Corticóide inalatório na DPOC: Qual paciente que deve utilizar?

Corticóide inalatório na DPOC: Qual paciente que deve utilizar?

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of copd (revisão 2015). Tratamento por risco E S P I R O M E T R I A G O L D 4 3 2 1 Tipo C CI + LABA ou LAMA LABA + LAMA MRC = 0 ou 1 CAT < 10 Tipo D CI+LABA+LAMA ou LAMA+IPDE 4 ou LABA+CI+IPDE 4 MRC 2 CAT 10 S I N T O M A S (MRC ou CAT) > 2 1 0 E X A C E R B A Ç O E S A N O

E S P I R O M E T R I A G O L D 4 3 2 1 E X A C E R B A Ç O E S A N O > 2 1 0 S I N T O M A S (MRC ou CAT) MRC = 0 ou 1 CAT < 10 MRC 2 CAT 10 GOLD (2011) Tratamento por risco

Exacerbadores e FEV 1 <50% : INDICAÇÃO DE CI (evidência A). Eur Respir J 2013;42:1391-401.

Efficacy of an inhaled corticosteroid/ long-acting β2- agonist combination in symptomatic COPD patients in GOLD groups B and D Análise post hoc de três estudos de seis e doze meses de duração que avaliaram a eficácia da combinação FORM/BUD 6/200 vs FORM 200 pmdi bid em pacientes com DPOC moderado a muito grave. Analisados pacientes SINTOMÁTICOS : GOLD B (n=252) ou D (n=2094). Anzueto A. Eur Respir J 2015; 46: 255 258

Uso de CI em pacientes com DPOC GOLD C 13 pacientes 54% usando CI GOLD D 604 pacientes 51% usando CI GOLD A 152 pacientes 33% usando CI GOLD B 739 pacientes 38% usando CI Dados de vida real (n=1508) do Adelphi Respiratory Disease Specific Program. Estudo transversal multinacional (França, Alemanha, Italia, Espanha, Inglaterra e USA). Small M. et al. Thorax 2012

24.957 pacientes com DPOC : 13.557 GOLD II -> X CI Price D. International Journal of COPD 2014:9 ;889.

ACOS is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD. [GINA & GOLD] ASMA ACOS DPOC

Por tanto, es hora C de cambiar el paradigma. CI+LAMA+LABA ou Del actual CI + LABA a dosis altas LAMA+IPDE para 4 todos ou los LABA + LAMA pacientes con EPOC con FEV 1 < LABA+CI+IPDE 50% y más de una agudización al ACOS 4 año (20%?) al : nuevo CI a la mínima dosis A eficaz associar para todos CI los B pacientes BD Curta ou LAMA ou con EPOC respondedores (overlap) sea cual sea LAMA ou LABA ou su FEV 1. LABA LAMA+LABA Es decir, pasar de una indicación por gravedad a una indicación por fenotipo. D Miravitles M. Arch Bronconeumol. 2011;47:271..

A partir dos dados desta revisão concluímos que independente do efeito da ação dos broncodilatadores de longa ação a utilização dos CIs na DPOC : - Não propicia benefício na sobrevida. - Não causa qualquer efeito significativo na queda do VEF 1. - O possível benefício em reduzir exacerbações graves não é claro. Baseado na segurança e efetividade dos broncodilatadores de longa ação em pacientes com DPOC sem componente de asma, acreditamos que o uso destes medicamentos sem associação com os CIs devem ser favorecidos em todos os níveis de gravidade da DPOC. Eur Respir J 2015; 45: 525.

Eur Respir J.2015; 45: 525.

Análise post-hoc dos dados de dois estudos randomizados, DC, com 12 meses de duração: vilanterol 25 μg OD vs vilanterol 25 μg OD + furoato de fluticasona. DPOC moderado/grave, 1 exacerbações no último ano. N= 3177. Comparadas as taxas de exacerbação / eosinófilos no sangue. Pascoe S.Lancet Respir Med 2015;3: 435.

Introduzimos novas evidências derivadas da observação de uma grande população de pacientes com DPOC que dão suporte ao valor da contagem de eosinófilos no sangue periférico como um biomarcador com potencial para guiar a tomada de decisão na utilização dos CI no tratamento de manutenção de portadores de DPOC. Lancet Respir Med 2015;3: 435.

Blood Eosinophils: A Biomarker of Response to Extrafine Beclomethasone/Formoterol in COPD. Dados do estudo FORWARD: BDP/FF-100/6 2X2 VS FF 12 μg 1X2. DPOC grave + exacerbação. Siddiqui SH, et al. AJRCCM 2015.

Exacerbation rate 2.5 2.3 2.1 1.9 1.7 1.5 1.3 1.1 0.9 0.7 Eosinophils and exacerbations in INSPIRE SFC 50/500 Tio 18mcg 1.57-18% diff p=0.186 1.32 1.60 25% diff p=0.006 2.14 0.5 n=263 n=287 n=371 n=348 EOS < 2% EOS 2% Thorax 2016;71:118 125

IND/GLI é mais eficaz do que SFC na prevenção de exacerbações moderadas a graves em pacientes com DPOC, independentemente da porcentagem de eosinófilos na baseline Exacerbações moderadas a severas (taxa anualizada) 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 0 SFC 50/500 µg 2x/dia RR (IC de 95%) 0,80 (0,68, 0,93), P=0,004 RR (IC de 95%) 0,85 (0,75, 0,96), P=0,010 IND/GLI 110/50 μg 1x/dia <2% % de eosinófilos no sangue 2% Wedzicha JA, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374:2222-34.

Podemos retirar o CI nos pacientes com DPOC?

Price D, et al. Prim Care Respir J. 2013 ;22:92-100. Efeitos colaterais de CIs em pacientes com DPOC Estudo randomizado controlado Estudo observacional Revisão sistemática Pneumonia X X X Tuberculose Fratura óssea X X Afinamento da pele/propensão a hematomas Catarata Diabetes X Candidíase orofaríngea X X X X X X

INSTEAD : randomizado, duplo cego, com 26 semanas de duração. 581 pacientes > 40 anos. DPOC com FEV 1 /CVF <0.70 e FEV 1 >50% do previsto,pós BD em uso de SF 50/500 DPI - BID > três meses. Excluídos : exacerbação nos últimos 12 meses, história de asma. Randomização: manter o tratamento com SF 50/500 BID (n=288) ou mudar para indacaterol 150 mcg 1x/dia (n=293) STEP DOWN. Rossi A. Eur Respir J 2014; 44:1548.

Rossi A. Eur Respir J 2014; 44:1548.

Estudo multicêntrico, prospectivo, de vida real, realizado na Itália. Pacientes > 40 anos, com DPOC : FEV 1 /CVF <0.70 e FEV 1 >50% do previsto pós BD e > 2 exacerbações no ano anterior. Exacerbação: piora dos sintomas necessitando tratamento com antimicrobianos e/ou corticóides sistêmicos. Recrutados 914 pacientes, em tto de manutenção com BD+ICS. Por decisão do médico responsável o CI era retirado ou mantido. Rossi A. Respir Res 2014;15:77.

Duração : seis meses Escolha do médico Rossi A. Respir Res 2014;15:77.

% de pacientes sem exacerbações após 6 meses VEF 1 % do prev Escore CAT Rossi A. Respir Res 2014;15:77.

DPOC grave ou muito grave (VEF1<50%, VEF1/CVF<0,7 pós BD), 1 exacerbação no último ano. Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado com placebo. Magnussen H, et al. N Engl J Med 2014

In conclusion, we found that in patients with severe but stable COPD who were receiving combination therapy with tiotropium, salmeterol, and glucocorticoids, the stepwise withdrawal of glucocorticoids was noninferior to the continuation of such therapy, with respect to the risk of moderate or severe exacerbations. Magnussen H, et al. N Engl J Med 2014

Watz H, et al. Lancet Respir Med. 2016 ;4:390-8.

Estudo WISDOM (análise post-hoc): distribuição de eosinófilos no sangue 1791 pcts ( 80% ) 448 pcts ( 20%) Watz H, et al. Lancet Respir Med. 2016 ;4:390-8.