LESÕES TRAUMÁTICAS DO JOELHO LESÕES DOS MENISCOS. Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch
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- Jessica da Cunha Damásio
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1 LESÕES TRAUMÁTICAS DO JOELHO LESÕES DOS LIGAMENTOS LESÕES DOS MENISCOS Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch
2 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS SUMÁRIO I. Aspectos anatômicos e biomecânicos II. Mecanismo de lesão III. Etiologia IV. Diagnóstico clínico V. Classificação das lesões VI. Diagnóstico por Imagem VII. Diagnóstico Diferencial VIII. Tratamento IX. Referências Bibliográficas
3 JOELHO TRAUMÁTICO - LESÕES MENISCAIS I. Aspectos anatômicos e biomecânicos 1) Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas semicirculares, localizadas entre os côndilos femorais e o platô tibial. É um tecido conjuntivo composto por células (fibrocondrócitos) envoltas em uma abundante matriz extra-celular. Os fibrocondrócitos são os responsáveis pela síntese dessa matriz. A composição dessa matriz é, basicamente constituída por: 70% de água e 30% por fibras colágenas, proteoglicanos, glicoproteínas e elastina. 2) A superfície plana dos meniscos está em contacto com a tíbia e a superfície côncava dos meniscos com os côndilos femorais, que são convexos, aumentando a congruência e permitindo um contacto mais íntimo entre as estruturas ósseas.
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5 JOELHO TRAUMÁTICO - LESÕES MENISCAIS I. Aspectos anatômicos e biomecânicos 3) A sua borda periférica está firmemente aderida à cápsula articular e a sua borda central está mais fina e livre, proporcionando ao menisco um aspecto triangular, num corte frontal. 4) Composição de cada menisco: corno anterior, corno posterior e corpo ( que une os dois cornos) 5) O menisco medial (M.I.) possui uma forma de C, medindo aproximadamente 3,5 cm de comprimento, sendo mais largo na sua porção posterior. 6) O corno anterior do M.I. se fixa à tíbia anteriormente à inserção do L.C.A.,de maneira que a parte posterior do corno anterior distal 8,4 mm da superfície articular anterior da tíbia. 7) O corno posterior do M.I. se fixa à tíbia entre as inserções do L.C.P. e o corno posterior do menisco lateral (ou externo), a uma distância de 7,5 mm da superfície articular posterior da tíbia.
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7 JOELHO TRAUMÁTICO - LESÕES MENISCAIS I. Aspectos anatômicos e biomecânicos 8) O menisco medial se encontra firmemente aderido à cápsula articular, em sua periferia; a porção tibial dessa fixação recebe o nome de ligamento coronário. Na região medial, o ligamento coronário é mais espesso e, juntamente com as expansões menisco-sinoviais e meniscofemorais, formam a parte profunda do Lig. Colateral Medial. 9) O menisco externo (lateral) apresenta uma forma mais fechada que o medial, em forma de Ö, apresentando quase a mesma largura em toda a sua extensão. Seu corno anterior está localizado a uma distância de 7,9 mm da superfície tibial anterior e o seu corno posterior termina, em 80% casos, no ponto médio do L.C.A. 10) A fixação do corno posterior do M.E. se localiza mais anterior que a do M.I., tendo em média, uma distância de 8,6 mm da superfície posterior da tíbia.
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9 JOELHO TRAUMÁTICO - LESÕES MENISCAIS I. Aspectos anatômicos e biomecânicos 11) A periferia do M.E. também se encontra firmemente aderida à cápsula articular e os ligamentos coronários são maiores que no M.I. Na região pósterolateral, o M.E. se encontra separado da cápsula articular pelo tendão do músculo poplíteo. O corno posterior do M.E. é fixado ao côndilo femoral medial por dois ligamentos fibrosos (LIG. MENISCOFEMURAIS): anterior ou de HUMPHREY e posterior ou de WRISBERG. 12) A distribuição das fibras colágenas nos meniscos é, preferencialmente circunferencial mas, também são encontradas de uma forma radial, em todo o menisco.
10 JOELHO TRAUMÁTICO - LESÕES MENISCAIS I. Aspectos anatômicos e biomecânicos 13) Todo o aspecto histológico dos meniscos tem relação com a idade. a) na vida pré-natal, existe uma vascularização rica e uma grande população celular; b) após o nascimento, a vascularização diminui progressivamente do centro para a periferia; c) após a maturidade esquelética, a vascularização atinge de 10 a 30% da largura do menisco medial e 10 a 25% da largura do menisco lateral (externo). 14) A periferia bem vascularizado dos meniscos é responsável pelo sucesso das reparações por sutura e pela cicatrização de pequenas lesões periféricas estáveis.
11 Circulação do menisco (zonas) - vermelha - vermelho-branca - branca
12 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS I. A. Funções dos meniscos: 1- Aumentar a superfície de contacto entre a convexidade femoral e o platô tibial plano (KAPANDJI, 1990) WALKER e ERKMAN (1975): superfície de contacto 1514 mm2 com os meniscos e 320 mm2 na ausência de meniscos. FUKUBAYASHI e KUROSAWA (1980): a superfície de contacto diminui 50% nas meniscectomias totais, provocando um aumento significativo da pressão por unidade de área, resultando em lesão da cartilagem e degeneração articular. 2- Papel importante na transmissão de forças. WALKER e ERKMAN (1975): o menisco medial transmite 50% de carga no lado medial e o menisco lateral transmite mais que 50% do lado lateral. 3- Contribuição para a estabilidade do joelho. LEVY e cols. (1982) demonstraram que a meniscectomia isolada não aumenta a translação anterior do joelho mas, associada à insuficiência do L.C.A., aumenta significativamente a instabilidade anterior do joelho. 4- Nutrição da cartilagem articular: pela absorção, melhor distribuição da carga para a cartilagem e auxiliar na lubrificação articular. 5- Função proprioceptiva
13 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS II. Epidemiologia 1) Incidência: homens 3 X 1 mulheres 2) Lesão do Menisco Medial + freqüente (mais fixo) 3) Meniscectomia parcial (artroscópica) apresenta melhores resultados 4) Freqüência das rupturas: a) entre 20 e 30 anos (esportes) b) entre 50 e 60 anos (atividades diárias)
14 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS III. ETIOLOGIA 1) TRAUMÁTICA por traumas agudos (torção) 2) DEGENERATIVA (ou evolutiva) por lesões repetitivas, decorrentes de instabilidade e degeneração
15 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS IV. MECANISMO DE LESÃO A) Para o menisco medial ( interno: mais lesado): Rotação externa, valgismo e carga, em flexão B) Para o menisco lateral (externo: menos lesado): Rotação interna, varismo e carga, em flexão * A maior incidência de lesão no menisco medial é devida a maior fixação do menisco, pela sua forma em C,pelo maior tamanho do côndilo femoral interno, além do seu mecanismo de lesão ser mais freqüente nos movimentos esportivos.
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17 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS V. DIAGNÓSTICO CLÍNICO A) Queixas mais freqüentes: trauma rotacional, dor em interlinha, limitação ADM, derrame articular, falseio, bloqueio articular e atrofia muscular. Tríade da lesão meniscal: dor em interlinha, derrame e bloqueio B) Exame físico: dor na interlinha articular interna ou externa, derrame e bloqueio articular. Atrofia muscular de coxa e perna, na evolução. * Importante: avaliar o trajeto, sensibilidade e a inclinação da patela (pesquisa da instabilidade femoropatelar) e a função dos ligamentos colaterais e cruzados. C) Testes ou manobras específicos * Importante: a precisão diagnóstica do exame clínico varia de 60 a 95%.
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20 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS V. Diagnóstico clínico C) Testes, sinais e manobras específicos: * Importante: a precisão diagnóstica do exame clínico varia de 60 a 95%. 1- Manobra de Mc MURRAY 2- Teste de STEINMANN I e II 3- Manobra de APLEY 4- Sinal de ROCHER 5- Sinal de BADO 6- Sinal de PAYR 7- Manobra de CHILDRESS
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24 Teste de APLEY
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29 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS VI. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES 1. Vertical longitudinal - É a mais comum no menisco medial, com alta associação com lesão do L.C.A. - É uma lesão chamada de alça de balde, atingindo 65% do comprimento do menisco. Em 42% dessas lesões ocorre lesão adicional (dupla ou tripla). 2. Oblíqua - Geralmente acontece na junção do 1/3 médio com o 1/3 posterior 3. Degenerativa - Lesão de longo tempo, em diversos planos, em pacientes acima de 40 anos, com sintomas progressivos e sinais radiográficos de artrose. 4. Radial - Localização típica na junção do 1/3 médio com o 1/3 posterior do menisco externo (lateral). Raramente transecciona toda a largura do menisco. 5. Horizontal - Começa na margem interna do menisco, se estendendo em direção à cápsula, no plano horizontal, dividindo o menisco em porção superior e inferior. Incidência: menisco externo 7:1 interno.
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32 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS VII. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 1. Radiografias do joelho: AP, Perfil, PA com flexão de 45º e com apoio 2. Pneumoartrografia: pode comprovar o diagnóstico de lesão do menisco 3. Ressonância Nuclear Magnética tem sensibilidade aproximada de 93%. Menisco medial: 87 a 97% sensibilidade 82 a 91% especificidade Menisco lateral: 69 a 92% sensibilidade 91 a 98% especificidade
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36 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS VIII. Diagnóstico Diferencial - De lesão aguda: 1- lesão ligamentar 2- corpo livre intra-articular 3- fraturas osteocondrais 4- luxação patelar reduzida - De lesão crônica: 1- plica sinovial 2- sinovite 3- hipertrofia do coxim infra-patelar 4- tendinites periarticulares 5- condromalácia patelar 6- osteoartrose femuropatelar 7- síndrome do nervo safeno 8- distrofia simpático-reflexa
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38 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS VIII. TRATAMENTO (via artroscópica) 1. Meniscectomia parcial das lesões localizadas nas zonas branca-branca e branca-vermelha 2. Reparação por sutura das lesões localizadas na zona vermelha
39 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS VIII. TRATAMENTO (via artroscópica) Sutura Meniscal -Henning (1980) : primeiro reparo meniscal na América : inside-out, nos dias de hoje a técnica mais popularizada -Posteriormente surgiram outras técnicas de reparo meniscal artroscópico : out-side-in e all inside
40 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS VIII. TRATAMENTO (via artroscópica) - Circulação Meniscal Arnoczky e Warren (1982) - O plexo perimeniscal supre 10 a 25% do menisco. - Classificação da lesão meniscal: Zona 1: vermelha/vermelha- excelente potencial de cicatrização Zona 2: vermelha/branca - bom potencial de cicatrização Zona 3: branca/branca - baixo potencial de cicatrização
41 JOELHO TRAUMÁTICO-LESÕES MENISCAIS VIII. TRATAMENTO (via artroscópica) - Indicações de sutura meniscal O candidato ideal: jovem, lesão longitudinal aguda de 1 a 2 cm, zona 1 com LCA intacto ou reconstruído. Momento ideal: Henning (1990) melhores resultados de reparo foram em lesões de até 8 semanas de duração
42 TÉCNICA CIRÚRGICA 1. Passagem da agulha,do fio guia e do primeiro lado do ponto
43 TÉCNICA CIRÚRGICA 2. Passagem da agulha,do fio guia, do segundo lado do ponto e amarria extracapsular
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51 Referências Bibliográficas Brownwer DB, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Traumatismos do sistema musculoesquelético. São Paulo: Manole ; Camargo OPA, Santin RAL, Ono NK, Kojima KE. Ortopedia e Traumatologia Conceitos básicos, diagnóstico e tratamento. São Paulo:Roca; Castro HMW, Jerosch J. Exame e diagnóstico dos distúrbios musculoesqueléticos. 2ª ed. Porto Alegre:Artmed, Chapman M W. Operative orthopaedics. Philadelphia:J.B.Lippincott Company; Hoppenfeld S. Propedêutica ortopédica. São Paulo: Atheneu; Kapandji I A. Fisiologia articular. 5ª ed. São Paulo:Manole; Köpf-Maier P. 5ª ed. Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Levine AM. Atualização em conhecimentos ortopédicos. São Paulo:Atheneu,1998. Schwartsmann C,Lech O, Telöken M et al. Fraturas - princípios e prática. São Paulo:Artmed, Thompson JC. Atlas de anatomia ortopédica de Netter. Porto Alegre: Artmed; 2004.
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