TROMBOCITOPENIA EM ANIMAIS DOMÉSTICOS INTRODUÇÃO As plaquetas sangüíneas são derivadas dos megacariócitos localizados na medula óssea. São produzidas pela fragmentação do citoplasma da célula de origem, sendo liberadas diretamente na circulação venosa, ao redor do espaço hematopoiético medular. A trombopoietina é o hormônio que regula o desenvolvimento dos megacariócitos a partir das células-tronco e parece estar envolvida na liberação das plaquetas, pois sua concentração é inversamente correlacionada com o número de plaquetas. As plaquetas fazem a hemostasia primária (figura 1), ou seja, logo que ocorre a lesão elas formam o tampão ou plug provisório, que procura evitar o agravamento da hemorragia, enquanto a fibrina se forma. CAUSAS Figura 1: Formação do coágulo. Fonte: Retirado do site doadormedulaossea.xpg A trombocitopenia ocorre por distúrbios na produção, na distribuição ou na destruição de plaquetas. Os defeitos na produção podem ser causados por hipoplasia das células hematopoiéticas primordiais, substituição da medula normal e trombocitopoiese ineficaz. A destruição de plaquetas pode ser aumentada por distúrbios imunológicos ou ainda doenças não imunológicas. Assim como esses distúrbios, problemas na distribuição de plaquetas ou decorrentes de uma transfusão podem ocasionar trombocitopenia. A produção anormal de plaquetas normalmente vem acompanhada de outra citopenia como anemia e/ou neutropenia, e são causadas por etiologias autoimune ou infecciosa (erliquiose, FelV e FIV), por fármacos ou intoxicações (estrógenos, sulfadiazina e anti-inflamatórios não esteroidais) e reações pós-vacinais contra cinomose e parvovirose, ou após a vacina contra o vírus da panleucopenia felina. Outra causa de trombocitopenia é a remoção acelerada de plaquetas, pela trombocitopenia imunomediada primária, que está associada com a presença de anticorpos antiplaquetários que causam destruição acelerada de plaquetas pelos macrófagos do sistema mononuclear fagocitário; e a trombocitopenia imunomediada secundária, que está associada a condições de base como doenças autoimunes sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico), a anemia hemolítica imunomediada, a artrite reumatóide e o pênfigo; neoplasias hematológicas ou metastáticas; doenças infecciosas (erliquiose, FelV, FIV); infecções por protozoários (leishmaniose e babesiose); dirofilariose e histoplasmose.
Figura 2: Hemoparasitas em esfregaço sanguíneo. Fonte: Retirado do site da Universidade de Cornell. Por fim, a trombocitopenia pode ser causada também pelo seqüestro de plaquetas pelo baço. O baço pode armazenar cerca de 75% das plaquetas circulantes, e em condições de esplenomegalia, pode ocorrer trombocitopenia transitória, assim como em casos de stress. TROMBOCITOPENIA IMUNOMEDIADA (TIM) A TIM é uma doença em que anticorpos (principalmente IgG) ligam-se à superfície de plaquetas resultando em sua destruição prematura pelos macrófagos no baço e no fígado. A TIM pode ser classificada em primária e secundária, baseada na sua etiologia. Trombocitopenia Imunomediada Primária: A TIM idiopática ou primária é causada por auto-anticorpos que são reativos com auto-antígenos das plaquetas circulantes. Quando a produção de plaquetas não compensa o consumo das plaquetas pelos megacariócitos, a trombocitopenia se desenvolve. Assim como nos humanos, as razões da produção de anticorpos contra plaquetas não são completamente compreendidos. Quando se obtém o histórico de um caso potencial de TIM, deve se perguntar sobre exposição a drogas, vacinações recentes, viagens recentes, contatos estritos com outros cães, condições médicas antigas e atuais, exposição a carrapatos. Infecções subclínicas podem ser sugeridas por atitude depressiva, linfadenomegalia, presença dos carrapatos, artrite e febre. Neoplasias podem ser sugeridas pela presença de linfadenomegalia, esplenomegalia, outras massas ou caquexia. Doença sistêmica imunomediada pode ser sugerida por poli artrite ou certas formas de dermatite. A presença de esplenomegalia sugere que a trombocitopenia é um processo secundário. Trombocitopenia Imunomediada Secundária: Na TIM secundária a IgPSA (IG ligantes à plaquetas) não é causada por anticorpos anti-plaquetas, mas de antígenos exógenos de agentes infecciosos, drogas ou neoplasias. Também pode incluir imunocomplexos que se ligam às plaquetas por: aderência do imunocomplexo, receptores Fc para IgG em algumas espécies e interações não específicas. Os imunocomplexos podem chegar de doenças infecciosas (principalmente Leishmaniose Visceral canina), vacinações, drogas, neoplasias ou doenças autoimunes sistêmicas. DIAGNÓSTICO Na avaliação laboratorial das plaquetas é essencial a análise do hemograma completo. É preciso estabelecer se a trombocitopenia é um achado isolado ou se está associada com anemia e leucopenia. Se a trombocitopenia for aparentemente um achado isolado, deve-se repetir a contagem para a confirmação. O esfregaço de sangue periférico deve ser avaliado quanto à morfologia das plaquetas. Quando microplaquetas predominam, sugerem um evento imunomediado precoce
(trombocitopenia imunomediada). Já as macroplaquetas sugerem liberação de plaquetas jovens na circulação e são frequentemente observadas nas trombocitopenias regenerativas. AVALIAÇÂO DA MEDULA ÓSSEA A avaliação da medula óssea pode ser indicada quando múltiplas citopenias estão presentes ou quando há a suspeita de leucemia, mieloma múltiplo, ou ainda qualquer desordem mieloproliferativa. Outras causas na falha da produção podem ser identificadas, incluindo mielofibrose, metástase e infecções granulomatosas. Se há suspeita de aplasia ou hipoplasia, uma biópsia poderia ser coletada, além do aspirado. A avaliação da medula óssea em cães que possuem apenas trombocitopenia é de valor questionável e poderá ser de maior valia para prognóstico do que para diagnóstico. OUTROS TESTES Perfil bioquímico de rotina e urinálise deveriam ser feitos para excluir ou identificar outras doenças. Perfil de hemostasia (perfil coagulograma) pode evidenciar problemas por consumo ou coagulopatia. Raio X e Ultrassom podem revelar esplenomegalia ou neoplasia oculta. Culturas de sangue (hemocultura) podem ser indicadas quando os achados são sugestivos de possível septicemia. Se a suspeita for de uma doença imunomediada sistêmica, testes para anticorpos antinucleares (ANA) ou fator reumatóide, podem ser indicados. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOENÇAS AUTOIMUNES SISTÊMICAS TIM primária é apenas uma apresentação clínica de um espectro de muitas desordens autoimunes com diferentes especificidades de anticorpos. Lúpus eritematoso sistêmico associado à TIM têm sido relatados em cães, gatos e cavalos. A trombocitopenia frequentemente acompanha a anemia hemolítica imunomediada, e ocasionalmente ocorre em cães e gatos. Essa situação imita a Síndrome de Evans, que agora é definida pela co-ocorrência de TIM e anemia imunomediada. NEOPLASIAS Trombocitopenia ocorre frequentemente em associação a neoplasias. A patogênese da trombocitopenia neste caso é multifatorial, mas a destruição imunomediada das plaquetas pode ser um fator pouco reconhecido. Isso pode ajudar a explicar o tempo de sobrevivência mais curto das plaquetas sem que ocorra diminuição no fibrinogênio em cães com neoplasias com ou sem metástases. Uma associação significante positiva tem sido relatada entre o diagnóstico de linfossarcoma e o diagnóstico de TIM em cães. DOENÇAS INFECCIOSAS Trombocitopenia pode ser associada com infecções causadas por vírus, bactérias (especialmente riquétsias), protozoários, fungos e nematódeos. A patogênese destas trombocitopenias infecciosas pode ser complicada, envolvendo várias combinações de supressão da produção de plaquetas, alteração na distribuição nas plaquetas, aumento do consumo e destruição imunomediada e não imunomediada. Entretanto, devemos sempre nos lembrar que só a trombocitopenia não é tudo. Estudos no Rio de Janeiro para determinar a prevalência de E. canis em cães trombocitopênicos revelaram que apenas 26,8% apresentavam Ehrlichiose (Macieira et al, 2005). Outro estudo em Ribeirão Preto demonstrou que apesar da alta prevalência de E. canis, nem todos os animais tinham trombocitopenia (33,7%) (Santos et al, 2009 The Vet Journal). Com isso, concluímos que embora a infecção por hemoparasitas deva ser considerada em cães trombocitopênicos, o diagnóstico final deve ser confirmado por exames complementares, tais como a pesquisa em esfregaços sanguíneos ou sorologias. PROTOZOÁRIOS, FUNGOS E NEMATÓDEOS A Leishmaniose Canina é comumente associada com trombocitopenia. Imunocomplexos circulantes têm sido relatados na trombocitopenia na leishmaniose humana e podem ter papel importante em cães, na vasculite por imunocomplexo direta ou secundária. Trombocitopenia em cães com babesiose também possuem um componente imunodestrutivo. Trombocitopenia comumente acompanha a histoplasmose canina e humana e está associada com candidíase em cães.
Figura 3: Fotomicrografia de teste sorológico de imunofluorescência indireta, evidenciando formas promastigotas fluorescentes de Leishmania sp. Fonte: HV-UFMT. DROGAS Drogas podem produzir trombocitopenias por vários mecanismos, incluindo destruição de plaquetas por anticorpos induzidos por fármacos. As drogas que estão relacionadas são as sulfonamidas, que também tem sido relacionada com TIM induzida em humanos. Os mecanismos imunomediados também têm contribuído para a trombocitopenia multifatorial associada com altas doses de cefonicida e cefazedona em cães, entretanto, ligação de anticorpos droga-dependentes não tem sido relatados em animais com nenhuma droga. Em qualquer trombocitopenia aguda de causa desconhecida, todas as medicações deveriam ser retiradas e substituídas por drogas convenientes quando necessário. Dica baseada na revisão da Dra. Márcia Gomes Brites, UFRGS e no artigo de Rafael A. B. Leonel et al, em Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária. MATERIAL EXAMES PRAZO DIAS Sangue em EDTA HEMOGRAMA COMPLETO- COD 39 1 Punção de Medula em EDTA ou Lâminas MIELOGRAMA- COD 132 3 Fragmento de tecido BIÓPSIA - HISTOPATOLÓGICO COM COLORAÇÃO em formol 10% DE ROTINA- COD 86 4 Soro e sangue em Fluoreto PERFIL CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES- COD 570 1 Sangue em Citrato PERFIL COAGULOGRAMA- COD 591 1 Soro FATOR REUMATÓIDE CANINO- COD 374 2 Soro ANTICORPO ANTI NUCLEAR (ANA)- COD 253 4 Soro FIV / FELV - LEUCEMIA E IMUNODEFICIÊNCIA FELINA- COD 271 1 PERFIL DOENÇA TRANSMITIDA PELO CARRAPATO- Soro COD 668 (exames: babesia- sorologia IgG babesia- sorologia IgM, pesquisa 2 de Ehrlichia - IgG e IgM - método RIFI) Soro LEISHMANIOSE CANINA CÓD 83 2 Referencias disponíveis com autor, se necessário consulte-nos." EQUIPE DE VETERINÁRIOS - TECSA Laboratórios Primeiro Lab. Veterinário certificado ISO9001 da América Latina. Credenciado no MAPA.
PABX: (31) 3281-0500 ou 0300 313-4008 FAX: (31) 3287-3404 tecsa@tecsa.com.br RT - Dr. Luiz Eduardo Ristow CRMV MG 3708 Facebook: Tecsa Laboratorios WWW.TECSA.COM.BR ''Atendemos todo Brasil, resultados via internet, FAÇA SEU CONVENIO E PARTICIPE DO JORNADA DO CONHECIMENTO TECSA" INDIQUE ESTA DICA TECSA PARA UM AMIGO Você recebeu este Informativo Técnico, pois acreditamos ser de seu interesse. Caso queira cancelar o envio de futuros emails das DICAS TECSA ( Boletim de Informações e Dicas ), por favor responda a esta mensagem com a palavra CANCELAMENTO no campo ASSUNTO do email.