115 E Buffolo ISSN: e JNR 1850-1044 Branco Cardiomiopatia e insuficiência mitral 2008 Silver secundária Horse Possibilidades cirúrgicas na fase avançada Enio Buffolo, MD*; João Nelson R. Branco, MD** ARTIGO ORIGINAL (Versão em português) Introdução. A insuficiência mitral secundária é um importante fator de risco de morte na fase inicial de cardiomiopatias. A possibilidade de correção do refluxo mitral é aceito na atualidade como uma alternativa cirúrgica ao transplante em um grupo especial de pacientes. Propomos uma abordagem cirúrgica que consiste na implantação de uma prótese valvular, menor que o anel e a preservação e tração dos músculos papilares para reduzir a esfericidade do ventrículo esquerdo. Método. Entre dezembro de 1995 até março de 2008, 132 cardiomiopatias foram operadas incluindo as seguintes etiologias: isquêmicas (78), idiopática (49), Chaga s (3), viral (1) e pós-parto (1). Os pacientes foram analisados de acordo com critérios clínicos, ecocardiográficos e morfologia do ventrículo esquerdo. Resultados. Todos os pacientes estavam em fase final de insuficiência cardíaca, exigindo 2 admissões hospitalares nos últimos 3 meses a despeito de medicação plena. Ainda, 8 estavam em uso de drogas vasoativas em UTI ou sob auxilio do balão intra-aórtico. Um paciente se apresentava em choque cardiogênico. A mortalidade hospitalar foi de 14,4% (19/132). No seguimento a médio prazo a curva de sobrevivência se mostrou estável com evidencias de melhora clínica, melhores parâmetros ecocardiográficos e redução da esfericidade do ventrículo esquerdo. Conclusões. A alta mortalidade hospitalar esteve relacionada com precárias condições clínicas pré-operatórias, no entanto a estabilidade da curva de sobrevivência oferece uma expectativa boa neste grupo de pacientes com insuficiência mitral secundária nas miocardiopatias em fase final. Palavras chave: Insuficiência mitral secundária - Cardiomiopatias - Refluxo mitral - Prótese mitral - Insuficiência cardíaca refratária (Rev Insuf Cardíaca 2008; vol III; 3: 115-119) * Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular ** Professor Livre- Docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina. Universidad Federal de São Paulo, Universidad Paulista de Medicina. São Paulo. Brasil. Endereço: Prof. Dr. Enio Buffolo Rua Borges Lagoa, 1080-7º A Cep. 04038-031 - São Paulo - SP - Brasil Fone: 0055-11-5574.6611 Fax: 0055-11-5574.6786 E-mail: enio.buffolo@terra.com.br Recebido: 02/04/2008 Aceitado: 15/05/2008 Introdução A insuficiência cardíaca tem alta incidência e prevalência. Dados da América do Norte relatam o diagnóstico de 400.000 casos novos por ano de insuficiência cardíaca. A despeito do eficiente manejo com drogas a sobrevida de 5 anos destes pacientes é de apenas 50%. Além disso, somente 40% dos casos em classe funcional IV (NYHA) têm 1 ano de sobrevida. O transplante cardíaco é considerado o padrão ouro de tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca refratária. Rev Insuf Cardíaca 2008; (Vol 3) 3:115-119 No entanto devido ao pequeno número de doadores, esta indicação é limitada, além disso, o transplante tem restrições em pacientes idosos, doenças associadas ou ainda condições sociais inadequadas1-3. Outros procedimentos cirúrgicos, alternativos ao transplante, foram sugeridos na tentativa de beneficiar em numero maior de pacientes incluindo: cardiomioplastia 4,5, ventriculectomia parcial 6,7, correção da insuficiência mitral 8-10, estimulação biventricular 11, e a própria revascularização miocárdica 12. No entanto resultados consistentes não tem sido obtidos nestes pacientes com alta mortalidade na cardiomiopatia dilatada em fase avançada. A insuficiência mitral secundária exerce um forte impacto nestas situações pela repercussão hemodinâmica com sobrecarga adicional ao ventrículo esquerdo já insuficiente, e aumento da mortalidade 13-15. A insuficiência mitral é um evento secundário a dilatação uma vez que a estrutura valvar esta conservada. O racional da proposta é a redução da esfericidade do ventrículo esquerdo e a convocação dos papilares a participar da sístole 16. Esta proposta técnica tem valor especial porque o implante de prótese valvular em posição mitral é um procedimento bem dominado pelo cirurgião cardiovascular. A insuficiência mitral aparece tardiamente na cardiomiopatia Disponible en http://www.insuficienciacardiaca.org
116 E Buffolo e JNR Branco dilatada e é devida a alterações da contratilidade segmentar, disfunção papilar, dilatação do anel mitral e particularmente evolução para esfericidade do ventrículo esquerdo 15,17. O índice de esfericidade mensura a alteração da forma da cavidade, comparando os eixos transversal e longitudinal. Uma elipse tem um índice de 0,5 (diâmetro transverso x longitudinal) e uma esfera apresenta um índice 1,0. A importância da correção simultânea da insuficiência mitral durante ventriculectomia parcial, nos poucos casos que utilizamos demonstrou a necessidade da abordagem da insuficiência mitral e observações semelhantes foram feitas por outros autores 18. O reconhecimento deste benefício e da padronização simples e rápida de um implante de prótese valvar nos induzem a indicar a técnica para remodelar o anel A-V, o ventrículo esquerdo e corrigir o refluxo. Estes objetivos são alcançados pelo encurtamento e tração dos músculos papilares até próximo o anel, reduzindo a esfericidade da cavidade ventricular, corrigindo a insuficiência mitral e remodelando a base através do implante de prótese valvular de diâmetro menor. Este relato sumariza nossa experiência em 132 pacientes consecutivos em fase final de insuficiência cardíaca. Método Cento e trinta e dois pacientes com cardiomiopatia dilatada e insuficiência mitral secundária, moderada ou severa, operados entre dezembro de 1995 até março de 2008. Deste grupo 74 eram do sexo masculino (56,1%) com idade variando de 25 a 82 anos (63 ±12). Trinta e três (25%) apresentavam mais de 70 anos de idade. As etiologias assim distribuídas: isquêmicos 80 (60,6%), idiopáticas 47 (35,6%), Doença de Chagas 3, viral 1 e pós parto 1. Dos 132, 109 estavam em classe funcional IV (82,6%) e 23 em classe III (17,4%) a despeito de medicação plena sendo que todos necessitaram de pelo menos 2 internações nos últimos 3 meses. Onze casos estavam em UTI na dependência de suporte inotrópico ou balão intra-aórtico, dois estavam em diálise e um paciente foi operado em choque cardiogênico. Vinte e nove pacientes haviam sofrido uma ou mais cirurgias cardíacas prévias incluindo revascularização do miocárdio, aneurismectomia, ventriculectomia parcial ou ressincronização isolada ou associadamente. Critérios de inclusão foram; insuficiência cardíaca terminal e insuficiência mitral moderada ou severa pela ecocardiografía- Doppler transesofagica. Critérios de exclusão foram: insuficiência mitral orgânica, aneurisma de VE, revascularização associada com miocárdio hibernante. Todos os procedimentos foram realizados com aprovação do Comitê de Ética. O procedimento cirúrgico constituiu na abordagem através da esternotomia, canulação da aorta e ambas as cavas e exposição de valva mitral através de atriotomia E ou transeptal quando o átrio esquerdo era pequeno. O implante da prótese preservou as cordas tendinias assim como o aparelho sub-valvar o folheto anterior da mitral sofreu uma ressecção quadrangular no segmento A2 conforme técnica descrita por Miki e col. 19. Suturas apoiadas em Teflon foram aplicadas ao longo do anel valvar pregueando os folhetos posterior e parte do anterior. Em cavidades muito aumentadas fez-se necessária tração maior no topo dos papilares. Esta manobra que aplica tração nos papilares encurta o eixo longitudinal sendo este encurtamento equivalente a distancia que vai entre o bordo livre das cúspides e o anel atrioventricular esquerdo. Quando os nós são fixados a tração se aplica à base dos músculos papilares tornando-os mais paralelos e encurtando o eixo longitudinal. Constituem ainda objetivo cirúrgico diminuir o anel mitral com o implante de uma prótese 1 ou 2 tamanhos menores. Próteses biológicas foram implantadas em 127 dos 132 pacientes sendo apenas 5 próteses mecânicas utilizadas. Os tamanhos das próteses implantadas foram 25 (4), 27 (67), 29 (26), 31 (32), 33 (3). Aos pacientes isquêmicos 70% (56/80) receberam procedimentos complementares incluindo revascularização (25) exclusão de ares fibróticas (26), ambas (3) e ressincronização (2). Após a alta hospitalar o seguimento observou a classe funcional, necessidade de medicação, ecocardiografía-doppler seriadas, morbidade e mortalidade. O tempo médio de seguimento foi de 39±18 meses. Onze pacientes foram estudados através da ressonância magnética cardíaca para avaliação do índice de esfericidade obtido através da relação entre o eixo transverso e longitudinal. O teste de Friedman foi usado para comparar a distribuição dos resultados pré e pós-operatórios. O erro alfa foi estabelecido p 0,01 e o método Kaplan Méier foi utilizado para as curvas atuariais de sobrevida. Resultados A mortalidade hospitalar (30 dias) foi 14,4% (19/132) e as causas primárias desta mortalidade foram: baixo débito cardíaco (7), insuficiência de múltiplos órgãos (4) acidente vascular cerebral (2), broncopneumonia (3), arritmias refratárias (1), morte súbita (1) e trombose mesentérica (1). Dos 132, 119 receberam alta do hospital e foram seguidos de 1 a 118 meses; média 39 ±18 meses. A curva atuarial incluindo a mortalidade hospitalar pode ser observada na Figura 1. O principal declínio da curva ocorreu precocemente (até 2 meses) e após isto uma aceitável estabilidade da sobrevivência. Observamos também melhora da capacidade funcional tendo a classe IV (82,6%) e III (17,4%) observadas no pré-operatório evoluído para classe II (77%), III (15%), IV (8%), no período de observação. Dos pacientes em classe funcional IV 3 foram transplantados e 1 está em lista de espera. A avaliação funcional também foi feita através da ecocardiografía-doppler seriada sendo aferidas: fração de ejeção, volume sistólico, volumes ventriculares nos períodos pré- operatório imediato, antes da alta hospitalar e ao longo da observação Figura 2, 3, 4. Estas alterações funcionais estiveram associadas com alterações na forma ventricular como se observa na Figura 5 que compara a análise ecocardiográfica em 1 paciente no pré e pósoperatório. Quantificação da alteração da forma foi feita através da ressonância magnética cardíaca em 11 pacientes extraindose o índice de esfericidade Figura 6. Observa-se redução do índice de esfericidade em 10 dos 11 pacientes estudados.
117 E Buffolo e JNR Branco STROKE VOLUME - ECHO Figura 3. Evolução dos volumes sistólicos mostrando aumento significativo devido a eliminação da fração regurgitante. Figura 1. Curva atuarial dos primeiros 116 pacientes mostrando o ônus da mortalidade hospitalar, seguindo-se uma curva estável. Discussão A conexão dos músculos papilares ao anel mitral no coração normal configura a forma elíptica desta cavidade. A desconexão desta relação durante o implante de uma prótese valvular com secção das cordas propicia a remodelação da cavidade para a forma esférica. A importância de manter esta interação é indiscutível e nas técnicas recentes de implante de próteses valvulares em posição mitral procura-se evitar a desconexão através de várias técnicas. Forças tangenciais do aparelho valvar ocorrem na diástole e sístole com perda da capacidade de coaptação das cúspides Figura 4. Evolução dos volumes ventriculares (diastólico e sistólico) mostrando significante diminuição. nos corações dilatados assim como perda da interação papilovalvar 16. Mecanismos semelhantes também ocorrem nas fibroses localizadas da parede ventricular por infarto do miocárdio, por miocardites ou nas miocardiopatias idiopáticas dilatadas. Estes mecanismos estiveram presentes na população estudada e a aplicação do conceito de corrigir a insuficiência mitral tão somente nos parece insuficiente sem atuar também na remodelação ventricular. Os princípios de conservar os folhetos e as cordas foram des- EJECTION FRACTION - ECHO Figura 2. Evolução da fração de ejeção nos períodos pré- operatório, pré alta hospitalar, última avaliação (média). Figura 5. Ecocardiograma antes e após implante de bioprótese com fixação dos papilares. Observa-se a alteração de forma do VE de esférico para elíptico depois do procedimento.
TRANSVERSE - LONG AXIS RATIO (TLD-ratio) 118 E Buffolo e JNR Branco ancora da contração ventricular e acrescenta fatos importantes além da correção da insuficiência valvar. Estas observações implicam em se considerar estes aspectos na abordagem valva/ventrículo e merecerão estudos ulteriores. Além disto, a fixação dos papilares do anel deverá prevenir dilatações progressivas da câmara ventricular 25. Recentemente, observamos no seguimento tardio em dois corações explantados de pacientes submetidos a transplante que esta técnica não previne a progressiva dilatação do septo e novas alternativas para contornar este problema deverão ser consideradas. Conclusão Figura 6. Valores do índice de esfericidade do ventrículo esquerdo pela ressonância magnética cardíaca em 11 pacientes. Observa-se a redução da esfericidade em 10 dos 11 pacientes. critos por Miki 19 e utilizados em nossos pacientes, todavia em corações muito dilatados fez-se necessário tracionar o topo dos papilares até o anel. Desta forma obtemos uma forma cônica com maior eficiência. A ressonância magnética cardíaca e dados clínicos demonstram a importância de remodelar o ventrículo E nestes corações dilatados. Dados funcionais destes pacientes foram objetivados através da ecocardiografía-doppler seriada, estão de acordo com as classes funcionais pós operatórias sendo observadas; melhora da fração de ejeção e redução do volume ventricular. Observa-se que 77% dos pacientes se encontram em classe funcional II quando no pré-operatório 83% estavam em classe IV e 17% em III. A ressonância magnética cardíaca em um pequeno grupo de pacientes (11) demonstrou que o objetivo da remodelação foi conseguido combinando-se num mesmo procedimento a correção da insuficiência mitral e a remodelação. Dois aspectos desta série de 132 pacientes ficaram claros pela observação da curva atuarial de sobrevivência. Primeiro, ocorreu 14,4% de mortalidade hospitalar e estes insucessos ocorreram precocemente. Este achado significa que outros fatores devem ser considerados incluindo pacientes de muito alto risco, falta de procedimento complementar em 56/80 pacientes isquêmicos (exclusão áreas fibróticas) e ainda utilização de proteção miocárdica usada na rotina, o que precisa ser reconsiderado. Estas condições adversas assim como procedimentos na urgência também foram observados por Suma 18,20. Além disso, nos não isquêmicos não se considerou exclusão de áreas não contráteis o que parece ser tendência atual 21. O segundo aspecto a ser considerado é a surpreendente estabilidade da curva de sobrevivência passados os primeiros 2 meses. Esta observação pode significar que a alteração da forma possa ser importante no médio prazo. O implante de prótese valvar mitral para insuficiência mitral secundária nas cardiomiopatias isquêmicas dilatadas tem-se mostrado de efeito limitado nestas situações. Todavia publicações anteriores se restringiam apenas a corrigir o refluxo 22-24. A apresentação desta técnica usa os papilares como O implante de prótese valvar mitral e remodelação do ventrículo esquerdo através dos músculos papilares nas cardiomiopatias em fase terminal com refluxo importante pode oferecer uma alternativa ao transplante cardíaco. O achado a curto e médio prazo demonstram melhor qualidade de vida, melhora em alguns parâmetros ecocardiográficos e redução da esfericidade da cavidade ventricular. A mortalidade hospitalar é alta no inicio, mas a curva de sobrevivência a médio prazo é estável e permite indicar o procedimento neste tipo de pacientes Referências 1. Evans RW, Orians CE, Ascher NL. The potential supply of organ donors. An assessment of the efficacy of organ procurement efforts in the United States. J Am Med Assoc 1992;267;2:239-46. 2. Bourassa MG, Gurne O, Bangdiwala SI, Ghali JK, Young JB, Rousseau M, Johnstone DE, Yusuf S. Natural history and patterns of current practice in heart failure. 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