FRONTEIRAS DO BRASIL: A EXPERIÊNCIA DO PROJETO SIS - FRONTEIRAS NO MUNICÍPIO DE SANTA HELENA - PARANÁ Cesar Luis Bauermann UNIOESTE Campus Marechal Cândido Rondon Cesar-bauerman@hotmail.com INTRODUÇÃO Esse trabalho tem como objetivo principal analisara problemática da saúde na fronteira Brasil-Paraguai,mais especificamente no município de Santa Helena - Paraná, sob o ponto de vista socioespacial do atendimento aos moradores da zona de fronteira. O município de Santa Helena está localizado no extremo oeste do estado do Paraná, mais especificamente encontram-se no centro da Costa Oeste do Estado, às margens do lago de Itaipu. Sua população estimada em 2010 é de 23.425 habitantes (IBGE, 2010). Santa Helena limita-se ao Norte com o município de Entre Rios do Oeste, ao Sul com Missal e Itaipulândia, ao Leste com São José das Palmeiras e Diamante do Oeste, ao Oeste com a República do Paraguai atravésdo Lago de Itaipu (Figura 1). A problemática das políticas públicas em matéria de saúde nas fronteiras do Brasil envolve várias questões, dentre as quais se destaca a dificuldade de contabilização de uma população flutuante que se utilizam dos repasses financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS). A fim de minimizar essa problemática que o Ministério da Saúde lançou em 6 de julho de 2005, na cidade de Uruguaiana no estado do Rio Grande do Sul, o projeto intitulado Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras- SIS fronteiras, o qual tem por objetivo contribuir para a organização e o fortalecimento dos sistemas locais de saúde nos 121 municípios fronteiriços brasileiros, bem como promover a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteira. (BRASIL, 2005) A elaboração desse projeto motivou-se pela percepção de que a morosidade característica dos processos de harmonização, necessários à integração dos distintos e
diferenciados sistemas de saúde de países (OPAS, 2004). A análise desse projeto contribui para identificar os aspectos sociais e geográficos que o programa vem desempenhando, já que ainda está em fase de implantação nas Unidades de Saúde municipais. O trabalho se pautará tanto nas políticas públicas desenvolvidas no município, procurando compreender quem as elabora e de qual maneira são elaboradas. Verificar o papel de toda a sociedade nessa formulação de políticas além de colocar em pauta as dificuldades e aplicações dos SIS-fronteiras no município de Santa Helena Paraná, a fim de entender, e esclarecer, possíveis dificuldades, e pontos positivos de sua aplicação referente à zona de fronteira. Figura 1 Localização da área de estudo. Fonte: Adaptado de Cecchin, 2013, p. 16. OBJETIVOS
O objetivo desse trabalho é analisar o acesso aos serviços de saúde na fronteira entre Brasil e Paraguai, especificamente no município de Santa Helena Paraná, verificando a implantação e o andamento do programa denominado Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras SIS- fronteiras, numa perspectiva social espacial da área de estudo. Cabe a esse trabalho ainda, verificar o papel do Estado na formulação de políticas públicas, além de colocar em pauta as dificuldades e especificidades do sistema de saúde do município a fim de entender e esclarecer possíveis dificuldades e pontos positivos de sua aplicação referente à zona de fronteira. METODOLOGIAS Para o desenvolvimento metodológico desse trabalho foram realizados os seguintes procedimentos: levantamento bibliográfico de trabalhos que contribuem para compreensão sobre territórios fronteiriços e respectivas políticas públicas no âmbito da saúde, análise de pesquisas já precedidas sobre a implantação do Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras SIS- fronteiras. Posteriormente o trabalho pautou-se na contextualização do recorte de estudo, no caso o município de Santa Helena Paraná, buscando analisar suas características e especificidades, além de verificar a aplicabilidade do projeto em questão no município. RESULTADOS PRELIMINARES O Brasil é o país da América Latina que mais faz fronteiras territoriais, ao todo são dez países que o cercam. Segundo o Ministério da Integração, 11 estados, 588 municípios e 10 milhões de habitantes estão na faixa de fronteira do país. Ainda conforme consta no Ministério, 27 % do território nacional é fronteiriço. Para se compreender as especificidades encontradas no espaço fronteiriço, é necessário compreender o conceito de fronteira. No âmbito da geografia, a fronteira é tema de investigação desde o inicio de sua ciência, e nessa trajetória de investigação,
suas interpretações partiram de diferentes parâmetros de pesquisa, resultando em diferentes compreensões. Para Rodrigues (2007, p. 29) A definição de fronteiras nacionais remete à figura de delimitações, que divide o espaço físico com linhas divisórias, gerando os limites geopolíticos, onde a responsabilidade de um Estado termina para começar a de outro. Já Para Albuquerque (2010, p, 33) A palavra fronteira adquire uma variedade de sentidos na atualidade. Utiliza-se esse termo tanto no aspecto territorial, delimitando espaços geográficos ocupados pelos mais heterogêneos agrupamentos humanos, como no sentido metafórico. que: Ainda contribuindo para a compreensão do conceito de fronteira, o autor aponta As fronteiras não são somente marcos de delimitação fixado no território físico. Elas representam o fim e o início da jurisdição estatal, os limites da cidadania e dos símbolos oficiais da pátria. Muitas vezes significam zonas de hibridismo entre línguas nacionais, meios de comunicação e outros símbolos culturais. As fronteiras nacionais são lugares de comunicação e de travessia, lugares de movimento de pessoas que cruzam os limites territoriais e configuram novas fronteiras. (ALBUQUERQUE, 2010, P. 34) Em Relação à fronteira, Jose de Souza Martins, coloca que o conceito pode ser entendido, bem como: (...) a fronteira é essencialmente o lugar da alteridade. É isso que faz dela uma realidade singular. A primeira vista é o lugar do encontro dos que por diferentes razões são diferentes entre si, como os índios de um lado e os ditos civilizados de outro; como os grandes proprietários de terra, de um lado, e os camponeses pobres, do outro. Mais o conflito faz com que a fronteira seja essencialmente a um só tempo, um lugar de descoberta do outro e de desencontro. Não só do desencontro e o conflito decorrentes das diferentes concepções de vida e visões de mundo de cada um desses grupos humanos (...). (MARTINS, 2009, P. 133)
A demarcação das fronteiras políticas se confronta com outras dialéticas, que assinalam diferentes formas de vivenciá-las. Para a população que reside na região de fronteira, em certas ocasiões, as relações sociais podem ser compreendidas como algo homogêneo, um nós, numa percepção de um grupo definido não por fronteiras políticas, mais sim por relações culturais, por exemplo, derrubando as fronteiras políticas e criando uma nova concepção. Nesse caso que podemos problematizar a questão da saúde nesse espaço. A busca por melhores condições de atendimento é um dos vários fatores que levam a população fronteiriça a flutuar sobre determinadas regiões do espaço de fronteira do Brasil, resultado de uma vasta precariedade do sistema de saúde desses países. Não que o Brasil seja um exemplo no setor cabe ressaltar, porém a precariedade encontrada em alguns países de fronteira com o Brasil beira ao descaso total e a um esquecimento profundo das autoridades. Nos estudos realizados por Augustini e Nogueira (2010) observou-se que no âmbito da saúde, a população estrangeira que busca no Brasil a assistência a saúde, observa-se a permanente incerteza quanto ao tipo de atendimento a ser recebido em caso de necessidade. No lado brasileiro inexistem padrões uniformes de atenção ao estrangeiro, favorecendo decisões pessoais dos gestores e dos profissionais de saúde, dificultando o planejamento de ações integradas entre os sistemas de saúde dos municípios brasileiros e de outros países. Segundo Gallo (2004) a necessidade emergencial da melhoria da qualidade de vida da população fronteiriça aliada à consolidação de uma integração regional, motivou a criação de um programa de integração de saúde na fronteira, surgindo assim o programa denominado Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras SIS- fronteiras. O projeto propõe, em médio e longo prazo, a integração dos serviços de saúde, surgindo como uma alternativa, para uma reestruturação da atenção à saúde nos municípios de fronteiriços. Segundo a ótica governamental, a partir desse projeto novos atores políticos seriam chamados a participar do processo de integração, onde o objetivo de coordenar processos e articular Estados e municípios fronteiriços para desempenhar suas competências de gestão de políticas publicam na assistência e vigilância em saúde.
Sendo assim, seu objetivo é promover a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteira e contribuir para o fortalecimento dos sistemas locais de saúde nos municípios fronteiriços. Os principais méritos do SIS podem ser resumidos assim: a racionalização da oferta que poderá ser planejada e reorganizada de acordo com a territorialidade; a especialização do sistema de acordo com a expertise característica de cada região envolvida; a regulação das relações e ações hoje existentes; a definição da forma e critérios de ressarcimento pelo uso compartilhado do sistema; a abertura de novas possibilidades de financiamento (públicos e privados); aumento do impacto das políticas na busca de objetivos comuns (políticas integradas apresentam efeitos proporcionalmente maiores); e impressão de transparência na definição de nortes e em sua gestão incrementando a participação social e cooperação entre os Estados membros do MERCOSUL. (GALLO, 2004, p.45) Segundo Augustini e Nogueira (2010) os estrangeiros ao procurarem serviços de atenção básica de saúde, têm mais facilidades em conseguir consultas médicas, imunizações e medicamentos. Visto que, estes serviços têm critérios de atendimento mais intransigentes, facilitando as fraudes nos registros de atendimento ou a omissão de dados pelos responsáveis. No caso do município de Santa Helena, os encaminhamentos de média e alta complexidade, que exigem uma rigorosa documentação para os órgãos de referência, o encaminhamento é realizado pela Secretaria de Saúde, através do consórcio municipal de saúde. Para Reis (2004) os consórcios são formas ágeis de enfrentamento de problemas locais, dentro de áreas setoriais definidas, como na saúde, que terão solução a vista da boa vizinhança no uso dos instrumentos e mecanismos das políticas públicas. Segundo o Ministério da Saúde (1997) os consórcios intermunicipais são vistos como uma associação entre municípios para a realização de atividades conjuntas referentes à promoção, proteção e recuperação da saúde de suas populações. Como iniciativa eminentemente municipal, reforça o exercício da gestão conferida constitucionalmente aos municípios no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Com a implementação do SUS, a criação de consórcios administrativos intermunicipais passou a representar uma
possibilidade de resposta ao desafio de assegurar acesso de todos os cidadãos, segundo suas necessidades, a todos os níveis de complexidade da atenção a saúde, não disponíveis na imensa maioria dos municípios, ou seja, os consórcios teriam o potencial viabilizador da integralidade da assistência à saúde um dos princípios do SUS, enquanto instrumento de gestão intermunicipal. (REIS, 2004, p.116) Para o município de pequeno porte, como é o caso de Santa Helena, o Consórcio representa a possibilidade de oferecer à sua população um atendimento de maior qualidade e complexidade, visto a falta de atrativos para a instalação desses serviços no município. Quanto à compatibilidade dos consórcios intermunicipais de saúde ao projeto SIS Fronteiras podem verificar algumas semelhanças como, iniciativas de cooperação entre diferentes atores locais, a fim de qualificar o atendimento a população, atuação de diferentes níveis governamentaiscom a intenção de identificar as iniciativas espontâneas e apoia-las técnica e financeiramente. Nesse sentido o projeto SIS- fronteiras pode se beneficiar dos consórcios intermunicipais, porém, levando em consideração possíveis legislações que poderão impor limites a o se firmar contratos. Segundo Reis (2004) vislumbra-se a organização de diversos ajustes entre os municípios fronteiriços, levando em consideração as necessidades e potencialidades locais. Destaca-se ainda que os acordos ou tratados internacionais são instrumentos de cooperação entre entes estatais dotados de soberania, onde se assemelham a definição imposta na criação de consórcios, onde é possível observar que as relações políticasvigentes são favoráveis a esse acordo. Nessa perspectiva, ao se inserir o princípio de consórcio em um sistema mais abrangente, como é o caso dos SIS- Fronteiras, é necessário uma analise mais minuciosa, visto as grandes disparidades encontradas nas regiões fronteiriças do Brasil.No entendimento do autor os consórcios municipais atendem perfeitamente aos requisitos de flexibilidade e agilidade necessários na aplicação de um sistema integrado na região de fronteira, permitindo diversas articulações de municípios segundo as necessidades e características locais. Onde para
determinado ente federado, a adoção da estratégia de consórcio, não implica em uma fixação a um único território geograficamente determinado. Por ser um instrumento de gestão cooperativa de caráter dinâmico, adequado ao dinamismo das relações existentes entre demanda e oferta de serviços e ações de saúde, tal quais essas relações, o consórcio desconhece fronteiras que não aquelas da disposição à cooperação. (REIS, 2004, p.142) Quando verificada conturbação entre os municípios da linha de fronteira, a atenção básica poderá, portanto, ser objeto de parceria fronteiriça. [...] a instituição de instrumentos de gestão similares aos consórcios entre os municípios fronteiriços dos países que compõem o MERCOSUL, representa, à luz da experiência brasileira, a melhor forma para implementação do SIS. A reprodução dessa experiência nas relações internacionais pode vir a ser menos instável por pressupor um posicionamento mais claro e consistente dos ministérios da saúde, em especial do brasileiro, superando a situação atual de inexistência de normas para sua organização no nosso país. (REIS, 2004, p. 145) O modelo organizacional aplicado até então no município de Santa Helena, através do consócio, poderá ser útil para diversos serviços que poderão ser prestados nas regiões de fronteira através do projeto SIS- Fronteira. Os instrumentos de cooperação instituídos nas diretrizes do SIS- fronteiras devem contribuir e remodelar a configuração atual das redes de assistência a saúde, desde seu planejamento até a sua operacionalização, fruto de uma nova perspectiva de integração. O projeto SIS-Fronteiras tem o intuito de garantir o atendimento à saúde para a população que reside na zona de fronteira, devendo auxiliar os gestores municipais de saúde na elaboração de estratégias, melhorando os sistemas de saúde locais. O debate sobre a situação da saúde nas fronteiras acontece há muito tempo, porém, seja pela falta de ordenação das iniciativas ou pela formulação de estratégias de caráter apenas pontual, a situação permaneceu praticamente inalteradapara maioria dos municípios. (GADELHA, 2007)
Dentre as dificuldades apontadas na formulaçãode estratégias conjuntas para a saúdena fronteira destaca-se a falta de tradição de atuação nessa região, a existência de barreiras diplomáticas, legais e mesmo burocráticas. Além disso, a própria demanda por serviços de saúde é desarticulada, e, portanto, sem força política (SANTOS, 2011). BIBLIOGRAFIA AUGUSTINI, Josiane; NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro. A descentralização da política nacional de saúde nos sistemas municipais na linha da fronteira MERCOSUL. Serviço Social e Sociedade. N 102 São Paulo Apr./June2010 GADELHA C. A. G, COSTA L. Integração de fronteiras: a saúde no contexto de uma política nacional de desenvolvimento. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23 Sup2:S214-S226, 2007. GIOVANELLA, Ligia et al. Saúde nas fronteiras: acesso e demandas de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS nas cidades de fronteira com países do MERCOSUL na perspectiva dos secretários municipais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro2007, vol. 23, suppl. 2, p. S251-S266. ISSN 0102-311X. MARTINS, José de Souza. Fronteira: a degradação do outro nos confins do humano. SãoPaulo: Hucitec, 2009. PEITER, Paulo César. Geografia da saúde na faixa da fronteira continental do Brasil na passagem do milênio. 2005. 308 p. Tese (Doutorado em Geografia) - Programa de Pós Graduação em Geografia - Instituto de Geociências, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ/IGEO/PPGG. Rio de Janeiro, 2005. RELATÓRIO de Desempenho do Projeto SIS-Fronteiras. Ministério da Saúde do Brasil.Secretaria de Atenção a Saúde. Março2010. Disponívelem :<http://portal.saude.go v.br/ portal/arquivos/pdf/relatorio_de_desempenho_sis.pdf>. SANTOS, Milton. Território e cidadania: o espaço do cidadão. 2. ed. São Paulo: Nobel, 1993. RODRIGUES, Antonio Luiz. Epidemias na Faixa de Fronteira. Apresentado durante o VII Encontro Nacional de Estudos Estratégicos Gabinete de Segurança Institucional da Presidência da República do Brasil, nos dias 06, 07 e 08 de novembro de 2007, Brasília-DF. OPAS. Organização Panamericana de Saúde. Negociação coletiva do trabalho em saúde, OPAS, Brasília, DF, 1998