Nova Abordagem Cirúrgica para o Tratamento de Pacientes em Insuficiência Cardíaca Refratária com Miocardiopatia

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1 Arq Bras Cardiol Artigo Original Buffolo e cols. Cirurgia na insuficiência cardíaca refra ária Nova Abordagem Cirúrgica para o Tratamento de Pacientes em Insuficiência Cardíaca Refratária com Miocardiopatia Dilatada e Insuficiência Mitral Secundária Enio Buffolo, Ivan Antonio Machado de Paula, Honório Palma, João Nelson Rodrigues Branco São Paulo, SP Objetivo - Avaliar a evolução pós-operatória de 23 pacientes em insuficiência cardíaca refratária com miocardiopatia dilatada grave e insuficiência mitral secundária em classe funcional III e IV (NYHA). Métodos - Implante de prótese em posição mitral, com correção da insuficiência mitral, preservação de todo o aparelho valvar e realização de plastia no folheto anterior para remodelação interna do ventrículo esquerdo. Resultados - A cirurgia foi realizada em 23 pacientes. A fração de ejeção pré-operatória ecocardiográfica variou de 13% a 44% (mediana=30%). Treze pacientes foram submetidos a procedimentos associados: revascularização do miocárdio (9), plicatura de áreas acinéticas do ventrículo esquerdo (3) e troca valvar aórtica (1). Ocorreram dois (8,7%) óbitos hospitalares, por choque cardiogênico (4 0 dia PO) e por hemorragia digestiva alta (20 0 dia PO), e um óbito tardio (4,6%), no segundo mês, por arritmia ventricular. Houve melhora da classe funcional em 82,6% dos pacientes (p<0,0001), com sobrevivência de 86,9% (média: 8,9 meses de seguimento). Conclusão - Esta técnica constitui-se, portanto, em possível alternativa para o tratamento da miocardiopatia dilatada grave com insuficiência mitral em insuficiência cardíaca refratária. Palavras-chave: insuficiência mitral, miocardiopatia dilatada, implante mitral Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo Correspondência: Enio Buffolo - Rua Borges Lagoa, 783 5º São Paulo, SP Recebido para publicação em 7/4/99 Aceito em 22/7/99 Na atualidade, a insuficiência cardíaca apresenta altas taxas de incidência e de prevalência 1. Em que pese a falta de estatísticas no território brasileiro, dados norte-americanos 2 revelam que 400 mil casos novos são diagnosticados ao ano. A sobrevivência destes pacientes, apesar do uso adequado de medicamentos, é de 50% em cinco anos 3. Os pacientes que se encontram em classe funcional IV (NYHA), apresentam sobrevivência de 40% em um ano 3. Sabe-se que o tratamento de eleição para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, refratários ao tratamento medicamentoso, é o transplante cardíaco. Entretanto, devido ao número reduzido de doadores 1, a indicação desta conduta é restrita. Pacientes idosos, presença de outras doenças clínicas associadas, falta de condiç es sócio-econômicas adequadas, são alguns dos principais fatores que impedem o tratamento de eleição 1. Nesta parcela de pacientes, a evolução clínica a curto prazo é insatisfatória, com altas taxas de mortalidade, devido à inexistência, no momento, de alternativa eficaz ao transplante cardíaco. Contemporizando as restrições ao transplante cardíaco citadas e na tentativa de beneficiar maior contingente de pacientes, outros procedimentos cirúrgicos foram propostos, merecendo destaque: a cardiomioplastia 4-7, a ventriculectomia parcial esquerda 8-11, a plastia valvar mitral e a própria revascularização do miocárdio 15. Um dos principais fatores que propicia a descompensação hemodinâmica dos pacientes com miocardiopatia dilatada, já em fase terminal, é a insuficiência mitral 16. Além da piora da classe funcional, maior número de internaç es e maior quantidade de medicamentos para alívio dos sintomas, o aparecimento da insuficiência mitral está associado ao menor tempo de sobrevivência desses pacientes. A insuficiência mitral decorre da interação dos seguintes fatores, atuando tardiamente na evolução da miocardiopatia dilatada: a presença de alteraç es segmentares da contratilidade ventricular 20, a disfunção dos músculos papilares 19, a dilatação do anel valvar mitral 16,17,21 e, especialmente, alteração geométrica da cavidade ventricular 18, Arq Bras Cardiol, volume 74 (nº 2), ,

2 Buffolo e cols. Cirurgia na insuficiência cardíaca refratária Arq Bras Cardiol que, de forma elíptica, adquire forma esférica, propiciando além da piora do desempenho ventricular, o escape valvar mitral, diminuindo, em conseqüência, o débito cardíaco. Estudando a nossa série de pacientes submetidos à ventriculectomia parcial esquerda, bem como relatos da literatura 9, observamos que houve melhora importante no tipo funcional principalmente nos pacientes, também submetidos, à correção da insuficiência mitral. A partir destes resultados, resolvemos estudar o impacto do implante de prótese mitral associado a manobras que determinam a remodelação RAO CAUD 32 0 R u m Image 7 60 Info Rum Image Fig. 1 Ventriculografia esquerda (OAD) de um dos pacientes submetidos a implante de prótese em posição mitral. do ventrículo esquerdo, por meio da diminuição do eixo longitudinal do ventrículo esquerdo, nos pacientes graves com miocardiopatia dilatada. Métodos Foram submetidos a esta técnica cirúrgica, 23 pacientes com miocardiopatia dilatada e insuficiência mitral moderada a acentuada, entre dezembro/95 a dezembro/98. O grupo foi constituído de 10 pacientes do sexo feminino e 13 do masculino com idade variando de 25 e 78 anos (55±24). Dezesseis pacientes (72,7%) apresentavam-se em classe funcional IV e 6 (27,3%) em classe funcional III, apesar de receberem doses adequadas de medicamentos. Seis pacientes estavam internados em unidade de terapia intensiva com dependência de inotrópicos endovenosos e quatro sob auxílio de balão intra-aórtico. Sete (30,4%) pacientes foram submetidos à cirurgia cardíaca prévia (cinco à revascularização do miocárdio, um à plastia valvar mitral e um à ventriculectomia parcial esquerda). A fração de ejeção pré-operatória (medida por ecocardiograma) variou de 13% a 44% (mediana=30%). Uma ventriculografia típica é mostrada na figura 1. Quanto à etiologia da miocardiopatia dilatada, observamos que 11 (47,8%) eram isquêmicas; 6 (26%) idiopáticas ou não-esclarecidas; 3 (13%) valvares; um (4,3%) gestacional, um (4,3%) viral e um (4.3%) chagásica. As características clínicas dos pacientes podem ser observadas na tabela I. A intervenção cirúrgica deu-se de maneira habitual, Tabela I - Idade, sexo, etiologia de miocardiopatia, insuficiência mitral ao ecocardiograma e classe funcional pré e pós-operatória, bem como valores atuais N 0 Idade Sexo Etiologia Insuficiência Classe Classe Classe Tempo de da miocardiopatia mitral ECO funcional pré funcional pós funcional atual seguimento (em meses) 1 68 M Isquêmica M/G III II M Isquêmica G IV II II F Parto G IV II II M Dilatada M/G III II II M Valvar G IV II/III II/III M Valvar G IV II II F Isquêmica M IV Óbito Óbito 4º d PO 8 68 M Isquêmica M III II II F Isquêmica M IV II II F Dilatada G III II IV F Isquêmica M III II M Isquêmica G IV II III M Viral G IV III II/III M Dilatada G IV Óbito Óbito 20º d PO F Dilatada G IV Óbito Óbito 2º m PO F Dilatada G IV II II M Isquêmica G IV IV/III II F Dilatada G III II II M Isquêmica G IV II II F Dilat Chagas G III/IV II II M Isquêmica G IV II/III II F Dilat Valvar G III/IV II M Isquêmica G IV III II 3 Me 55,28 d 12,80 DP M-moderada; G- grave. 130

3 Arq Bras Cardiol Buffolo e cols. Cirurgia na insuficiência cardíaca refra ária por esternotomia mediana, com canulação aórtica e de duas cavas. A abordagem da valva mitral foi feita através de atriotomia esquerda longitudinal. O implante da prótese preservou os folhetos valvares, assim como o aparelho subvalvar. O folheto anterior foi dividido ao meio, sendo seus dois vértices suturados separadamente, um na junção da comissura anterior e o outro na posterior (fig. 2). Esta manobra determinou a redução do eixo longitudinal do ventrículo esquerdo, equivalente à distância entre o bordo livre da cúspide e sua inserção no anel atrioventricular esquerdo. Com a tração da base dos papilares restabelecemos a forma ovóide do ventrículo esquerdo que nestas condições tornou-se esférico. As próteses utilizadas foram em sua maioria biológicas (85%), com diâmetros externos variando de 27 a 33mm. O procedimento foi realizado após a aprovação da instituição e dos pacientes. Na dependência da etiologia que levou à miocardiopatia terminal, procedimentos cirúrgicos complementares foram realizados, a saber: revascularização miocárdica com pontes de safena (9 casos), exclusão de áreas acinéticas do ventrículo esquerdo (3 casos) e substituição valvar aórtica (1 caso). Nenhum destes procedimentos complementares tiveram, na interpretação pré-operatória, valor significante para justificar a insuficiência cardíaca refratária ou a indicação cirúrgica per si. Foram realizados como coadjuvantes da indicação principal. A insuficiência mitral, por definição, não era a causa da miocardiopatia, e sim, o desfecho, resultando da dilatação do anel mitral. Só foram considerados para o procedimento, pacientes com insuficiência mitral moderada ou grave, avaliada através da ecocardiografia transesofágica (fluxo regurgitante expressivo e atingindo as veias pulmonares), e ou onda V da pressão capilar pulmonar. A ecocardiografia transtorácica convencional e a ventriculografia esquerda realizada na hemodinâmica não são confiáveis por subestimar a importância do refluxo mitral nas frações de ejeção muito baixas. Todos os pacientes foram acompanhados durante as e- voluções hospitalar e ambulatorial por um membro da equipe cirúrgica e realizado protocolo de comparação dos dados (classe funcional, fração de ejeção) pré e pós-operatório. Nossa hipótese central baseava-se em que haveria melhora clínica (utilizando como parâmetro a classe funcional dos pacientes), abolindo-se a insuficiência mitral, ou seja, para uma mesma fração de ejeção, eliminar-se-ia a fração regurgitante. Para tanto, foi realizada a análise de variância por postos de Friedman (seguido de teste de comparações múltiplas), para a comparação das distribuiç es do tipo funcional pré e pós-operatório e o atual. O erro alfa foi estabelecido em P<0,01. Resultados Observou-se melhora na classe funcional, dos pacientes submetidos a este procedimento, sendo que atualmente, 17 (85%) encontram-se em classe funcional II, 2 (10%) em III e um (5%), em IV, levando-se em consideração que não houve mudanças em relação à utilização de medicação, comparando-se com o pré-operatório (fig. 3). A análise de variância por postos de Friedman resultou em valor de quiquadrado de 24,11 (n: 18; g.l.:2), com P<0,0001, denotando que o tipo funcional melhorou significantemente após o procedimento, sendo mantido no seguimento (testes de comparações múltiplas, com P<0,01: tipo funcional pré-operatório>pós-operatório = seguimento). No que se refere à função ventricular, aferida com auxílio do ecocardiograma, realizado por uma mesma equipe, observou-se que a fração de ejeção, antes da operação, variava de 13 a 44% com mediana de 30%, após um mês da intervenção cirúrgica, variou de 28 a 53% com mediana de 31%. Atualmente, a fração de ejeção varia de 10 a 60%, com mediana de 29% (fig. 4). Dois pacientes merecem atenção especial, pois sua evolução pós-operatória corrobora a tese defendida neste trabalho. Após dois meses da operação, houve novamente uma piora importante da classe funcional, atribuído a um expressivo vazamento perivalvar, sendo que a correção cirúrgica, determinou mais uma vez o retorno à classe funcional II. Fig. 2 Forma ilustrativa do implante de prótese em posição mitral preservando seus folhetos. Fig. 3 - Tipo funcional pré-operatório, pós-operatório e atual de 23 pacientes submetidos ao implante de prótese em posição mitral. 131

4 Buffolo e cols. Cirurgia na insuficiência cardíaca refratária Arq Bras Cardiol Quatro pacientes reinternaram com insuficiência cardíaca, sendo que dois foram submetidos à nova abordagem cirúrgica por vazamento perivalvar: um paciente devido a bradiarritmia e outro por falência miocárdica. A evolução pós-operatória, quanto à classe funcional, fração de ejeção, diâmetros ventriculares, encontra-se nas tabelas I e II e figuras 4 e 5. A curva atuarial de sobrevivência é apresentada na figura 6, sendo que o tempo de seguimento (em meses) de cada paciente, pode ser observado na tabela I. Discussão Fig. 4 - Medianas pré-operatórias e atuais dos valores da fração de ejeção ecocardiográfica. Conforme mencionado anteriormente, as cirurgias em alternativa ao transplante adotadas para tratamento da miocardiopatia dilatada em fase terminal 4,8,9,11, refratária ao Houve, devido a condições clínicas críticas, a necessidade de: uso de drogas vasoativas e monitorização hemodinâmica invasiva em seis pacientes e assistência circulatória mecânica (balão intra-aórtico), em quatro pacientes antes da operação. Destes, dois apresentaram evolução satisfatória no pós-operatório, encontrando-se atualmente em classe funcional II, nos respectivos seguimentos pós-operatório de 18 a 7 meses. Com relação à anatomia valvar, constatou-se, durante o procedimento, que o escape valvar estava relacionado à não-coaptação adequada dos folhetos valvares, bem como à dilatação do anel mitral. Em 13 pacientes, foram realizadas operações associadas (revascularização miocárdica em oito pacientes, plicatura de aneurisma ventricular em três e troca valvar aórtica em um). O tempo de circulação extracorpórea variou de 60 a 123min (média de 95min) e o de anóxia, de 0 a 80min (média de 43min). Empregou-se solução cardioplégica sangüínea anterógrada isotérmica em 17 pacientes e, em seis pacientes, não foi utilizado pinçamento aórtico. Foi necessário o uso de assistência circulatória com balão intra-aórtico em um paciente devido ao baixo débito cardíaco, durante a saída de circulação extracorpórea. Durante a evolução dos pacientes na unidade de terapia intensiva, observamos que seis pacientes necessitaram de drogas vasoativas por período superior a 72h, sendo que, quatro encontram-se (aos 3, 7, 9 e 15 meses de pós-operatório) em classe funcional II e 2 (aos 7 e 15 meses de pósoperatório), em classe funcional III. Um paciente necessitou de diálise, falecendo após vinte dias. Ocorreram dois óbitos hospitalares 2/23 (8,7%) e um tardio 1/21 (4,8%) aos dois meses de seguimento. A etiologia foi o baixo débito cardíaco no 4 0 dia de pós-operatório, em um paciente, e hemorragia digestiva alta do 20 0 dia, em outro com comorbidades importantes, já havia sido submetido a uma intervenção prévia de ventriculectomia parcial seis meses antes. Em relação ao óbito tardio do 60 0 dia de pós-operatório, ocorrido em uma portadora de miocardiopatia dilatada de origem idiopática que apresentava evolução satisfatória, foi documentada fibrilação ventricular durante a internação de urgência. Fig. 5 - Evolução dos parâmetros ecocardiográficos de 23 pacientes com miocardiopatia dilatada e insuficiência mitral submetidos ao implante de prótese.*ddve diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; *DSVE- diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; *pós- pós-operatório imediato. Fig. 6 - Curva atuarial de sobrevivência de 23 pacientes submetidos ao implante de prótese mitral. 132

5 Arq Bras Cardiol Buffolo e cols. Cirurgia na insuficiência cardíaca refra ária Tabela II - Frações de ejeção (%) e razão diâmetro diastólico/sistólico do ventrículo esquerdo no pré e pós-operatório, bem como valores atuais (período considerado para cada paciente). Valores individuais de 23 pacientes e média e desvio-padrão N 0 Fração Fração Fração DDVE/DSVE DDVE/DSVE DDVE/DSVE ejeção ejeção ejeção pré pós atual pré(%) pós(%) atual(%) (16º m PO) 61/44 60/49 60/ (15º m PO) 68/49 60/46 60/ (12º m PO) 60/42 58/40 57/ (8º m PO) 104/90 98/86 95/ /80 72/ Óbito PO 42/ (8º m PO) 62/46 64/45 63/ (6º m PO) 59/42-54/ (6º m PO) - 88/80 92/ / (2º m PO) 63/50 60/48 71/ (2º m PO) 73/63 68/58 80/ Óbito PO 69/ /73 74/ (2º m PO) 72/60 68/ (4º m PO) 65/56-67/ (6º m PO) 80/69 74/68 60/ (3º m PO) 88/77-78/ (1º m PO) 64/54 65/55 65/ (pós-alta) 65/55 62/55 62/ (1º m PO) 63/52 61/42 61/ /59 64/55 Med /57 67/55 68/56 DP /15 12/14 13/15 DDVE- diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE- diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; PO- pós-operatório. tratamento medicamentoso convencional, não corresponderam às expectativas de melhora do desempenho da função contrátil ventricular. A maioria dos pacientes não apresentam perspectivas de sobrevivência a curto prazo ou de qualidade de vida adequada 7,9,11,15. Todas essas cirurgias apresentam inconvenientes já tão discutidos, como a mortalidade elevada nos pacientes submetidos à ventriculectomia parcial esquerda 9-11, a falência do enxerto, a médio prazo, devido à degeneração gordurosa das fibras esqueléticas na cardiomioplastia 6,7 e a resolução parcial, incompleta, da insuficiência cardíaca com a revascularização do miocárdio 15. Considerando os bons resultados descritos na literatura acerca da plastia valvar mitral, a técnica descrita neste estudo diferencia-se por oferecer a redução da dimensão ventricular obtida pelo encurtamento do maior eixo do ventrículo esquerdo. Observa-se que a fisiopatologia da miocardiopatia dilatada apresenta, evolutivamente, mudança na geometria da cavidade ventricular esquerda. Originalmente com forma elíptica, gradativamente adquire forma esférica 18. Observase também dilatação do anel mitral 21, a disfunção dos músculos papilares 19, que conjuntamente a alterações segmentares da contratilidade ventricular 20, determinam a não coaptação dos folhetos valvares com subseqüente escape valvar. Este fator que nitidamente está associado à piora clínica e hemodinâmica, bem como ao mau prognóstico a curto prazo 22. O ventrículo esquerdo nessa situação passa a trabalhar com níveis volumétricos e pressóricos mais altos. Assim, a tensão parietal aumenta, em ventrículo já submetido cronicamente a uma agressão. A resultante é a piora da função contrátil ventricular. A proposição de Batista e cols. 8 é a de atuar justamente reduzindo o raio de ventrículo e por conseqüência diminuindo a tensão na parede 23. Quando propomos o implante de prótese em posição mitral 24 mantendo todo aparelho valvar, através do deslocamento do folheto anterior em conjunto com a preservação do posterior 24, objetivamos, além de abolir o escape valvar, remodelar a cavidade ventricular com o seu encurtamento no seu eixo longitudinal. Conjuntamente, mantemos a função contrátil dos músculos papilares e diminuímos a tensão da parede sem necessidade de ressecção ventricular. Acreditamos que esta técnica acrescenta benefício ao desempenho do ventrículo esquerdo, mais do que simplesmente corrigir a insuficiência mitral através da plastia. Esta proposição, o implante de prótese com conseqüente correção da insuficiência mitral, determina, ao contrário do que se pensava, melhora do débito cardíaco a despeito da mesma fração de ejeção, pois elimina o componente regurgitante, sendo a totalidade da redução volumétrica aproveitada na sístole ventricular. Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que a preservação dos folhetos, assim como das estruturas sub-valvares, determina benefícios na função ventricular 25, principalmente nos pacientes graves já com insuficiência cardíaca importante. Sabe-se que o aparelho valvar mitral constitui parte integrante do mecanismo eletromecânico da 133

6 Buffolo e cols. Cirurgia na insuficiência cardíaca refratária Arq Bras Cardiol sístole ventricular, porém ainda permanecem desconhecidos os mecanismos pelos quais o aparelho valvar mitral e a geometria do ventrículo esquerdo alteram a sua função. Abordando o escape valvar, implantando-se uma prótese, preservando todo o aparelho valvar com seus folhetos, cordoalhas e músculos capilares, assim como realizando-se a plastia do folheto anterior, determina-se remodelação do ventrículo esquerdo com melhor desempenho ventricular e, conseqüentemente, melhora clínica, fato este observado na amostra estudada. O teórico inconveniente do implante de uma prótese é irrelevante se considerarmos que sua vida útil será superior à sobrevivência do paciente. Reconheçamos, como limitação desta experiência, que procedimentos associados realizados em 13 casos poderiam influir na superestimação de seu benefício, mas salientamos que, em nenhum destes pacientes estes procedimentos adicionais constituiriam indicação isolada da operação. Em que pese o desconhecimento da evolução a longo prazo, a abordagem cirúrgica descrita neste estudo é atraente, pois os resultados obtidos apresentaram sobrevivência de 86,9% no período de observação. Concluímos que a cirurgia trouxe benefício a 82,6% dos pacientes, evidenciado pela melhora da classe funcional no pós-operatório e sua manutenção no seguimento ambulatorial, constituindo-se, portanto, em possível alternativa para o tratamento da miocardiopatia dilatada grave com insuficiência mitral. Referências 1. Evans RW, Orians CE, Ascher NL. The potential supply of donnors. JAMA 1992; 267: Bassie BM, Parker M. Congestive heart failure current controversies in future projects. 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