.0, F32.1, F32.2, F32.3, F32.8, F32.9, F33.0, F33.1, F33.2, F33.3, F33.4, F33.8, F33.9, F34.0, F34.1, F34.8, F34.9, F38.0, F38.1, F38.8, F39, F40.0, F40.1, F40.2, F40.8, F40.9, F41.0, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9, F43.0, F43.1, F43.2, F43.8, F43.9, F44.0, F44.1, F44.2, F44.3, F44.4, F44.5, F44.6, F44.7, F44.8, F44.9, F45.0, F45.1, F45.2, F45.3, F45.4, F45.8, F45.9, F48.0, F48.1, F48.8, F48.9, F50.0, F50.1, F50.2, F50.3, F50.4, F50.5, F50.8, F50.9, F51.0, F51.1, F51.2, F51.3, F51.4, F51.5, F51.8, F51.9, F53.0, F53.1, F53.8, F54, F55, F59, F60.0, F60.1, F60.2, F60.3, F60.4, F60.5, F60.6, F60.7, F60.8, F60.9, F61, F62.0, F62.1, F62.8, F62.9, F72.0, F72.1, F72.8, F73.0 CBO: 223153, 223620, 251510, 251605 Forma de Organização: Origem: H.70000000 Modalidade: HOSPITALAR 1206 Hospital dia saude mental 14 LEITO DIA / SAUDE MENTAL 18 TRATAMENTO HIV/AIDS 03.03.18.0013 TRATAMENTO DE AFECCOES ASSOCIADAS AO HIV/AIDS Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B21.1, B21.2, B21.3, B21.7, B21.8, B21.9, B22.0, B22.1, B22.2, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B24 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 1101 Servico hospitalar para tratamento aids 3 CLINICO 03.03.18.0021 TRATAMENTO DE AFECCOES DISSEMINADAS EM HIV/AIDS Origem: H.70300038, H.70500037 Data: 9/1/2008 Página: 206

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 422,04 47,47 469,51 Média Permanência: 10 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B21.1, B21.2, B21.3, B21.7, B21.8, B21.9, B22.0, B22.1, B22.2, B23.0, B23.1, B23.2, B24 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 1101 Servico hospitalar para tratamento aids 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.18.0030 TRATAMENTO DE AFECCOES DO APARELHO DIGESTIVO EM HIV/AIDS Origem: H.70300046, H.70500045 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 231,71 40,13 271,84 Média Permanência: 10 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B20.1, B20.7, B20.8, B20.9, B23.8 CBO: 223115, 223128, 223129, 223136, 223149 1101 Servico hospitalar para tratamento aids 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.18.0048 TRATAMENTO DE AFECCOES DO SISTEMA NERVOSO EM HIV/AIDS Origem: H.70300011, H.70500010 Data: 9/1/2008 Página: 207

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 487,16 74,59 561,75 Média Permanência: 10 Pontos: 50 CID Principal: B22.0, B24 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223115, 223129, 223136, 223142, 223149 1101 Servico hospitalar para tratamento aids 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.18.0056 TRATAMENTO DE AFECCOES DO SISTEMA RESPIRATORIO EM HIV/AIDS Origem: H.70300020, H.70500029 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 462,98 67,81 530,79 Média Permanência: 10 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B20.0, B20.1, B20.3, B20.4, B20.6, B20.7, B22.1 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149, 223151 1101 Servico hospitalar para tratamento aids 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.03.18.0064 TRATAMENTO DE DOENCAS DISSEMINADAS EM AIDS Origem: H.70300038, H.70500037 Data: 9/1/2008 Página: 208

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 422,04 47,47 469,51 Média Permanência: 20 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B21, B21.1, B21.2, B21.3, B21.7, B21.8, B21.9, B22.0, B22.1, B22.2, B23.0, B23.1, B23.2, B24 CBO: 223115, 223136, 223149 1101 Servico hospitalar para tratamento aids 3 CLINICO 03.03.18.0072 TRATAMENTO DE HIV / AIDS (POR DIA) Origem: H.91904013 Modalidade: HOSPITAL DIA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 19,43 2,90 22,33 Média Permanência: 1 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A15.9, B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B21.0, B21.1, B21.2, B21.3, B21.7, B21.8, B21.9, B22.0, B22.1, B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B24, J70.9 CBO: 223115, 223136, 223149 Forma de Organização: 1203 Hospital dia aids 10 LEITO DIA / AIDS 19 REABILITACAO 03.03.19.0019 TRATAMENTO EM REABILITACAO (POR DIA) Origem: H.67300014, H.67500013 Data: 9/1/2008 Página: 209

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 35,53 5,46 40,99 Média Permanência: 1 Pontos: 50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G81.1, G81.9, G82.0, G82.1, G82.3, G82.4, G82.5, G93.4, G97.9, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I69.8, M45, M62.5, M67.1, M96.0, R26.2, T90.3, T90.5, T91.1, T91.2, T91.3, T93.1 CBO: 223126, 223140, 223146, 223155 Serviço / Classificação: 135 / 003 3 CLINICO SubGrupo: 04 TRATAMENTO EM ONCOLOGIA Forma de Organização: Origem: A.28011031 01 RADIOTERAPIA 03.04.01.0014 BETATERAPIA DERMICA POR CAMPO (MAXIMO DE 10 POR TRATAMENTO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,27 6,27 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0022 BETATERAPIA OFTALMICA (POR CAMPO MAXIMO DE 5 POR TRATAMENTO) Data: 9/1/2008 Página: 210

Origem: A.28011040, H.14003023, H.22002014 / HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,82 5,82 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C69.0 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Origem: A.28021010 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0030 BETATERAPIA P/ PROFILAXIA DE PTERIGIO (POR CAMPOMAXIMO DE 5 POR TRATAMENTO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,75 2,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: H11.0 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0049 BRAQUITERAPIA Data: 9/1/2008 Página: 211

Origem: H.34018034 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 19 404,34 267,27 671,61 Média Permanência: 3 CNRAC: SIM Pontos: 700 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C52, C53.0, C53.1, C53.8, C54.0, C54.1, C54.8 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: H.43010016 Modalidade: HOSPITALAR 1706 UNACON 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 03.04.01.0057 BRAQUITERAPIA C/ FIOS DE IRIDIUM (QUALQUER LOCALIZACAO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 19 404,34 267,27 671,61 Média Permanência: 3 CNRAC: SIM Pontos: 700 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C46.0, Data: 9/1/2008 Página: 212

C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C55, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C80 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 03.04.01.0065 BRAQUITERAPIA C/ IODO 125 / OURO 198 (QUALQUER LOCALIZACAO) Origem: H.43015018 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 20 404,34 267,27 671,61 Média Permanência: 4 CNRAC: SIM Pontos: 700 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C61, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 03.04.01.0073 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (MAXIMO DE 4 POR TRATAMENTO) Origem: A.28011066, A.28011210, A.28011228, A.28011236 Data: 9/1/2008 Página: 213

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 556,60 556,60 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C54.1 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0081 CHECKFILM (POR MES) Origem: A.28011074 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 12,52 12,52 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0090 COBALTOTERAPIA (POR CAMPO) Origem: A.28011082 Data: 9/1/2008 Página: 214

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,42 17,42 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C76, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C81, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, C96.7, C96.9, D37.0, D37.1, D37.2, D37.3, D37.4, D37.5, D37.6, D37.7, D37.9, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, Data: 9/1/2008 Página: 215

D38.6, D39.0, D39.1, D39.2, D39.7, D39.9, D40.0, D40.1, D40.7, D40.9, D41.0, D41.1, D41.2, D41.3, D41.4, D41.7, D41.9, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D44.0, D44.1, D44.2, D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7, D44.8, D44.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Origem: A.28011244 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0103 IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA OU POR GAMAKNIFE Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 35,00 Idade Min.: 12 35,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2 CBO: 223140, 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0111 INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) Origem: H.85300829, H.85500836 Data: 9/1/2008 Página: 216

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 21,69 1,39 23,08 Média Permanência: 10 CNRAC: SIM Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C55, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C58, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C80, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, D37.0, D37.1, D37.2, D37.3, D37.4, D37.5, D37.6, D37.7, D37.9, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D38.6, D39.0, D39.1, D39.2, D39.7, D39.9, D40.0, D40.1, Data: 9/1/2008 Página: 217

D40.7, D40.9, D41.0, D41.1, D41.2, D41.3, D41.4, D41.7, D41.9, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D44.0, D44.1, D44.2, D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7, D44.8, D44.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 3 CLINICO 03.04.01.0120 IRRADIACAO DE CORPO INTEIRO (PRE TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEAMAXIMO DE 8 POR TRATAMENTO) Origem: A.28011120 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 171,60 171,60 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C91.0, C92.0, C92.1 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0138 IRRADIACAO DE MEIO CORPO (MAXIMO DE 5 POR TRATAMENTO) Origem: A.28011104 Data: 9/1/2008 Página: 218

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 63,36 63,36 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C79.5 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0146 IRRADIACAO DE PELE TOTAL (MAXIMO DE 18 POR TRATAMENTO) Origem: A.28011112 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 132,00 132,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C84.0 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0154 MASCARA / IMOBILIZACAO PERSONALIZADA (POR TRATAMENTO) Origem: A.28011139 Data: 9/1/2008 Página: 219

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 35,20 35,20 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0162 MOLDAGEM EM COLO E/OU CORPO DO UTERO Origem: H.43003010 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 20 Sexo: F 404,34 267,27 671,61 Média Permanência: 3 CNRAC: SIM Pontos: 700 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.1 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO Data: 9/1/2008 Página: 220

03.04.01.0170 NARCOSE DE CRIANCA (POR PROCEDIMENTO) Origem: A.28011147 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 22,00 Idade Máx.: 19 22,00 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Origem: A.28011155 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0189 PLANEJAMENTO C/ SIMULADOR (POR TRATAMENTO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 44,00 44,00 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 221

Origem: A.28011163 03.04.01.0197 PLANEJAMENTO DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR TRATAMENTO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 66,00 66,00 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Origem: A.28011171 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0200 PLANEJAMENTO S/ SIMULADOR (POR TRATAMENTO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,00 11,00 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 222

Origem: A.28011252 03.04.01.0219 RADIOCIRURGIA POR ESTEREOTAXIA HUM ISOCENTRO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5.00 Idade Min.: 12 5.00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CNRAC: SIM 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Origem: A.28011260 1707 UNACON com servico de radioterapia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0227 RADIOCIRURGIA POR GAMAKNIFE HUM ISOCENTRO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5.00 Idade Min.: 12 5.00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CNRAC: SIM 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 223

Origem: A.28021029 03.04.01.0235 RADIOTERAPIA ANTIINFLAMATORIA (POR CAMPOMAXIMO DE 10) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,75 2,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223154 R69 Serviço / Classificação: 132 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1707 UNACON com servico de radioterapia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0243 RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA Origem: A.28011279 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5.00 Idade Min.: 12 5.00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CNRAC: SIM 01 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C79.3, D43.0, D43.1 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 224

Origem: A.28021037 03.04.01.0251 RADIOTERAPIA P/ PROFILAXIA DE QUELOIDE (POR CAMPO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,20 2,20 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: L91.0, L91.8, L91.9 CBO: 223110, 223112, 223117, 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1707 UNACON com servico de radioterapia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0260 ROENTGENTERAPIA (POR CAMPOMAXIMO DE 30 POR AREA) Origem: A.28011090, A.28011201 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,27 6,27 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C60.1, C79.2 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 225

Origem: A.28011198 03.04.01.0278 ROENTGENTERAPIA PROFUNDA 150500 KV (POR CAMPOMAXIMO DE 30 POR AREA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,27 6,27 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C79.2 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Origem: A.28011015 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1704 Servico isolado de radioterapia 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0286 TRATAMENTO C/ ACELERADOR LINEAR DE FOTONS (POR CAMPO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,42 17,42 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, Data: 9/1/2008 Página: 226

C15.9, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, C96.7, C96.9, D37.0, D37.1, D37.2, D37.3, D37.4, D37.5, D37.6, D37.7, D37.9, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D38.6, D39.0, D39.1, D39.2, D39.7, D39.9, D40.0, D40.1, D40.7, D40.9, D41.0, D41.1, D41.2, D41.3, D41.4, D41.7, D41.9, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D44.0, D44.1, D44.2, D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7, D44.8, D44.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Origem: A.28011023 1701 Centro de alta complexidade em oncologia cacon I 1702 Centro de alta complexidade em oncologia cacon II 1704 Servico isolado de radioterapia 1703 Centro de alta complexidade em oncologia cacon III 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0294 TRATAMENTO C/ ACELERADOR LINEAR DE FOTONS E ELETRONS (POR CAMPO) Data: 9/1/2008 Página: 227

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 19,80 19,80 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, D37.0, D37.1, D37.2, D37.3, D37.4, D37.5, D37.6, D37.7, D37.9, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D38.6, D39.0, D39.1, D39.2, D39.7, D39.9, D40.0, D40.1, D40.7, D40.9, D41.0, D41.1, D41.2, D41.3, D41.4, D41.7, D41.9, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D44.0, D44.1, D44.2, D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7, D44.8, D44.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, Data: 9/1/2008 Página: 228

D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9 CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.01.0308 UTILIZAÇÃO DE BLOCO DE COLIMACAO PERSONALIZADO (POR BLOCOMAXIMO DE 2 POR TRATAMENTO) Origem: A.28011058 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 33,00 33,00 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 004 Forma de Organização: Origem: A.29011094 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1707 UNACON com servico de radioterapia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 02 QUIMIOTERAPIA PALIATIVA ADULTO 03.04.02.0010 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE COLON (1A LINHA) Data: 9/1/2008 Página: 229

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29021022 1706 UNACON 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0028 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE COLON (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.224,00 Idade Min.: 19 2.224,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 230

Origem: A.29031028 03.04.02.0036 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO POR HORMONIOTERAPIA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 147,10 Idade Min.: 19 Sexo: F 147,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C54.1 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29011086 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0044 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 231

Origem: A.29011060 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0052 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PANCREAS Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.986,00 Idade Min.: 19 1.986,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0060 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PROSTATA AVANCADO C/ SUPRESSAO ANDROGENICA PREVIA POR HORMONIOTERAPIA (2A LINHA) CONSISTE NA HORMONIOTERAPIA DE 2 LINHA DO ADENOCARCINOMA DE PROSTATA LOCOREGIONALMENTE AVANCADO, METASTASTICO OU RECIDIVADO Origem: A.29021073 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 147,10 Idade Min.: 19 Sexo: M 147,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 CID Principal: C61 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 232

CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0079 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PROSTATA AVANCADO S/ SUPRESSAO CIRURGICA PREVIA POR HORMONIOTERAPIA (1A LINHA) CONSISTE NA HORMONIOTERAPIA DE 1 LINHA DO ADENOCARCINOMA DE PROSTATA LOCOREGIONALMENTE AVANCADO, METASTATICO OU RECIDIVADO Origem: A.29021081 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 301,50 Idade Min.: 19 Sexo: M 301,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 CID Principal: CBO: 223145 C61 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29021090 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0087 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PROSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA Data: 9/1/2008 Página: 233

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 Sexo: M 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C61 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29021030 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0095 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE RETO (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C19, C20 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 234

Origem: A.29021057 03.04.02.0109 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE RETO (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.224,00 Idade Min.: 19 2.224,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C19, C20 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0117 TRATAMENTO DE APUDOMA METASTATICO / RECIDIVADO / LOCOREGIONAL AVANCADO Origem: A.29051053 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE C01, C07, C12, C19, C20, C73 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 235

1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0125 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE ADRENAL METASTATICO, RECIDIVANTE OU LOCOREGIONAL AVANCADO Origem: A.29041090 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C74.0, C74.1, C74.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29031095 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0133 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE MAMA POR QUIMIOTERAPIA (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 Sexo: F 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Data: 9/1/2008 Página: 236

Origem: A.29041015 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0141 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE MAMA POR QUIMIOTERAPIA (2 LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.378,90 Idade Min.: 10 2.378,90 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29011019 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0150 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE NASOFARINGE Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9 Data: 9/1/2008 Página: 237

CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 03.04.02.0168 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE RIM URETER OU BEXIGA METASTATICO RECIDIVANTE / LOCOREGIONAL AVANCADO Origem: A.29051010 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C64, C65, C66 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0176 TRATAMENTO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE / ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO Origem: A.29011078 Data: 9/1/2008 Página: 238

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0184 TRATAMENTO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE / ADENOCARCINOMA DO COLO DE UTERO Origem: A.29031010 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 Sexo: F 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C53.0, C53.1, C53.8, C53.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 239

Origem: A.29021065 03.04.02.0192 TRATAMENTO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO CANAL E MARGEM ANAL Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C20 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0206 TRATAMENTO DE CARCINOMA EPIDIDERMOIDE DE CABECA E PESCOCODOENCA METASTATICA RECIDIVADA INOPERAVEL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABECA E PESCOCODOENCA METASTATICA OU RECIDIVADA INOPERAVEL. Origem: A.29011027 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C01, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, Data: 9/1/2008 Página: 240

C14.8, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C76.0 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29011035 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0214 TRATAMENTO DE CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO IV) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 665,75 Idade Min.: 19 665,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29011051 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0222 TRATAMENTO DE CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS Data: 9/1/2008 Página: 241

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29051037 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0230 TRATAMENTO DE MELANOMA MALIGNO METASTATICO RECIDIVANTE / LOCOREGIONAL AVANCADO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.408,52 Idade Min.: 19 2.408,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 242

03.04.02.0249 TRATAMENTO DE METASTASE DE CARCINOMA / ADENOCARCINOMA DE ORIGEM DESCONHECIDA Origem: A.29051088 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C80 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29051096 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0257 TRATAMENTO DE METASTASE DE CARCINOMA EPIDERMOIDE DE ORIGEM DESCONHECIDA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C80 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 243

Origem: A.29061016 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0265 TRATAMENTO DE METASTASE DE NEOPLASIA MALIGNA INDIFERENCIADA DE ORIGEM DESCONHECIDA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C80 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Origem: A.29031036 03.04.02.0273 TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO ESTADIO IV OU RECIDIVA (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 Sexo: F 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C56 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 244

Origem: A.29031052 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0281 TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO ESTADIO IV OU RECIDIVA (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.247,78 Idade Min.: 19 Sexo: F 2.247,78 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C56 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29051061 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0290 TRATAMENTO DE SARCOMA DE PARTES MOLES (ESTADIO IV B OU RECIDIVA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C48.0 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 245

CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29051070 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0303 TRATAMENTO DE SARCOMA OSSEO METASTATICO / RECIDIVADO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29021103 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0311 TRATAMENTO DE TUMOR DE ESTROMA GASTROINTESTINAL Data: 9/1/2008 Página: 246

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4.067,00 Idade Min.: 19 4.067,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Principal: C19, C20, C26.8, C47.4, C48.1, C49.3 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0320 TRATAMENTO DE TUMOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL METASTATICO, RECIDIVANTE / LOCO REGIONAL AVANCADO Origem: A.29051045 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 247

03.04.02.0338 TRATAMENTO DO CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO POR HORMONIOTERAPIA EXCLUSIVO P/ POS MENOPAUSA (2A LINHA) Origem: A.29031087 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 301,50 Idade Min.: 45 Sexo: F 301,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29031060 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0346 TRATAMENTO DO CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO POR HORMONIOTERAPIA (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 79,75 Idade Min.: 10 79,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON Data: 9/1/2008 Página: 248

Origem: A.29031079 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0354 TRATAMENTO DO CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO POR HORMONIOTERAPIA (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 147,10 Idade Min.: 10 147,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0362 TRATAMENTO DO CANCER INDIFERENCIADO METASTATICO DE TIREOIDE RECIDIVANTE / LOCOREGIONAL AVANCADO Origem: A.29041082 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C73 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 249

CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29051029 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.02.0370 TRATAMENTO DO CARCINOMA DE PENIS METASTATICO RECIDIVANTE / LOCOREGIONAL AVANCADO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Forma de Organização: Origem: A.29041023 1701 Centro de alta complexidade em oncologia cacon I 1702 Centro de alta complexidade em oncologia cacon II 1703 Centro de alta complexidade em oncologia cacon III 1705 Servico isolado de quimioterapia 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03 QUIMIOTERAPIA PARA CONTROLE TEMPORARIO DE DOENCA ADULTO 03.04.03.0015 TRATAMENTO DE DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA (1A LINHA) Data: 9/1/2008 Página: 250

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: D47.0, D47.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29041031 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 03.04.03.0023 TRATAMENTO DE DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: D47.0, D47.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 251

Origem: A.29041040 03.04.03.0031 TRATAMENTO DE DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 42,10 Idade Min.: 19 42,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D45, D46.2, D46.3, D46.9, D47.1, D47.3 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29041058 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0040 TRATAMENTO DE DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.430,50 Idade Min.: 19 2.430,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D45, D46.2, D46.3, D46.9, D47.1, D47.3 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia Data: 9/1/2008 Página: 252

Origem: A.29071038 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0058 TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 42,10 Idade Min.: 19 42,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C84.1, C84.4, C91.1, C91.3, C91.5 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002 Origem: A.29071100 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0066 TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C84.1, C84.4, C91.1, C91.3, C91.5 Data: 9/1/2008 Página: 253

CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002 Origem: A.29071046 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0074 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (CONTROLE SANGUINEO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 80,75 Idade Min.: 19 80,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0082 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE BLASTICA PH NEGATIVO /DESCONHECIDO / POSITIVO C/ TRATAMENTO DE 2A LINHA FASE CRONICA (1A LINHA) Origem: A.29071186 Data: 9/1/2008 Página: 254

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.736,20 Idade Min.: 19 1.736,20 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 03.04.03.0090 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE BLASTICA PH POSITIVO S/ TRATAMENTO ANTERIOR DE 2A LINHA EM FASE CRONICA (1A LINHA) Origem: A.29071178 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6.678,50 Idade Min.: 19 6.678,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 255

Origem: A.29071194 03.04.03.0104 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE BLASTICA (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.736,20 Idade Min.: 19 1.736,20 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1701 Centro de alta complexidade em oncologia cacon I 1702 Centro de alta complexidade em oncologia cacon II 1703 Centro de alta complexidade em oncologia cacon III 1705 Servico isolado de quimioterapia 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0112 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE CRONICA PH POSITIVO CONTROLE SANGUINEO E CITOGENETICO (2A LINHA) Origem: A.29071119 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4.067,00 Idade Min.: 19 4.067,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES Data: 9/1/2008 Página: 256

CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0120 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE CRONICA PH POSITIVO / NEGATIVO CONTROLE SANGUINEO / CITOGENETICO (1A LINHA) Origem: A.29071054 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.535,50 Idade Min.: 19 2.535,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 Origem: A.29071160 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0139 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE DE TRANSFORMACAO (2A LINHA) Data: 9/1/2008 Página: 257

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.401,20 Idade Min.: 19 1.401,20 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0147 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE DE TRANSFORMACAO PH NEGATIVO / DESC / POSITIVO C/ TRATAMENTO DE 2A LINHA FASE CRONICA (1A LINHA) Origem: A.29071151 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.401,20 Idade Min.: 19 1.401,20 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON Data: 9/1/2008 Página: 258

1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0155 TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EM FASE DE TRANSFORMACAO PH POSITIVO S/ TRATAMENTO ANTERIOR DE 2A LINHA EM FASE CRONICA (1A LINHA) Origem: A.29071143 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6.092,00 Idade Min.: 19 6.092,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.1 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 Origem: A.29071011 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0163 TRATAMENTO DE LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C83.0, C83.1, C84.0, C84.2, C84.3, C84.5, C91.1, D47.0, D47.9 CBO: 223133, 223145 Data: 9/1/2008 Página: 259

Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29071020 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0171 TRATAMENTO DE LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C83.0, C83.1, C84.0, C84.2, C84.3, C84.5, C91.1, D47.0, D47.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29071089 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 03.04.03.0180 TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 260

CID Principal: C88.0, D47.2 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1708 UNACON com servico de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Origem: A.29071097 03.04.03.0198 TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS (2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.715,60 Idade Min.: 19 1.715,60 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: D47.2 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.03.0201 TRATAMENTO DE TRICOLEUCEMIA Origem: A.29071062 Data: 9/1/2008 Página: 261

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.715,60 Idade Min.: 19 1.715,60 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C91.4 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29071070 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 03.04.03.0210 TRATAMENTO DE TRICOLEUCEMIA (PROCEDIMENTO UNICO E EXCLUSIVO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.943,00 Idade Min.: 19 2.943,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C91.4 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 04 QUIMIOTERAPIA PREVIA Data: 9/1/2008 Página: 262

(NEOADJUVANTE/CITORREDUTORA) ADULTO 03.04.04.0010 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B E C) Origem: A.29081068 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C20 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29091039 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0029 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO III 1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 Sexo: F 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia Data: 9/1/2008 Página: 263

Origem: A.29091047 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0037 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO III 2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.378,90 Idade Min.: 19 Sexo: F 2.378,90 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0045 TRATAMENTO DE CANCER EPIDERMOIDE / ADENOCARCINOMA DE COLO DO UTERO (ESTADIOS III E IVA) Origem: A.29081084 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.744,10 Idade Min.: 19 Sexo: F 1.744,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C53.0, C53.1, C53.8, C53.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 264

Origem: A.29081076 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0053 TRATAMENTO DE CANCER EPIDERMOIDE DE RETO CANAL E MARGEM ANAL (ESTADIOS II E III) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C20 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0061 TRATAMENTO DE CANCER EPIDERMOIDE DE SEIOS PARANASAIS LARINGE E HIPOFARINGE LOCO REGIONAL AVANCADO Origem: A.29081017 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 265

CID Principal: C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29091055 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0070 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE BEXIGA ESTADIO III Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29081025 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0088 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE NASOFARINGE LOCOREGIONAL AVANCADO Data: 9/1/2008 Página: 266

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.744,10 Idade Min.: 19 1.744,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29081033 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0096 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE PULMAO DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIOS III A E III B) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.408,52 Idade Min.: 19 2.408,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 267

Origem: A.29081041 03.04.04.0100 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE PULMAO INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS (LIMITADO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.408,52 Idade Min.: 01 2.408,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0118 TRATAMENTO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE / ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO (ESTADIO III) Origem: A.29081050 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia Data: 9/1/2008 Página: 268

Origem: A.29081092 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0126 TRATAMENTO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE DE VULVA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Sexo: F 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29091020 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 03.04.04.0134 TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO II 2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.247,78 Idade Min.: 19 Sexo: F 2.247,78 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C56 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 269

Origem: A.29091012 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0142 TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III 1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.378,90 Idade Min.: 19 Sexo: F 2.378,90 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C56 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0150 TRATAMENTO DE OSTEOSSARCOMA (2A LINHA) Origem: A.29091071 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8.064,50 Idade Min.: 19 8.064,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, Data: 9/1/2008 Página: 270

C41.3, C41.4, C41.8, C41.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.04.0169 TRATAMENTO DE SARCOMA OSSEO / OSTEOSSARCOMA (1A LINHA) Origem: A.29091063 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Forma de Organização: 05 QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (PROFILATICA) ADULTO 03.04.05.0016 QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL Origem: A.29171040, H.20001010 Data: 9/1/2008 Página: 271

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 335,00 335,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 001, 132 / 003 Origem: A.29101069 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0024 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE COLON (ESTADIOS II E III OU DUKES B E C) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 272

Origem: A.29101077 03.04.05.0032 TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B E C) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C20 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0040 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO POR HORMONIOTERAPIA (ESTADIO I CLINICO / PATOLOGICO) Origem: A.29111102 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 79,75 Idade Min.: 19 Sexo: F 79,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia Data: 9/1/2008 Página: 273

1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0059 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA C/ COMPROMETIMENTO DE 4 OU MAIS LINFONODOS POR QUIMIOTERAPIA EM PACIENTE DE RISCO CARDIACO ELEVADO (ESTADIO II) Origem: A.29121019 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Sexo: F 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0067 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO III CLINICO / PATOLOGICO) Origem: A.29121043, A.29121051 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 554,02 Idade Min.: 19 Sexo: F 554,02 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Data: 9/1/2008 Página: 274

Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0075 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA RECEPTOR NEGATIVO S/ COMPROMETIMENTO DE LINFONODOS AXILARES POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO II) Origem: A.29111048 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,40 Idade Min.: 19 Sexo: F 213,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0083 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO C/ COMPROMETIMENTO DE 4 OU MAIS LINFONODOS POR HORMONIOTERAPIA (ESTADIO II ) Origem: A.29121035 Data: 9/1/2008 Página: 275

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 79,75 Idade Min.: 19 Sexo: F 79,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0091 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO C/ COMPROMETIMENTO DE ATE 3 LINFONODOS POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO II ) Origem: A.29111099 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,40 Idade Min.: 19 Sexo: F 213,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 276

03.04.05.0105 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO POR HORMONIOTERAPIA (ESTADIO II CLINICO / PATOLOGICO) Origem: A.29111072 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 79,75 Idade Min.: 19 Sexo: F 79,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29121060 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0113 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO POR HORMONIOTERAPIA (ESTADIO III ) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 79,75 Idade Min.: 19 Sexo: F 79,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia Data: 9/1/2008 Página: 277

1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0121 TRATAMENTO DE CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO S/ COMPROMETIMENTO DE LINFONODOS AXILARES POR HORMONIOTERAPIA (ESTADIO II) Origem: A.29111056 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 79,75 Idade Min.: 19 Sexo: F 79,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29111030 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0130 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE MAMA POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO I CLINICO / PATOLOGICO) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,40 Idade Min.: 19 213,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Data: 9/1/2008 Página: 278

1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0148 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE MAMA POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO II CLINICO / PATOLOGICO) Origem: A.29111080, A.29121027 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,40 Idade Min.: 19 Sexo: F 213,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29101018 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0156 TRATAMENTO DE CARCINOMA DE NASOFARINGE S/ METASTASE A DISTANCIA (ESTADIOS III E IV ) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 665,75 Idade Min.: 19 665,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9 Data: 9/1/2008 Página: 279

CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29101026 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0164 TRATAMENTO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABECA E PESCOCO (DOENCA RESIDUAL MINIMA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.744,10 1.744,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C01, C07, C12 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29101034 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 03.04.05.0172 TRATAMENTO DE CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO III B) Data: 9/1/2008 Página: 280

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29101050 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0180 TRATAMENTO DE CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS (DOENCA LIMITADA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 281

Origem: A.29111021 03.04.05.0199 TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS DE OVARIO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 571,50 Idade Min.: 19 Sexo: F 571,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C56 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29101085 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0202 TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (IA E IB/G3, G4, ICII E III S/ RESID) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 Sexo: F 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C56 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 282

1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0210 TRATAMENTO DE OSTEOSSARCOMA Origem: A.29131014 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.744,10 Idade Min.: 19 1.744,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29121094 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0229 TRATAMENTO DE SARCOMA DE PARTES MOLES (G2 OU G3 TUMOR > 5 CM DE EXTREMIDADE) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.674,25 Idade Min.: 19 2.674,25 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C49.1, C49.2 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 283

1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0237 TRATAMENTO DE SARCOMA OSSEO Origem: A.29131022 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.05.0245 TRATAMENTO DO CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO S/ COMPROMETIMENTO DE LINFONODOS AXILARES POR QUIMIOTERAPIA (ESTADIO II) Origem: A.29111064 Data: 9/1/2008 Página: 284

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,40 Idade Min.: 19 Sexo: F 213,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Forma de Organização: Origem: A.29141010 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 06 QUIMIOTERAPIA CURATIVA ADULTO 03.04.06.0011 TRATAMENTO DE DOENCA DE HODGKIN (ESTADIOS I E II) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 Idade Min.: 19 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia Data: 9/1/2008 Página: 285

Origem: A.29141028 03.04.06.0020 TRATAMENTO DE DOENCA DE HODGKIN (ESTADIOS III E IV 1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 427,50 427,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29141036 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0038 TRATAMENTO DE DOENCA DE HODGKIN (QUALQUER ESTADIO 2A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia Data: 9/1/2008 Página: 286

Origem: A.29141117 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0046 TRATAMENTO DE DOENCA DE HODGKIN (QUALQUER ESTADIO 3A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C81, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29141095 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0054 TRATAMENTO DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 147,10 Idade Min.: 19 147,10 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.4 CBO: 223133, 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 287

Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 Origem: A.29141109 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1712 CACON 03.04.06.0062 TRATAMENTO DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA (FASES SUBSEQUENTES) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 830,52 Idade Min.: 19 830,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C92.4 CBO: 223133, 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0070 TRATAMENTO DE LEUCEMIAS AGUDAS Origem: A.29141087 Data: 9/1/2008 Página: 288

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 830,52 Idade Min.: 19 830,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C91.0, C91.2, C92.0, C92.2, C92.5, C93.0, C93.2, C94.0, C94.2, C94.4, C95.0, C95.2 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0089 TRATAMENTO DE LEUCEMIAS AGUDAS (1A RECIDIVA) Origem: A.29151090 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 830,52 Idade Min.: 19 830,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C91.0, C91.2, C92.0, C92.2, C92.4, C92.5, C93.0, C93.2, C94.0, C94.2, C94.4, C95.0, C95.2 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002 1701 Centro de alta complexidade em oncologia cacon I 1702 Centro de alta complexidade em oncologia cacon II 1703 Centro de alta complexidade em oncologia cacon III 1705 Servico isolado de quimioterapia 1706 UNACON Data: 9/1/2008 Página: 289

1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0097 TRATAMENTO DE LEUCEMIAS AGUDAS (2A RECIDIVA) Origem: A.29151104 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 830,52 Idade Min.: 19 830,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C91.0, C91.2, C92.0, C92.2, C92.4, C92.5, C93.0, C93.2, C94.0, C94.2, C94.4, C95.0, C95.2 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0100 TRATAMENTO DE LEUCEMIAS AGUDAS (3A RECIDIVA) Origem: A.29151112 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 830,52 Idade Min.: 19 830,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 290

CID Principal: C91.0, C91.2, C92.0, C92.2, C92.4, C92.5, C93.0, C93.2, C94.0, C94.2, C94.4, C95.0, C95.2 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 002, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0119 TRATAMENTO DE LINFOMA NAO HODGKIN GRAU INTERMEDIARIO E ALTO (QUALQUER ESTADIO 2A LINHA) Origem: A.29141052 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.2, C84.4 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0127 TRATAMENTO DE LINFOMA NAO HODGKIN GRAU INTERMEDIARIO E ALTO (QUALQUER ESTADIO 3A LINHA ) Origem: A.29141060 Data: 9/1/2008 Página: 291

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.408,52 Idade Min.: 19 2.408,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.2, C84.4 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0135 TRATAMENTO DE LINFOMA NAO HODGKIN GRAU INTERMEDIARIO OU ALTO (QUALQUER ESTADIO 1A LINHA) Origem: A.29141044 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 665,75 Idade Min.: 19 665,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.2, C84.4 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia Data: 9/1/2008 Página: 292

1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0143 TRATAMENTO DE LINFOPATIA ANGIO IMUNOBLASTICA IMUNOPROLIFERATIVA ANGIOC / HISTIOCITOSE MALIGNA Origem: A.29141079 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 665,75 Idade Min.: 19 665,75 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: D47.0, D47.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29151082 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0151 TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS EXTRAGONADAL Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.408,52 Idade Min.: 19 2.408,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C75.3 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 293

Origem: A.29151074 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0160 TRATAMENTO DE NEOPLASIA OVARIANA DE CELULAS GERMINATIVAS Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.062,65 Idade Min.: 19 Sexo: F 1.062,65 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C56 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29151058 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0178 TRATAMENTO DE NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL CORIOCARCINOMA DE BAIXO RISCO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,40 Idade Min.: 19 Sexo: F 213,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C58, D39.2 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 294

CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0186 TRATAMENTO DE NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL CORIOCARCINOMA DE BAIXO RISCO PERSISTENTE / ALTO / RECIDIVA Origem: A.29151066 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.408,52 Idade Min.: 19 Sexo: F 2.408,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223145 C58 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29151040 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0194 TRATAMENTO DE NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL CORIOMA / MOLA PERSISTENTE / INVASIVA Data: 9/1/2008 Página: 295

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 213,40 Idade Min.: 19 Sexo: F 213,40 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C58, D39.2 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Origem: A.29151015 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0208 TRATAMENTO DE TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO (1A LINHA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.447,70 Idade Min.: 19 Sexo: M 1.447,70 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C62.0, C62.1, C62.9 CBO: 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.06.0216 TRATAMENTO DE TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO (2A LINHA) Data: 9/1/2008 Página: 296

Origem: A.29151031 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2.408,52 Idade Min.: 19 Sexo: M 2.408,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C62.0, C62.1, C62.9 CBO: 223145 Forma de Organização: Origem: A.29161010 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 07 QUIMIOTERAPIA DE TUMORES DE CRIANCA E ADOLESCENTE 03.04.07.0017 TRATAMENTO DE CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.234,58 Idade Máx.: 19 1.234,58 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: CBO: 223133, 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE C01, C07, C12, C37, C52, C56, C64, C65, C66, C73, C80 Serviço / Classificação: 132 / 001, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 297

Origem: A.29161029 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 03.04.07.0025 TRATAMENTO DE CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA (1A RECIDIVA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.381,76 Idade Máx.: 19 1.381,76 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A00, A00.0, A00.1, A00.9, A01, A01.0, A01.1, A01.2, A01.3, A01.4, A02, A02.0, A02.1, A02.2, A02.8, A02.9, A03, A03.0, A03.1, A03.2, A03.3, A03.8, A03.9, A04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, A04.5, A04.6, A04.7, A04.8, A04.9, A05, A05.0, A05.1, A05.2, A05.3, A05.4, A05.8, A05.9, A06, A06.0, A06.1, A06.2, A06.3, A06.4, A06.5, A06.6, A06.7, A06.8, A06.9, A07, A07.0, A07.1, A07.2, A07.3, A07.8, A07.9, A08, A08.0, A08.1, A08.2, A08.3, A08.4, A08.5, A09, A15, A15.0, A15.1, A15.2, A15.3, A15.4, A15.5, A15.6, A15.7, A15.8, A15.9, A16, A16.0, A16.1, A16.2, A16.3, A16.4, A16.5, A16.7, A16.8, A16.9, A17, A17.0, A17.1, A17.8, A17.9, A18, A18.0, A18.1, A18.2, A18.3, A18.4, A18.5, A18.6, A18.7, A18.8, A19, A19.0, A19.1, A19.2, A19.8, A19.9, A20, A20.0, A20.1, A20.2, A20.3, A20.7, A20.8, A20.9, A21, A21.0, A21.1, A21.2, A21.3, A21.7, A21.8, A21.9, A22, A22.0, A22.1, A22.2, A22.7, A22.8, A22.9, A23, A23.0, A23.1, A23.2, A23.3, A23.8, A23.9, A24, A24.0, A24.1, A24.2, A24.3, A24.4, A25, A25.0, A25.1, A25.9, A26, A26.0, A26.7, A26.8, A26.9, A27, A27.0, A27.8, A27.9, A28, A28.0, A28.1, A28.2, A28.8, A28.9, A30, A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9, A31, A31.0, A31.1, A31.8, A31.9, A32, A32.0, A32.1, A32.7, A32.8, A32.9, A33, A34, A35, A36, A36.0, A36.1, A36.2, A36.3, A36.8, A36.9, A37, A37.0, A37.8, A37.9, A38, A39, A39.0, A39.1, A39.2, A39.3, A39.4, A39.5, A39.8, A39.9, A40, A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41, A41.0, A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.5, A41.8, A41.9, A42, A42.0, A42.1, A42.2, A42.7, A42.8, A42.9, A43, A43.0, A43.1, A43.8, A43.9, A44, A44.0, A44.1, A44.8, A44.9, A46, A48, A48.0, A48.1, A48.2, A48.3, A48.4, A48.8, A49, A49.0, A49.1, A49.2, A49.3, A49.8, A49.9, A50, A50.0, A50.1, A50.2, A50.3, A50.4, A50.5, A50.6, A50.7, A50.9, A51, A51.0, A51.1, A51.2, A51.3, A51.4, A51.5, A51.9, A52, A52.0, A52.1, A52.2, A52.3, A52.7, A52.8, A52.9, A53, A53.0, A53.9, A54, A54.0, A54.1, A54.2, A54.3, A54.4, A54.5, A54.6, A54.8, A54.9, A55, A56, A56.0, A56.1, A56.2, A56.3, A56.4, A56.8, A57, A58, A59, A59.0, A59.8, A59.9, A60, A60.0, A60.1, A60.9, A63, A63.0, A63.8, A64, A65, A66, A66.0, A66.1, A66.2, A66.3, A66.4, A66.5, A66.6, A66.7, A66.8, A66.9, A67, A67.0, A67.1, A67.2, A67.3, A67.9, A68, A68.0, A68.1, A68.9, A69, A69.0, A69.1, A69.2, A69.8, A69.9, A70, A71, A71.0, A71.1, A71.9, A74, A74.0, A74.8, A74.9, A75, A75.0, A75.1, A75.2, A75.3, A75.9, A77, A77.0, A77.1, A77.2, A77.3, A77.8, A77.9, A78, A79, A79.0, A79.1, A79.8, A79.9, A80, A80.0, A80.1, A80.2, A80.3, A80.4, A80.9, A81, A81.0, A81.1, A81.2, A81.8, A81.9, A82, A82.0, A82.1, A82.9, A83, A83.0, A83.1, A83.2, A83.3, A83.4, A83.5, A83.6, A83.8, A83.9, A84, A84.0, A84.1, A84.8, A84.9, A85, A85.0, A85.1, A85.2, A85.8, A86, A87, A87.0, A87.1, A87.2, A87.8, A87.9, A88, A88.0, A88.1, Data: 9/1/2008 Página: 298

CBO: 223133, 223145 A88.8, A89, A90, A91, A92, A92.0, A92.1, A92.2, A92.3, A92.4, A92.8, A92.9, A93, A93.0, A93.1, A93.2, A93.8, A94, C37, C52, C56, C64, C65, C66, C73, C80 Serviço / Classificação: 132 / 001 Origem: A.29161053 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 03.04.07.0033 TRATAMENTO DE CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA (3A RECIDIVA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.381,76 Idade Máx.: 19 Sexo: 1.381,76 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03, C03.0, C03.1, C03.9, C04, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14, C14.0, C14.2, C14.8, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C30.0, C30.1, C31, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39, C39.0, C39.8, C39.9, C40, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C52, C53, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C56, C57, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C58 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 001 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON Data: 9/1/2008 Página: 299

Origem: A.29161045 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.07.0041 TRATAMENTO DE CANCER NA INFANCIA E ODOLESCENCIA (2A RECIDIVA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.381,76 Idade Máx.: 19 1.381,76 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03, C03.0, C03.1, C03.9, C04, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C30.0, C30.1, C31, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C58, C62.0, C62.1, C62.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70, C70.0, C70.1, C70.9, C71, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74, C74.0, C74.1, C74.9, C75, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C80, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, C96.7, C96.9, D39.2, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D46.0, D46.1, D46.2, D46.3, D46.4, D46.7, D46.9 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 001, 132 / 003 1706 UNACON Data: 9/1/2008 Página: 300

Origem: A.29161037 1707 UNACON com servico de radioterapia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1708 UNACON com servico de hematologia 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.07.0050 TRATAMENTO DE OSTEOSSARCOMA RECIDIVADO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 7.285,83 Idade Máx.: 19 7.285,83 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A41.0, A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.8, A41.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Forma de Organização: Origem: A.29171024 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 08 QUIMIOTERAPIA PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 03.04.08.0012 FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE GRANULOCITOS / MACROFAGOS Data: 9/1/2008 Página: 301

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 871,00 Idade Min.: 19 871,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: D70 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.08.0020 INTERNACAO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA Origem: H.79700870, H.79700888 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 369,24 139,25 508,49 Média Permanência: 3 CNRAC: SIM Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C08.1, C08.8, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, C15.5, C15.8, C15.9, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, Data: 9/1/2008 Página: 302

C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C58, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C62.0, C62.1, C62.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C74.0, C74.1, C74.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, C96.7, C96.9, D39.2, D46.3, D47.2 CBO: 223145 OPM: 0702050091 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Origem: H.79700896 Modalidade: HOSPITALAR 3 CLINICO 03.04.08.0039 INTERNACAO P/ QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS AGUDAS / CRONICAS AGUDIZADAS Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 672,83 42,36 715,19 Média Permanência: 14 CNRAC: SIM Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, D39.2, D46.3, D46.9, D47.2 CBO: 223145 OPM: 0702050091 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON Data: 9/1/2008 Página: 303

1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 3 CLINICO 03.04.08.0047 QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL Origem: H.79700853 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 19 279,80 55,20 335,00 Média Permanência: 4 CNRAC: SIM Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: C22.0, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C49.1, C49.2, C78.7 CBO: 223145 Serviço / Classificação: 132 / 001, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 03.04.08.0055 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL Origem: A.29171032, H.20001010 Data: 9/1/2008 Página: 304

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 335,00 335,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: C79.3 CBO: 223133, 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Serviço / Classificação: 132 / 001, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 03.04.08.0063 QUIMIOTERAPIA INTRACAVITARIA (PLEURAL / PERICARDICA / PERITONEAL) Origem: H.79700861 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 279,80 55,20 335,00 Média Permanência: 2 CNRAC: SIM Pontos: 80 CID Principal: C38.4, C78.1, C78.2, C78.6 CBO: 223145 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Serviço / Classificação: 132 / 001, 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica Data: 9/1/2008 Página: 305

1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 03.04.08.0071 TRATAMENTO INIBIDOR DA OSTEOLISE Origem: A.29171016 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 449,50 449,50 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CID Principal: C79.5, C90.0 CBO: 223133, 223145 Serviço / Classificação: 132 / 003 Forma de Organização: 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1710 UNACON exclusiva de hematologia 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 09 MEDICINA NUCLEAR TERAPEUTICA ONCOLOGICA 03.04.09.0018 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE (150 MCI) Origem: H.85300900, H.85500909 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 976,28 313,62 1.289,90 Média Permanência: 2 CNRAC: SIM Pontos: 50 CID Principal: C73 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Data: 9/1/2008 Página: 306

CBO: 223154 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 03.04.09.0026 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE (100 MCI) ESTA INCLUIDO NO VALOR DO COMPONENTE SH, O VALOR CORRESPONDENTE AO MATERIAL RADIOATIVO Origem: H.85300888, H.85500887 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 974,89 313,62 1.288,51 Média Permanência: 2 CNRAC: SIM Pontos: 50 CID Principal: CBO: 223154 C73 Serviço / Classificação: 132 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 03.04.09.0034 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE (200 MCI) Origem: H.85300926, H.85500925 Data: 9/1/2008 Página: 307

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1.118,56 313,62 1.432,18 Média Permanência: 2 CNRAC: SIM Pontos: 50 CID Principal: CBO: 223154 C73 Serviço / Classificação: 132 / 003 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO 10 GERAIS EM ONCOLOGIA 03.04.10.0013 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO Origem: H.85300837, H.85500879 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 262,87 62,04 324,91 Média Permanência: 8 Pontos: 120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A41.9, B02.9, C00.0, C00.1, C00.2, C00.3, C00.4, C00.5, C00.6, C00.8, C00.9, C01, C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.4, C02.8, C02.9, C03.0, C03.1, C03.9, C04.0, C04.1, C04.8, C04.9, C05.0, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C06.0, C06.1, C06.2, C06.8, C06.9, C07, C08.0, C08.1, C08.8, C08.9, C09.0, C09.1, C09.8, C09.9, C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9, C11.0, C11.1, C11.2, C11.3, C11.8, C11.9, C12, C13.0, C13.1, C13.2, C13.8, C13.9, C14.0, C14.2, C14.8, C15.0, C15.1, C15.2, C15.3, C15.4, Data: 9/1/2008 Página: 308

CBO: 223115, 223145 OPM: 0702050091 C15.5, C15.8, C15.9, C16.0, C16.1, C16.2, C16.3, C16.4, C16.5, C16.6, C16.8, C16.9, C17.0, C17.1, C17.2, C17.3, C17.8, C17.9, C18.0, C18.1, C18.2, C18.3, C18.4, C18.5, C18.6, C18.7, C18.8, C18.9, C19, C20, C21.0, C21.1, C21.2, C21.8, C22.0, C22.1, C22.2, C22.3, C22.4, C22.7, C22.9, C23, C24.0, C24.1, C24.8, C24.9, C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9, C26.0, C26.1, C26.8, C26.9, C30.0, C30.1, C31.0, C31.1, C31.2, C31.3, C31.8, C31.9, C32.0, C32.1, C32.2, C32.3, C32.8, C32.9, C33, C34.0, C34.1, C34.2, C34.3, C34.8, C34.9, C37, C38.0, C38.1, C38.2, C38.3, C38.4, C38.8, C39.0, C39.8, C39.9, C40.0, C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9, C41.0, C41.1, C41.2, C41.3, C41.4, C41.8, C41.9, C43.0, C43.1, C43.2, C43.3, C43.4, C43.5, C43.6, C43.7, C43.8, C43.9, C44.0, C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9, C45.0, C45.1, C45.2, C45.7, C45.9, C46.0, C46.1, C46.2, C46.3, C46.7, C46.8, C46.9, C47.0, C47.1, C47.2, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C48.1, C48.2, C48.8, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C50.0, C50.1, C50.2, C50.3, C50.4, C50.5, C50.6, C50.8, C50.9, C51.0, C51.1, C51.2, C51.8, C51.9, C52, C53.0, C53.1, C53.8, C53.9, C54.0, C54.1, C54.2, C54.3, C54.8, C54.9, C55, C56, C57.0, C57.1, C57.2, C57.3, C57.4, C57.7, C57.8, C57.9, C58, C60.0, C60.1, C60.2, C60.8, C60.9, C61, C62.0, C62.1, C62.9, C63.0, C63.1, C63.2, C63.7, C63.8, C63.9, C64, C65, C66, C67.0, C67.1, C67.2, C67.3, C67.4, C67.5, C67.6, C67.7, C67.8, C67.9, C68.0, C68.1, C68.8, C68.9, C69.0, C69.1, C69.2, C69.3, C69.4, C69.5, C69.6, C69.8, C69.9, C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, C73, C74.0, C74.1, C74.9, C75.0, C75.1, C75.2, C75.3, C75.4, C75.5, C75.8, C75.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.3, C76.4, C76.5, C76.7, C76.8, C77.0, C77.1, C77.2, C77.3, C77.4, C77.5, C77.8, C77.9, C78.0, C78.1, C78.2, C78.3, C78.4, C78.5, C78.6, C78.7, C78.8, C79.0, C79.1, C79.2, C79.3, C79.4, C79.5, C79.6, C79.7, C79.8, C80, C81.0, C81.1, C81.2, C81.3, C81.7, C81.9, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9, C83.0, C83.1, C83.2, C83.3, C83.4, C83.5, C83.6, C83.7, C83.8, C83.9, C84.0, C84.1, C84.2, C84.3, C84.4, C84.5, C85.0, C85.1, C85.7, C85.9, C88.0, C88.1, C88.2, C88.3, C88.7, C88.9, C90.0, C90.1, C90.2, C91.0, C91.1, C91.2, C91.3, C91.4, C91.5, C91.7, C91.9, C92.0, C92.1, C92.2, C92.3, C92.4, C92.5, C92.7, C92.9, C93.0, C93.1, C93.2, C93.7, C93.9, C94.0, C94.1, C94.2, C94.3, C94.4, C94.5, C94.7, C95.0, C95.1, C95.2, C95.7, C95.9, C96.0, C96.1, C96.2, C96.3, C96.7, C96.9, C97, D37.0, D37.1, D37.2, D37.3, D37.4, D37.5, D37.6, D37.7, D38.0, D38.1, D38.2, D38.3, D38.4, D38.5, D39.0, D39.1, D39.2, D39.7, D41.0, D41.1, D41.2, D41.3, D41.4, D41.7, D44.0, D44.1, D44.2, D44.3, D44.4, D44.5, D44.6, D44.7, D44.8, D45, D46.0, D46.1, D46.2, D46.3, D46.4, D46.7, D46.9, D47.0, D47.1, D47.2, D47.3, D47.7, D47.9, D48.0, D48.1, D48.2, D48.3, D48.4, D48.5, D48.6, D48.7, D48.9, D53.9, D61.1, D64.9, D70, G93.2, J15.9, J18.1, J18.9, J90, K21.9, K22.5, K56.4, N39.0, R11, R20.8, R56.8, R58, R64 Serviço / Classificação: 132 / 003 1706 UNACON 1707 UNACON com servico de radioterapia 1708 UNACON com servico de hematologia 1709 UNACON com servico de oncologia pediatrica 1711 UNACON exclusiva de oncologia Pediatrica 1712 CACON 1713 CACON com servico de oncologia Pediatrica 1714 Hospital Geral com Cirurgia Oncologica 3 CLINICO SubGrupo: 05 TRATAMENTO EM NEFROLOGIA Forma de Organização: 01 TRATAMENTO DIALITICO 03.05.01.0018 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (1 SESSAO POR SEMANA EXCEPCIONALIDADE) Origem: A.27031136 Data: 9/1/2008 Página: 309

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 110,21 110,21 Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031039 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia 03.05.01.0026 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (MAXIMO 2 SESSOES POR SEMANA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 110,21 110,21 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: N18.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Secundário: E14, I10, N03, N18.8, N18.9, Q61.3, T86.1 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: H.99042029 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia 03.05.01.0034 DIALISE PERITONEAL P/ PACIENTES RENAIS AGUDOS Data: 9/1/2008 Página: 310

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 103,17 103,17 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 15 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.05.01.0042 HEMODIALISE CONTINUA Origem: H.99042053 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 103,17 103,17 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031152 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.05.01.0050 HEMODIALISE I (MAXIMO 1 SESSAO POR SEMANA EXCEPCIONALIDADE) Data: 9/1/2008 Página: 311

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 103,17 103,17 Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) 05 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031144 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.05.01.0069 HEMODIALISE I (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 103,17 103,17 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 13 CID Principal: N18.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Secundário: E14, I10, N03, N18.8, N18.9, Q61.3, T86.1 CBO: 223139 OPM: 0702100021, 0702100099, 0702100102 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031179 03.05.01.0077 HEMODIALISE I EM PORTADOR DE HIV (EXCEPCIONALIDADE MAXIMO 1 SESSAO POR SEMANA) Data: 9/1/2008 Página: 312

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 152,99 152,99 Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) 05 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031160 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 03.05.01.0085 HEMODIALISE I EM PORTADOR DE HIV (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 152,99 152,99 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 13 CID Principal: N18.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Secundário: E14, I10, N03, N18.8, N18.9, Q61.3, T86.1 CBO: 223139 OPM: 0702100021, 0702100099, 0702100102 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031195 03.05.01.0093 HEMODIALISE II (MAXIMO 1 SESSAO POR SEMANA EXCEPCIONALIDADE) Data: 9/1/2008 Página: 313

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 130,51 130,51 Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) 05 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031187 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia 03.05.01.0107 HEMODIALISE II (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 130,51 130,51 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 13 CID Principal: N18.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Secundário: E14, I10, N03, N18.8, N18.9, Q61.3, T86.1 CBO: 223139 OPM: 0702100021, 0702100099, 0702100102 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031209 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia 03.05.01.0115 HEMODIALISE II EM PORTADOR DE HIV (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA) Data: 9/1/2008 Página: 314

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 193,52 193,52 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 13 CID Principal: N18.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Secundário: E14, I10, N03, N18.8, N18.9, Q61.3, T86.1 CBO: 223139 OPM: 0702100021, 0702100099, 0702100102 Serviço / Classificação: 130 / 001 Origem: A.27031217 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia 03.05.01.0123 HEMODIALISE II EM PORTADOR DO HIV (EXCEPCIONALIDADE MAXIMO 1 SESSAO / SEMANA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 193,52 193,52 Instr. Registro: APAC (PROC.SECUNDARIO) 05 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia 03.05.01.0131 HEMODIALISE P/ PACIENTES RENAIS AGUDOS / CRONICOS AGUDIZADOS S/ TRATATAMENTO DIALITICO INICIADO Origem: H.99042010 Data: 9/1/2008 Página: 315

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 103,17 103,17 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 15 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.05.01.0140 HEMOFILTRACAO Origem: H.99042088 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 99,96 99,96 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 03.05.01.0158 HEMOFILTRACAO CONTINUA Origem: H.99042061 Data: 9/1/2008 Página: 316

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 99,96 99,96 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.05.01.0166 MANUTENCAO E ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTE SUBMETIDO A DPA /DPAC CONSISTE NA AVALIACAO DO PACIENTE PELO MEDICO NO ESTABELECIMENTO DE SAUDE E NA ASSISTENCIA DOMICILIAR REALIZADA PELA (O) ENFERMEIRA(O) PARA ORIENTACAO QUANTO A ASSEPSIA AMBIENTAL, ESTOCAGEM DOS CONJUNTOS DE TROCA E DO USO CORRETO QUANDO HOUVER USO DE MAQUINA CICLADORA, DESDE O INICIO DO TRATAMENTO QUE PODERA ABRANGER O PERIODO IGUAL OU INFERIOR A 15 DIAS OU DE MES. A UTILIZACAO DE QUANTITATIVOS DE CONJUNTOS DE TROCA, INSTALACAO DE MAQUINA CILADORA E EQUIVALENTE A 15 DIAS OU DE MES. Origem: A.27031063, A.27031071, A.27031080, A.27031098 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 146,22 146,22 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 CID Principal: N18.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Secundário: E14, I10, N03, N18.8, N18.9, Q61.3, T86.1 CBO: 223139, 223505, 223535 OPM: 0702100048, 0702100056, 0702100064, 0702100080 Serviço / Classificação: 130 / 001 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia Data: 9/1/2008 Página: 317

03.05.01.0174 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA EM PACIENTE RENAL CRONICO SOB TRATAMENTO DIALITICO Origem: H.80300189, H.80300235, H.80500200, H.80500234 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 75,49 64,89 10,60 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A41.9, A44.9, A49.9, E87.0, E87.1, E87.2, E87.3, E87.4, E87.5, E87.6, E87.8, N18.0, N18.8, N18.9, R50.9 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 001 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Origem: A.27031012 03.05.01.0182 TREINAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDO A DIALISE PERITONEAL DPACDPA (9 DIAS) CONSISTE NAS ORIENTACOES FORNECIDAS PELO(A) ENFERMEIRO (A) DURANTE O TREINAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDO A DPA/DPAC EM RELACAO AS TECNICAS DE ASSEPSIA E USO CORRETO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS UTLIZALAOS NESTAS MODALIDADES DE TRATAMENTO DIALITICO Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 52,50 52,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 CID Principal: N18.0 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CID Secundário: E14, I10, N03, N18.8, N18.9, T86.1 CBO: 223139, 223505, 223535 Data: 9/1/2008 Página: 318

OPM: 0702100072 1501 Unidade de assistencia de alta complexidade em nefrologia (servico de nefrologia) 1502 Centro de referencia de alta complexidade em nefrologia 03.05.01.0190 ULTRAFILTRACAO Origem: H.99042045 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 93,58 93,58 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223139 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 02 TRATAMENTO EM NEFROLOGIA EM GERAL 03.05.02.0013 TRATAMENTO DA PIELONEFRITE Origem: H.80300073, H.80500072 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 163,48 25,87 189,35 Média Permanência: 2 Pontos: 18 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N39.0 CBO: 223115, 223139, 223149, 223157 Serviço / Classificação: 130 / 004 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 03.05.02.0021 TRATAMENTO DE CALCULOSE RENAL Origem: H.80300111, H.80500110 Data: 9/1/2008 Página: 319

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 02 135,64 24,34 159,98 Média Permanência: 3 Pontos: 100 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N20.0, N20.1, N20.2, N20.9, N21.0, N21.1, N21.8, N21.9, N22.0, N22.8, N23 CBO: 223115, 223139, 223149, 223157 Serviço / Classificação: 130 / 004 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.05.02.0030 TRATAMENTO DE HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR Origem: H.80300065, H.80500064 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 88,59 31,46 120,05 Média Permanência: 7 Pontos: 80 01 CID Principal: I12.0, I12.9, I15.0 CBO: 223106, 223115, 223139, 223149 Serviço / Classificação: 130 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Data: 9/1/2008 Página: 320

03.05.02.0048 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Origem: H.80300057, H.80500056 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 183,22 41,23 224,45 Média Permanência: 4 Pontos: 18 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N10, N17.0, N17.1, N17.2, N17.9 CBO: 223139 Serviço / Classificação: 130 / 004 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.05.02.0056 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Origem: H.80300154, H.80500170 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 346,30 62,47 408,77 Média Permanência: 9 Pontos: 80 01 CID Principal: N18.0, N18.8, N18.9 CBO: 223115, 223139, 223149 Serviço / Classificação: 130 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% Data: 9/1/2008 Página: 321

2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% SubGrupo: 06 HEMOTERAPIA Forma de Organização: 01 PROCEDIMENTOS DESTINADOS A OBTENCAO DO SANGUE PARA FINS DE ASSISTENCIA HEMOTERAPICA 03.06.01.0011 COLETA DE SANGUE P/ TRANSFUSAO Origem: A.37011022 CONSISTE NA COLETA DE SANGUE ATRAVES DA PUNCAO VENOSA EM SITIO, ONDE SE DEVE REALIZAR RIGOROSA ANTISEPSIA UTILIZANDO MATERIAL DE ALTA QUALIDADE BOLSAS PLASTICAS MULTIPLAS ESTEREIS ATOXICAS APROPIADAS PARA O ACONDICIONAMENTO DE SANGUE (CELULAS FUNCIONAIS HUMANAS E PROTEINAS) DESTINADO A INFUSAO EM PACIENTES. INCLUI COLETAS DE AMOSTRAS PARA EXAMES DE QUALIFICACAO DO SANGUE EM LABORATORIOS ESPECIALIZADOS COMO TAMBEM SE DEVE PREVER A GUARDA DE ALIQUOTAS DE SORO OU PLASMA PARA ATENDIMENTO A ROTINA DE RETROVIGILANCIA. DEVE SER UTILIZADO MODELOS DE BOLSAS QUE PERMITAM ESTRATEGIAS INTELIGENTES PARA O PROCESSAMENTO DO SANGUE OTIMIZACAO DA COLETA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,00 Idade Min.: 18 Idade Máx.: 60 11,00 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223115, 223505, 322205, 322230, 324205, 324210 Serviço / Classificação: 128 / 001 03.06.01.0020 COLETA DE SANGUE P/ TRANSFUSAO (C/ PROCESSADORA AUTOMATICA) Origem: A.37011030 CONSISTE NA COLETA SELETIVA DE UM OU MAIS PRODUTOS DO SANGUE UTILIZANDO KIT DESCARTAVEL A SER ACOPLADO AO EQUIPAMENTO PERMITINDO A SEPARACAOAUTOMATIZADA DA FRACAO OU FRACOES PREVIAMENTE PROGRAMADAS. HA USO DE ANTICOAGULANTE EM EMBALAGEM ESTERIL ATOXICA. O AMBIENTE DE COLETA DEVE SER CLIMATIZADO ATRAVES DE AR CONDICIONADO. INCLUI COLETA DE AMOSTRAS PARA EXAME DE QUALIFICACAO DO SANGUE EM LABORATORIO ESPECIALIZADO DEVE PREVER A GUARDA DE ALIQUOTAS DE SORO OU PLASMAPARA ROTINA DE RETROVIGILANCIA NAO SE APLICA A COBRANCA COMCOMITANTE COM PROCESSAMENTO. Data: 9/1/2008 Página: 322

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 336,60 Idade Min.: 18 Idade Máx.: 60 336,60 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223122, 223133, 223134, 223505 Serviço / Classificação: 128 / 001 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.06.01.0038 TRIAGEM CLINICA DE DOADOR Origem: A.37011014 CONSISTE NA SELECAO DO DOADOR DE SANGUE TOTAL E OU COMPONENTES ATRAVES DE ENTREVISTA CLINICA E EXAME FISICO SUMARIO. INCLUI MEDIDA DA ALTURA, PESO,AFERICAO DA PRESSAO ARTERIAL, DA FREQUENCIA CARDIACA E A DETERMINACAO DO HEMATOCRITO E OU DA HEMOGLOBINA DO CANDIDATO A DOACAO DE SANGUE. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,81 Idade Min.: 18 Idade Máx.: 60 2,81 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223133, 223134 Serviço / Classificação: 128 / 001 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 02 MEDICINA TRANSFUSIONAL 03.06.02.0017 AFERESE TERAPEUTICA PROCEDIMENTO QUE UTILIZA MAQUINA SEPARADORA CELULAR COM OBJETIVO DE TROCAR OU SUBSTITUIR UMA OU MAIS FRACOES DO SANGUE. ENVOLVE O USO DE UM CONJUNTO DESCARTAVEL ADAPTAVEL A MAQUINA LIQUIDOS E OUTROS PRODUTOS PARA A RECOMPOSICAO DE ELETROLITROS E MONITORAMENTO LABORATORIAL PARA ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE. PLASMAFERESE E O PROCEDIMENTO MAIS COMUMENTE REALIZADO. O PRINCIPAL MEIO DE REPOSICAO E RICO EM ALBUMINA (4 POR CENTO). TAMBEM PODEM SER INDICADAS ERITROCITAFERESE, LEUCAFERESE, TROMBOCITAFERESE. Data: 9/1/2008 Página: 323

Origem: A.37081012, H.94008019 / HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 18 18 17,04 17,04 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223115, 223122, 223133, 223134 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0025 APLICACAO DE FATOR IX DE COAGULACAO Origem: A.37081063 Modalidade: HOSPITALAR / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,39 5,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 223525, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0033 APLICACAO DE FATOR VIII DE COAGULACAO Origem: A.37081063 Data: 9/1/2008 Página: 324

Modalidade: HOSPITALAR / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,39 5,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 223525, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0041 SANGRIA TERAPEUTICA PROCEDIMENTO INDICADO QUANDO TORNASE NECESSARIO DIMINUIR EM CURTO ESPACO DE TEMPO A VISCOSIDADE DO SANGUE QUE SE APRESENTA ELEVADA, EM RAZAO DA CONCENTRACAO DE ELEMENTOS SOLIDOS,CELULAS VERMELHAS QUE ACONTECEM, POR EXEMPLO, EM CONSEQUENCIA A UMA CAUSA PRIMARIA POLICITEMIA VERA OU A UMA CAUSA SECUNDARIA DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA. E INDICADA TAMBEM PARA A MOBILIZACASO DE ELEMENTOS (FERRO) DEPOSITADOS EM TECIDOS E ORGAOS (FIGADO)..O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Origem: A.37071017, H.09019022, H.94009015 Modalidade: HOSPITALAR / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,69 4,69 4,69 4,69 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223133, 223134, 223149, 223505, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 003 03.06.02.0050 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS CONSISTE NA TRANSFUSAO DO SANGUE TOTAL NAO SUBMETIDO A SEPARACAO DE COMPONENTES. E RECOMENDADO ATENCAO AO PRESCREVER O PRODUTO POIS A PRATICA ATUAL E DIRIGIDA PARA A REPOSICAO DA FRACAO NECESSARIA EM SUA MAIOR CONCENTRACAO NO MENOR VOLUME. A PRINCIPAL INDICACAO E Data: 9/1/2008 Página: 325

PARA TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO EM RECEM NATOS ASSIM MESMO NA CONDICAO DE SANGUE TOTAL COM PLASMA REDUZIDO QUE ENVOLVE MANIPULACAO DO PRODUTO. O USO DEVE SER PRECEDIDO DA IDEAL CLASSIFICACAO DO SANGUE E DE TESTES PRE TRANSFUSIONAIS O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAOE OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Origem: A.37061089, H.94020019 / HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,39 8,09 8,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223133, 223134, 223505 Serviço / Classificação: 128 / 003 03.06.02.0068 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS CONSISTE NA TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS OBTIDO DE UMA UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR AFERESE. O USO DEVE SER PRECEDIDO DA IDEAL CLASSIFICACAO DO SANGUE E DE TESTES PRE TRANSFUSIONAIS.PODE SE APLICADA NA SUA FORMA MAIS SIMPLES OU SOFRER MODIFICACOES COMO ADICAO DA SOLUCAO PRESERVADORA APOS A SEPARACAO DO COMPONENTE.O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Origem: A.37061097, H.94020019 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,39 8,09 8,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) Data: 9/1/2008 Página: 326

CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0076 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS CONSISTE NA TRANSFUSAO DE UMA DOSE DE PLAQUETAS OBTIDA A PARTIR DE DOACOES DE SANGUE TOTAL. A COMPOSICAO DA DOSE EM ADULTOS ENVOLVE UM CONJUNTO DE NO MINIMO 06 (SEIS) CONCENTRADOS PODENDO AUMENTAR DE ACORDO COM A IDADE DO PRODUTO A CONDICAO CLINICA DO PACIENTE OU O TIPO DE INTERVENCAO A QUE SERA SUBMETIDO. PODESER APRESENTADO SOB A FORMA DE POOL CUJO PREPARO EXIGE O EMPREGO DE TECNICAS COMO O USO DE CAMARA DE FLUXO LAMINAR DISPOSITIVO DE CONEXAO ESTERIL E EQUIPO DE DUPLA ENTRADA.E O COMPONENTE QUE MAIS EXIGE CUIDADO EM SEU PREPARO POIS A TEMPERATURA IDEAL DE ARMAZENAMENTO DAS PLAQUETAS FACILITA O CRESCIMENTO BACTERIANO SE MAL MANIPULADA.O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL. Origem: A.37061046, H.94020019 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,39 8,09 8,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0084 TRANSFUSAO DE CRIOPRECIPITADO CONSISTE NA APLICACAO DE COMPONENTE DO SANGUE CONSTITUIDO PELA FRACAO DE PROTEINAS DE ALTO PESO MOLECULAR CAPAZ DE PRECIPITAR QUANDO EXPOSTO A TEMPERATURAS MUITO BAIXAS. DEVESER APLICADA COMO DOSE DE CRIOPRECIPTADO. EM ADULTOS A DOSE MEDIA E DE 7 A 10 BOLSAS DE CRIOPRECIPTADO ORIUNDAS DE DIFERENTES DOADORES. SUA PRINCIPAL INDICACAO ATUALMENTE E COMO FONTE DEFIBRINOGENIO. E RICO EM FATOR DE VON WILLEBRAND.O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Origem: A.37061038, H.94020019 Data: 9/1/2008 Página: 327

/ HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,39 8,09 8,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0092 TRANSFUSAO DE PLAQUETAS POR AFERESE Origem: A.37061054 CONSISTE NA TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS OBTIDO A PARTIR DA SEPARACAO DAS PLAQUETAS DE UNICO DOADOR EM MAQUINA SEPARADORA CELULAR CONSTITUINDOSE UNICA DOSE. O PRODUTO PARA SEU MELHOR APROVEITAMENTO DEVE SER LEUCODEPLETADO DURANTE A SEPARACAO OU IMEDIATAMENTE A SEGUIR.O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,09 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505 Serviço / Classificação: 128 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.06.02.0106 TRANSFUSAO DE PLASMA FRESCO CONSISTE NA TRANSFUSAO DE PLASMA COMPOSTO PRINCIPALMENTE DAS PROTEINAS DA COAGULACAO SUBMETIDO A CONGELAMENTO ATE 8 HORAS APOS A COLETA DO SANGUE. A PRINCIPAL INDICACAO E A REPOSICAO DE FATORES DA COAGULACAO EM PACIENTES COM DEFICIT MULTIPLOS OU DE UNICO FATOR PARA O QUAL NAO EXISTE O PRODUTO INDUSTRIAL.O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A Data: 9/1/2008 Página: 328

RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL. Origem: A.37061062, A.37061070, H.94020019 / HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,39 8,09 8,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0114 TRANSFUSAO DE PLASMA ISENTO DE CRIOPRECIPITADO CONSISTE NA TRANSFUSAO DO PLASMA DO QUAL FORAM RETIRADAS POR PRECIPITACAO DURANTE A EXPOSICAO A BAIXAS TEMPERATURAS, AS PROTEINAS DE ALTO PESO MOLECULAR COMO FIBRINOGENIO E FATOR VIII DA COAGULACAO. A PRINCIPAL INDICACAO E O TRATAMENTO DA SINDROME CONHECIDA COMO PURPURA TROBOCITOPENICA TROMBOTICA. O VALOR DO PROCEDIMENTO INCLUI OS INSUMOS NECESSARIOS A APLICACAO DO MESMO E SERVICOS PROFISSIONAIS ANTES, DURANTE E APOS A TRANSFUSAO. Origem: A.37061062, H.94020019 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,39 8,09 8,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) / BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0122 TRANSFUSAO DE SANGUE / COMPONENTES IRRADIADOS CONSISTE NA TRANSFUSAO DE SANGUE OU COMPONENTE QUE FOI SUBMETIDO AO PROCESSO DE IRRADIACAO. TEM INDICACOES Data: 9/1/2008 Página: 329

Origem: H.94003017 LIMITADAS E DEVE SER CRITERIOSAMENTE ACOMPANHADO DE PROTOCOLOS PREVIAMENTE ACORDADOS. O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A SUA EXECUCAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL. Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,04 17,04 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) Serviço / Classificação: 128 / 004 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.06.02.0130 TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO / TROCA CONSISTE NA PRATICA APLICADA QUANDO HOUVER NECESSIDADE DE TROCAR OU SUBSTITUIR PARCIALMENTE A VOLEMIA DO PACIENTE COM CELULAS FUNCIONAIS CAPAZES DE EXERCER FUNCOES EM CONDICOES ADVERSAS CASO DE ALGUMAS SINDROMES QUE ACOMETEM POR EXEMPLO PORTADORES DE DOENCA FALCIFORME COM SINDROME TORACICA AGUDA. EXIGE PREPARO DE PRODUTOS SELECIONADOS ISTO E FENOTIPADOS E OU LEUCODEPLETADOS O PROCEDIMENTO E TAMBEM USADA PARA TRATAMENTO DA INCOMPATIBILIDADE SANGUINEA MATERNO FETAL (EXEMPLO MAE ANTI D COM FILHO RH POSITIVO). INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Origem: A.37061020, H.99060019 / HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,09 8,09 17,78 17,78 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223133, 223134, 223149, 223505 Data: 9/1/2008 Página: 330

Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0149 TRANSFUSAO DE UNIDADE DE SANGUE TOTAL CONSISTE NA TRANSFUSAO DO SANGUE TOTAL NAO SUBMETIDO A SEPARACAO DE COMPONENTES. E RECOMENDADO ATENCAO AO PRESCREVER O PRODUTO POIS A PRATICA ATUAL E DIRIGIDA PARA A REPOSICAO DA FRACAO NECESSARIA EM SUA MAIOR CONCENTRACAO NO MENOR VOLUME. A PRINCIPAL INDICACAO E PARA TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO EM RECEM NATOS ASSIM MESMO NA CONDICAO DE SANGUE TOTAL COM PLASMA REDUZIDO QUE ENVOLVE MANIPULACAO DO PRODUTO. O USO DEVE SER PRECEDIDO DA IDEAL CLASSIFICACAO DO SANGUE E DE TESTES PRE TRANSFUSIONAIS O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAOE OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Origem: A.37061011, H.09020020, H.94020019 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 8,39 8,39 8,39 8,39 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. ESPECIAL) CBO: 223115, 223133, 223134, 223505, 322205 Serviço / Classificação: 128 / 004 03.06.02.0157 TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA Origem: A.37061100 CONSISTE NA TRANSFUSAO DESTINADA AO TRATAMENTO DA ANEMIA QUE SE DESENVOLVE NA VIDA UTERINA EXIGE EQUIPAMENTO E AMBIENTE APROPRIADO POIS SE TRATA DE PROCEDIMENTO INVASIVO. EXIGE MANIPULACAO DO PRODUTO PARA CONCENTRAR AS CELULAS EM VOLUME COMPATIVE COM O PESO DO FETO E EVITAR INCIDENTES ADVERSOS. O USO DEVE SER PRECEDIDO DA IDEAL CLASSIFICACAO DO SANGUE E DE TESTES PRE TRANSFUSIONAIS.O PROCEDIMENTO INCLUI INSUMOS DESTINADOS A INSTALACAO DA TRANSFUSAO E OS SERVICOS PROFISSIONAIS RELATIVOS A RESPONSABILIDADE MEDICA DURANTE E APOS O ATO TRANSFUSIONAL Data: 9/1/2008 Página: 331

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 17,78 Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 17,78 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223124, 223132, 223134 Serviço / Classificação: 128 / 003 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE SubGrupo: 07 TRATAMENTOS ODONTOLOGICOS Forma de Organização: 01 DENTISTICA 03.07.01.0015 CAPEAMENTO PULPAR Origem: A.03031012 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO OU INDIRETO EM DENTES DECIDUOS OU PERMANENTES POR DENTE. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.01.0023 RESTAURACAO DE DENTE DECIDUO TRATAMENTO DENTARIO COM O USO DE INSTRUMENTOS MANUAIS E/ OU ROTATORIOS PARA QUALQUER TIPO DE CAVIDADE DENTARIA,COM EMPREGO DE MATERIAL RESTAURADOR POR DENTE QUE PODE SER AMALGAMA DE PRATA, RESINA, IONOMERO DE VIDRO. Origem: A.03022056, A.03022080, A.03031047, A.03031055, A.03031110, A.03031128, A.03031136 Data: 9/1/2008 Página: 332

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.01.0031 RESTAURACAO DE DENTE PERMANENTE ANTERIOR TRATAMENTO DENTARIO COM O USO DE INSTRUMENTOS MANUAIS E/ OU ROTATORIOS PARA QUALQUER TIPO DE CAVIDADE DENTARIA,COM EMPREGO DE MATERIAL RESTAURADOR POR DENTE QUE PODE SER RESINA, IONOMERO DE VIDRO, COM A UTILIZACAO OU NAO DE PINO ROSQUEAVEL. Origem: A.03022056, A.03022080, A.03031110, A.03031128, A.03031136 Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.01.0040 RESTAURACAO DE DENTE PERMANENTE POSTERIOR TRATAMENTO DENTARIO COM O USO DE INSTRUMENTOS MANUAIS E/ OU ROTATORIOS PARA QUALQUER TIPO DE CAVIDADE DENTARIA,COM EMPREGO DE MATERIAL RESTAURADOR POR DENTE QUE PODE SER AMALGAMA DE PRATA, RESINA, IONOMERO DE VIDRO, COM A UTILIZACAO OU NAO DE PINO ROSQUEAVEL. Origem: A.03022056, A.03022080, A.03031039, A.03031047, A.03031055, A.03031110, A.03031128, A.03031136 Data: 9/1/2008 Página: 333

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.01.0058 TRATAMENTO DE NEVRALGIAS FACIAIS TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DORES OROFACIAIS, PRINCIPALMENTE TRIGEMINAIS, COM EVOLUCAO CLINICA QUINZENAL E CONTROLE HEMATOLOGICO Origem: A.10051341, A.40031012 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 10,82 10,82 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272 Forma de Organização: Origem: A.10041010 02 ENDODONTIA 03.07.02.0010 ACESSO A POLPA DENTARIA E MEDICACAO (POR DENTE) REMOCAO DA POLPA DENTARIA DA CAMARA PULPAR COM EXTIRPACAO DA POLPA RADICULAR E MEDICACAO. Data: 9/1/2008 Página: 334

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.02.0029 CURATIVO DE DEMORA C/ OU S/ PREPARO BIOMECANICO ESTE PROCEDIMENTO E UTILIZADO QUANDO NAO CONSEGUE OBTURAR O DENTE EM UMA UNICA SESSAO, NAS SESSOES DE DESOBSTRUCAO DOS CANAIS RADICULARES PARA RETRATAMENTO ENDODONTICO, TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGENESE INCOMPLETA, DE DENTES PERMANENTES E DECIDUOS. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.02.0037 OBTURACAO DE DENTE DECIDUO TRATAMENTO DE DENTES DE POLPA VIVA OU MORTA, RETRATAMENTO ENDODONTICO, INDEPENDENTE DO NUMERO DE RAIZES E CONDUTOS RADICULARES. Origem: A.10041036, A.10041044, A.10044019, A.10044027 Data: 9/1/2008 Página: 335

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,59 5,59 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10042024 03.07.02.0045 OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR TRATAMENTO DE DENTES DE POLPA VIVA E MORTA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,71 5,71 Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10043039 03.07.02.0053 OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE C/ TRES OU MAIS RAIZES TRATAMENTOS DE DENTES DE POLPA VIVA OU MORTA. Data: 9/1/2008 Página: 336

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,95 6,95 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10041028 03.07.02.0061 OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR TRATAMENTO DE DENTES DE POLPA VIVA OU MORTA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,41 4,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.02.0070 PULPOTOMIA DENTARIA Origem: A.03031020 TRATAMENTO DA POLPA CORONAL, MANTENDO A VITALIDADE E FUNCIONALIDADE DA POLPA RADICULAR DENTES DECIDUOS E PERMANENTES. Data: 9/1/2008 Página: 337

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10042016 03.07.02.0088 RETRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE PERMANENTE BIRADICULAR OBTURACAO DOS CANAIS SUBMETIDOS A RETRATAMENTO ENDODONTICO REGISTRAR ESTE PROCEDIMENTO APENAS QUANDO FINALIZAR O TRATAMENTO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 5,71 5,71 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10043012 03.07.02.0096 RETRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE PERMANENTE C/ 3 OU MAIS RAIZES OBTURACAO DOS CANAIS SUBMETIDOS A RETRATAMENTO ENDODONTICO.PREENCHER ESTE PROCEDIMENTO APENAS QUANDO FINALIZAR O TRATAMENTO Data: 9/1/2008 Página: 338

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 6,95 6,95 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10041052 03.07.02.0100 RETRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE PERMANENTE UNIRADICULAR OBTURACAO DO CANAL SUBMETIDO A RETRATAMENTO ENDODONTICO.PREENCHER ESTE PROCEDIMENTO APENAS QUANDO FINALIZAR O TRATAMENTO. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 4,41 4,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.02.0118 SELAMENTO DE PERFURACAO RADICULAR Origem: A.10043020 DEVESESELECIONAR MATERIAIS QUE POSSIBILITE UM VEDAMENTO MARGINAL EFICIENTE, QUE RESTRINJA AS DIMENSOES DA PERFURACAO E APRESENTEM BOA BIOCOMPATIBILIDADE. Data: 9/1/2008 Página: 339

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 2,56 2,56 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Forma de Organização: Origem: A.03022064 03 PERIODONTIA CLINICA 03.07.03.0016 RASPAGEM ALISAMENTO E POLIMENTO SUPRAGENGIVAIS (POR SEXTANTE) PROCEDIMENTO QUE ENGLOBA A REMOCAO DE INDUTOS, BLACA BACTERIANA E CALCULO DENTAL SUPRAGENGIVAIS ATRAVES DA RASPAGEM, ALISAMENTO E POLIMENTO DE SUPERFICIE CORONO RADICULAR A CADA SEIS ELEMENTOS DENTARIOS. Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1, 322405 Origem: A.03022072 03.07.03.0024 RASPAGEM ALISAMENTO SUBGENGIVAIS (POR SEXTANTE) PROCEDIMENTO QUE ENGLOBA A REMOCAO DA PLACA BACTERIANA E CALCULO DENTAL SUBGENGIVAIS ATRAVES DA RASPAGEM E ALISAMENTO DA SUPERFICIE RADICULAR A CADA SEIS ELEMENTOS DENTARIOS. Data: 9/1/2008 Página: 340

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10021060 03.07.03.0032 RASPAGEM CORONORADICULAR (POR SEXTANTE) PROCEDIMENTO REALIZADO NA ATENCAO ESPECIALIZADA QUE TEM POR OBJETIVO REMOCAO DE PLACA BACTERIANA, CALCULO DENTAL ATRAVES DA RASPAGEM, ALISAMENTO E POLIMENTO DA SUPERFICIE CORONORADICULAR. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,24 1,24 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Forma de Organização: 04 MOLDAGEM/MANUTENCAO 03.07.04.0011 COLOCACAO DE PLACA DE MORDIDA Origem: A.10031049 CONFECCAO DE PLACA OCLUSAL/ MORDIDA CONSTRUIDA EM RESINA ACRILICA OU POLICARBONATO, INCLUINDO AJUSTES E ORIENTACOES INICIAIS Data: 9/1/2008 Página: 341

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,59 1,59 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10031081 03.07.04.0020 INSTALACAO DE APARELHO/PROTESE EM PACIENTES COM ANOMALIAS CRANIO FACIAIS CONSISTE NA PREVENCAO E TRATAMENTO DAS DEFORMIDADES BUCO MAXILO FACIAL, ATRAVES DA INSTALACAO DE APARELHOS VISANDO O RESTABELECIMENTO ESTETICO E FUNCIONAL Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 22,33 22,33 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) 01 CID Principal: Q35, Q36, Q37, Q38.0, Q38.6 CBO: 223208, 223236, 223240, 223272 Serviço / Classificação: 114 / 004 Origem: A.03051013 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES 0401 Centro de tratamento da ma formacao labio palatal 03.07.04.0038 INSTALACAO E ADAPTACAO DE PROTESE DENTARIA PROCEDIMENTO DE INSTALACAO, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO INICIAL DO APARELHO PROTETICO Data: 9/1/2008 Página: 342

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10031065 03.07.04.0046 MANUTENCAO / CONSERTO DE APARELHOS ORTODONTICOS AVALIACAO, CONTROLE, ORIENTACAO, AJUSTE, ATIVACAO, INCLUSAO E/OU REMOCAO DE DISPOSITIVOS EM APARELHOS ORTODONTICOS REMOVIVEIS, ALEM DE CONSERTOS REALIZADOS PELA ORTODONTIA Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,59 1,59 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10031081 03.07.04.0054 MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO EM PACIENTES C/ ANOMALIAS CRANIOFACIAIS PROCEDIMENTO REALIZADO, CONFORME NECESSIDADE, PARA AVALIACAO, CONTROLE, ORIENTACAO, AJUSTE, EVOLUCAO DAS ETAPAS, ATIVACAO, INCLUSAO, REMOCAO E/OU REPOSICIONAMENTO DE ACESSORIO EM APARELHOS ORTODONTICOS FIXOS. INCLUI AS SEGUINTES FASES OU PROCEDIMENTO: NIVELAMENTO SUPERIOR E/OU INFERIOR Data: 9/1/2008 Página: 343

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 22,33 22,33 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) CID Principal: Q35, Q36, Q37, Q38.0, Q38.6 FAEC FUNDO DE ACOES ESTRATEGICAS E COMPENSACOES CBO: 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10081020 03.07.04.0062 MANUTENCAO PERIODICA DE PROTESE BUCO MAXILOFACIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,16 Idade Min.: 15 1,16 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 03.07.04.0070 MOLDAGEM DENTOGENGIVAL P/ CONSTRUCAO DE PROTESE DENTARIA Origem: A.03051013 PROCEDIMENTOS DE PLANEJAMENTO, PREPAROS DENTARIOS E MOLDAGEM. Data: 9/1/2008 Página: 344

Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 Origem: A.10081046 03.07.04.0089 REEMBASAMENTO E CONSERTO DE PROTESE DENTARIA REEMBASAMENTO E CONSERTO DE PROTESE DENTARIA TANTO EM LABORATORIO QUANTO EM CLINICA. Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,16 Idade Min.: 15 1,16 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CBO: 223204, 223208, 223212, 223216, 223220, 223224, 223228, 223232, 223236, 223240, 223244, 223248, 223252, 223256, 223260, 223264, 223268, 223272, 2232B1 SubGrupo: 08 TRATAMENTO DE LESOES, ENVENENAMENTOS E OUTROS DECORRENTES DE CAUSAS EXTERNAS Forma de Organização: 01 TRAUMATISMOS 03.08.01.0019 TRATAMENTO DE TRAUMATISMOS DE LOCALIZACAO ESPECIFICADA / NAO ESPECIFICADA Origem: H.91300096, H.91500109 Data: 9/1/2008 Página: 345

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 154,65 27,82 182,47 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: B87.1, S01.5, S01.7, S01.8, S11.8, S21.9, S31.5, S31.8, S71.8, S81.8, S91.0, S91.3, T01.0, T01.1, T01.2, T01.3, T01.6, T01.8, T01.9, T02.0, T02.1, T02.2, T02.3, T02.4, T02.5, T02.6, T02.7, T02.8, T02.9, T06.8, T09.1, T11.1, T13.1, T14.1, T74.2 CBO: 223110, 223111, 223146 1 CIRURGICO 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.08.01.0027 TRATAMENTO DE EFEITOS DE ASFIXIA / OUTROS RISCOS A RESPIRACAO Origem: H.90300106, H.90300114, H.90500091, H.90500105 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 116,26 25,29 141,55 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: P24.3, P24.8, T17.3, T17.4, T17.5, T17.8, T18.0 CBO: 223115, 223149, 223151 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Data: 9/1/2008 Página: 346

03.08.01.0035 TRATAMENTO DE TRAUMATISMOS C/ LESAO DE ORGAO INTRATORACICO E INTRAABDOMINAL Origem: H.91300070, H.91500087 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 186,69 44,38 231,07 Média Permanência: 6 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.6, S36.7, S36.8, S36.9, S37.0, S37.1, S37.2, S37.4, S37.5, S37.6, S37.7, S37.8, S37.9, T04.8, T06.5, T07 CBO: 223106, 223115, 223128, 223146, 223149, 223151, 223157 1 CIRURGICO 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.08.01.0043 TRATAMENTO DE TRAUMATISMOS ENVOLVENDO MULTIPLAS REGIOES DO CORPO Origem: H.91300010, H.91500010 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 191,18 44,78 235,95 Média Permanência: 7 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: S35.0, S35.1, S35.2, S35.3, S35.4, S35.5, S35.7, S35.8, S35.9, S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.6, S36.7, S36.8, S36.9, S37.0, S37.1, S37.2, S37.3, S37.4, S37.5, S37.6, S37.7, S37.8, S37.9, S73.0, S83.1, T03.9 CBO: 223110, 223111, 223115, 223146 1 CIRURGICO Data: 9/1/2008 Página: 347

3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: 02 INTOXICACOES E ENVENENAMENTOS 03.08.02.0014 HEMODIAFILTRACAO CONTINUA Origem: H.99042070 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 99,96 99,96 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: T36.9, T37.9, T38.9, T39.9, T40.9, T42.8, T43.9, T44.8, T44.9, T45.9, T46.0, T46.8, T46.9, T47.9, T48.7, T50.9, T51.9, T52.9, T53.9, T54.9, T55, T57.9, T60.9, T61.9, T62.9, T63.9, T64, T65.9 CBO: 223139 03.08.02.0022 TRATAMENTO DE EFEITOS DO CONTATO C/ ANIMAIS E PLANTAS VENENOSOS Origem: H.90300076, H.90500067 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 154,65 27,82 182,47 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: T63.0, T63.1, T63.2, T63.3, T63.8, T63.9 CBO: 223115, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% Data: 9/1/2008 Página: 348

2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.08.02.0030 TRATAMENTO DE INTOXICACAO OU ENVENENAMENTO POR EXPOSICAO A MEDICAMENTO E SUBSTANCIAS DE USO NAO MEDICINAL Origem: H.89300017, H.89300025, H.89300033, H.89300041, H.89300050, H.89300068, H.89300076, H.89300114, H.89500016, H.89500024, H.89500032, H.89500040, H.89500059, H.89500067, H.89500075, H.89500105 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 100,30 25,35 125,65 Média Permanência: 3 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: F12.0, F13.0, F14.0, F15.0, F16.0, F17.0, F18.0, F19.0, L27.0, L27.8, R56.8, T36.0, T36.1, T36.2, T36.3, T36.4, T36.5, T36.6, T36.7, T36.8, T36.9, T37.0, T37.1, T37.2, T37.3, T37.4, T37.5, T37.8, T37.9, T38.0, T38.1, T38.2, T38.3, T38.4, T38.5, T38.6, T38.7, T38.8, T38.9, T39.0, T39.1, T39.2, T39.3, T39.4, T39.8, T39.9, T41.0, T41.1, T41.2, T41.3, T41.4, T41.5, T42.0, T42.1, T42.2, T42.3, T42.4, T42.5, T42.6, T42.7, T42.8, T43.0, T43.1, T43.2, T43.3, T43.4, T43.5, T43.6, T43.8, T43.9, T44.0, T44.1, T44.2, T44.3, T44.4, T44.5, T44.6, T44.7, T44.8, T44.9, T45.0, T45.1, T45.2, T45.3, T45.4, T45.5, T45.6, T45.7, T46.0, T46.1, T46.2, T46.3, T46.4, T46.5, T46.6, T46.7, T46.8, T46.9, T47.0, T47.1, T47.2, T47.3, T47.4, T47.5, T47.6, T47.7, T47.8, T47.9, T48.0, T48.1, T48.2, T48.3, T48.4, T48.5, T48.6, T48.7, T49.0, T49.1, T49.2, T49.3, T49.4, T49.5, T49.6, T49.7, T49.8, T49.9, T50.0, T50.1, T50.2, T50.3, T50.4, T50.5, T50.6, T50.7, T50.8, T50.9, T58, T59.0, T59.1, T59.2, T59.3, T59.4, T59.5, T59.6, T59.7, T59.8, T59.9, T65.0, T65.1, T65.2, T65.3, T65.4, T65.5, T65.6, T65.8, T65.9 CBO: 223115, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: 03 OUTRAS CONSEQUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS 03.08.03.0010 TRATAMENTO DE EFEITOS DA PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM ORIFICIO NATURAL Origem: H.90300122, H.90500113 Data: 9/1/2008 Página: 349

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 116,26 25,29 141,55 Média Permanência: 3 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: T16, T17.1, T18.0, T18.5, T19.0, T19.2 CBO: 223110, 223111, 223115, 223120, 223129, 223132, 223147, 223157 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.08.03.0028 TRATAMENTO DE EFEITOS DE OUTRAS CAUSAS EXTERNAS Origem: H.90300041, H.90300084, H.90500040, H.90500075 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 116,26 25,29 141,55 Média Permanência: 4 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: T75.0, T75.1, T75.2, T75.3, T75.4, T75.8 CBO: 223115, 223129, 223149 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.08.03.0036 TRATAMENTO DE QUEIMADURAS CORROSOES E GELADURAS Origem: H.90300165, H.90500156 Data: 9/1/2008 Página: 350

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 116,26 25,29 141,55 Média Permanência: 5 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: T26.0, T28.0, T54.0, T54.1, T54.2, T54.3 CBO: 223115, 223122, 223129, 223149 Serviço / Classificação: 140 / 001, 117 / 002, 140 / 002, 140 / 003 1 CIRURGICO 3 CLINICO 7 PEDIATRIA 83 UTI QUEIMADOS Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% Forma de Organização: Origem: H.91500141 Modalidade: HOSPITALAR 04 COMPLICACOES CONSEQUENTES A PROCEDIMENTOS EM SAUDE 03.08.04.0015 TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU MEDICOS Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 154,65 27,82 182,47 Média Permanência: 8 Pontos: 80 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A49.0, A49.9, J86.0, J95.8, J96.0, K80.5, L02.2, L02.8, L08.9, M23.8, M54.5, N39.4, O86.0, O89.4, O90.0, O90.1, R07.4, T80.0, T80.1, T80.2, T80.3, T80.4, T80.5, T80.6, T80.8, T80.9, T81.0, T81.1, T81.2, T81.3, T81.4, T81.5, T81.6, T81.7, T81.8, T82.0, T82.1, T82.2, T82.4, T82.5, T82.6, T82.7, T82.8, T82.9, T83.0, T83.1, T83.2, T83.3, T83.4, T83.5, T83.6, T83.8, T84.0, T84.1, T84.2, T84.3, T84.4, T84.5, T84.6, T84.7, T84.8, T84.9, T88.0, T88.1, T88.2, T88.3, T88.4, T88.5, T88.6, T88.7, T88.8, T88.9, Y83.1 Data: 9/1/2008 Página: 351

CBO: 223102, 223104, 223105, 223106, 223107, 223108, 223109, 223110, 223111, 223112, 223113, 223115, 223117, 223122, 223125, 223128, 223129, 223131, 223132, 223133, 223134, 223136, 223138, 223139, 223140, 223141, 223142, 223143, 223144, 223146, 223147, 223149, 223151, 223152, 223153, 223154, 223155, 223157 1 CIRURGICO 3 CLINICO 7 PEDIATRIA Incremento : 2701Hospital tipo I em urgencia=> INCR.: 20% 2702Hospital tipo II em urgencia=> INCR.: 35% 2703Hospital tipo III em urgencia=> INCR.: 50% 03.08.04.0023 TRATAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS POS VACINAIS Origem: H.74300644, H.74500643 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 126,41 32,14 158,55 Média Permanência: 4 Pontos: 80 CID Principal: T88.0, T88.1 CBO: 223115, 223129, 223136, 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 3 CLINICO 7 PEDIATRIA SubGrupo: 09 TERAPIAS ESPECIALIZADAS Forma de Organização: Origem: H.98503014 01 TERAPIA NUTRICIONAL 03.09.01.0012 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL (INCLUI CATETER DE DUPLO LUMEN) Data: 9/1/2008 Página: 352

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 95,00 2 115,00 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 01 CID Principal: CBO: 223107, 223122, 223143 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 Serviço / Classificação: 136 / 002, 136 / 003 Origem: H.98303023 Modalidade: HOSPITALAR 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0020 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL EM PEDIATRIA (INCLUI CATETER DE DUPLO LUMEN E SEDACAO ANESTESICA) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 12 Inclui Anestesia: SIM 105,00 3 135,00 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 01 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 CBO: 223107, 223110, 223111, 223122, 223143 Serviço / Classificação: 136 / 002, 136 / 003 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0039 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (INCLUI MATERIAL E SEDACAO ANESTESICA) Origem: H.98003020, H.98303015 Data: 9/1/2008 Página: 353

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Inclui Anestesia: SIM 43 97,50 527,50 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 01 CID Principal: CBO: 223120 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 Serviço / Classificação: 136 / 001, 136 / 002, 136 / 003 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0047 NUTRICAO ENTERAL EM ADULTO Origem: H.98501011 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 3 3 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 99 CID Principal: CBO: 223115, 223505, 223710 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 Serviço / Classificação: 136 / 001, 136 / 002, 136 / 003 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0055 NUTRICAO ENTERAL EM NEONATOLOGIA Origem: H.98401017 Data: 9/1/2008 Página: 354

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 15,00 15,00 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 30 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 CBO: 223115, 223149, 223505, 223540, 223710 Serviço / Classificação: 136 / 001, 136 / 002, 136 / 003 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0063 NUTRICAO ENTERAL EM PEDIATRIA Origem: H.98301012 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 12 2 2 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 99 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 CBO: 223115, 223149, 223505, 223710 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0071 NUTRICAO PARENTERAL EM ADULTO Origem: H.98502018 Data: 9/1/2008 Página: 355

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 12 6 6 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 99 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 CBO: 223115, 223410, 223505, 223710 Serviço / Classificação: 136 / 002, 136 / 003 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0080 NUTRICAO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA Origem: H.98402013 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 3 3 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 30 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 CBO: 223115, 223410, 223505, 223540, 223710 Serviço / Classificação: 136 / 002, 136 / 003 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0098 NUTRICAO PARENTERAL EM PEDIATRIA Origem: H.98302019 Data: 9/1/2008 Página: 356

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 01 Idade Máx.: 12 45,00 45,00 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 99 CID Principal: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 CBO: 223115, 223149, 223410, 223505, 223710 Serviço / Classificação: 136 / 002, 136 / 003 Origem: H.98003011 Modalidade: HOSPITALAR 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 03.09.01.0101 PASSAGEM DE SONDA NASO ENTERICA (INCLUI MATERIAL) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 28,00 28,00 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 01 CID Principal: CBO: 223115, 223505 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE E40, E41, E42, E43, E44.0, E46, E61.8, E63.8, E90 Serviço / Classificação: 136 / 001, 136 / 002, 136 / 003 Forma de Organização: Origem: A.19011032 2301 Unidade de assistencia de alta complexidade em terapia nutricional 2302 Centro de referencia de alta complexidade em terapia nutricional 02 TERAPIAS EM DOENCAS ALERGICAS 03.09.02.0018 HIPERSENSIBILIZACAO ESPECIFICA (POR TRATAMENTO COMPLETO) Data: 9/1/2008 Página: 357

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,41 1,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CID Principal: A31.9, A49.9, B34.9 CBO: 223102, 223117 Origem: A.19011016 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.09.02.0026 HIPOSENSIBILIZACAO C/ PRODUTOS AUTOGENOS (POR TRATAMENTO COMPLETO) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,41 1,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: A31.9, A49.9, B34.9, J31.0, J31.1, J31.2, J32.0, J32.1, J32.2, J32.3, J32.4, J32.9, J35.0, J35.9, L01.0, L08.0 CBO: 223102, 223117 Origem: A.19011024 03.09.02.0034 HIPOSENSIBILIZACAO INESPECIFICA (POR TRATAMENTO COMPLETO) Data: 9/1/2008 Página: 358

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,41 1,41 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: J30.0, J30.1, J30.2, J30.3, J30.4, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46, L23.0, L23.1, L23.2, L23.3, L23.4, L23.5, L23.6, L23.7, L23.8, L23.9, L24.0, L24.1, L24.2, L24.3, L24.4, L24.5, L24.6, L24.7, L24.8, L24.9, L25.0, L25.1, L25.2, L25.3, L25.4, L25.5, L25.8, L25.9, L27.0, L27.1, L27.2, L27.8, L27.9 CBO: 223102, 223117 Forma de Organização: 03 TERAPIAS DO APARELHO GENITURINARIO 03.09.03.0013 CATETERISMO EVACUADOR DE BEXIGA Origem: A.19081014, H.24003026 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,38 1,38 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N31.0, N31.1, N31.2, N31.8, N31.9, N32.0, N32.1, N32.2, N32.8, N40, N42.0, R33 CBO: 223157 03.09.03.0021 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES Origem: A.19082010 Data: 9/1/2008 Página: 359

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 3,09 Idade Min.: 10 Sexo: M 3,09 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CID Principal: N50.8 CBO: 223157 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.09.03.0030 CAUTERIZACAO QUIMICA DE BEXIGA Origem: A.19082029 Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 3,09 3,09 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N30.0, N30.1, N30.2, N30.4, N30.8, N30.9, N32.8, N33.0, N33.8 CBO: 223157 Origem: A.19052014 03.09.03.0048 CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO Data: 9/1/2008 Página: 360

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 10,24 Idade Min.: 19 Sexo: F 10,24 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: D06.0, D06.1, D06.7, D06.9, D26.0, N72, N84.1, N86, N87.0, N87.1, N87.2, N87.9, N88.0, N88.8 CBO: 223132, 223157 03.09.03.0056 DILATACAO DE URETRA (POR SESSAO) Origem: A.19081022, H.24004022 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,38 1,38 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CID Principal: N21.1, N35.0, N35.1, N35.8, N35.9, N36.8, Q64.3 CBO: 223115, 223132, 223157 Serviço / Classificação: 142 / 003 1 CIRURGICO 3 CLINICO 03.09.03.0064 DILATACAO ENDOSCOPICA UNI / BILATERAL Origem: A.08115044 Data: 9/1/2008 Página: 361

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 28,42 28,42 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N13.1, N13.2, N13.3, N13.4, N13.5, N13.6, N13.7, N13.8, N20.1, N20.2, N29.8, Q62.1, Q62.3 CBO: 223120, 223157 Serviço / Classificação: 142 / 003 Origem: A.19051018 03.09.03.0072 HIDROTUBACAO (POR TRATAMENTO COMPLETO) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 10,24 10,24 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CID Principal: N97.1 CBO: 223132, 223157 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.09.03.0080 INSTILACAO DE BEXIGA Origem: A.19081030 Data: 9/1/2008 Página: 362

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,38 1,38 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N32.8, N33.0, N33.8 CBO: 223132, 223157 03.09.03.0099 INSTILACAO DE URETRA E BEXIGA Origem: H.24005029 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N32.8, N33.0, N33.8, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, N36.8, N37.0, N37.8 CBO: 223132, 223157 03.09.03.0102 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 1 REGIAO RENAL) Origem: A.19083041 Data: 9/1/2008 Página: 363

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 172,00 172,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N20.0, N20.1, N20.2, N20.9, N21.0, N21.1, N21.8, N21.9, N22.8 CBO: 223157 Serviço / Classificação: 130 / 002 03.09.03.0110 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 2 REGIOES RENAIS) Origem: A.19083050 Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 150,50 150,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N20.0, N20.1, N20.2, N20.9, N21.0, N21.1, N21.8, N21.9, N22.8 CBO: 223157 Serviço / Classificação: 130 / 002 Origem: A.19083025 03.09.03.0129 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL) Data: 9/1/2008 Página: 364

Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 172,00 172,00 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N20.0, N20.1, N20.2, N20.9, N21.0, N21.1, N21.8, N21.9, N22.8 CBO: 223157 Serviço / Classificação: 130 / 002 Origem: A.19083033 03.09.03.0137 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 2 REGIOES RENAIS) Complexidade: AC ALTA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 150,50 150,50 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: N20.0, N20.1, N20.2, N20.9, N21.0, N21.1, N21.8, N21.9, N22.8 CBO: 223157 Serviço / Classificação: 130 / 002 03.09.03.0145 MASSAGEM DE PROSTATA (POR SESSAO) Origem: A.19081049, H.24006025 Data: 9/1/2008 Página: 365

Modalidade: HOSPITALAR / AMBULATORIAL Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 1,38 Idade Min.: 12 Sexo: M 1,38 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) / AIH (PROC. SECUNDARIO) CBO: 223157 Origem: A.19051026 03.09.03.0153 PERSUFLACAO P/ DESOBSTRUCAO TUBARIA (POR TRATAMENTO COMPLETO) Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 10,24 Idade Min.: 19 Sexo: F 10,24 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) CID Principal: N97.1 CBO: 223132, 223157 Forma de Organização: MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 04 TERAPIAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 03.09.04.0019 AVALIACAO DE MARCAPASSO Origem: H.04015010 Data: 9/1/2008 Página: 366

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) CID Principal: Z45.0 CBO: 223106, 223107 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE 03.09.04.0027 CARDIOVERSAO ELETRICA Origem: A.19031017, H.04001028 / HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 11,23 11,23 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Instr. Registro: AIH (PROC. SECUNDARIO) / BPA (CONSOLIDADO) CID Principal: I47.0, I47.1, I47.2, I47.9, I48, I49.8, I49.9 CBO: 223106, 223107 Forma de Organização: 05 PRATICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES 03.09.05.0014 SESSAO DE ACUPUNTURA APLICACAO DE VENTOSAS / MOXA APLICACAO DE VENTOSAS APLICAR RECIPIENTE DE VIDRO OU PLASTICO PARA DE ESTIMULAR PONTOS DE ACUPUNTURA Origem: A.07101015, A.07102011 Data: 9/1/2008 Página: 367

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 3,34 3,34 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G50.0, G50.1, M25.5, M54.1, M54.2, M54.3, M54.4, M54.5, M54.6, M54.8, M54.9, M79.0, M79.1, M79.2, R09.1, R51, R52.0, R52.1, R52.2, R52.9 CBO: 223101 Serviço / Classificação: 134 / 001 Origem: A.07101015 03.09.05.0022 SESSAO DE ACUPUNTURA COM INSERCAO DE AGULHAS CONSISTE NO AGULHAMENTO SECO EM ZONAS NEURORREATIVAS (PONTOS DE ACUPUNTURA) SEM RESTRICAO Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 3,75 3,75 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G50.0, G50.1, M25.5, M25.6, M25.7, M25.8, M25.9, M54.1, M54.2, M54.3, M54.4, M54.5, M54.6, M54.8, M54.9, M79.1, M79.2, R07.1, R07.3, R07.4, R52.1, R52.2 CBO: 223101, 322105 Serviço / Classificação: 134 / 001 03.09.05.0030 SESSAO DE ELETROESTIMULACAO Origem: A.07102020 APLICAR ESTIMULOS ELETRICOS DE BAIXA VOLTAGEM E AMPERAGEM EM PONTOS DE ACUPUNTURA Data: 9/1/2008 Página: 368

Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: 0,70 0,70 Instr. Registro: BPA (CONSOLIDADO) MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: G70.0, G70.1, G70.2, G70.8, G70.9, G71.0, G71.1, G71.2, G71.3, G71.8, G71.9, G72.0, G72.1, G72.2, G72.3, G72.4, G72.8, G72.9, G80.0, G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9, G81.0, G81.1, G81.9, G82.0, G82.1, G82.2, G82.3, G82.4, G82.5, G83.0, G83.1, G83.2, G83.3, G83.4, G83.8, G83.9 CBO: 223101 Serviço / Classificação: 134 / 003 SubGrupo: 10 PARTO E NASCIMENTO Forma de Organização: 01 PARTO E NASCIMENTO 03.10.01.0012 ASSISTENCIA AO PARTO S/ DISTOCIA CONSISTE NA ASSISTENCIA A PARTURIENTE, PUERPERA, ACOMPANHAMENTO DA EVOLUCAO DO PARTO E EXECUCAO DO PARTO SEM DISTOCIA. Origem: A.01022040, A.02011018, A.04011015 / ASSIST. DOMICILIAR Complexidade: AB ATENCAO BASICA Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F AB ATENCAO BASICA Instr. Registro: BPA (INDIVIDUALIZADO) CBO: 223115, 223116, 223129, 223132, 223505, 223545, 2235C1, 2235C2, 515115 03.10.01.0020 ATENDIMENTO AO RECEMNASCIDO EM SALA DE PARTO Origem: H.95001018, H.95002022 Data: 9/1/2008 Página: 369

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Máx.: 00 27,60 27,60 Instr. Registro: AIH (PROC. ESPECIAL) 02 CBO: 223149 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE Incremento : 1401Referencia hospitalar em atendimento secundario a gestante de alto risco=> INCR.: 0% 1402Referencia hospitalar em atendimento terciario a gestante de alto risco=> INCR.: 0% 03.10.01.0039 PARTO NORMAL Origem: H.35001011, H.35006013, H.35007010, H.35025018, H.35080019, H.35086017, H.35087013 Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 243,27 159,82 403,09 Média Permanência: 2 Pontos: 600 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: O30.0, O30.1, O30.2, O30.8, O42.0, O42.1, O42.2, O45.8, O45.9, O63.1, O63.2, O69.0, O69.1, O75.7, O80.0, O80.1, O80.8, O80.9, O81.0, O81.1, O81.2, O81.3, O81.4, O81.5, O83.2, O84.0, O84.1, P95 CBO: 223110, 223115, 223116, 223129, 223132, 223545 1 CIRURGICO 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO Incremento : 1404Hospital amigo da crianca=> INCR.: 8,5% 03.10.01.0047 PARTO NORMAL EM GESTACAO DE ALTO RISCO Origem: H.35007010, H.35027010 Data: 9/1/2008 Página: 370

Modalidade: HOSPITALAR Complexidade: MC MEDIA COMPLEXIDADE Valor Ambulatorial SA: Idade Min.: 10 Idade Máx.: 49 Sexo: F 346,68 224,80 571,48 Média Permanência: 3 Pontos: 600 01 MAC MEDIA E ALTA COMPLEXIDADE CID Principal: O31.0, O31.1, O31.2, O31.8, O42.0, O42.1, O42.2, O42.9, O68.0, O68.1, O68.2, O68.3, O68.8, O68.9, O80.0, O80.1, O80.8, O80.9, O81.0, O81.1, O81.2, O81.3, O81.4, O81.5 CID Secundário: O10, O10.0, O10.1, O10.2, O10.3, O10.4, O10.9, O11, O14.0, O16, O22, O22.0, O22.1, O22.2, O22.3, O22.4, O22.5, O22.8, O22.9, O23, O23.0, O23.1, O23.2, O23.3, O23.4, O23.5, O23.9, O24, O24.0, O24.1, O24.2, O24.3, O24.4, O24.9, O26.5 CBO: 223110, 223115, 223129, 223132 1401 Referencia hospitalar em atendimento secundario a gestante de alto risco 1402 Referencia hospitalar em atendimento terciario a gestante de alto risco 1 CIRURGICO 2 OBSTETRICOS 3 CLINICO Data: 9/1/2008 Página: 371