Instituto de Saúde Coletiva (ISC) Depto. Epidemiologia e Bioestatística Disciplina: Epidemiologia IV Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 2: câncer de mama 1
Parâmetros para a eleição das principais condições a incluir na Vigilância (revendo aula da Sandra/Regina) Magnitude: a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade e, em planejamento e Vigilância Sanitária, a gravidade do efeito (conseqüência, ou dano) do evento. Transcendência: é a medida da relevância social, da importância, do reconhecimento que determinada população dá a um evento, do desejo da comunidade de resolver o problema. Vulnerabilidade: permeabilidade à intervenção, a condição de modificação do processo, do quadro, conforme a capacidade científica e técnica de intervenção.
Vigilância do câncer e vulnerabilidade O câncer é, em grande medida, evitável. Muitos cânceres podem ser prevenidos. Outros podem ser detectados no início do seu desenvolvimento, tratados e curados. Mesmo com câncer de estágio avançado, a dor pode ser reduzida, a progressão do câncer diminuir, e os pacientes e suas famílias podem ser ajudados a lidar com a situação O que fazer nos casos de cancer de mama? http://www.who.int/cancer/modules/prevention%20module.pdf
Retomando a aula de cancer de mama: Professores Carlos e Salete
CASO 1 ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica e fez mamografia por conta própria.
CASO 2 MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos.
Os grupos maior de risco História de câncer de mama em familiar de primeiro grau antes dos 50 anos ou bilateral, Parente de primeiro grau com CA de ovário. Presença de familiar masculino com CA de mama, Biópsia mamária prévia com diagnóstico de lesão mamária proliferativa ou CA lobular in situ.
Idade Outros fatores de risco para ca de mama História reprodutiva: estímulo do hormônio estrogênio produzido pelo próprio organismo ou consumido por meio do uso continuado de substâncias com esse hormônio Ingestão de bebida alcoólica Sobrepeso e obesidade após a menopausa Exposição a radiação ionizante Tabagismo (?)
E se fosse de um familiar ou uma paciente particular, que conduta você adotaria quanto ao rastreamento com mamografia? (ATDP, MMTP) E quanto ao auto-exame da mama e o exame clínico das mamas para rastreamento? (ATDP, MMTP) Pensar: 1. As recomendações valem igualmente para a população e para casos individuais? Qual a diferença? 2. A região onde a pessoa mora, influencia na sua decisão? 3. Postura diante da paciente quanto às recomendações, convencer?
2015 Recomendações
Parâmetros para qualificar as recomendações A) Direção da recomendação: balanço entre os resultados desejáveis e indesejáveis (possíveis benefícios e danos) e a aplicação de valores e preferências do paciente B) Força da recomendação: qualidade das evidências http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_ programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoce
Balanço entre possíveis danos e benefícios direção e força da recomendação Direção das evidência Benefícios superam danos Danos superam os benefícios Força das evidências Forte Fraca Ausente Forte Fraca Ausente Direção e força da recomendação Favorável/forte Favorável/fraca Sem recomendação Contrária/forte Contrária/fraca Sem recomendação http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer _mama/deteccao_precoce
Profissionais de saúde Recomendações práticas Favorável forte Favorável fraca Contrária fraca Contrária forte A maioria dos pacientes deve receber a intervenção recomendada Diferentes escolhas serão apropriadas para cada pessoa e o processo de tomada de decisão compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e às preferências dos pacientes Diferentes escolhas serão apropriadas para cada paciente e o processo de decisão compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e preferências dos pacientes A maioria dos pacientes NÃO deve receber a intervenção recomendada População A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, apenas uma minoria não desejaria A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, mas muitas não desejariam A maioria das pessoas, quando bem informada, NÃO desejaria a intervenção, mas muitas desejariam A maioria das pessoas, quando bem informada, NÃO desejaria a intervenção, apenas uma minoria desejaria
Detecção precoce do câncer de mama: estratégias Rastreamento: aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento Diagnóstico precoce : abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_ programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoce
Rastreamento com mamografia Questão norteadora Qual a eficácia do rastreamento com mamografia na redução da mortalidade global e por câncer de mama, comparada à ausência de rastreamento? Idade/anos O Ministério da Saúde recomenda: < de 50 Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos (contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios) De 50 a 59 De 60 a 69 De 70 a 79 O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 50 e 59 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente são semelhantes) O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 60 e 69 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos) Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 70 e 74 anos. (contrária fraca: o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto) 75 ou mais Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com 75 anos ou mais. (contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios)
Rastreamento com mamografia Periodicidade O Ministério da Saúde recomenda: Periodicidade do rastreamento com mamografia nas faixas etárias recomendadas seja bienal (favorável forte: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos quando comparada às periodicidades menores do que a bienal).
Diagnóstico precoce http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/ho me/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce
Danos associados ao rastreamento com a mamografia?
Danos associados ao rastreamento com a mamografia Falsos negativos e falsos-positivos Sobrediagnóstico e do sobretratamento e de danos a eles associados Indução de câncer de mama pela radiação Morte por ca nceres radioinduzidos
Definições e riscos Resultado falso-negativo (inversamente ao VPN): Definição: rastreamento não identifica alterações suspeitas de câncer, quando presentes. Principal risco : falsa sensação de seguranc a => retardar a procura por um serviço para confirmação diagnósmca do câncer, caso os sinais e sintomas surjam antes da próxima rodada de rastreamento.
Definições e riscos Resultado falso-positivo (FP): (inversamente ao VPP) Definição: rastreamento identifica alteração suspeita de câncer, quando ausente/ o indivíduo não possui doença. Principais riscos: invesmgação diagnóstica desnecessária, muitas vezes invasiva e suas consequências. Frequência FP e FN: Variação: caracterísmcas do próprio teste de rastreamento e da população na qual é realizada (prevalência da doença rastreada/probabilidade pré-teste) e qualidade do exame.
O que são falsos negativos e falsos positivos? Em que população eles serão mais frequentes? (Relembrendo epi 3)
Testes diagnósticos (1) Resultado da mamografia Há um câncer de mama Resultado exame padrao ouro Há um câncer de mama Verdadeiros positivos Não há um câncer de mama Falsos positivos Totais mamografia VP+FP Não há um câncer de mama Falsos negativo Verdadeiros negativos FN+FP Totais padrão ouro VP+FN FP+VN Sensibilidade=VP/VP+FN Especificidade=VN/FP+VN
Probabilidades na ausência de informações sobre a(s) paciente(s) e qualidade da mamografia Resultado exame ouro CA + CA - Total mamografia Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=50% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50% Especificidade=VN/FP+VN=50% VPP= VP/VP+FP=50% VPN=VN/FN+VN=50%
Rastreamento populacional em mulheres com menos de 50 anos, baixa qualidade da mamografia Resultado exame ouro CA + CA- Total mamografia Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+ FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=25% Sensibilidade = VP/VP+FN= <50% Especificidade=VN/FP+VN= <50% VPP= VP/(VP+FP)= <25% VPN=VN/(FN+VN)= >25%
Rastreamento populacional em mulheres com menos de 50 anos, alta qualidade da mamografia Resultado exame ouro CA + CA- Total mamografia Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+ FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=25% Sensibilidade = VP/VP+FN= >50% Especificidade=VN/FP+VN=>50% VPP= VP/VP+FP= >25% VPN+VN/FN+VN>75%
Rastreamento populacional em mulheres com mais de 50 anos, presença de fatores de risco, alta qualidade da mamografia Resultado exame ouro CA + CA- Total mamografia Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+ FN FP+VN VP+FP+FN+VN Probalidade pre-teste=75% Sensibilidade = VP/VP+FN= >50% Especificidade=VN/FP+VN=>50% VPP= VP/VP+FP= >75% VPN=VN/FN+VN>25%
Evidências quanto aos falsos positivos Probabilidade cumulativa 58% a 77% (1) Pode aumentar com a piora da qualidade do exame e com a baixa prevalência de câncer na população (2). Os impactos psicológicos desses resultados podem persismr por anos, mesmo após o diagnóstico de ca ncer ser descartado (1).
Reavaliando os casos quanto aos falsos positivos e negativos
CASO 1 ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica e fez mamografia por conta própria.
CASO 2 MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos.
Respostas 1. As recomendações valem igualmente para a população e para casos individuais? Não. As recomendações levam em consideração risco e benefícios para a media da população: variam com a acurácia dos exames disponíveis, e a prevalência da condição na população alvo. 2. A região onde a pessoa mora, influencia na sua decisão? Sim, para rastreamento populacional, ou seja, como médico assistente, para as pessoas sem fatores de risco
Definições e riscos Sobrediagnóstico do ca ncer de mama: diagnóstico de casos de ca ncer de mama que nunca iriam se manifestar clinicamente; pseudocânceres: critérios histopatológicos de adenocarcinoma de mama (in situ ou invasivo) presentes mas comportamento não progressivo ou pouco agressivo; fenômeno comprovado mas não é possível saber com certeza se um caso de câncer de mama descoberto no rastreamento é ou não sobrediagnóstico.
Definições e riscos Sobretratamento do ca ncer de mama: Definição: tratamento de casos de ca ncer de mama sobrediagnosticados. Como individualmente não é possível saber com certeza se um caso de câncer de mama descoberto no rastreamento é ou não sobrediagnósmco, esses casos são tratados. O sobretratamento=insmtuição de terapias desnecessárias (não traz benescio), podendo ainda trazer danos à saúde em função dos riscos inerentes às terapias existentes.
Sobrediagnóstico Informações dos ensaios clínicos o rastreamento com mamografia gera um excesso de 30% de mulheres diagnosticadas e tratadas com ca ncer de mama (2).
Sobretratamento cirurgias de mama (incluindo mastectomia e cirurgias conservadoras) 30% (RR =1,31; IC 95%: 1,22-1,42) (2) tratamento com radioterapia 24% (IC 95%: 1,04-1,49) e de 40% (IC 95%: 1,17-1,69) (3) esmma-se 1/2 mulheres sobrediagnosmcadas sofrerá com dor crônica por toda a vida em função do sobretratamento (2).
RR? Relembrando epi 3 Estudos bem conduzidos, com acompanhamento Cirurgia de mama + Cirurgia de mama - Total Rastreou com mamografia 51 949 1000 Não rastreou com mamografia 39 961 1000 Risco de cirurgia em quem rastreou=51/1000 Risco de cirurgia em quem não rastreou=39/1000 Risco de cirurgia relativo a ter rastreado (RR) RR=(51/1000)/(39/1000)= 1,31 IC95% (formula complicada )= 0,87-1,97
Polêmica benefícios e danos da mamografia (1) Câncer de mama é uma doenc a heteroge nea. Ampla variação de comportamento biológico: crescimento e potencial metastático (4). Tumores de crescimento lento: + facilmente detectados mas pode não haver benescio em sua detecção precoce. Cânceres mais agressivos: a detecção precoce + discil e pode não ser efemva, (rápida taxa de crescimento e potencial de gerar metástases)
Polêmica benefícios e danos da mamografia (2) Esmma-se que apenas entre 5% e 10% (RRR) das mulheres com câncer detectado pelo rastreamento mamográfico terão suas vidas prolongadas em função dessa detecção (5). Esse fenômeno é explicado pela ausência de benescio real da antecipação da detecção do câncer ou pela existência de sobrediagnóstico.
Relembrando epi 3 outros conceitos Redução absoluta do risco (RAR ou RRR), redução relativa do risco (RRR) Numero necessário a rastrear para redução de um caso de morte 1000 rastreados 1000 não rastreados RAR= 1/1000 RAR%= 9% (não expressa a grandeza da redução) 10 óbitos 11 obitos NNR= 1/(1/1000)= É necessário rastrear 1000 mulheres para evitar um caso de morte.
Benefícios e danos da mamografia: polêmica (3) Alguns resultados indicam a existência de um aumento não signicamvo da mortalidade geral com o rastreamento mamográfico (2;6). Há evidências sobre viés de informação na aferição da causa da morte, com favorecimento do grupo rastreado com mamografia em ensaios clínicos randomizados (6) > efeitos de redução da mortalidade por ca ncer de mama : ensaios clínicos com qualidade de mamografia inferior, menos rodadas de rastreamento e maior periodicidade, resultados que sugerem a existência de vieses nesses ensaios clínicos (2).
E as faixas etárias? (1) NNR para evitar uma morte por ca ncer de mama: 39 a 49 anos = 1.904 50 a 59 anos =1.339 60 a 69 anos =377 (8). Na revisão sistemática da Cochrane: estudos com randomização adequada foram incluídos nas metanálises: não houve redução significativa da mortalidade por ca ncer de mama em nenhuma faixa etária (2). estudos com randomização sub-ómma foram incluídos nas metanálises: a redução da mortalidade, em sete anos de seguimento, só foi significapva na faixa etária de 50 anos ou mais. Após13 anos de seguimento a redução da mortalidade foi signicativa: (50 anos ou +: 30% e <50 anos: 20%).
E as faixas etárias? (2) Maior eficácia - faixa etária de 60 a 69 anos: plausibilidade biológica, em virtude da maior prevalência de câncer, melhor acuidade da mamografia pela menor densidade das mamas e existência de tumores de melhor prognósmco nessa faixa etária=> <NNR. Beneficio líquido provavelmente positivo Existem evide ncias de alta qualidade de que o rastreamento com mamogra a em mulheres com menos de 50 anos traz mais danos do que beneqcios. Na faixa etária de 50 a 59 anos, o balanço entre riscos e benescios do rastreamento é limítrofe, mas provavelmente favorável. Importância da probailidade pré-teste e qualidade do exame na região Não existem evidências conclusivas sobre a eficácia do rastreamento mamográ co em mulheres com 70 anos ou mais.
Conclusão Benescio líquido do rastreamento com mamografia é pequeno e questionável Vários grupos de especialistas são contra o rastreamento em qualquer faixa etária. (Ex: Conselho Médico Suíço recomendou que nenhum novo programa de rastreamento mamografiico seja introduzido no pa ís e que os existentes sejam encerrados (7). Todas as mulheres convidadas para o rastreamento devem ser informadas sobre os possíveis danos, os possíveis benescios (raros) e o provável balanc o entre eles.
Conclusão: no nível da assiste ncia individual investir no conceito de consulta centrada na paciente reconhecimento da sua autonomia, criar espaço para um processo de decisão compartilhada (shared decision making). decisão informada e compartilhada desafio: incertezas existentes e dos conceitos prevalentes =>superesmmaçao do benef ício do rastreamento mamografico e subestação dos danos (7).
CASO 1 ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos... ATDP E ATD ambas querem CONTINUAR FAZENDO MAMOGRAFIAS REGULARES...
CASO 2 MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos. MMT e MMTP MAMOGRAFIA: RESULTADO NEGATIVO. O QUE DIZER?
3. Postura diante da paciente quanto às recomendações sobre mamografia, convencer? Quais os riscos?
Caso 1: Dependendo dos demais fatores de risco (slides 7 e 8 ) Quanto menor o risco, menor a probabilidade pré-teste e menor será o VPP (> FP e <VP) => sobrediagnostico trauma! A qualidade do exame avaliar influência com a paciente E obviamente sobretratamento=> Biópsia, cirurgia... Quer continuar o teu rastreamento?
Caso 2: Dependendo dos demais fatores de risco (slides 7 e 8 ) Quanto maior o risco, maior a probabilidade pre-teste e menor será o VPN (> FN e <VN) => sub-diagnostico! (slides 31-33) A qualidade do exame avaliar influência com a paciente E obviamente subtratamento => ficar alerta, intervalos menores de mamografia. Qualquer alteração na mama voltar à consulta! (slides 32-34)
Outros métodos de rastreamento do cancer de mama
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/ho me/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce
Evidências que embasaram a recomendaçao de não realizar rastreamento com AEM Seis revisões sistemámcas selecionadas: não recomendaram o rastreamento com AEM ausência de evidências sobre a redução da mortalidade por ca ncer de mama existência de evidências sobre excesso de intervenções desnecessárias para invesmgação diagnósmca em função de resultados falso-positivos no rastreamento. Os dois grandes ensaios clínicos apresentados (sec XX) não conseguiram comprovar sua eficácia e ainda demonstraram existência de riscos à saúde associados à sua prática.
Consideraçãoes sobre a recomendaçao de não realizar rastreamento com AEM (1) uma das limitações do AEM como método de rastreamento é a sua acuidade ( sensibilidade e especificidade) => <VPP e <VPN o ensino do AEM deixasse de ser recomendado no meio acade mico e pelos programas de rastreamento na maior parte do mundo (9).
Consideraçãoes sobre a recomendaçao de não realizar rastreamento com AEM (2) Prápca ocasional da observação e da autopalpação das mamas, no contexto do conhecimento do próprio corpo, não deve ser confundida com a aplicação do método de rastreamento padronizado, sistemático e com periodicidade fixa, como ocorre no AEM (11). A primeira é uma estratégia de diagnósmco precoce, cujo objemvo é tornar as mulheres mais conscientes do aspecto normal de suas mamas, das variações normais e dos sinais de alerta. VALORIZAR a importa ncia de a mulher permanecer alerta para o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas do câncer de mama e procurar uma avaliação médica o mais cedo possível (10).
Método diagnóspco X rastreamento com exame clínico das mamas (ECM) Como método diagnóstico, realizado por médico para diagnóspco diferencial de lesões palpáveis da mama, é um complemento essencial na invesmgação diagnósmca de doenças mamárias e o primeiro método de avaliação diagnóspca na atenção primária. Como rastreamento, é entendido como um exame de rotina feito por profissional de saúde treinado geralmente enfermeiro ou mé dico realizado em mulheres saudáveis, sem sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama. Ao contrário de seu papel consagrado como método diagnósmco, o rastreamento por meio do ECM é alvo de grande controvérsia na literatura científica.
Rastreamento com exame clínico das mamas (ECM) Não é preconizado como método de rastreamento em países europeus Preconizado como método de rastreamento em muitos países USA, Japão, China, /colombia, Argentina, Uruguay...) Em cenários em que o câncer de mama apresenta-se predominantemente de forma avançada, o ECM é visto como uma boa opção para o rastreamento quando comparado à mamografia Danos @ aos da mamografia