Publicação Científica do Curso de Bacharelado em Enfermagem do CEUT. Ano 2010 (15). Edição 31 Aline Oliveira Araújo 1 Andréa Cunha Souza 1 Camila Manuela de Moura Sá Fortes¹ Clareanne A. Fortes Damasceno ¹ Selônia Patrícia Oliveira Sousa 2 Márcia Andrea Lial Sertão 3 A infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, pode causar aborto, morte fetal, parto prematuro e mal-formações congênitas. Quando a infecção ocorre durante a embriogênese, cerca de 80% das crianças podem nascer com a síndrome da rubéola congênita (SRC). As mal-formações podem ser graves, com comprometimento ocular, auditivo, cardíaco e neurológico ou resultar em manifestações discretas, como deficit auditivo parcial ou pequenos defeitos cardíacos. A partir da publicação da matéria Circulação do vírus da rubéola no Brasil será monitorada pela OMS até 2010 vejamos as características clínicas e epidemiológicas da doença, aspectos clínicos e laboratoriais, bem como situação em que se encontra a nível mundial, nacional e local. Circulação do vírus da rubéola no Brasil será monitorada pela OMS até 2010 4 A OMS (Organização Mundial da Saúde) irá monitorar a circulação do vírus da rubéola no Brasil até o início de 2010, segundo o ministro da Saúde, José Gomes Temporão. Em 2008 95% da população alvo foi imunizada. A ação foi feita para tentar cumprir a meta estabelecida em 2006 com a Opas (Organização Pan-Americana de Saúde), braço da OMS, de erradicação da doença. "A OMS está monitorando o Brasil até fevereiro ou março do ano que vem para comprovar se o vírus da rubéola deixou de circular no país. Se isso for comprovado, o Brasil vai receber o certificado de erradicação de duas doenças: a rubéola e a síndrome da rubéola congênita", disse Temporão. A campanha de vacinação contra a rubéola foi a maior ação contra a doença já realizada em todo o mundo em termos de número de pessoas vacinadas, segundo o assessor-regional de imunização da Opas, Carlos Castillo-Solorzano. Figura 1 Vírus do gênero Rubivirus, família Togaviridae agente causador da SRC 1 Acadêmicas do 3º Período de Enfermagem do CEUT 2 Acadêmica do 8º período de Enfermagem do CEUT e monitora do Observatório Epidemiológico 3 Professora da disciplina de epidemiologia do CEUT e orientadora do Observatório Epidemiológico 4 Fonte: www.folhaonline.com.br em 30 de agosto de 2010. 1
Figura 2: Campanha de Vacinação contra a Rubéola- Governo Federal / Ministério da Saúde do Brasil Características Clínicas e Epidemiológicas Descrição: É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças. Doença de curso benigno, sua importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas como cardiopatias, catarata e surdez, denominada síndrome da rubéola congênita (SRC) quando a infecção ocorre durante a gestação. Sinonímias: O nome rubéola foi proposto em 1866 por Henry Veale, para designar a doença que até então era conhecida como Roteln ou German measles, que significava similar ao sarampo ou "Sarampo alemão". Agente Etiológico: O agente infeccioso da rubéola é um vírus pertencente ao gênero Rubivirus, família Togaviridae Reservatório: O homem. Período de Transmissibilidade: Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do início do exantema até 5 a 7 dias. Modo de Transmissão: Através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A infecção é produzida por disseminação de gotículas ou contato direto com os pacientes. A transmissão indireta, mesmo pouco freqüente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofaringeanas, sangue e urina. Período de Incubação: Em geral, varia de 14 a 21 dias, durando, em média, 17 dias. A variação máxima observada é de 12 a 23 dias. 2
Susceptibilidade e imunidade: A susceptibilidade é geral. A imunidade ativa é adquirida através da infecção natural ou por vacinação, permanecendo por quase toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrência de reinfecção em pessoas previamente imunes através de vacinação ou infecção natural, quando reexpostas ao vírus. Esta reinfecção é usualmente assintomática, detectável apenas por métodos sorológicos. Aspectos Clínicos e Laboratoriais Manifestações Clínicas: exantema máculo-papular e puntiforme difuso, febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, período prodrômico com febre baixa, cefaléia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse, leucopenia, raramente ocorrem manifestações hemorrágicas, complicações como artrite ou artralgia, encefalites e manifestações hemorrágicas. Diagnóstico Clínico: O quadro clínico da rubéola congênita é visto como uma doença crônica e progressiva, freqüentemente silenciosa na sua evolução, sendo que os casos assintomáticos são em número muito maior do que os sintomáticos, mas nem por isso causam menos prejuízo a criança. Além disso, deve-se lembrar que crianças que foram infectadas intra-útero e se mostram aparentemente normais ao nascimento podem apresentar as manifestações tardias da rubéola congênita, que estão associadas com a persistência e reativação do vírus e também com mecanismos auto-imunes (diabetes mellitus) em alguns casos. Diagnóstico Diferencial: O diagnóstico diferencial deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também, com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus. Diagnóstico Laboratorial: É realizado mediante detecção de anticorpos específicos no soro (IgM e IgG) e isolamento viral. Prevenção e Tratamento: Não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada. Aspectos Epidemiológicos A rubéola e a SRC são doenças de notificação compulsória no país desde 1996. No entanto, só a partir de 1999, com a vigilância integrada de sarampo e rubéola como estratégia para atingir a meta de erradicação do sarampo, é que se passa a documentar mais sensível e representativamente a circulação do vírus da rubéola no Brasil. Assim, surtos de rubéola foram detectados em diversos estados de 1999 a 2001. Padrões diferenciados de ocorrência da rubéola por faixa etária foram observados entre os estados, provavelmente como conseqüência da introdução gradual da vacina, o que evidenciou um deslocamento da doença para a faixa etária de adultos jovens de 1999 para 2000. Em 1999, a maioria dos surtos ocorreu em estados que ainda não haviam implantado a vacina contra rubéola, sendo a população mais atingida a de menores de 15 anos. Em 2000, todos os surtos atingiram estados que já vacinavam contra rubéola. No período de 2000 e 2001, observou-se, então, um aumento no número de casos de SRC, como impacto do surto, mas também refletindo a estruturação da vigilância da SRC no país. 3
Os dados de vigilância da rubéola, nesses anos, possibilitaram não só a adoção de medidas de controle frente a surtos (vacinação de bloqueio), mas orientaram, também, a implantação da estratégia de controle acelerado da SRC, com a realização, em 2001 e 2002, de campanhas de vacinação de MIF, em todos os estados brasileiros. Como resultado desse intenso esforço de vacinação de grupos suscetíveis, observa-se uma redução substancial do número de casos de rubéola e de SRC no país, a partir de 2002. Gráfico 1- Incidência e número de casos confirmados e compatíveis de SRC. Brasil, 1997-2008 A SRC é um evento relativamente raro, principalmente na ausência de surtos de rubéola e quando há altos níveis de imunização da população, mas ainda assim de grande magnitude, pelo alto custo associado ao tratamento, intervenções e educação especial, sem contar o sofrimento humano. Estima-se que muitos casos não sejam diagnosticados ou, quando o são, permaneçam não notificados, contribuindo para o conhecimento parcial do problema. Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminação da rubéola e da SRC nas Américas até 2010. Para isso, é fundamental fortalecer a vigilância da SRC, em especial com vigilância ativa em unidades de referência para o atendimento de crianças com infecções congênitas e com outras malformações compatíveis com SRC. Assim, será possível detectar os casos suspeitos, realizar exames diagnósticos e intervenções mais precocemente, o que tende a aumentar a especificidade do sistema e melhorar o prognóstico dos pacientes. Impacto da vacinação contra rubéola na ocorrência da SRC A vacinação rotineira contra a rubéola foi implementada na Paraíba, nordeste brasileiro, através de uma campanha de catch-up direcionada a crianças com idades entre 1 e 11 anos em 1998. Uma campanha entre as mulheres em idade reprodutiva foi realizada em 2001. Descrevemos a epidemiologia da rubéola e da síndrome da rubéola congênita (SRC) no estado da Paraíba entre 1999 e 2005. Foram analisados os dados de vigilância da rubéola e da SRC entre 1999 e 2005. Os casos suspeitos de rubéola foram confirmados por exames laboratoriais, vínculo epidemiológico ou por critério clínico. Foram utilizadas as definições internacionais padrão de SRC. Dos 5.924 casos 4
suspeitos de rubéola entre 1999 e 2005, 1.266 (21%) foram confirmados, 766 (61%) deles através dos exames laboratoriais. Figura 3 Casos confirmados de rubéola de acordo com o mês de início das erupções, estado da Paraíba, Brasil, 199-2005. Durante uma epidemia de rubéola em 2000 (18,8/100.000), a incidência entre os indivíduos com idades entre 14 e 19 anos (42/100.000) quadruplicou em relação a crianças com idades entre 1 e 13 anos (intervalo de confiança de 95% = 3,2-5,1). A incidência geral da rubéola foi de 0,9/100.000 em 2005. Dos 177 casos suspeitos de SRC entre 1999 e 2005, 167 (94%) foram testados para a presença de IgM. Dos 14 (8%) casos de SRC confirmados laboratorialmente, 12 (86%) haviam nascido em 2001, com uma incidência de 0,2/100.000 crianças menores de 1 ano nesse ano. A campanha de vacinação contra a rubéola em 1998 não foi suficiente para prevenir um surto entre adultos jovens em 2000, com uma alta incidência de SRC em 2001. Entre 2002 e 2005, as incidências de rubéola e de SRC diminuíram; entretanto, a alta cobertura da vacina e a vigilância de alta qualidade são importantes para que se atinja a erradicação da SRC até 2010. Rubéola congênita no Piauí No estado do Piauí, a vacina tríplice viral foi implantada na rotina aos 12 meses de idade em 2001, pois a mesma era aplicada aos 15 meses de vida, como dose de reforço desde 1997. O percentual de município com cobertura vacinal adequada em 2001 no estado foi de 43,44% em 2001 e nesse mesmo período não foram confirmados casos de Síndrome da Rubéola Congênita (SRC). A campanha de vacinação contra a rubéola para as Mulheres em Idade Fértil (MIF) ocorreu em 2002, com a cobertura vacinal de 99,73%. Em 2005, O percentual de município com cobertura vacinal adequada foi de 44,84% (setembro de 2005). Agregando esse percentual à alta cobertura vacinal na campanha da rubéola para as MIF, houve um impacto na redução da transmissão vertical da rubéola e nenhum caso da 5
SRC foi confirmado em 2005. Mesmo assim existe a necessidade da intensificação e fortalecimento das ações de prevenção, controle e vigilância da rubéola com vistas à eliminação da SRC. Figura 4 Município com cobertura adequada para a vacina tríplice viral (VTV) e número de casos de síndrome da rubéola congênita. Piauí, 2005 Referências, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009., Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: relatório de situação: Piauí. 2. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2006., Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: relatório de situação: Piauí. 2. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2009. BRITO, D.. Circulação do vírus da rubéola no Brasil será monitorada pela OMS até 2010. Folha online, de 22 de abril de 2009. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u554512.shtml. Acesso em 30 agosto de 2010. COREN-RS, Eliminação da Rubéola nas Américas. Disponível em: http://www.portalcorenrs.gov.br/web/fotos/rubeola/informacoes.pdf?phpsessid=9893bb2c06ceff443bb5cd362b269507. Acesso em 31 agosto de 2010. LANZIERI, T; PINTO, D; PREVOTS, R. Impacto da vacinação contra rubéola na corrência da síndrome da rubéola congênita. Jornal Pediatrico. RJ vol.83 no. 5 Porto Alegre Sept./Oct. 2007. 6