S A D SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR SMS CAMPINAS

Transcrição

1 S A D SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR SMS CAMPINAS Mônica R. P. T. Macedo Nunes monica.nunes@campinas.sp.gov.br

2 ATENÇÃO DOMICILIAR A atenção domiciliar consiste numa modalidade de atenção à saúde substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde. A Atenção Domiciliar foi instituída pela portaria de 24 de agosto de 2011 que foi substituída pela de 27 de outubro de 2011 e complementada pela nº de 16 de julho de 2012

3 Atenção Domiciliar Potencialidade e a singularidade da Atenção Domiciliar, ao adentrar no espaço familiar, os profissionais inserem-se para muito alem dos problemas clinicos do paciente. Necessitam estar atentos aos demais fatores influenciadores do processo saude-doença. Em cada domicilio existe uma dinâmica que abrange fatores especificos os quais influenciam a vida da família. Devem enxergar o cuidador como sujeito do processo e não como executor das ações, a partir de um contexto próprio (renda, religião, crença, costume, moradia), incluindo diferentes respostas frente aos diferentes problemas. Propiciando aos profissionais uma prática diferenciada, personalizada e humanizada. Assim,o objeto permanente da Atenção Domiciliar contitui-se na atenção centrada nas necessidades do usuário, contemplando a integralidade do cuidado e a integração das equipes

4 Atenção Domiciliar Considerando a necessidade de otimização e utilização dos leitos hospitalares e qualificação da assistência para pacientes com necessidade de maior intensidade de cuidados e agravos relacionado a sua saúde: A Atenção Domiciliar - Potencializa o auto cuidado; busca períodos maiores livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos, com histórico de reinternação recorrente, evita a hospitalização desnecessária; através dos processos de alta assistida (programada) define a garantia da continuidade da assistência a pacientes dependentes de cuidados (antibioticoterapia, procedimentos de maior complexidade venóclise, curativos, trocas de sondas); independente das comorbidades encontradas (situações agudas, pacientes crônicos, cuidados paliativos, etc)

5 Histórico do SAID 1993 cria-se a primeira equipe de SAD no Município. Com a proposta assistencial de atendimentos à pacientes acamados, com patologias incapacitantes, terminais e sujeitos a internações recorrentes.iniciando atendimento através de projeto piloto, com equipe multiprofissional e na área de cobertura de 02 Unidades de Saúde. Após avaliação, denota-se grande importância relativa a esta forma de assistência, sendo incorporados novos profissionais, equipamentos e ocorrendo a ampliação para todas regiões do Município em 2004.

6 Missão do SAID O SAID atende em todo o município pacientes com restrição ao leito e/ou domicílio, portadores de doenças crônico degenerativas agudizadas, idosos com dificuldades especiais, incapacidade funcional provisória ou permanente e portadores de patologias que necessitem de cuidados paliativos, dependentes de atendimento de uma equipe multiprofissional de média e alta complexidade. Busca a melhoria da qualidade de vida, promoção de saúde, autonomia do paciente e/ou cuidador, entendimento e apropriação das patologias e cuidados do paciente.

7 SAD AD1 SAD AD3

8 O SAID e o Modelo Assistencial Diante da proposta do modelo assistencial vigente no Município, o SAID deve atuar como apoio matricial às Equipes Locais de Saúde da Família AD1 (o qual vem sendo implementado de acordo com a proposta assistencial e os PTS), realiza atendimento aos casos mais complexos e acompanhamento nas altas hospitalares programadas, dentro das diretrizes propostas pelo governo ( Portaria Ministerial nº de 27 de 0utubro de 2011 e a complementar nº de 16 de julho de 2012), bem como as diretrizes do programa municipal, com controle e avaliação sistemática e com gestão participativa do próprio Município. Espaços coletivos de discussão : Reunião de equipe, área técnicas (construção dos protocolos), Câmara Técnica SAID, implementação das linhas de cuidados, discussões das redes temáticas do MS e capacitações.

9 O SAID e o Modelo Assistencial A assistência é prestada através da elaboração de um Plano Terapêutico Individual, que considera as necessidades específicas de cada paciente, cada equipe atende em média 110 pacientes. Horário de funcionamento de segunda à sexta das 07h00min às 19h00min. Sábados, domingos e feriados plantão para as ações assistenciais programadas e óbitos domiciliares

10 SAID CAMPINAS 01 Região Norte e Leste (já existente há 08 anos - Situado no Distrito de Saúde Leste). 01 Região Sudoeste e Noroeste (já existente há 08 anos - situado junto ao HMCP). Processo de ampliação de 02 equipes - Sudoeste 01 Região Sul (já existente há 19 anos - localizado junto ao HMMG). População: hab. > 50 anos: hab.

11 Composição das Equipes: EMAD 02 Médicos 02 Enfermeiros 01 Gerente 04 Auxiliar de Enfermagem 04 Técnico de Enfermagem 01 Auxiliar Administrativo 02 Fisioterapeuta

12 Apoio Técnico Assistêncial - EMAP 01 Terapeuta Ocupacional 01 Nutricionista 01 Assistente Social 01 Fonoaudióloga 01 Pediatra (01 para o Município) 01 Psicólogo (Apoio Técnico) 01 Dentista (N/L e S e ampliação sud.) 01 Farmacêutico (01 para o Município)

13 Fluxos/Encaminhamentos Encaminhamentos hospitalares dentro de critérios pré estabelecidos; Visita de ambiência (garantia mínima de condições relativas a necessidade do usuário); Fornecimento de equipamentos necessários; Orientação de familiares; Projeto terapêutico individualizado e integrado; Garantia da continuidade - linha de cuidado.

14 Trabalho Integrado Fluxos estabelecidos e pactuados, com todos os atores envolvidos; Protocolos assistenciais (Antibioticoterapia, Cuidados Paliativos, Programa de Oxigenoterapia, Precaução de Contato) Projeto Terapêutico que proporciona a assistência que atenda e contemple a necessidade do usuário, dentro da realidade de seu núcleo familiar; Busca de redes de ajuda; Trabalho intersetorial; Observador e articulador do sistema.

15 Melhoria da qualidade de vida e morte Promoção de saúde Autonomia do paciente e/ou cuidador Entendimento das patologias e cuidados do paciente Acolhimento Trabalho em rede Projeto Terapêutico OBJETIVOS EQUIPE S ID

16 Critérios para Inclusão Pacientes portadores de patologias invalidantes (permanentes), para cuidados paliativos e os pacientes com patologias incapacitantes temporárias Dependência de atendimento de equipe multiprofissional no domicílio AD2 e AD3 Área de abrangência (adscrição) Morbidade Condições sociais considerando as necessidades de atendimento no domicílio Intercorrências e/ou agravos Prognóstico das patologias/pacientes Capacitação cuidadores Estabelecimento de prioridades

17 Estabelecimento de Prioridades Alta programada Pré-estabelecida entre SAIDs e Hospitais Risco de internação Pacientes que possam ser beneficiados com a intervenção imediata do SAID Antibioticoterapia Prognóstico de melhora com orientações e atendimento multiprofissional com brevidade Paciente fase terminal (cuidados paliativos) Dependentes de oxigenoterapia e/ou equipamentos de uso domiciliar (AD2 e AD3).

18 INCLUSÃO necessidade de cuidados 1. Visitas multiprofissionais com freqüência > 1 x/semana em vigência de doenças crônicas agudizadas ou novas patologias que necessitem de maior vigilância, ainda em estabilidade clínica (quando houver descompensação clínica fora do horário de funcionamento do SAID, a família é orientada a solicitar serviço móvel de urgência). 2. Uso de medicação injetável 3. Fisioterapia intensiva 4. Indicação e inicio do uso SNE/jejunostomia/cistostomia/traqueostomia até adaptação do paciente/cuidador com dispositivo

19 5. Em cuidados paliativos - dor de difícil controle/dispneia/sedação 6. Procedimentos - drenagem de abscesso/desbridamento de escaras 7. Terapia nutricional específica em decorrência de agravos clínicos 8. Inicio do uso de órteses/períodos adaptação 9. Pós-operatório imediato, com complicações 10. Necessidades especiais de adequação familiar frente às novas condições de vida do paciente doente

20 Critérios para Exclusão Óbitos Melhora e/ou estabilidade do quadro o qual deu origem à inclusão (encaminhamento UBS) Transferência para outro SAID/Cidade/Instituição asilar (que não possua vínculo público) Falta de aderência aos cuidados propostos e normas da assistência Discussão relativa aos pacientes com dificuldades de cuidadores Discussão relativa as condições mínimas do domicílio Concomitância de serviços domiciliares

21 Principais Motivos de Exclusão Óbito: 59% Alta: 37% Transferência: 4%

22 O que evita as internações em hospitais/p.s./laborat.: Transfusão sanguínea; Paracentese; Fisioterapia respiratória; Tratamentos de infecções inclusive MR; Troca de CNE / CUD / cistostomia; Troca de Cânula de traqueostomia; Coleta de exames para pacientes com indicação de quimioterapia; Curativos complexos; Sedação de pacientes em cuidados paliativos; Reposição de eletrólitos e outros; Passagem de cateteres; Avaliação fonoaudiológica para retirada ou passagem de CNZ; Extração e tratamento dentário domiciliar; Liberação de antibióticos pelo CCIH.

23 DIFICULDADES Pacientes em uso de ventilação mecânica (respirador) demanda enfermagem 24h; Pacientes sem cuidador ou responsável, ou com cuidador idoso e/ou com dificuldades psíquicas; Pacientes sem domicílio; Pacientes para receber antibioticoterapia domiciliar injetável de 06 em 06 h; Pacientes com inf. MR com atb somente de uso hospitalar; Mínimas condições sociais, no que se refere a moradia e cuidados.

24 Ações SAID - Cuidadores Orientação dos cuidados com o paciente; Preparação para a alta; Capacitação junto a equipe no domicílio; Esclarecimento relativo aos cuidados necessários; Estabelecimento de ações pertinentes aos cuidados: alimentação, higiene, mobilização, administração de medicamentos; Fornecimento de equipamentos e materiais para viabilizar os cuidados, sempre que houver a necessidade, bem como explicações referente à utilização dos mesmos; Reuniões de cuidadores; Acolhimento aos cuidadores e encaminhamento quando necessário, bem como orientações pertinentes ao óbito no domicílio. Visita pós-óbito.

25 SAD - Redes Temáticas RAU interação com todos os serviços UBS - Urgência/Emergência Hospitais Especialidades - SAMU Regulação mecanismo complementar de assistência efetividade e qualidade Planos de Ação; Rede Cegonha bebes de alto risco desospitalização programada, antibioticoterapia, dependentes de O2.. Rede de Atenção Psicossocial Atenção Integral Gestantes dependentes químicas Casa de cuidados; Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência reabilitação re-inserção social, diminuir agravos, qualidade de vida, Oncorede cuidados paliativos..

26 SAID/UBS UBS Território Complementariedade das ações potencializar e implementar o cuidado na AD Garantia de interação entre as equipes Apoio Técnico e PTI AD1 Transferência de Cuidados -> pactuada -> As equipes discutem o caso com a equipe de referência

27 Relação SAID/ SAMU/ REGULAÇAO Protocolo pactuado de retaguarda; Transferência prioritária dos pacientes SAID, tanto nas altas hospitalares como na remoção quando necessidade apontada; Transporte de pacientes para alguns procedimentos, como no caso de transfusão sanguínea quando não executado no domicílio; discussão com SAEC para garantia de alguns tratamentos (quimio radio); Encaminhamentos direto para leitos secundários, pactuação SAMU e CMR (ressaltando que a CMR considera o SAID serviço encaminhador, bem como estamos incrementando a discussão de encaminhamentos para o SAD através da Regulação.

28 S ID

29 S ID

30 Grupo Cuidadores

31 Origem dos Encaminhamentos

32 Faixa Etária

33 Slide ; 07/04/2011

34 Antiobióticoterapia

35 Perfil da Clientela Atendida Patologias: Neoplasia Sequela de AVC Doenças Aparelho Respiratório Doença Neurológicas Síndrome Demêncial Faixa etária: 0 a 20 anos 7% 21 a 59 anos 38% A partir de 60 anos 55% Levando se em consideração média de 300 pacientes em companhamento sistemático nos 3 SAIDs.

36 Oxigenoterapia Domiciliar SAID Leste/Norte: 58 pacientes SAID Sudoeste/Noroeste: 52 pacientes SAID Sul: 42 pacientes Total : 152 pacientes Obs.: O número acima refere somente os pacientes em uso de Concentradores. Temos ainda os pacientes em uso de: CPAP: 33 pacientes BIPAP: 18 pacientes Dados do mês de Julho/2009, processados no DGDO/SMS.

37 INDICADORES Altas Origem dos encaminhamentos Patologias Faixas etárias Internações hospitalares Internações domiciliares Taxa de permanência Taxa de infecção Agravos (cateter, ostomias entre outros) Cuidados paliativos

38 FINANCIAMENTO Cada equipe ampliada com insumos (mat/med), transporte e RH R$ ,00 (Média) Programa de O2, em média R$ 300,00 por paciente de concentrador e R$ 800,00 por paciente de BIPAP 45 % recurso Municipal 55 % recurso Federal Habilitação das equipes através de cadastro de equipes de EMAD e EMAP Ampliação de 02 EMAD e 01 EMAP (agosto/12)

39 SAID Oportunidade de observar e analisar o sujeito inteiro, dentro de sua realidade, possibilitando intervenções mais efetivas. Responsabilidade: Fazer pontes adequadas e eficazes entre todas as esferas da assistência, para garantir a continuidade do cuidado linha de cuidados.

40 Qual o principal objetivo? Reinserção do paciente o mais rápido e da melhor maneira possível (acompanhamento ambulatorial). Qualidade de vida. Qualidade de morte.

41 S A I D SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA E INTERNAÇÃO DOMICILIAR SMS CAMPINAS As pessoas se esquecerão do que você disse... Esquecerão o que você fez... Mas nunca esquecerão como você as tratou. Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina Cora Coralina Mônica R. P. T. Macedo Nunes monica.nunes@campinas.sp.gov.br