ANA CLAUDIA IZEL OLIVA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA SINDROME DO TÚNEL DO CARPO DECORRENTE DA LER, DORT EM MULHERES

1 Curso de Fisioterapia ANA CLAUDIA IZEL OLIVA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA SINDROME DO TÚNEL DO CARPO DECORRENTE DA LER, DORT EM MULHERES 2007

2 ANA CLAUDIA IZEL OLIVA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO DECORRENTE DA LER, DORT EM MULHERES Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Ricardo Cavalcante. 2007

3 ANA CLAUDIA IZEL OLIVA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO DECORRENTE DA LER, DORT EM MULHERES. Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2007. Banca Examinadora: Prof(a): Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof(a): Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof(a): Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau:.

Dedico esta Monografia, em primeiro lugar a Deus, pela sabedoria e determinação. Aos meus pais, João e Fátima, por todo apoio, compreensão e amor. E minha avó Antônia, por seu amor e dedicação. 4

5 AGRADECIMENTOS Agradeço em primeiro lugar, ao Senhor Jesus, por me conceder sabedoria, para realizar este grande sonho. Aos meus pais: minha mãe Fátima, uma mulher brilhante, que sempre esteve ao meu lado. Ao meu saudoso pai João Jango, que sempre estará em meu coração. Foi um homem trabalhador, que partiu fazendo o que amava, deixou exemplos que nunca esquecerei. Amava os filhos, o trabalho, o açaí, e seu time favorito Botafogo. Era a estrela solitária, mas que nunca estava sozinha, porque o meu amor por ele era imenso. A minha saudosa Avo Antônia, no qual, à distância, muito menos, o tempo, conseguiu apagar o amor que eu sentia por ela. Com sua voz doce, seu jeito determinado de ser, nunca será esquecida. Amava os filhos, netos a família com imensa dedicação e carinho. Ao professor Ricardo Cavalcante, pela orientação, por seus conselhos úteis e preciosos com e de extremo valor. Aos meus familiares: irmãos e irmãs, Leozinha, Aly,em especial minha querida irmã Ana, pois um dia quando pensei em desistir ela me falou Sua profissão é admirável, o paciente deposita a esperança em você! Ao João Batista, pelo incentivo e apoio. Minhas primas: Roberta, Ana Maria, Aline, Pamella, Paula, Adriana, Elmer, Thiago,e outros. Ao meus tios, em especial Luiz Laborda, Minhas tias: Rosa, Maria Antonia, Socorro, Ray, Fátima e toda a família Izel, e Oliva. Aos meus cunhados: Alan Carlos, Karin Kharroubi, Rafael. Aos meus sobrinhos: Micaela, Viviane, Vitoria, Rebeca,Michael, Stefano, João Vitor. Agradeço a um amigo em especial Sokol Toto, por sua gentileza e apoio. Agradeço a todos os professores, que de um modo especial marcaram a minha vida: Glece, Rosana, Ivone, Diniz, Onesio, Antônio Martins, Oswaldo, Othon e outros admiráveis professores. Agradeço a meus amigos que conhece, nos estágios:narja, Eduardo, Lú, Daniele, Luciana, Katia e outros. Os amigos da faculdade: Fátima, Danielle, Bianca, Franci, Rafaela, Anne, Felipe, e a todos que indiretamente me ajudaram, com sua amizade, a seguir esta jornada.

Mulher virtuosa quem a achará. O seu valor muito excede o de finas jóias. O coração do seu marido confia nela, e não haverá falta de ganho (Provérbios 31, versículo 10) 6

7 RESUMO A Síndrome do Túnel do Carpo, e uma patologia freqüente incluída nas Lesões por Esforços repetitivos (LER), ou Distúrbios Osteomusculares relacionados ao Trabalho (DORT).Sendo, que, o numero de trabalhadoras com esta síndrome, vem crescendo e somando-se a alarmantes estatísticas sobre as doenças ocupacionais. Este estudo,tem como objetivo, apresentar e informar, como a ergonomia associada à abordagem fisioterapêutica, e como será de grande auxilio para encontrar soluções que ajudem profissionais que utilizam o segmento superior, mais especificamente o punho em sua atividade laboral. Palavras-chave: trabalho, LER DORT, Síndrome do Túnel do carpo, punho, ergonomia

8 ABSTRACT The Carpal tunnel syndrome is a frequent pathology enclosed in Repetitive Strain Injuries, or Cumulative Trauma Disorders, related to the work, being the number that it of workers with this syndrome, it comes growing and adding the alarming statisticians on the occupational illnesses. This study it has as objective, to present and to inform as the associated ergonomics the physical therapy boarding, as it will be of great, of to find solutions that help professionals, that they use the superior segment, more specifically the fist in its labor activity. Key words: work, repetitive strain injuries, cumulative trauma disorders, carpal tunnel syndrome,.fist, ergonomics.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES LISTA DE FIGURAS Figura 01: Trabalhadora na fabricação de tecidos... 56 Figura 02: Área de dor e parestesia... 56 Figura 03: Teste de Phalen... 57 Figura 04: Teste de Tínel... 57 Figura 05: Nervo Mediano... 58 Figura 06: Nervo Mediano e local de pressão... 58 Figura 07: STC é provável local da cirurgia... 59 Figura 08: Posição correta do punho durante a digitação... 59 Figura 09: Posição errada do punho durante a digitação... 59 Figura 10: Luvas antivibratórias... 60 Figura 11: (Idem)... 60 Figura 12: Teclado ergonômico sem fio... 60 Figura 13: Apoio de punho para teclado... 61 Figura 14: Apoio de punho para mouse... 61 Figura 15: Ortese para punho com tala (túnel do carpo)... 61 Figura 16: Ortese para punho... 62 Figura 17: Alongamento dos flexores do punho... 62 Figura 18: Alongamento dos flexores do punho... 62 Figura 19: Tração manual... 63 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01: Antecedentes de trabalho com movimentos repetitivos (620) pacientes... 63 Gráfico 02: Distribuição por função (620) pacientes... 63 Gráfico 03: Distribuição segundo o local de queixas(620) pacientes... 63

10 LISTA DE TABELAS Tabela 01: Histórico da STC... 53 Tabela 02: Causas da STC... 53 Tabela 03: Dados do NIOSH... 54 Tabela 04: Tipos de Prevenção... 54 Tabela 05: Grupos de Exercícios... 55 Tabela 06: Modelo de Elaboração dos Exercícios Laborais Compensatórios (MEELC).. 55 Tabela 07: Benefícios da Atividade Física... 55

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS STC Síndrome do Túnel do Carpo. LER Lesões por esforços repetitivos relacionados ao trabalho. DORTS Doenças osteomusculares relacionados ao trabalho. NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health NUSAT- Núcleo de referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social. PREVLER Instituto Nacional de Prevenção às LER DORT. CAT Comunicação de Acidente de Trabalho INSS Instituto Nacional do Seguro Social OMS Organização Mundial de Saúde. ABERGO Associação Brasileira de Ergonomia. IEA International Ergonomics Association. BLS Bureau of Labor Statistics MEELC Modelo de Elaboração dos Exercícios Laborais Compensatórios

12 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 13 1-LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS, DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO E A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO... 14 1.1 A História do Trabalho Feminino... 17 1.2 A Epidemiologia... 19 1.3 A Síndrome do Túnel do Carpo como Doença Ocupacional... 22 2-SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO... 24 2.1 Histórico... 24 2.2 Etiologia... 25 2.3 Fisiopatologia... 26 2.4 Diagnóstico... 27 2.5 Sintomatologia... 28 2.6. Funções da Mão... 30 2.7 Túnel do Carpo... 30 2.8 Nervo Mediano... 31 3-PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO... 33 3.1 A Fisioterapia e os Exercícios Laborais... 33 3.2 A Ergonomia no Ambiente de Trabalho... 34 3.3 A Relação Emocional X Incapacidade... 38 3.4 Tratamento Conservador... 41 CONCLUSÃO... 44 REFERÊNCIAS... 46 ANEXOS I... 53 ANEXOS II... 54 ANEXOS III... 55 ANEXOS IV... 56 ANEXOS V... 57 ANEXOS VI... 58 ANEXOS VII... 59 ANEXOS VIII... 60 ANEXOS IX... 61 ANEXOS X... 62 ANEXOS XI... 63 ANEXOS XII... 64

13 INTRODUÇÃO A mão é considerada, um importante instrumento de trabalho, realizando inúmeras funções, desde, manobrar empilhadeiras até os mais simples serviços. Por sua vez, a sutileza das mulheres, com suas mãos delicadas, deram origem à, uma nova dinâmica na atividade laboral. Sendo que, por meio disto, alguns instrumentos de trabalho, tiveram que ser adaptados, através da ergonomia, ao biótipo feminino. Tarefas que eram antes, exclusivamente masculinas, são realizadas também por mulheres, com dedicação e desempenho. Nos dias atuais, com a influência do computador, e de outros fatores de risco, as doenças ocupacionais, estão tendo mais destaque. Sendo, que, entre elas, esta incluída a, STC, no qual esta associada ao conjunto de doenças de origem laboral, dentre as LER, DORT. A epidemiologia constata a prevalência do sexo feminino. Nos últimos anos, sendo que a mulher vem sendo mais acometida por estas lesões, incluindo em destaque, a STC, como uma das principais causas de afastamento de trabalho. A abordagem fisioterapêutíca, vem sendo na medida do possível, de grande auxilio. A ginástica laboral, como ferramenta preventiva, é utilizada por algumas empresas, e gerando um bem estar no ambiente de trabalho.

14 1 LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS, DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO E A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO LER. O trabalho é uma atividade desenvolvida com o objetivo de produzir a riqueza. É considerado, o grande bem da humanidade. E notório, como se ampliam as necessidades, para ter sempre a melhor qualidade de vida. Na atualidade o termo saúde do trabalhador, tomou novos parâmetros, com o surgimento de doenças decorrentes das atividades laborais. Os países industrializados testemunharam o aumento do numero de casos de doenças ocupacionais, denominadas de Lesões por esforços Repetitivos ou Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). No Brasil foi reconhecido como doença ocupacional em 1987. A atual nomenclatura encontrada na literatura nacional foi modificada. Anteriormente, era utilizado somente LER, que simplificava a questão, e trazia significado para os achados da época. Mas, atribuíra somente aos esforços repetitivos a causalidade das doenças. Mas devido aos avanços dos conhecimentos, mudou-se a concepção agora de que a LER era uma afecção de caráter multifatorial, não atribuindo somente aos movimentos e esforços repetitivos a determinação da doença. A mudança para o atual termo DORT alcançou parâmetros abrangentes, demonstrando a compreensão de que não somente os aspectos relacionados à repetição influenciavam para o surgimento de tais doenças. Vários estudos demonstram maior prevalência no sexo feminino, quando comparado aos homens. As tarefas e obrigações no trabalho são diferentes entre os sexos, inclusive quando estão trabalhando na mesma indústria e ocupação. QUEIROZ. (Apud MESSING 2005), quando se refere aos riscos para a saúde das trabalhadoras do Canadá, indica que recentemente alguns estudos começaram E esclarecido, que a LER, DORT e um fenômeno mundial, citamos algumas nomenclaturas usados em outros países, no qual varia muito. Assim, os Estados Unidos recebe a denominação de Cumulative Trauma Disorders (CTD), no Japão Ocuppational Cervicobrachial Disorders (OCD), na França Ocuppational Overuse Syndrome (OOS). E recomendável, o uso simplificado para Work Musculoskeletal Disorders (WRMD) foi adotado pelo Brasil, em 1998, tendo sido traduzido para Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT).

15 [...] A natureza impõe ao gênero humano a necessidade de prover a vida diária através do trabalho. Dessa necessidade, surgiram todas as artes como mecânicas e as liberais, que não são desprovidas de perigos, como, alias todas as coisas humanas. E forçoso confessar que ocasionam não poucos danos aos artesões, certos ofícios que eles desempenham. Onde esperavam obter recursos para sua própria manutenção e a da família, encontram graves doenças e passam a amaldiçoar a arte a qual se haviam dedicado (idem) 1. As doenças ocupacionais estão mais presentes no dia a dia do trabalhador. A LER, DORT, esta sendo uma das principais conseqüências de perdas de inúmeros empregos. Apesar das empresas da modernização da tecnologia, e com o surgimento da informática. Presente em grandes companhias e, em milhares de lares, sendo que, e quase impossível evitar o uso em excesso, durante um longo tempo, e associado a uma má adequação ao ambiente, poderá influenciar As causas de LER, DORT são diversas: Força Excessiva, Posturas Incorretas, Vibração e Compressão, Repetitividade. Segundo OLIVEIRA (1991) [...] São desordens neuro-músculo-tendinosas de origem ocupacional, que atingem os membros superiores, espádua e pescoço causadas pelo uso repetitivo e forçado de grupos musculares ou manutenção de postura forçada. [...] transtornos funcionais, transtornos mecânicos e lesões de músculos e; ou tendões e; ou fáscias e; ou nervos e; ou de bolsas articulares e pontas ósseas nos membros superiores ocasionados pela utilização, biomecanicamente, incorreta dos membros superiores, que resultam em dor, fadiga, queda da performance no trabalho, incapacidade temporária e, conforme o caso pode evoluir para uma síndrome dolorosa crônica, nesta fase agravada por todos os fatores psíquicos (inerentes ao trabalho ou não) capazes de reduzir o limiar de Sensibilidade dolorosa do individuo. (Couto, 1991) 2 Os fatores que colaboram, para a formação da TRIADE da lesão ocupacional são: mobiliário inadequado, ausência de conhecimentos sobre a ergonomia e estilo de vida 1. LER Lesoes por Esforco Repetitivo. Fasciculo 1.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional. São Paulo.1996. 2 COUTO, H.A. Guia Prático: tenossinovites e outras lesões por traumas cumulativos nos membros superiores de origem ocupacional. Belo Horizonte.Editora: Ergo. 1991.

16 incoerente. E sexo feminino e o mais acometido, dentre essas lesões estão incluídos a Síndrome do Túnel do Carpo, acometida por exercício repetitivo. (Barbosa, 2005) A LER, DORT, segundo o Ministério da Previdência Social, através da Norma Técnica para Avaliação da Incapacidade (1993), fica como estágios evolutivos: Grau I: Sensação de peso e desconforto no membro afetado. Dor espontânea localizada nos membros superiores ou cintura escapular, ás vezes com pontadas que aparecem em caráter ocasional durante a jornada de trabalho e não interferem na produtividade. Não há uma irradiação nítida. Melhora com o repouso. E em geral leve e fugaz. Os sinais clínicos estão ausentes. A dor pode se manifestar durante o exame clínico, quando comprimida a massa muscular envolvida. Tem um bom prognóstico. Grau II: A dor e mais persistente e mais intensa e aparece durante a jornada de trabalho intermitentemente. E tolerável e permite o desempenho da atividade profissional, mas já com reconhecida redução da produtividade nos períodos de exacerbação. A dor tornase mais localizada e pode estar acompanhada de formigamento e calor, além de leves distúrbios de sensibilidade. Pode haver uma irradiação definida. A recuperação e mais demorada mesmo com o repouso e a dor pode aparecer, ocasionalmente, quando fora do trabalho durante as atividades domesticas. Os sinais clínicos, de modo geral, continuam ausentes. Pode ser observada, por vezes, pequena nodulação acompanhando a bainha dos tendões envolvidos. A palpação da massa muscular pode revelar hipertonia e dolorimento. Prognóstico favorável. Grau III: A dor torna-se mais persistente e mais forte e tem irradiação mais definida. O repouso em geral somente atenua a intensidade da dor, nem sempre fazendo-a desaparecer por completo, persistindo o dolorimento. Há freqüentes paroxismos dolorosos mesmo fora do trabalho, especialmente à noite. E freqüente a perda de força muscular e parestesias. Há sensível queda da produtividade quando não impossibilidade de executar a função. Os trabalhos domésticos são limitados ao mínimo e muitas vezes não são executados. Os sinais clínicos estão presentes. O edema e freqüente a recorrente, a hipertonia muscular e constante, as alterações da sensibilidade estão quase sempre presentes, especialmente nos paroxismos dolorosos e acompanhados por manifestações vagas como palidez e hiperemia e sudorese na mão. A mobilização ou palpação do grupo muscular acometido provoca dor forte. Nos quadros com comprometimento neurológico compressivo a eletroneumiografia pode estar alterada. Nessa etapa o retorno a atividade produtiva e problemática. Prognostico reservado. Grau IV: A dor e forte continua, por vezes insuportável, levando o paciente a intenso sofrimento. Os movimentos acentuam consideravelmente a dor, que em geral se estendem a

17 todo o membro afetado. Os paroxismos de dor ocorrem mesmo quando o membro esta imobilizado. A perda de força e a perda do controle dos movimentos se fazem constantes. O edema e persistente e podem aparecer deformidades, provavelmente por processos fibróticos, reduzindo a circulação linfática de retorno. As atrofias, principalmente dos dedos, são comuns e atribuídas ao desuso. A capacidade de trabalho e anulada e a invalidez se caracteriza pela impossibilidade de um trabalho produtivo regular. Os atos da vida diária são também altamente prejudicados. Nesse estagio são comuns as alterações psicológicas com quadros de depressão, ansiedade e angustia. Prognostico sombrio. [...] O fenômeno DORT deve ser entendido como sendo o produto das interações que ocorrem entre o ser humano e seu ambiente, havendo a presença de condições físicas e psíquicas predisponentes, associadas a uma ambiente de trabalho facilitador, cada vez mais incentivador de aspectos quantitativos em detrimento aos aspectos qualitativos. (Deliberato, 2002) 3 1.1 A História do Trabalho Feminino A mulher e um ser admirável, que ao longo da historia demonstrou empenho e determinação, na busca de suas conquistas. As mulheres historicamente sempre atuaram no mercado de trabalho, mas foi no final da década de 60 e inicio de 70, com a Revolução Sexual nos Estados Unidos, que aumentou a presença feminina na área profissional, e atualmente e a forca propulsora laborativa no mundo globalizado. (O neill, 2000) Quando ocorreu, a I e II Guerras mundiais, elas tiverem que assumir a posição masculina no mercado de trabalho. Era representada principalmente pelas jovens, antes do casamento. Ao termino da guerra, muitos homens retornaram a seus lares, mas vieram consigo as conseqüências, porque estavam impossibilitados de retornar a seus postos de trabalho, devido a traumas emocionais e físicos. A realidade pós-guerra mostrou um novo parâmetro, agora, tinha a obrigação de levar o sustento à família. 3 DELIBERATO,Paulo C.P.Fisioterapia preventiva: Fundamentos e aplicações.1 ed. São Paulo.Editora.Manole.2002.pág 123.

18 Na segunda metade do XVIII, com o surgimento de grandes transformações ocorridas no processo produtivo, às mulheres continuavam em uma rotina de trabalho exaustiva cerca de ate 17 horas por dia, em péssimas condições de trabalhos, em ambientes úmidos portas e janelas fechadas, e sem o direito a ir ao banheiro, beber água, submetidas a espancamentos e ameaças sexuais constantes, e sofrendo pela imensa desigualdade salarial. Devido a estas circunstancias, iniciou-se a Revolução Industrial na Inglaterra, (1780-1850) 1 fase, e (1850-1900) 2 fase. Foi um grande marco, que representou o momento da mudança, a consolidação do capitalismo. No dia 8 de marco de 1857, em uma fabrica têxtil, em Nova Iorque, 129 operarias morreram queimadas numa ação policial, somente pelo fato de realizarem uma greve, no qual reivindicavam melhores condições de trabalho: a redução do tempo de serviço de 14 para 10 horas diárias, o direito a licença-maternidade. Durante o II Congresso Internacional de Mulheres Socialistas, realizado em 1910, pela ativista pelos direitos femininos, Clara Zetkin, propuseram que o dia 8 de março fosse declarado como o Dia Internacional da mulher, em homenagem as tecelãs de Nova Iorque. Á partir da década de 60, com o fortalecimento do movimento feminista, o dia internacional da mulher foi comemorado com mais intensidade em todo o mundo. A mulher passou a ter destaque na sociedade, ganhou espaço no mercado de trabalho, o fruto de uma longa jornada de sacrifícios, que geraram conquistas, que às mulheres atualmente podem desfrutar: a liberdade de poder trabalhar, ter uma carreira, votar, sustentar a sua família. No Brasil, a história não foi diferente. As mulheres continuaram na luta do reconhecimento de melhores condições de trabalho, a industrialização teve inicio no nordeste do país entre as décadas de quarenta e sessenta. Muitas greves e mobilizações eram realizadas nas fabricas, no período de 1890 a 1930. Apesar do elevado numero de trabalhadoras presentes nos primeiros estabelecimentos fabris brasileiros, As barreiras enfrentadas pelas mulheres para participar do mundo dos negócios eram sempre muito grandes, independentemente da classe social a que pertencessem. (Priore, 2004) Alem de enfrentar os baixos salários, as discriminações, agora estavam co uma dura realidade, ter que enfrentar o desemprego. A classe social dominada pelos homens, não aceitava o fato, de a mulher trabalhar fora do lar, porque acreditavam que este comportamento, levaria a degradação da família, ou seja, a mulher não teria tempo para cuidar da família, e organizar as tarefas do lar. Estas obrigações eram algum que fazia parte da sociedade da época. Com o surgimento da ditadura militar, as mulheres foram mais

19 oprimidas, sendo que muitas perderam suas vidas, ou buscaram asilo político em outros países. Hoje, a constituição de 1988 concedeu muitas vitorias: licença a gravidez sem perder o emprego ou salário, entre outros benefícios Leis e projetos de leis foram criados em todo o mundo e passaram a beneficiar as mulheres. Antes não tinha direito a hora extra, e trabalhavam somente ate o quinto mês de gravidez, e não podiam trabalhar em turno. Algo que nos pólos industriais, a forma feminina e essencial. 1.2 A Epidemiologia A maior incidência esta refletida no sexo feminino, pois estão mais expostas ao risco de estresse, segundo a pesquisa 54% apresentaram sintomatologia. Alem disso, outros fatores também contribuíram para desencadear LER, DORT como: a desigualdade nas oportunidades de trabalho, e os fatores do risco. Isto influencia, para. O aumento dos índices de diagnostico, sobre LER, DORT pelos médicos. Uma pesquisa realizada, em uma população de 119 pessoas, foi constatado que 39,5% dos pacientes com diagnósticos clinico definido, já na primeira consulta, já possuíam algum tipo de DORT de Grau II, 32,8% Grau III, 10,9% Grau IV, somente 16,8% apresentavam Grau I em seus estágios iniciais. Em vários países o contingente de trabalhadores atingidos pela LER, DORT e síndrome do túnel do carpo, vem crescendo. A respeito destas mudanças no ambiente de trabalho, o Instituto Nacional de prevenção as LER, DORT o PREVLER, juntamente com o Instituto de pesquisas Data folha, constataram, que somente na cidade de São Paulo, foram registrados 310 mil trabalhadores com diagnostico positivo, com relação das doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho. Vejamos alguns dados importantes: LER, DORT atinge especialmente trabalhadores que fazer horas extras, estão sujeitos a móveis e posturas desconfortáveis e utilizam computador no trabalho. 36% dos trabalhadores com diagnóstico afirmam que sintomas não prejudicam desempenho no trabalho. 53% dos trabalhadores com algum sintoma não procuraram médico.

20 Trabalhadores que estão sujeitos a condições ambientais impróprias no local, de trabalho, como desconforto de postura e móveis desconfortáveis, são mais atingidos por dores freqüentes (69%), dormência ou formigamento um terço, sentem inchaço em alguma parte do corpo (22%). Sendo que dormência e formigamento são mais intensos nos punhos, ombros e braços. 26% dos que sentem dores nos dedos das mãos e nos punhos afirmam que dor é intensa. Inchaços são mais intensos nos punhos, nos pés e nos dedos das mãos. Segundo dados da Folha de São Paulo, PERES (2007), o Ministério da Previdência Social gastou R$ 981,4 milhões entre 2000 e 2005 para pagar auxílio-doença a 25,08 mil bancários afastados do trabalho por doenças causadas por movimentos repetitivos. The Bureau of Labor Statistic (BLS) nos Estados Unidos (Departamento da Estatistica do Trabalho), constatou em uma pesquisa no ano de 2006, que o número de casos da síndrome de túnel do carpo, reduziu cerca de 21%, e, em trabalhadores com cinco anos ou mais de serviço reduziu 27%de trabalho, referente a este tipo de doença. Segundo, BOWLER, (2001) refere que, dentre as lesões por esforços repetitivos a Síndrome do Túnel do Carpo atingiu proporções epidêmicas entre mulheres em algumas ocupações. [...] A discussão sexual do trabalho mostra que as mulheres estão nas tarefas mais repetitivas, fragmentadas, nas funções que mais geram doenças. As mulheres ficam doentes não por serem mais frágeis, elas estão mais expostas porque são a Mao de obra que auxilia o desenvolvimento do Brasil. Os empresários em sua maioria preferem as trabalhadoras porque a produtividade, perfeccionismo, paciência, delicadeza na execução das tarefas e dedicação são maiores do que a dos homens. (Oneill 2000) 4 Segundo NICOLETTI (1999) uma pesquisa realizada com 620 pacientes, com LER, 540 (87%) eram do sexo feminino, e 80 do sexo masculino (13%). E a faixa etária mais acometida, era dentre os 26 a 35 anos, a maioria em sua fase produtiva. As pesquisas realizadas no Brasil, não comprovam a quantidade de trabalhadores afetados com síndrome do túnel carpo, mas através dos dados de LER, DORT, podemos chegar especificamente, aos sintomas, o qual pode ser concluído através de exames específicos. 4 ONEIL, M.J.As mulheres e o risco de LER.Folha de S.Paulo. SãoPaulo 02.04.2000

21 [...]o número de 310 mil vitimas dessas enfermidades detectado na pesquisa está muito acima dos 19 mil casos de doenças ocupacionais registrados pelo Ministério da Previdência no ano passado.ainda assim, a própria pesquisa dá sinais de que o número pode estar muito abaixo da realidade. Por exemplo, se forem acrescentados a esse universo os trabalhadores que tiveram diagnóstico de tendinite (6%) e parte daqueles diagnosticados com problemas na coluna, o numero de vitimas da LER,DORT dobraria. (Colluci,2001) 5 [...] os dados oficiais ocultam a realidade das doenças ocupacionais. Os casos de doenças do trabalho no Brasil caíram 37% em dois anos. Em 1998, foram 30.489 registros. Em 99, o total caiu para 23.903 e, em 2000, ficou em 19.134 casos, num universo de 24 milhões de trabalhadores. O intrigante é que de 1980 a 1997, os números foram de alta constante. No ano de 1980, foram registrados 3.713 casos de doenças ligadas ao trabalho. Em 1997, o número chegou a 36.648. Para os especialistas em LER, DORT está ocorrendo subnotificação dos casos, ou seja, os trabalhadores ficam doentes, mas não recorrem à Previdência por medo de perder o emprego. (idem) 6 Na maioria dos casos diagnosticados, o paciente omitiu a informação ao empregador, este devido a isto não emitiu a CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho), esses dados não foram oficialmente contabilizados. Diferente dos números registrados pelo Ministério da Previdência Social. A epidemiologia de uma doença é um dado muito importante, com isso pode-se analisar, e discutir melhores abordagens de tratamento e prevenção. E sem duvida, necessita da colaboração mutua, entre: empregador, trabalhador, Ministério da Saúde, e os profissionais da saúde. Não são apenas, números, mais vidas, que estão sendo modificadas, pelas doenças ocupacionais, principalmente a STC. Nos, Estados Unidos, por exemplo, existe uma melhor abordagem sobre o assunto, mas ainda não e uma estimativa de confiança, pois continua sendo uma questão bastante delicada. As últimas estatísticas (1997-2000) relatado pelo departamento do trabalho e das estatísticas e pelo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), relata os 5 COLLUCI,Claudia; BIANCARELLI,Aureliano. LER,DORT atingem 310 mil paulistanos. Folha de São Paulo.São Paulo.2001. 6. LER;DORT atingem 310 mil paulistanos. Folha de São Paulo.São Paulo.2001.

22 seguintes dados importante. 19 novos estudos reportaram os resultados da associação entre repetição, como a freqüência ou duração das tarefas pertencentes ao pulso e mãos. 1.3- A Síndrome do Túnel do Carpo como Doença Ocupacional Na atualidade, muitas carreiras são atribuídas à tecnologia avançada e o esforço rotineiro, principalmente nos membros superiores, em destaque aos: cotovelos, pulsos e mãos. OLIVEIRA (2006) relata que, a extensão em que o trabalho contribui para o aparecimento e desenvolvimento da síndrome é de grande interesse para prevenção, mas a influência dos fatores de trabalho não é controversa. Alguns estudos concluem que há pouca evidência que sustente a hipótese de que a STC é causada pelo trabalho, enquanto outros propõem que mais da metade dos casos é devida a fatores do trabalho. Pessoas em quaisquer ocupações que envolvem força ou repetição nas mãos é um risco de ter STC. Pode levar à secretaria em lágrimas com a dor no final do dia. Esta condição e tratável e pode ser prevenida. (Montgomery, 2007) [...] quando se refere aos riscos para a saúde das trabalhadoras do Canadá, indica que recentemente alguns estudos começaram a identificar os riscos associados aos empregos majoritariamente femininos. Para este autor, e notório que certas atividades como as da construção civil, obras publicas ou extração mineiraimplicam em uma forte solicitação do sistema muscular ou esquelético e exigem esforços pontuais, que na sua maioria, são executados por homens. Isto não necessariamente afirma que as atividades femininas são fisicamente pouco exigentes. Na indústria e nos serviços as mulheres desempenham freqüentemente tarefas que demandam pouca força, mas com movimentos muitos repetitivos, associados a posições incomodas. 7 Um estudo realizado pelo National Institute for Occupational Safety and Health, demonstrou que mais de oito ou nove repetições por minuto, impedem o punho de ter tempo 7 CHIARELLO,Berenice et al.: Fisioterapia Reumatológica. 1 ed. São Paulo.Atheneu.2005. págs:276-283.

23 suficiente para produzir o fluido lubrificante da articulação. O atrito subseqüente, na ausência de lubrificação, causa edema e lesões. E, constatou, dentre de 19 realizados, no qual a associação entre repetição, como a freqüência ou duração das tarefas pertencentes ao pulso e mãos. Diversas pesquisas relatam que as doenças ocupacionais, são a segunda causa de afastamento e gerando prejuízo e o afastamento temporário ou total do serviço. Segundo PERES (2007) o Ministério da Previdência Social gastou R$ 981,4 milhões entre 2000 e 2005 para pagar o auxilio doença a 25,08 mil bancários afastados do trabalho por doenças causadas por movimentos repetitivos. Cada um desses trabalhadores ficou um ano e meio afastado, em média, somando 14,9 milhões de dias sem trabalhar. De acordo com, DELIBERATO (2002) destaca que, em 1997, o governo norteamericano calculou um prejuízo de mais de US$ 418 bilhões em custos diretos com as lesões musculoesqueléticas ocupacionais e mais US$ 837 bilhões em custos indiretos, totalizando US$ 1,26 trilhões. Somente no ano de 1987, as doenças de origem ocupacionais foram reconhecidas no Brasil. Segundo, O NEILL. M.J (2000) relata que, novas alterações no mundo do trabalho foram sentidas pelos trabalhadores, através da introdução da informatização em todos os setores. As mulheres provaram através de sua capacidade que tem autonomia para desempenhar um bom trabalho, mas devido a STC, algumas carreiras estão sendo interrompidas. De acordo com, MORAES (2000), relata que, nos dias atuais, os trabalhadores constituem o ativo mais precioso das empresas. Na medida em que a concorrência aumenta e a economia se globaliza, a importância do trabalho bem feito, da eficiência e da produtividade é questão de vida ou morte para as empresas.

24 2 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 2.1 Histórico A questão saúde e bem estar, no ambiente de trabalho, e acontecimento de longa data. Em 1700, um renomado medico italiano, Bernardino Ramazini escreveu De Morbis Artificum Diatriba. Relatava os sintomas que os escribas sentiam na época. Com destaque para os processos inflamatórios nos punhos devido ao excesso dos movimentos repetitivos. Anos depois, em 1713, escreveu: Doenças dos Trabalhadores. Ele e considerado o criador da Medicina Ocupacional. Fundamentou sua obra no estudo de 54 profissões. A STC não e uma doença nova, foi descrita pela primeira vez por Sir James Paget em 1854. Com o avanço tecnológico, é a intensificação do trabalho repetitivo, a STC, esta recebendo maior destaque, entre as doenças ocupacionais nos últimos tempos. Sendo, que o sexo feminino esta sendo mais atingido, geralmente é bilateral, ou seja, atinge ambos os punhos. Nas décadas de 40 e 50, a partir do desenvolvimento dos testes e estudos das conduções sensitivas e motoras, neurologistas e cirurgiões, buscaram respostas para as patologias de origem ocupacional. Tornou-se de maior conhecimento, a partir quando ouve interesse de pessoas dedicadas a cuidar do ser humano. [...] Essas doenças não são novas. Elas existem desde que o ser humano apareceu na face da terra. No entanto, sua prevalência tem aumentado significamente nas ultimas décadas, em conseqüência do envelhecimento da população e em concordância com o conjunto de fatores políticos, sociais e econômicos que regem o nosso jeito moderno de viver. 8 Muitos acontecimentos aconteceram depois da descoberta de James Paget, no entanto, as dúvidas a respeito da doença, é a melhor abordagem de tratamento ainda continua sendo uma barreira a ser transpassada. 8 NICOLETTE, Sergio. LER Lesôes por Esforços Repetitivo. Fasciculo 1.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional. São Paulo.1996.

25 2.2 Etiologia A etiologia da síndrome do túnel do carpo é multifatorial, pois engloba várias causas. Por isso é importante uma abordagem na analise dos sintomas, testes clínicos e exames, com o objetivo de descobrir a verdadeira causa, laboral ou extra-laboral. Como por exemplo, a artrite reumatóide e outras patologias. As formas de vibração que ocorrem em freqüências de 8 a 100hz, com alta aceleração, são especialmente danosas. Também e relevante a compressão mecânica na base das mãos. (Couto, 1998) O uso de ferramentas, que fornecem pressão no punho e mãos, e vibrações, constitui uma das causas que favorecem o surgimento da síndrome do túnel do carpo, na atividade laboral, e podem acarretar lesões crônicas dos nervos. No qual, vai dificultar a realização de inúmeras tarefas. Ferramentas inadequadas (geralmente curtas), como chaves de fenda, cuja base se apóia sobre a base da mão; Concentração de força na base da mão, como por exemplo, ao realizar determinadas tarefas que exigem do trabalhador, pressionar com a base da mão ou usá-la como se fosse um martelo; Uso freqüente de alta intensidade de força, como por exemplo: ao usar uma chave de fenda inadequada ou, quando torcer uma porca usando força excessiva; Ferramentas vibratórias.

26 2.3 Fisiopatologia A STC é considerada a neuropatia compressiva mais freqüente. A síndrome do túnel do carpo é produzida pela compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho. RUARO (2003) Segundo: BARBOSA (2005) a síndrome do túnel do carpo, decorre da compressão do nervo mediano ao nível do carpo, para o ligamento anular do carpo, que se apresenta muito espessado e enrijecido. Por, fasciite desse ligamento. O túnel do carpo encontra-se estreito, e dificulta o livre trânsito dos músculos flexores dos dedos, e como conseqüência, ira aumentar os atritos entre os tendões e ligamentos, desenvolvendo tenossinovite e tendinite. Segundo NICOLETTI (1999) As lesões traumáticas periféricas, produzem danos, que precisam do comando de unidade controladoras do SNC para serem reparados. E quando, ocorre, exposição prolongada aos movimentos vibratórios, ocasionam efeitos deletérios sobre os nervos periféricos. Os nervos periféricos são freqüentemente traumatizados, resultado de esmagamentos ou secções que trazem como conseqüência perda ou diminuição da sensibilidade e da motricidade no território inervado. A pressão normal dentro do túnel do carpo é de 2,5 mmhg, e durante a extensão ou flexão total do punho aumenta para 30 mmhg. Nos pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo, a pressão encontra-se entre 90 mmhg, provocando assim uma compressão do nervo mediano. [...] estudos experimentais mostraram a seqüência dos eventos que ocorrem no nervo periférico quando submetido à aplicação de forças externas compressivas elevadas. Pressões induzidas experimentalmente em torno de 130 a 150 mmhg levaram ao bloqueio agudo da condução nervosa, e pressões maiores causaram alterações na morfologia da fibra nervosa. Esses mecanismos resultam em alteração da condução nervosa. 9 O distúrbio da condução nervosa pode ocorrer pela alta pressão exercida durante um curto período de tempo, e tanto a isquemia quanto os fatores mecânicos são os principais responsáveis. Dependendo do estágio, quando a causa e retirada, a alteração e normalizada. 9 FREITAS, Paula Pardini. Reabilitação da Mão. Editora::Atheneu. Rio de janeiro. 1 ec. Pag.275-282. 9

27 2.4 Diagnóstico O diagnostico da STC é realizado, por meio de um histórico cuidadoso, exame físico minucioso do membro superior, principalmente da área acometida, o punho e mão. Através de testes e exames específicos, avaliando as funções motoras e sensitivas. O exame clinico na maioria dos casos, é insuficiente para determinar o diagnostico, então e necessário alguns exames complementares, no qual ira analisar a intensidade do comprometimento do nervo, e para investigar as alterações anatômicas locais, ou a presença de tumores. Vejamos alguns testes e exames essenciais para o diagnostico de STC: a) Phalen - é um sinal especifico e indicativo da síndrome do túnel do carpo, e realizado da seguinte forma: pede-se ao paciente que realize a manobra de hiperflexão de ambos os punhos, durante um minuto. Esta posição aumenta a pressão no túnel do carpo e no nervo mediano. Quando o diagnostico é positivo, provoca o formigamento (hipoestesia) e a dor (hiperestesia) na mão. Em 66 a80% dos casos, e 16 a 20% de pacientes sem síndrome do túnel do carpo, podem apresentar estes sintomas. b) Sinal de Tínel - Consiste em uma percussão direta ao nervo mediano. Quando o teste e positivo o paciente relata: dor e formigamento no polegar, ou dedo médio. Pode ser positivo em 56 a 67% dos pacientes com STC. E necessário também, ter a comprovação de eletroneutromiografia (ENMG). c) A eletroneumiografia, (EMNG) - Mede a relação de velocidade de impulsos elétricos. Na, STC, o impulso é retardo quando passa pelo túnel do carpo. E necessário também realizar: RX simples AP, Perfil e incidência para túnel do carpo, a Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. Os exames laboratoriais podem ser incluídos, com o objetivo de pesquisar, se a origem é sistêmica, inflamatória, endócrina ou metabólica. Em 1992, destacaram a utilidade do teste de Phalen para o diagnostico e ressaltaram que a combinação dos testes de Tínel e Phalen pode ser positivo em 88% dos pacientes. Os indivíduos normais podem apresentar também, o sinal positivo de STC, em 20% dos casos. (Freitas, 2007) O teste de Durkan é uma alternativa, pouco conhecida, sendo realizado através da compressão digital do nervo mediano no punho, é o mais sensível e especifico, sendo muito

28 utilizado nos pacientes que perderam a capacidade de flexão do punho (rigidez, deformidades) ou apresenta punho doloroso. Outro teste que não e pouco realizado, mas de grande ajuda, é o teste do torniquete pneumático, descrito por Gilliant e Wilson em 1953. A partir dos testes clínicos e exames complementares, o profissional da medicina do trabalho, terá os dados necessários, para verificar, se a sua origem. E ocupacional, ou seja, distinguir os fatores laborais e extra laborais. Depois seguira, para uma segunda etapa Informando ao INSS através da CAT, para poder continuar recebendo seus rendimentos. E assim, poder, realizar o tratamento adequado para evitar que a doença tenha agravantes. 2.5 Sintomatologia Os sintomas são de caráter noturno, e o paciente relata a sensação de mão gorda e inchada, geralmente associada à sensação de fraqueza, no qual, nem conseguem segurar um objeto, deixando-o cair freqüentemente. Segundo, KOUYOUUMDJIAN (1999), a alteração reversível rápida das fibras nervosas, relacionado a isquemia, ou também chamado bloqueio agudo fisiológico rapidamente reversível, E, a Anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras nervosas como resultado da pressão abaixo do retinacúlo flexor (ligamento transverso do carpo). Os pacientes com síndrome do túnel do carpo, são classificados em três grandes grupos ou categorias: 1-Sintomatologia leve intermitente: Dor, dormência e formigamento na área de representação do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o (a) paciente varias vezes, sintomas diurnos posicionais como dirigir autos, segurar objetos na mesma posição ou fazer trabalhos manuais; o retorno à normalidade é alcançado rapidamente por mudança de postura ou movimentação das mãos; o exame neurológico esta normal e os testes de Tínel e Phalen podem estar positivos. O teste de Tínel é controverso, sendo positivo em 66% dos pacientes com STC e em 20% dos controles normais. O exame de condução nervosa pode estar normal (anormalidade isquêmica rapidamente reversível) ou revelar lentificação incipiente da condução do nervo mediano do carpo.

29 2-Sintomatologia persistente: Déficit sensitivo e perda da habilidade manual (déficit para pinçamento); dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de edema e congestão na mão; melhora muita mais lenta mesmo com mudança de postura ou movimentação das mãos; o exame neurológico revela déficit sensitivo e motor, Tínel e Phalen positivos e eventualmente atrofia tênar; os achados clínicos não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão do nervo mediano. O exame de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo mediano do carpo. 3-STC grave: Acentuada perda sensitiva, inclusive discriminação de dois pontos, com déficit funcional grave e acentuado atrofia tênar e de pele; prognostico mais reservado mesmo após descompressão. A síndrome do túnel do carpo é a patologia freqüente que se expressa por dor e parestesias nas mãos, comumente em pacientes com idades entre 30 e 50 anos, quase sempre não há dificuldade diagnostica nos casos típicos. (Barbosa, 2006) Existe ainda há incerteza, no qual muitos pacientes relatam além das implicações clinicas, problemas jurídicos e sociais. Possivelmente porque, inexiste um critério clinico ideal para o diagnostico, pois os dados da maioria dos estudos são derivados de pacientes atendidos em serviços especializados, o que significa que os sintomas descritos são comumente de pacientes com sintomatologia mais grave, que já procuraram assistência médica. [...] Os sintomas mais freqüentes são dor e parestesia referente na face palmar do punho e da mão, principalmente os achados clinico- epidemiológicos encontrados na literatura e os sintomas são: Dor, parestesia, formigamento na região do polegar e indicador e médio e indicador. Alguns pacientes ainda podem referir dor na região superior do antebraço e ombro. Parestesia (sensação anormal como formigamento ou queimação, não causada por estímulos externos), hipoestesia (diminuição geral da sensibilidade) e às vezes disestesias (perturbações na sensibilidade tátil) geralmente são referidas no território correspondente no nervo mediano 10. Reabilitação da Mão. Editora::Atheneu. Rio de janeiro. 1 ed. Pag.275-282. 10

30 2.6 Funções da mão A mão realiza funções de preensão onde os dedos comprimem um objeto contra a palma (movimento de força) e de pinça, onde dois dedos seguram um objeto entre eles (movimento de preensão), também denominada de força de garra e movimento de pinça. Pode ser caracterizada por seis funções: pinça palmar, compreensão digital, pinça lateral, pinça pulpar, compressão palmar e preensão. Mas, somente a preensão pode realizar movimentos de força, sem ter um elevado risco às lesões. E, quando e submetida á situações desfavoráveis de trabalho, compromete sua estrutura. Também realiza diversas posturas para executar os movimentos: extensão, flexão, movimento de pinça, desvio radial, desvio ulnar. As tarefas delicadas que envolvem a manipulação precisa. A função de pinça nos proporciona, as habilidades motoras finas apropriadas, que envolvem manipulação precisa pela precisão de movimentos (força) (Couto,1996) 2.7 Túnel do Carpo O túnel do carpo (ou canal do carpo) anatomicamente esta situado na face ventral do punho e tem os ossos do carpo como seu assoalho e o ligamento transverso do carpo (retináculo dos flexores) formando seu teto. Com um cumprimento de aproximadamente de 6 cm e com 3 cm de largura estende-se do punho até a palma da mão e comporta em seu interior o nervo mediano e 9 tendões É uma estrutura osteoligamentar bem definida, situada distalmente à prega do punho. É constituida por tres paredes osseas a tuberosidade do escafoide, lateralmente; o assoalho do carpo, dorsalmente, e o gancho do hamato, medialmente e uma parece ligamentar, o ligamento transverso do carpo, anteriormente.(freitas,2006) Nele passam os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos e o tendão flexor longo do polegar, juntos com o nervo mediano.

31 2.8 Nervo Mediano O nervo mediano tem uma grande importancia no diagnostico diferencial dasíndrome do túnel do carpo. A perda de sua sensibilidade torna a mão, desprovida da pinça manual, alem da perda de oposição do polegar. O seu trajeto vem desde a raiz cervical até o dedo. O local, mais comum de compressão é o túnel do carpo. Depois de passar pelo tunel do carpo, o nervo mediano divide-se em tres ramos. O primeiro, mais proximal, perfura o ligamento transverso do carpo e é um ramo motor, suprindo os musculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a cabeça siperficial do curto flexor do polegar. Os outros ramos do nervo mediano suprem o 1, 2, 3 lumbricais e dão inervação sensitiva para os dois lados do polegar, indicador e medio e lado radial do anular.(freitas,2007) Devido ser, uma estrutura inelástica, não suporta em seu interior um volume elevado, do que já existe e qualquer alteração compromete à sua estrutura. Segundo DÂNGELO E FATINNI (1995): o nervo mediano é formado pela união das raizes medial e lateral, oriundas dos respectivos fasciculos e possui fibras das raizes C5,C6,C7,C8 e T1. No braço ele situa-se lateralmente à artéria braquial e posteriormente à borda medial do musculo bíceps braquial. Neste segmento corp[oreo, ele não lança tamos. Mas a medida que ocorre distalmente, cruza anteriormenre a artéria braquial para situar-se medialmente a ela na fossa do cotovelo. O nervo mediano, ainda comunica-se com o nervo ulnar na região do antebraço. Estes ramos são geralmente represenados por varios nervos delgados, porem essas comunicações são clinicamente importantes, porque mesmo com uma lesão total do nervo mediano, alguns músculos podem não ficar paralisados, o que pode levar a uma conclusão errado, de que o nervo mediano não foi lesado.(aruano,2001) Como foi dito anteriormente, não possui ramos no braço, se origina-se no antebraço e na mão. Esta localizado a nivel da articulação do punho e mão neste sentido, entre os tendões do flexor radial do carpo e palmar longo à cerca de 5 centimetros da prega volar do punho. Penetra pela mão atrevés do tunel do carpo. Envia um ramo culaneo palmar, sensitivo, que inverva a região tenar proximal e que passa anterior ao ligamento transverso do carpo.

32 É o responsavel pela sensibilidade do dedos: pelgar, indicador, medio e face externa do dedo anular além de inervar alguns músculos da mão (lumbricais, radiais, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e flexor curto do polegar).

33 3 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 3.1 A Fisioterapia e os Exercicios Laborais A atuação da fisioterapia preventiva, iniciou-se na década de 1970, ocasionada, pelos treinamentos denominados back school, ou escola da postura. Esses treinamentos procuravam divulgar um conjunto de conhecimentos básicos (os efeitos das posturas e moviemntos sobre as costas, as posições mais adequadas para o relaxamento, entre outras. Devidos as aplicações, que não foram be executadas, contribuiram para o fracasoo desse metodo. A tecnologia oferece aumento da produtividade industrial através da mecanização do trabalho. Entretanto o menor esforço físico leva o homem à fadiga, com diminuição de suas funções musculares e fisiológicas. Segundo DELIBERATO(2002),os tipos de exercicios na prevenção de doenças ocupacionais, são:exercícios de alongamento, exercicios de fortalecimento de leve intensidade, exercicios de relaxamento, exercicios respiratóriose exercicios globais. Em relação aos niveis de prevenção, a saúde ocupacional, está dividida em três niveis: prevenção primária, prevenção secundária, prevenção terciaria. [...] a preocupação com saúde dos funcionários, hoje considerados por todas as filosofias administrativas mais modernas como parceiros internos da empresa, já é uma realidade de muitos setores produtivos, que comprovaram ser possível oferecer qualidade de vida a seus funcionários ao mesmo tempo em que são gerados benefícios reais para a empresa 11 O exercicio laboral pode ser conceituado como um repouso ativo, que aproveita as pausas regulares durante a jornada de trabalho, para exercitar os músculos correspondentes e relaxar os grupos musculares que estão em contração durante o trabalho, tendo como objetivo a prevenção a fadiga.(kolling, 1980) 11 BARBOSA, Luis Guilherme. Fisioterapia preventiva nos distúrbios osteomusculares relacionados ao trab alho DORT S - A fisioterapia do trabalho aplicada. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2005.