HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS FUNDAÇÃO PIO XII CATALOGAÇÃO FOTOGRÁFICA DE TUMORES CUTÂNEOS MALIGNOS - ATLAS Iniciação Científica 2016 - Voluntário Orientador: Dr. Vinicius de Lima Vazquez Pesquisadores colaboradores: Dr. Carlos Eduardo Barbosa de Carvalho, Dr.ª Fabiana de Lima Vazquez e Camila de Souza Crovador. Aluna: Dayane Innocente Souza Local: Ambulatório de Cabeça e Pescoço/Pele e Melanoma, e Centro de Pequenas Cirurgias do Hospital de Câncer de Barretos (Barretos, SP) Relatório referente ao período de Agosto de 2015 a Julho 2016. Iniciação Científica. Curso: Medicina 9º Período BARRETOS SP 2016
2 Conteúdo RESUMO... 3 1. INTRODUÇÃO... 4 3. OBJETIVOS... 5 3.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 5 4. MATERIAS E MÉTODOS... 5 5. RESULTADOS... 7 6. DISCUSSÃO... 10 7. CRONOGRAMA... 11 8. CONCLUSÃO... 13 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 14 ANEXOS... 15
3 RESUMO A existência numerosa de tumores cutâneos de diferentes origens e de características macroscópicas distintas e sua repercussão patológica enfatizam a importância da existência de um registro ilustrativo para consulta. Apesar da grande importância em educação, atualmente não há um acervo que reúna um número grande de lesões neoplásicas cutâneas. O objetivo desse estudo é criar um registro de tumores cutâneos malignos por catálogo disponível via digital e/ou edição impressa para consulta, aprendizado, e pesquisa. Pacientes maiores de 18 anos, portadores de lesões suspeitas para neoplasia cutânea do Ambulatório de Cabeça e Pescoço/Pele e Melanoma e Centro de Pequenas Cirurgias do Hospital de Câncer de Barretos foram convidados a participar do estudo no período de março de 2015 a dezembro de 2015. Após concordância em participar e assinatura de termo de consentimento livre esclarecido, a lesão suspeita foi fotografada. O material fotográfico foi sistematicamente organizado e separado para o enquadramento das neoplasias em classificação de acordo com seus diagnósticos, subtipos e características, com o auxílio de literatura. Fotografias já existentes junto ao departamento de fotografia do Hospital de Câncer de Barretos estão inclusas nos resultados parciais obtidos. Palavras chave: Melanoma; Neoplasia; Fotografia; Catálogo.
4 1. INTRODUÇÃO A pele é a maior superfície extensa do corpo humano e está exposta a constantes agressões. Assim, é suscetível a variadas lesões que representam um estímulo à modificação do estado inicial da célula desenvolvendo tumores. A incidência de tumores cutâneos benignos e malignos - é muito alta, e entre as neoplasias malignas é o mais comum entre os tipos de câncer (1).O Instituto Nacional de Câncer (INCA) registra, a cada ano, cerca de 180 mil novos casos e o câncer da pele responde por 30% de todos os diagnósticos de câncer no Brasil (2). A sua incidência global não é reconhecida, pois muitos cânceres de pele não são reportados pelos próprios médicos e vários não chegam a ser tratados. Se a neoplasia for detectada no (3, 4) início, há grandes chances de cura, mesmo nas manifestações mais agressivas. A existência numerosa de tumores cutâneos, de diferentes origens (epiderme, derme e tecido subcutâneo), de características macroscópicas distintas, e sua repercussão patológica, enfatiza a importância da existência de um registro ilustrativo para consulta. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores serão as chances de sucesso terapêutico. A educação do profissional de saúde para o diagnóstico de possíveis lesões neoplásicas é essencial para o sucesso de políticas de saúde pública visando diagnostico e tratamento precoce. Apesar de algumas entidades serem raras, os principais subtipos de neoplasias cutâneas malignas estão nomeados abaixo (5) : Tumores Epiteliais Malignos: Carcinoma basocelular Síndrome do nevo basocelular Carcinoma espinocelular Melanoma Tumores não epiteliais malignos: Linfoma cutâneo Dermatofibrossarcoma Tumor neuroendócrino da pele (Merckellcell carcinoma)
5 2. JUSTIFICATIVA Apesar da grande importância em educação, atualmente não há um acervo que reúna um número grande de lesões neoplásicas cutânea. As edições existentes ou não são dedicadas exclusivamente ao tema, ou são limitadas no número de imagens ou ainda em contexto fora da realidade brasileira e linguagem estrangeira. (6-9). Este estudo visa a catalogação dos tipos de tumores cutâneos malignos, diagnosticados no Hospital de Câncer de Barretos, através de imagens fotográficas de acordo com sua classificação por diagnóstico e subtipos. Isso auxiliará a identificação, estudo, pesquisa e ensino direcionados a neoplasia cutânea, contribuindo como referência bibliográfica rica e ímpar no país. 3. OBJETIVOS Criar um registro de tumores cutâneos malignos por catálogo disponível via digital e/ou edição impressa para consulta, aprendizado, e pesquisa. A disponibilidade do ATLAS na conclusão do período deste projeto não foi possível pela decisão da equipe de dar continuidade à pesquisa nos anos seguintes. 3.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Fotografar lesões de pacientes no ambulatório de tumores cutâneos malignos do Hospital de Câncer de Barretos. Catalogar as fotografias já existentes no Hospital de Câncer de Barretos de tumores cutâneos malignos de acordo com seus diagnósticos, subtipos e características para fornecimento didático. 4. MATERIAS E MÉTODOS Período: agosto de 2015 a julho de 2016
6 O estudo está sendo desenvolvido nos Ambulatório de Cabeça e Pescoço/Pele e Melanoma, e Centro de Pequenas Cirurgias do Hospital de Câncer de Barretos (Barretos, SP). Pacientes portadores de lesões suspeitas para neoplasia cutânea foram convidados a participar do estudo no período acima citado. O recrutamento dos pacientes ocorreu na primeira consulta no Ambulatório de cabeça e pescoço/pele e melanoma do Hospital de Câncer de Barretos. Nesse momento, o estudo foi oferecido aos pacientes, sendo fornecidas informações sobre a pesquisa. Aqueles que aceitaram participar do estudo manifestaram autonomamente o seu desejo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após concordância em participar e assinatura de TCLE, a lesão suspeita foi fotografada. O participante não terá que retornar ao Hospital exclusivamente para a pesquisa.foram tomadas medidas para proteção da identificação dos participantes - exemplo - ocultamento dos olhos, enquadramento "close-up", e também foram evitados enquadramentos vexatórios. Posteriormente a fotografia, os pacientes foram operados das lesões conforme rotina clínica cuja indicação não foi interferida por este estudo. Após o resultado anatomopatológico, foi feita a correlação clínica e histopatológica e a catalogação das fotos. Pacientes não submetidos a tratamento cirúrgico puderam participar desde que tivessem comprovação histopatológica da lesão. As fotografias de lesões benignas não foram utilizadas. O material fotográfico e os dados clínicos foram obtidos no ambulatório de tumores cutâneos do Hospital de Câncer de Barretos, durante 5 meses, foram sistematicamente organizados e separados para o enquadramento das neoplasias em classificação de acordo com seus diagnósticos, subtipos e características, com o auxílio de literatura de base. Fotografias já existentes junto ao departamento de fotografia do Hospital de Câncer de Barretos também foram utilizadas, desde que com boa qualidade, correlação clínica disponível e autorização prévia dos pacientes. As fotografias foram realizadas no setor ambulatorial do hospital com os seguintes equipamentos: Câmera Digital Canon EOS Rebel T5i 18.0 Megapixels. No início do projeto, a equipe de fotografia do HCB auxiliou a equipe de pesquisa na padronização das fotografias em um nível técnico adequado. Após curva de aprendizado inicial, a equipe realizou as fotografias de forma autônoma. Critério de inclusão
7 - Pacientes portadores de lesões suspeitas para neoplasia cutânea do Ambulatório de cabeça e pescoço/pele e melanoma do Hospital de Câncer de Barretos maiores de 18 anos com indicação cirúrgica para o seu tratamento. Critério de exclusão - Portadores das lesões acima explicadas cujas imagens sejam consideradas insatisfatórias ou pouco representativas para registro/catalogação - Pacientes sem confirmação histopatológica da lesão. REDCap Os dados coletados no período da realização da pesquisa foram arquivados na base REDCap (ResearchElectronic Data Capture) que é uma ferramenta de aplicação segura projetada especificamente para apoiar a captura de dados para a pesquisa. O objetivo dessa ferramenta é fornecer aos médicos pesquisadores uma gerência profissional, segura, compatível para a construção e controle do acesso a projetos baseados na web e que permite hospedagem de vídeos e imagens para acesso dos pesquisadores e colaboradores envolvidos. Foi desenvolvido pela Universidade de Vanderbilt e financiado pelo NIH (10) para que os pesquisadores possam fazer pesquisa de qualidade, segura e eficaz. 5. RESULTADOS Inicialmente foi contabilizado o total dos 94pacientes participantes da pesquisa até dezembro 2015, 69 tinham fotografia cadastrada no departamento de fotografia do HCB (81 lesões) e 27 pacientes foram incluídos nesse estudo prospectivamente (30 lesões), totalizando 94 participantes e 111 lesões fotografadas (Tabela 1). Tabela 1 - Número de fotografias do estudo até dezembro 2015
8 Fonte: Banco de Dados RedCapdo Hospital de Câncer de Barretos. Para associação com os dados clínicos foi usado o resultado do exame anatomopatológico (AP) que fará parte da identificação da lesão do paciente, onde mostra também a localização da lesão fotografada. Foram gerados gráficos pelo aplicativoredcap com os dados da pesquisa na qual a maioria dos casos fotografados até dezembro 2015 foram de melanoma (52,3%), seguido de CEC (28,4%) e CBC (18,3%) (Gráfico 1). Gráfico 1- Distribuição e tipos patológicos das lesões de pele O perfil das lesões está separados por tipo histológico, e por subtipo de lesão no caso do melanoma.
9 Gráfico 2 - Distribuição dos subtipos histológicos dos Melanomas Posteriormente, até a conclusão do estudo em julho de 2016, as fotos existentes foram revisadas e passaram por uma nova seleção na qual se considerou a qualidade das fotos, lesões em sítio primário com nítida aparência discriminatória de outras lesões e que são características do tipo estudado resultando em exclusões necessárias feitas para melhor qualidade das imagens. Portanto, atualmente fazem parte 69 lesões classificadas definitivamente que comporão o Atlas. Sendo desses, os subtipos especificados abaixo: Tabela 2 Lesões componentes do Atlas até Julho 2016. FOTOGRAFIAS Número Carcinoma Basocelular 11 Carcinoma Espinocelular 7
10 Melanoma 51 Acral Lentiginoso 11 Extensivo Superficial 18 Nodular 6 Lentigo Maligno 4 Desmoplásico 1 Nevóide 1 Melanoma Metastático 5 Inclassificável 5 Total 69 Fonte: Banco de dados do Hospital de Câncer de Barretos. 6. DISCUSSÃO Os pacientes participantes em total de 69, até julho de 2016, juntamente com dados retrospectivos e prospectivos foram listados com identificação (ID) do projeto e separados por lesão. A diferença entre o número de lesões e número de pacientes mostra o caráter multicêntrico desta neoplasia. Essas lesões, se concordantes aos critérios de inclusão, também estão catalogadas. Foram descartados pacientes que chegam da origem de referência com excisão completa da lesão, apenas com cicatriz. Das fotos já existentes no banco de dados do hospital, foram descartadas fotos com marcação com tinta das margens cirúrgicas, pela dificuldade em identificar os limites precisos da lesão, fotos sem anatomopatológico correspondente e fotos com qualidade comprometida, fora do padrão técnico de captura da foto.
11 Alguns pacientes que entraram na pesquisa possuem exames AP confirmatórios do tipo melanoma, porém com descrições que entram na catalogação na categoria outros e que são especificadas no mesmo campo do subtipo. Os dados gerados por gráficos pelo aplicativo são de caráter descritivo e não analítico, do universo amostral. Os arquivos listados no REDCap estão atualmente correspondentes às informações obtidas até dezembro de 2015 e não foram modificados para corresponder ás informações até julho de 2016, a fim de manter os dados totais para melhor gerenciar as informações obtidas. O projeto de pesquisa do Atlas, por decisão da equipe de coordenadores, terá continuidade nos próximos anos a fim de coletar mais dados e incluir um maior número de lesões para enriquecer ainda mais o seu conteúdo. Desta forma, o atlas apresentado ainda não está publicado, ou mesmo em seu formato final. 7. CRONOGRAMA Tabela 3. Cronograma 2015 CRONOGRAMA AGOSTO 2015 A DEZEMBRO 2015 AGO SET OUT NOV DEZ Estudo da literatura de base Coleta de material seguido de análise Interpretação com base científica Catalogação das fotos em base da web (REDCap) Apresentação prévia de resultados VII Encontro Científico X X X X X X X X X X X X X X X X X
12 Tabela 4. Cronograma 2016 CRONOGRAMA JANEIRO 2016 A JULHO 2016 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL Estudo da literatura de base Interpretação dos dados obtidos da pesquisa com base científica Revisão da correlação dos resultados do exame AP Descrição das imagens com legenda Seleção das fotografias definitivas X X X X X X X X X X X X X X X X X Montagem do esboço da estrutura final do projeto Apresentação de resultados no Curso de Inverno X X X Durante o período reservado para a realização do projeto foi realizado a revisão de literatura de base. Posteriormente, a coleta do material seguida de análise simultânea ao enquadramento do material por interpretação da bibliografia com base científica e hospedagem dos dados e fotos na base REDCap da web. Esta edição representa o conteúdo prévio dos resultados apresentados em forma de pôster no VII Encontro Científico, realizado entre 11 e 12 de dezembro no Hospital de Câncer de Barretos. Em
13 seguida, as imagens foram reavaliadas e retiradas as imagens pouco representativas. Após isso, foi elaborada uma legenda para cada imagem com valor descritivo de cada lesão. A estrutura final foi recriada e será apresentada com os resultados no Curso de Inverno do Hospital de Câncer em julho de 2016. 8. CONCLUSÃO As neoplasias malignas são as mais comuns entre os tipos de câncer e a reunião dessas lesões em um exemplar fotográfico de fácil e livre acesso como neste projeto, é de grande valia para consulta, aprendizado e pesquisa.
14 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr [Internet]. 2013. 2. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2016. 3. Nguyen TH, Ho DQ. Nonmelanoma skin cancer. Curr Treat Options Oncol. 2002;3(3):193-203. 4. Lewis K.G. WMA. Trend in nonmelanoma skin cancer mortality rates in the United States, 1969 throgh 2000. Journal of Investigative Dermatology. 2007;127:2323-27. 5. Sampaio SAP. Dermatologia. 3. edição. São Paulo: Editora Artes Médicas; 2007. 6. Mihm Jr MC, Fitzpatrick TB, Brown MML, Raker JW, Malt RA, Kaiser JS. Early detection of primary cutaneous malignant melanoma: a color atlas. New England Journal of Medicine. 1973;289(19):989-96. 7. Du Vivier A, McKee PH, Salisbury JR. Atlas of clinical dermatology: Churchill Livingstone Edinburgh; 2002. 8. Boulos K. Map of dermatology: Web image browser for differential diagnosis in dermatology. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology. 2006;72(1):72. 9. Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick's Color Atlas And Synopsis Of Clinical Dermatology: (Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis O. 2009. 10. San Francisco. University of California, San Francisco Medical Center. Academic Research Systems, REDCap. California, 2013. Available from: https://myresearch.ucsf.edu/redcap [internet]. 2013.
15 ANEXOS Produção Científica Resultante SOUZA D. I., VAZQUEZ F. de L., CROVADOR C.S., CARVALHO C.E.B.de, VAZQUEZ V.de L.Catalogação fotográfica de tumores cutâneos malignos ATLAS.VII Encontro Científico, Hospital de Câncer de Barretos, Barretos SP. (pôster)