Entorse do Tornozelo Tão comum na prática esportiva, a entorse pode apresentar opções terapêuticas simples. Veja como são feitos o diagnóstico e o tratamento desse tipo de lesão 4 AtualizaDOR
Ana Paula Simões da Silva CRM 108667-SP Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo e membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot), da Associação Brasileira de Tornozelo e Pé (ABTpé) e da Sociedade Brasileira de Traumatologia e Artroscopia Esportiva (SBRATE). com colaboração de Aires Duarte Junior (CRM 36951-SP) - Chefe do Grupo de Trauma do Esporte da Santa Casa de São Paulo, membro da ISAKOS, SBME e SBRATE. As torções do tornozelo, também chamadas de entorses, em geral, são causadas por movimentos forçados da articulação para além de seu limite, ou pela falta de firmeza do atleta ( equilibrío, reflexo ou excesso de elasticidade). Geralmente o entorse é leve ( estiramento) mas em alguns casos é possível lesionar várias estruturas que envolvem o pé e tornozelo: os ligamentos ( mais comum), tendões, ossos e a cartilagem. Epidemiologia As torções do tornozelo são comuns nos atletas e praticantes de esportes e representam segunda a literatura, 16 a 21% de todas as lesões esportivas 1. As lesões ocorrem com maior frequência durante as competições e menos nos treinamentos, sendo que 19% ocorrem no período de aquecimento. Os ligamentos do complexo lateral são os mais frequentemente acometidos nos atletas e representam 45% de todas as lesões entre os 15 e 30 anos de idade. Em 20% dos casos evoluem para instabilidade 2. Anatomia A estabilidade do tornozelo é conferida por estruturas estabilizadoras estáticas e dinâmicas. A estabilização óssea, também conhecida como pinça do tornozelo, é constituída pela parte superior da tíbia, pela parte medial do maléolo medial e a parte lateral pelo maléolo lateral. A articulação tibiotársica é muito estável quando em posição neutra e sob carga axial, sendo que 65% da estabilidade é oferecida pelas estruturas ósseas. Os estabilizadores estáticos são representados pelos ligamentos. O estabilizador medial é o ligamento deltoide. A estabilidade lateral estática é fornecida pelo complexo ligamentar lateral formado pelos ligamentos fibulotalar anterior (LFTA), fibulocalcâneo (LFC) e fibulotalar posterior (LFTP) 1, 3. Figura 1 Note o estiramento ligamentar lateral que ocorre neste mecanismo de entorse. Instabilidade lateral Fonte:www.aafp.org/afp A articulação tibiotársica é muito estável quando em posição neutra e sob carga axial, sendo que 65% da estabilidade é oferecida pelas estruturas ósseas. AtualizaDOR 5
Figura 2 Anatomia do tornozelo. Visão lateral e medial respectivamente dos estabilizadores estáticos Vista lateral Fibula Ligamentos do tornozelo Tibia Talus Lesões ligamentares comuns na entorse do tornozelo em atletas Lig. Calcâneo Fibular Lig. Talofibular anterior Lig. Talofibular posterior Ligamento lateral do tornozelo Ligamento deltóide (medial) Vista Medial Lig. Tibiotalar posterior Lig. Tibiocalcaneano Lig. Tibiotalar anterior Lig. Talonavicular Tibia Tendão de Aquiles Calcâneo Fonte: http://www.yeshuaagapao.com/images/blog/ankle_anatomy.jpg Figura 3 e 4 Tornozelo e pé evidenciando edema e equimose lateral após entorse do tornozelo durante futebol de campo feminino Fonte: Grupo trauma esportivo Santa Casa SP 6 AtualizaDOR
Os estabilizadores dinâmicos são constituídos pelos tendões dos músculos que atravessam a articulação do tornozelo. Os laterais dinâmicos são os tendões dos fibulares, e os mediais, os tendões do tibial posterior e flexores dos dedos 3. Classificação As lesões ligamentares classificam-se em agudas e crônicas. As agudas por sua vez classificam-se em três graus conforme a gravidade 4. Grau I: Estiramento microscópico. Rompimento intra-substância do ligamento. Geralmente lesão isolada do LFTA. Ausência de instabilidade. Grau II: Rotura macroscópica parcial do ligamento. Geralmente ocorre rotura completa do LFTA e parcial do LFC. A instabilidade pode estar presente. Grau III: Rotura completa geralmente do complexo lateral. Instabilidade franca da articulação. Figura 5 - Entorse do tornozelo Entorse do tornozelo Quadro clínico e exame físico: A queixa de dor é mais frequentemente referida na inserção fibular do LFTA e na inserção do LFC no calcâneo. A dor piora com o movimento e é acompanhada de edema e equimose lateral. Na suspeita de lesão ligamentar, as manobras que testam a estabilidade podem ser aplicadas, devendo ser realizadas delicada e cuidadosamente por serem dolorosas principalmente na fase aguda 4, 5. Teste da gaveta anterior utilizada para testar a integridade do LFTA e da porção ântero-lateral da cápsula articular. O examinador apoia uma das mãos sobre a face anterior da tíbia e com a outra envolve o calcanhar. Aplica-se força no sentido de deslocar anteriormente o pé, enquanto a perna permanece fixa. Na eventualidade de lesão das estruturas mencionadas, ocorre o deslocamento anterior do tálus no interior do tornozelo. Lesão dos ligamentos do tornozelo Edema, calor e rubor pós entorse Fonte: University of Maryland Medical Center http://www.umm.edu/imagepages/19577.htm, site acessado em 20 de setembro de 2012 AtualizaDOR 7
Figura 6 e 7 Gaveta anterior e teste do stress em inversão (tilt talar) Fonte: www.aafp.org/afp//afpprinter/20061115/1714.html Na suspeita de lesão ligamentar, as manobras que testam a estabilidade podem ser aplicadas, devendo ser realizadas delicada e cuidadosamente por serem dolorosas principalmente na fase aguda 8 AtualizaDOR
Teste da inclinação lateral do tálus usado para testar a integridade do LFC e da cápsula lateral do tornozelo. O examinador aplica, com uma das mãos, força varizante da região do calcanhar do examinado, mantendo a extremidade distal da perna fixa com a outra mão. Quando há lesão, observa-se exagero do varismo do pé, surgindo zona de depressão na face lateral do tornozelo, logo abaixo do maléolo fibular (vide figura 7). Avaliação Radiológica O exame radiológico deve ser realizado em três incidências: ântero-posterior, perfil e oblíqua em 45 graus. Deve ser feito o diagnóstico diferencial com lesões condrais do tálus, fraturas da base do quinto metatarso, fraturas do processo anterior do calcâneo e fraturas do tálus. As radiografias sob estresse em inversão forçada e gaveta anterior são utilizadas para o diagnóstico das instabilidades, sendo mais confiáveis quando realizadas sob anestesia. A tomografia computadorizada pode ser útil no diagnóstico de fraturas ocultas e para demonstrar fraturas articulares. A RNM pode mostrar alterações na superfície articular, lesões ligamentares, edema ósseo periarticular e parece ser útil no acompanhamento do processo O tratamento das entorses do tornozelo é, a princípio, conservador. Os atletas necessitam de um tratamento intensivo para permitir plena recuperação em um espaço de tempo mais curto e rápido retorno à prática esportiva de cicatrização ligamentar após tratamento conservador. Tratamento O tratamento das entorses do tornozelo é, a princípio, conservador. Os atletas necessitam de um tratamento intensivo para permitir plena recuperação em um espaço de tempo mais curto e rápido retorno à prática esportiva. As lesões graus I e II são geralmente de tratamento conservador. A ordem do tratamento normalmente evolui em três fases: Repouso, gelo, compressão e elevação do membro por 24-48 horas Apoio precoce com uso de órtese protetora Exercícios para ganho de movimento, alongamentos dos fibulares, exercícios proprioceptivos e reforço muscular As lesões grau III são consideradas instáveis e o seu tratamento é controverso na literatura. Alguns autores preconizam o tratamento conservador e outros o tratamento cirúrgico. Em atletas profissionais o tratamento cirúrgico representa mais segurança e retorno mais rápido à prática esportiva com menos riscos de instabilidade crônica, embora os resultados obtidos com o tratamento conservador e cirúrgico se equivalham a longo prazo 5. Referências bibliográficas 1.DE ANDRADE, M. A. P.; GROSSI, G. C. X. Lesões em atletas. Epidemiologia e Fatores Predisponentes. In: PARDINI JR, A. G.; DE SOUZA, J. M. G. Clínica Ortopédica: Traumatologia do Esporte. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004. p. 653-664. 2.DANTAS, J. A. Frequência das lesões nos membros inferiores no futsal profissional. Revista da Faculdade de Ciências da Saúde, Porto. num. 4, p.220-229, 2007. 3.MOLOGNE, T. S.; FRIEDMAN, M. J. Arthroscopic Anterior Cruciate Reconstruction with Hamstring Tendons: Indications, Surgical Technique, and Complications and Their Treatment. In: SCOTT. W.N. Surgery of the Knee. 4. ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2006. Cap. 40, p. 647-662. 4.CERQUEIRA, N. B.; DE ARAUJO, R. O. D. Lesões do Tornozelo e do Pé do Atleta. In: PARDINI JR, A. G.; DE SOUZA, J. M. G. Clínica Ortopédica: Traumatologia do Esporte. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004. p. 653-664. 5.CANALE, S. T. Lesões do Tornozelo. In: CANALE, S. T. Cirurgia Ortopédica de Campbell. 10. ed. Barueri,SP: Manole, 2007. Cap. 43, p. 2131-2164. AtualizaDOR 9