Arbovírus (arthropod-born virus)

Arbovírus (arthropod-born virus) Termo epidemiológico Definição: grupo de vírus, genoma RNA, zoonóticos, transmitidos por artrópodes (mosquitos e carrapatos) Mais de 400 vírus isolados Cerca de 100 causam doença no homem: febres indiferenciadas, encefalites e febres hemorrágicas Famílias: Flaviviridae Buniaviridae Arenaviridae Togaviridae

Como os arbovírus são mantidos na natureza? Hospedeiro vertebrado natural Vetor hematófago Vetor hematófago Hospedeiro vertebrado natural Homem como hospedeiro acidental carreia vírus para zona urbana Homem Vetor urbano urbano Vetor urbano Homem

Arboviroses emergentes no Brasil Condições ideais para ocorrência de diversas arboviroses Grande extensão territorial Mais 1/3 território recoberto por florestas tropicais ou outros ecossistemas Cidades grandes, populosas, infestadas de Culex e A. aegypti Risco: entrada no país de seres humanos/animais infectados por arbovírus

Arboviroses emergentes no Brasil Família Vírus Vetor Hospedeiro Ocorrência Flaviviridae Encefalite Japonesa (Rocio) Encefalite St Louis Aedes Culex Passaros selvagens Pássaros selvagens West Nile Culex Pássaros selvagens Bunyaviridae Oropouche Aedes, Culex, Culicoides Homem 1973/80: 1000 casos encefalite, SP (Vale Ribeira)* Amplamente distribuído nas Américas* América do Norte AS-Amazônia* Togaviridae Mayaro Haemagogus Macacos AS-Amazônia * Chikungunya Aedes Homem África, Índia** * Casos ocorridos no país *caso autóctone no Caribe em dez/2013 e no Brasil em out/2014

Febre Amarela: histórico 1500 Entrada dos vetores no país (Tráfico de escravos x tráfico de especiarias): Aedes albopictus (Ásia: tigre asiático) e Aedes aegypti (África) 1900 Identificação do vírus da febre amarela (Construção do Canal do Panamá) 1920 Campanhas de Oswaldo Cruz 1942 Últimos registros de febre amarela urbana no país 1955 Erradicação do Aedes aegypti nas Américas

1976 Reintrodução do Aedes aegypti nas Américas 1980 Início das epidemias de dengue http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue

Febre amarela: formas epidemiológicas Ciclo silvestre (zoonose) Vertebrado: macacos (macaco sentinela: gen. Allouata) Vetor: mosquitos (gen. Hemagogus) Hospedeiro acidental Ciclo urbano Ausente desde 1942 Aedes aegypti

Patogênese e Manifestações Clínicas da Febre Amarela Replicação em monócitos, macrófagos, células endoteliais (= dengue) HEPATOTROPISMO: lesão de hepatócitos (icterícia) Baixa de fatores de coagulação: manifestações hemorrágicas (nasal e gastrointestinal) Vômito negro (perda de sangue pelo estômago) Viremia, infecção disseminada 3-4 dias evolução para sobrevida ou óbito (até 20%)

Diagnóstico Laboratorial da Febre Amarela: Importante no controle epidemiológico da doença Isolamento viral em camundongos Inoculação em Ovos embrionados Detecção viral por PCR Imunohistoquímica ELISA para detecção de Anticorpos

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE AMARELA NO BRASIL Até 1999: vigilância exclusiva de casos humanos A partir de 1999: observação de mortes de macacos (TO, GO) seguido do aparecimento da doença na população (eventos sinalizadores de risco de casos humanos de FA silvestre) EPIZOOTIAS: Investigação de surtos de FA em hospedeiros não naturais (bugios, micos) Mortes de macacos/epizootias 2007 = 42 2008 = 229 2009 = >2.000 2010 = 130 Ação: diagnóstico laboratorial (confirmação) e vacinação da população no entorno

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE AMARELA NO BRASIL Locais de risco no país de febre amarela (áreas de matas e rios) Norte/Centro-Oeste: Todos os estados Nordeste: MA, sudoeste PI, oeste/sul BA Sudeste: MG, oeste SP, norte ES Sul: oeste PR, SC, RS Todos os casos de febre amarela no país são considerados como resultado de Febre Amarela Silvestre, mesmo aqueles que envolveram moradores de centros urbanos

Vacina contra febre amarela Vírus vivo atenuado (cepa 17D) Confere imunidade por 10 anos Precisa ser tomada 10 dias antes da viagem

DENGUE

Dengue: doença emergente Doença permaneceu restrita (África e Ásia) até a metade do sec XX Segunda Guerra Mundial: disseminação do vírus (aumento na circulação de pessoas e transporte do mosquito pelo mundo em cargas) 1944 Isolamento do vírus do dengue (Sabin): doença benigna A partir de 1950: Primeiras epidemias de dengue hemorrágico (DHF ) nas Filipinas e Tailândia. 1981: Epidemias de DHF começam a ocorrer na América Latina e Caribe - reinfestação do mosquito

Dengue hoje: áreas de risco DENGUE HOJE: Representa a virose de maior morbidade no mundo Cerca de 3 bilhões de pessoas vivem em risco de contrair a doença nos países onde o dengue é endêmico Anualmente, a doença atinge 50 milhões de pessoas, dos quais 500 mil são hospitalizados, e 25 mil morrem. Brasil: ~1 milhão casos/ano

DENGUE Doença infecciosa aguda febril, de evolução majoritariamente benigna, causada por um dos quatro sorotipos do vírus da dengue 1-4 (Fam Flaviviridade, gen Flavivirus) Os vírus são transmitidos ao homem pela picada da fêmea infectada do mosquito Aedes aegypti e Aedes albopictus Infecção assintomática em 50% dos casos

DENGUE Cada sorotipo confere imunidade sorotipo específica permanente e contra outros sorotipos por curto período, 2-3 meses (resposta por IgM é inespecífica): FATOR IMPORTANTE QUANDO CIRCULAM DOIS SOROTIPOS DO VÍRUS Todos os sorotipos podem causar doença grave e fatal Variação genética dentro dos sorotipos: Algumas variantes genéticas parecem ser mais virulentas e possuir maior potencial epidêmico: (amostras de DENV 2 e DENV 3 que circulam no país são mais virulentas - origem asiática)

Níveis de anticorpos Resposta Imune IgG Vírus IgM Vírus IgM Infecção Primária 5-7 dias Infecção Secundária

Transmissão Mosquito vetor (fêmeas): Aedes aegypti (Américas) Aedes albopictus (Äsia) Mosquito doméstico e antropofílico: vive dentro ou ao redor de domicílios Hábitos preferencialmente diurnos e alimenta-se de sangue humano Infestação mais intensa no verão (maior temperatura, aumento das chuvas) Principais criadouros: grandes e pequenos reservatórios de água limpa Epidemias de dengue: mosquito + pessoas suscetíveis + oportunidade de contato

Diferenças entre A. aegypti e pernilongo doméstico (Culex quinquefaciatus) O Aedes é escuro e apresenta marcações brancas nas pernas e no corpo, enquanto o Culex apresenta coloração marrom. O Aedes é muito ágil, se reproduz em água limpa, ataca em plena luz do dia O Culex prefere a madrugada, coloca seus ovos em água suja rica em matéria orgânica e atormenta as noites de sono com seu zumbido.

COMBATE CONTÍNUO AOS CRIADOUROS AO LONGO DE TODO O ANO Ovos aderidos próximos a superfície da água (eliminação ou limpeza das paredes dos recipientes) Uma fêmea pode dar origem a 1.500 mosquitos Ovos distribuídos por diversos criadouros (dispersão da espécie) Resistência dos ovos a dessecação (450 dias) Transporte a grandes distâncias dos ovos: dispersão passiva dos insetos

Dengue: Transmissão Infecção do mosquito 1. Mosquito não infectado se alimenta em um hospedeiro virêmico infectado (período febril - até o 6o dia da doença) e ingere sangue contendo vírus 2. Os vírus se replicam em vários tecidos do mosquito, incluindo as glândulas salivares. 3. A transmissão ocorre quando o mosquito, agora infectado, pica outra pessoa

Infecção do homem Nos vasos, apos a picada, todas as células são suscetíveis ao vírus O virus vai infectar e se replicar em monócitos, macrófagos, células endoteliais

Replicação dos Vírus Dengue (monócitos, macrófagos, linfócitos B, células endoteliais e dendríticas) ENDOCITOSE ssrna(+) genômico Síntese de molde de ssrna (-) Progênies de ssrna (+) ADSORÇÃO Vírus Célula hospedeira via receptor celular Diminuição do ph Fusão da membrana do vírus Ptn E sofre mudança conformacional CITOPLASMA Nucleocapsídeo é liberado no citoplasma DESNUDAMENTO ssrna(+) TRADUÇÃO Mediada pelo CAP Helicase + RNA polimerase RNAdependente & Cofatores poliproteína MORFOGÊNESE VIRAL Ocorre no RER Proteínas Não-estruturais Proteases virais e celulares Proteínas Estruturais MONTAGEM do nucleocapsídeo LIBERAÇÃO Via secretora do Complexo de Golgi CITOPLASMA

Manifestações do Dengue INFECÇÃO POR DENGUE ASSINTOMÁTICA SINTOMÁTICA FEBRE INDIFERENCIADA SÍNDROME DA FEBRE DO DENGUE FEBRE DO DENGUE HEMORRÁGICO COM HEMORRAGIA SEM HEMORRAGIA SEM CHOQUE SÍNDROME DO CHOQUE POR DENGUE

Síndrome do Choque por Dengue Teoria da Infecção sequencial (história passada de infecção pelo DENV) CDC Exacerbação imunológica (produção de grande quantidade viral) Teoria da Virulência da Cepa Variantes de alta virulência: alta capacidade de multiplicação desencadeando um excesso de anticorpos (p.ex. 2009, reaparecimento de DENV-3: muitos casos graves em crianças) Teoria integral - admite os dois fenômenos ocorrendo simultaneamente.

Reinfecção pelo mesmo tipo de vírus dengue Infecção pelo DENV-1 com posterior contato com DENV-1 Anticorpos homólogos formam complexos imunes estáveis que ao serem fagocitados por macrófagos não são desfeitos, sendo destruídos

Reinfecção por um tipo diferente de vírus dengue Infecção pelo DENV-1 com posterior contato com DENV-2 Anticorpos heterólogos formam complexos imunes instáveis que ao serem fagocitados por macrófagos são desfeitos permitindo a infecção destas células pelo vírus

Síndrome do choque por dengue Anticorpos heterólogos ajudam o vírus a entrar na sua célula alvo! Muito vírus Muito anticorpo Destruição maciça de macrófagos com grande liberação de mediadores químicos Acúmulo de complexos imunes e deposição nos vasos Forte reação inflamatória: aumento súbito da permeabilidade vascular, que resulta em perda de plasma, queda de pressão, plaquetopenia, hemoconcentração, hipovolemia, = CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Diagnóstico Clínico e Laboratorial do Dengue É importante diferenciar de outras doenças: gripe, rubéola, malária e leptospirose É preciso acompanhar o paciente com hemograma diário: o choque é irreversível

Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue A apresentação típica da dengue inclui a presença de febre há menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: Cefaléia Dor retro-orbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema (com ou sem prurido) Náuseas ou vômitos

Etapas do atendimento: Pesquisar situações que aumentam o risco de evolução desfavorável Gestantes, crianças, idosos, comorbidades com potencial de descompensação clínica Ficar atento ao diagnóstico diferencial (história epidemiológica, doenças exantemáticas da infância e situação vacinal): malária, febre amarela, febre maculosa, leptospirose, rubéola sarampo e escarlatina

Etapas do atendimento: Pesquisar sinais e sintomas de alarme durante anamnese e exame físico Dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; sangramento de mucosas; sonolência ou irritabilidade; hipotermia; plaquetas abaixo de 50.000/mm3; elevação repentina de hematócrito acima de 10% do valor basal Pesquisar sinais de choque durante exame físico Hipotensão arterial; extremidades frias, cianose; pulso rápido;

Etapas do atendimento: Medir: pressão arterial em duas posições (deitado/sentado e em pé); freqüência do pulso; temperatura axilar; peso corporal. Realizar prova do laço Petéquias: reação de aumento de permeabilidade vascular

Etapas do atendimento: Se indicado, coletar sangue para diagnóstico laboratorial Hemograma (classificação clínica B/C/D), plaquetas Sorologia, teste rápido (NS1)

Níveis de anticorpos Resposta Imune IgG Vírus IgM Vírus IgM Infecção Primária 5-7 dias Infecção Secundária PTN NS1: 1-9 dias

Diagnóstico Laboratorial do Dengue 1-5 dias após início dos sintomas (fase aguda): Isolamento viral em cultura de células Detecção do ácido nucleico viral Detecção de NS1 6-21 dias após início dos sintomas (fase convalescente): Detecção de anticorpos: IgM (infecção primária) e titulação de IgG (infecção secundária - risco de DH) Ideal: teste precoce de NS1 (confirma se é dengue) e testes complementares para IgM e IgG (infecção primária ou secundária)

IgG-ELISA Título IgG Dias após o início dos sintomas < 5 dias 6 9 dias > 10 dias < 160 < 10,240 < 40,960 > 160 > 10,240 > 40,960 Resposta Imune Primária Secundária

Classificação da gravidade da dengue: Paracetamol e/ou dipirona; repouso e hidratação oral, retorno na melhora da febre ou a qualquer sinal de alarme. Hemograma e contagem de plaquetas (mesmo dia); hidratação durante a espera; do resultado Internação (emergência 24h), hidratação parenteral; monitoramento Internação UTI; hidratação parenteral; monitoramento

TRATAMENTO Tratamento sintomático Reposição hidroeletrolítica + (oral ou venosa) Medida da + pressão arterial Controle da hidratação Proibido o uso de salicilatos

Introdução dos Vírus Dengue no Brasil 160 140 120 DENV-1 DENV-2 DENV-3 100 80 60 40 20 0 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J Ao longo dos anos, tem Rio de Janeiro aumentado o número de casos 1986 - DENV-1 e de casos graves com 1990 DENV-2 hospitalizações 2000 DENV-3* 2009 DENV-2 + DENV-3 2010 DENV-1, DENV-2, DENV-3 2011 entrada do DENV-4

Crise hídrica: população das regiões atingidas pela estiagem acaba estocando água de forma inadequada.

Comparativo de casos notificados de dengue entre 2014 e 2015, por região e Unidade da Federação http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/13/boletim-dengue-se09-2015.final.pdf

Alerta: Chikungunya no Brasil Casos autóctones no país (out/14): Feira de Santana, Bahia (~180 casos em 06/10: epidemia) Oiapoque, Amapá (8 casos) 2014: 2.773 casos autóctones confirmados

Chikungunya: distribuição mundial A doença ocorre em quase 40 países da África, Ásia, Europa e Américas. Transmissão: mosquitos do gênero Aedes (Aedes aegypti e Aedes albopictus). O A albopictus tb está presente em áreas rurais e periurbanas

Febre Chikungunya Sintomas: parecidos com os da dengue, embora mais intensos: febre alta, dor de cabeça, dor nos músculos (até 10 dias) Não existe uma forma hemorrágica da doença e é raro surgirem complicações graves.

Entretanto... Chikungunya no idioma africano makonde significa "aqueles que se dobram Dores articulares prolongadas (3 meses resto da vida 30% artralgia crônica). Dor crônica é resultado de autoanticorpos, em processo autoimune )

Chikungunya: diagnóstico Sintomas semelhantes aos da Dengue : necessidade de Diagnóstico diferencial Vigilância epidemiológica ELISA: IgM x IgG RT-PCR