Tipos de Dores de Cabeça MIGRÂNEA ou ENXAQUECA A enxaqueca é uma doença muito mais comum do que se imagina. Estudos mostram que chega a afetar cerca de 20% das mulheres e 5 a 10% da população masculina. Trata-se de uma doença crônica de alto custo pessoal, social e econômico. Entretanto, é frequentemente tratada como uma simples dor de cabeça, não chegando a receber os medicamentos específicos e mais eficazes, já disponíveis no país. O que é enxaqueca? Enxaqueca é uma doença neurovascular que se caracteriza por crises repetidas de dor de cabeça que podem ocorrer com uma frequência bastante variável: enquanto alguns pacientes apresentam poucas crises durante toda a vida, outros relatam diversos episódios a cada mês. Uma crise típica de enxaqueca é reconhecida pela dor que envolve metade da cabeça, piora com qualquer atividade física e está frequentemente associada a náusea, vômitos e desconforto com a exposição à luz e sons altos, podendo durar até 72 h. Um conjunto de sintomas neurológicos, conhecido pelo nome de aura, costuma acompanhar o quadro de dor. Portanto, não se trata de uma simples dor de cabeça. Como reconhecer a enxaqueca? Nem sempre o paciente apresenta todos os sintomas típicos de enxaqueca. Entretanto, o médico é capaz de reconhecer a enxaqueca pelo quadro clínico. De qualquer forma, a avaliação médica é fundamental para excluir outras causas de dor de cabeça antes de dar início ao tratamento. O que é aura? Aura é o nome que se dá ao conjunto de sintomas neurológicos que, nas crises de enxaqueca, se apresentam geralmente um pouco antes da dor de cabeça. A aura visual é a mais comum. Pode se apresentar como flashes de luz, como falhas no campo visual ou imagens brilhantes em ziguezague. Outros sintomas neurológicos são mais raros. O que são fatores desencadeantes? São estímulos capazes de determinar o surgimento de uma crise de enxaqueca nos indivíduos predispostos. Para cada paciente os fatores desencadeantes variam, mas entre eles podemos destacar: estresse; sono prolongado; jejum;
traumas cranianos; ingestão de certos alimentos como chocolate, laranja, comidas gordurosas e lácteas; privação da cafeína, nos indivíduos que consomem grandes quantidades de café durante a semana e não repetem a ingestão durante o fim de semana; uso de medicamentos vasodilatadores; exposição a ruídos altos, odores fortes ou temperaturas elevadas; mudanças súbitas da pressão atmosférica, como as experimentadas nos vôos em grandes altitudes; alterações climáticas; exercícios intensos; queda dos níveis hormonais que ocorre antes da menstruação. É possível evitar as crises? Sim. A identificação de possíveis fatores desencadeantes das crises é fundamental para obter um melhor controle da doença. Além disso, os pacientes podem tomar alguns cuidados: distribuir adequadamente a carga de trabalho, evitando acúmulo no escritório e o estresse de levar trabalho para casa; evitar estender o sono além do horário usual de acordar; evitar fadiga excessiva; fazer as refeições em horários regulares e não pular refeições; eliminar os alimentos identificados como desencadeantes das crises; reduzir a ingestão de café e chá; evitar o uso de analgésicos sem supervisão médica; evitar exposição a luzes, ruídos e cheiros fortes; não se exercitar em dias muito quentes. Como são tratadas as crises? As crises podem ser classificadas conforme o grau de comprometimento das atividades cotidianas experimentado pelo paciente. Leves: não interferem com as atividades. Moderadas: interferem com as atividades. Graves: incapacitam o paciente para suas atividades. As crises leves, muitas vezes, se resolvem com medidas simples como sono ou repouso. Já as crises moderadas e graves devem receber tratamento medicamentoso, orientado por um médico.
Enxaqueca e outras condições associadas O que são comorbidades ou condições coexistentes? A enxaqueca pode coexistir com outros problemas de saúde. Como é uma doença muito frequente, algumas dessas associações decorrem de simples coincidência. Por outro lado, algumas condições associam-se à enxaqueca mais frequentemente do que seria de se esperar pelo simples acaso, configurando o que se denomina comorbidade. A depressão, por exemplo, é comórbida com a enxaqueca. Alguns pesquisadores acreditam que alterações na química cerebral, incluindo importantes neurotransmissores como a serotonina, poderiam ser o fator comum entre a enxaqueca e as comorbidades. Por que diagnosticar comorbidades? Conhecer e diagnosticar a presença da enxaqueca e de condições coexistentes são passos importantes para o sucesso do tratamento da enxaqueca. Para os sofredores de enxaqueca é importante: Reconhecer que há duas ou mais condições. Aceitar a necessidade de tratamento dessas condições. Trabalhar com o médico procurando desenvolver a melhor estratégia de tratamento que se ajuste com seu estilo de vida. Entender que tratar mais de uma condição simultaneamente é complexo e requer maior atenção do médico, mais tempo e cuidado. CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Conceito Dentre as cefaleias primárias, a cefaleia do tipo tensional, em sua forma episódica, é a mais frequente. No passado, várias denominações se referiam a esse tipo de cefaleia: cefaleia de contração muscular, cefaleia de estresse e cefaleia psicogênica. Atualmente, a cefaleia do tipo tensional está bem definida na classificação da Sociedade Internacional de Cefaleia (SIC), com critérios claros de diagnóstico.
Epidemiologia Possui elevada prevalência, mas por não ser tão intensa faz com que seus sofredores, mesmo na forma crônica, não procurem assistência médica. Há estudos epidemiológicos que evidenciam porcentagens de 38% a 74%. Considerando a prevalência na vida toda, as porcentagens são de cerca de 69% em homens e 88% em mulheres. Considerando a prevalência em um ano, os dados são similares, 63% nos homens e 86% nas mulheres. Formas clínicas: Considera-se atualmente cefaleia do tipo tensional episódica (CTTE) e cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC). Algumas vezes, a CTTE evolui para a forma crônica, mas, outras vezes, o quadro é contínuo desde o seu início. O diagnóstico é clínico e geralmente não requer exames complementares. O exame neurológico é normal. A palpação dos músculos pericranianos deve ser feita rotineiramente. É fundamental obter história clínica detalhada das características da cefaleia, seu tipo, intensidade, localização, duração, periodicidade e etc. Em geral, os pacientes descrevem a dor como uma sensação de aperto, pressão ou peso envolvendo a cabeça como uma faixa ou capacete. A localização é bilateral, sendo a região occipital predominante, mas também atinge as regiões frontal e apical. Possui intensidade leve ou moderada não impedindo as atividades rotineiras diárias. Não raro, essa dor melhora com atividade física ou relaxamento. Normalmente não há sintomas associados como náusea e osmofobia, e o vômito não acompanha essa dor. Critérios Diagnósticos Critérios diagnósticos de cefaleia do tipo tensional episódica: (cód: 2.2 da SIC) 1. Pelo menos dez episódios prévios preenchendo os critérios 2. Número de dias com cefaléia <180/ano (<15/mês). 3. Cefaléia durando de 30 minutos a sete dias. 4. Pelo menos duas das seguintes características da dor: Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil); Intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as atividades); Localização bilateral; Não é agravada pelos esforços físicos de rotina como caminhar ou subir escadas 1. Ambos os itens seguintes: Ausência de náuseas e vômitos (anorexia pode ocorrer) Fotofobia e fonofobia estão ausentes ou apenas um deles pode estar presente.
1. Ao menos um dos seguintes itens: História, exame físico e neurológico não sugere lesão orgânica (grupos 5-11). História, exame físico ou neurológico sugere lesão orgânica que é descartada por investigação apropriada. Lesão orgânica está presente, mas a cefaléia do tipo tensional não ocorre pela primeira vez em estreita relação temporal com ela. Obs: A CTTE pode ou não estar associada com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico. Critérios diagnósticos de cefaléia do tipo tensional crônica: (cód: 2.3 da SIC) 1. Freqüência da cefaléia >=180dias/ano (>=15 /mês) por 6 meses ou mais, preenchendo os critérios B-D. 2. Pelo menos duas das seguintes características da dor: Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil); Intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as atividades); Localização bilateral; Não é agravada pelos esforços físicos de rotina 1. Ambos os itens seguintes: Ausência de vômitos (anorexia pode ocorrer) Não mais que um dos seguintes: náuseas, fotofobia e fonofobia. 1. Ao menos um dos seguintes itens: História, exame físico e neurológico não sugere lesão orgânica (grupos 5-11). História, exame físico ou neurológico sugere lesão orgânica que é descartada por investigação apropriada. Lesão orgânica está presente, mas a cefaléia do tipo tensional não ocorre pela primeira vez em estreita relação temporal com ela. Obs: A CTTC pode ou não estar associada ao uso excessivo de medicações analgésicas. Além disso, pode ou não estar associada com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico. Diagnóstico Diferencial No que diz respeito ao diagnóstico diferencial o mais difícil é entre a migrânea sem aura e a cefaleia do tipo tensional episódica. Com relação à localização, na migrânea predominam as
dores unilaterais, porém localizadas, mais frequentemente nas regiões frontal ou frontotemporal ou apresentando distribuição hemicraniana. Em um número substancial destes pacientes a dor é localizada bilateralmente predominando, também, a topografia frontal ou frontotemporal bilateral e pode ser ainda holocraniana. Já na cefaleia do tipo tensional há uma predominância absoluta de dores bilaterais localizadas ou difusas, mas em pequeno número de pacientes podemos evidenciar dores unilaterais. As diferenças essenciais entre a cefaleia do tipo tensional crônica e a migrânea são a ausência de uma história prévia de migrânea episódica e a ausência de exacerbações bem definidas com características migranosas como unilateralidade predominante, qualidade pulsátil da dor, náusea intensa e vômitos. Fisiopatologia Uma única etiologia e uma única fisiopatogenia não podem explicar a cefaleia do tipo tensional, que é complexa, envolvendo diversos fatores e vários aspectos dos mecanismos geradores da dor. Predisposição genética Devido à enorme prevalência e variabilidade na frequência e intensidade da cefaleia do tipo tensional nenhuma predisposição genética pode ser referida. Recentemente foi sugerido existir predisposição para o aparecimento da forma crônica. Até o presente, a grande maioria da população, talvez todos, tem potencial para desenvolver a cefaleia do tipo tensional se expostos a fatores desencadeantes. Fatores desencadeantes A associação entre cefaleia do tipo tensional e ansiedade e/ou depressão é sugerida por diversos trabalhos. Alterações emocionais, estresse psicossocial, tensão, ansiedade e depressão, são encontrados com frequência nos pacientes que procuram o médico devido ao agravamento da cefaleia. Mecanismos periféricos e centrais Um episódio de cefaleia do tipo tensional episódica pode acontecer em qualquer indivíduo normal. Então, o episódio doloroso pode ser deflagrado por mecanismos normais de nocicepção. Existe a possibilidade de ocorrer por sensibilização dos nociceptores periféricos situados nos músculos pericranianos ou de neurônios de segunda ordem na medula ou supraespinhais. Ou ainda, ocorrer por diminuição dos mecanismos antinociceptivos centrais, com diminuição do limiar da dor. Em circunstâncias normais, a cefaleia do tipo tensional seria favorecida por ativação inadequada das vias controladoras da dor, possivelmente devido à ansiedade, estresse e distúrbios emocionais. Além disso, existe um complexo mecanismo de sensibilização de neurônios centrais envolvendo interneurônios do tronco cerebral, sistema límbico e sistema trigeminal. Wolff, foi o primeiro a levantar a hipótese de que uma contratura muscular regional reacional a um estímulo nocivo poderia ser fator gerador de dor. Discute-se hoje este possível
mecanismo por ser pouco provável que a contração contínua ou intermitente dos músculos da nuca e do escalpo, seja por si só fator causal de dor. Posteriormente, estudos eletromiográficos apresentaram argumentos que se opõem a este mecanismo fisiopatogênico. Alguns trabalhos evidenciaram maior tensão muscular em casos de migrânea do que em pacientes com cefaleia do tipo tensional, outros não evidenciaram diferenças significativas na amplitude dos eletromiogramas de músculos do escalpo e do pescoço entre pacientes com cefaleia do tipo tensional e pacientes sem cefaleia. Apoiados nesses resultados sugeriam que a contração muscular seria consequência e não a causa de cefaleia. Atualmente acredita-se que cefaleia seja causada por alterações da bioquímica cerebral e não como se pensava anteriormente enfatizando a presença de contração de músculos pericranianos,ou mesmo pela coexistência de ambos. No entanto as dúvidas persistem e na atual classificação das cefaleias da SIC (1998) existem subgrupos com e sem associação com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico. Alterações Bioquímicas A serotonina que tem papel importante na migrânea e foi demonstrada diminuída nas plaquetas de pacientes com cefaleia do tipo tensional. Outro parâmetro que também parece alterado é velocidade de captação da serotonina pelas plaquetas. A concentração plasmática de serotonina pode estar aumentada ou normal nos períodos de dor ou nos períodos intercríticos. Não há definição do papel da serotonina nos mecanismos geradores da cefaleia do tipo tensional. Endorfinas, catecolaminas e aminoácidos neurotransmissores (como o glutamato, aspartato e glicina), assim como os peptídeos (substância P, peptídeo vasointestinal e o neuropeptídeo Y) também estão sendo estudados nesta cefaleia, porém parecem não estar alterados. O GABA (ácido gama aminobutírico), um neurotransmissor inibitório, está elevado nos pacientes com cefaleia do tipo tensional. Esse aumento é maior do que o encontrado nos pacientes com migrânea. Isso sugere uma hiperexcitabilidade neuronal sendo controlada por esse neurotransmissor. Alguns trabalhos sugerem o envolvimento do óxido nítrico (NO) na cefaleia do tipo tensional crônica. Tratamento O tratamento para a forma episódica são os analgésicos comuns ou os anti-inflamatórios não hormonais. Para a forma crônica é utilizado habitualmente a amitriptilina na dosagem de 25mg a 75mg/dia em uma única tomada preferencialmente à noite. Neste último caso se o paciente estiver fazendo uso excessivo de medicamentos sintomáticos, é de fundamental importância orientar o enfermo a suprimi-los para que o tratamento profilático seja efetivo.
CEFALÉIA EM SALVAS As primeiras descrições da cefaleia em salvas datam do século XVII, sendo a mais antiga de 1641. Os aspectos clínicos têm sido abordados na literatura desde a metade do século XIX, sob várias denominações. Por muito tempo, essa forma clínica de dor de cabeça foi conhecida como cefaleia histamínica ou cefaleia de Horton. O termo cefaleia em salvas foi estabelecido em 1979 no Brasil e se tornou a designação oficialmente aceita e recomendada pela Sociedade Brasileira de Cefaleia. A cefaleia em salvas é considerada rara, quando comparada aos outros tipos de dor primária, porém, este conceito tem sido modificado ao longo dos anos. Hoje, na opinião da maioria dos autores, a cefaleia em salvas é responsável por 6% do total de casos de dor de cabeça. É mais comum em homens, numa razão em torno de 3:1 e pode iniciar-se em qualquer idade, sendo mais comum o início na segunda ou terceira décadas de vida. A cefaleia em salvas é caracterizada por dor intensa, unilateral, geralmente em torno da órbita, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada. Pode ser acompanhada de vermelhidão no olho, lacrimejamento, congestão nasal e queda da pálpebra do mesmo lado da dor. O paciente refere sensação de inquietude ou agitação durante a crise. As crises têm uma frequência de uma a cada dois dias até oito por dia. É caracterizada pela ritmicidade e por ser frequentemente noturna, acordando o paciente no meio da noite. Acredita-se que esta dor tenha sua origem no hipotálamo, estrutura cerebral responsável por alguns mecanismos muito importantes para a regulação do corpo humano, incluindo controle de temperatura, da regulação hormonal e do sono. Uma investigação laboratorial do sono, a polissonografia, deverá ser solicitada de acordo com a idade e o índice de massa corpórea (calculado através do peso e da altura) para se avaliar possível concomitância com Apnéia do Sono, que caso esteja presente, também deverá ser tratada. O tratamento é feito durante a salva, ou seja, o período em que o indivíduo fica suscetível à dor, devendo ser suspenso no período livre de dor. O tratamento preventivo consiste em uma medicação que irá evitar o aparecimento da dor e deverá ser tomada regularmente. Deverá ser iniciado tão logo se inicie a salva. O tratamento da crise é para reduzir o tempo de dor e varia desde o uso de medicamentos sublinguais e injetáveis até o uso de oxigênio úmido sob máscara. O importante é que o diagnóstico seja feito corretamente e que as medidas terapêuticas sejam tomadas precocemente, evitando maior tempo de sofrimento pelo paciente.
OUTRAS CEFALÉIAS PRIMÁRIAS Existe um grupo interessante e heterogêneo de cefaleias encontradas no grupo 04 da Classificação Internacional de Cefaleias que ainda são pouco compreendidas e necessitam avaliação cuidadosa com exames de imagem e/ou outros testes apropriados. O início de algumas dessas cefaleias pode ser agudo e os pacientes afetados são usualmente atendidos em unidades de emergência. A investigação apropriada e completa ( em particular neuroimagem) é indispensável nestes casos. Pacientes que sofrem deste tipo de cefaleia devem procurar um profissional médico que tenha experiência com dores de cabeça para que seja feita uma cuidadosa avaliação. A seguir, relatamos as principais características destas cefaleias: 1. Cefaléia primária em facada: São cefaleias de curta duração (03 segundos ou menos), em pontadas, não estão associadas à doenças orgânicas e são encontradas com muita frequência em pacientes portadores de Migrânea (40%) ou Cefaleia em salvas (30%). 2. Cefaléia primária da tosse: São cefaléias desencadeadas pela tosse ou esforço abdominal, são usualmente bilaterais e ocorrem predominantemente após os 40 anos de idade. Em cerca de 40% dos pacientes que sofrem de cefaléia relacionada a tosse encontramos patologias associadas e é importante nestes casos a avaliação com exames de imagem (Ex. Tomografia computadorizada do crânio) 3. Cefaléia primária do esforço físico: São cefaléias precipitadas por qualquer forma de esforço físico e ocorrem predominantemente em clima quente ou em altitude elevada. 4. Cefaléia primária associada à atividade sexual: Cefaléias desencadeadas por atividade sexual, começando geralmente como uma dor bilateral em peso enquanto a excitação sexual aumenta e subitamente tornando-se intensa no orgasmo. Ela pode ser pré-orgástica (antes do orgasmo) ou orgástica (durante o orgasmo). 5. Cefaléia hípnica: Crises de cefaléia que sempre acordam o paciente, antigamente chamada de cefaléia do despertador. Ocorrem normalmente pela primeira vez após os 50 anos de idade. 6. Cefaléia trovoada primária: Os pacientes descrevem normalmente esta cefaléia como se fosse um raio partindo sua cabeça ao meio, daí o seu nome. É importante nestes caso afastar a ruptura de aneurisma intracraniano com exames apropriados.
7. Hemicrania contínua: São cefaléias que ocorrem sempre do mesmo lado da cabeça, diárias e contínuas, sem intervalos livres de dor. 8. Cefaléia persistente e diária desde o inícios (CPDI): Este tipo de cefaléia apresenta quadro muito semelhante com a Cefaléia do tipo tensional, porém, pode não ter melhora desde o momento em que surge ou evoluir muito rapidamente para uma dor contínua e sem melhora. É interessante que os pacientes lembram claramente o dia que ela começou. CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS A dor de cabeça é um sintoma comum em adultos e crianças, sendo responsável por elevado número de consultas médicas, principalmente neurológicas. Os pacientes frequentemente associam sua dor à possibilidade da existência de uma patologia potencialmente grave, como tumor ou aneurisma intracraniano. Lembrando que apenas o profissional de saúde especificamente treinado poderá oferecer tratamento adequado para sua dor de cabeça, algumas orientações podem ser úteis. A Sociedade Internacional de Cefaleias divide as cefaleias em dois grandes grupos. O primeiro compreende as cefaleias primárias, aquelas que constituem em si mesmas a doença. O exemplo clássico é a migrânea sem aura, anteriormente denominada enxaqueca comum, e que atinge aproximadamente 16% das mulheres (para detalhes, clique em migrânea). O segundo grupo é formado pelas cefaleias secundárias, que fazem parte do cortejo sintomatológico de uma doença qualquer, seja esta primária do sistema nervoso central ou sistêmica. Embora as dores de cabeça na sua grande maioria sejam primárias, o risco representado por algumas cefaleias secundárias justifica a preocupação de pacientes e médicos. Há médicos que se interessam de forma especial pelo estudo das cefaleias e sendo chamados de cefaliatras. Na grande maioria dos casos, trata-se de neurologistas. Você deveria consultar um desses profissionais, quando: 1. a dor for de instalação súbita, principalmente se acompanhada a vômitos, tonturas, alterações da consciência, convulsão; 2. a dor se associa a transtornos neurológicos, como rigidez de nuca, dificuldades para falar, fraqueza ou alterações de sensibilidade em braço, perna ou face; a dor se associa à febre; trata-se da pior dor já experimentada pelo paciente ; 3. a dor se iniciou após os 50 anos; 4. a dor tem caráter progressivo, não respondendo mais a analgésicos; houver aparecimento de uma dor de cabeça nova e diferente daquela já experimentada pelo paciente;
5. o paciente encontra-se em tratamento de algum tipo câncer ou de síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA); 6. há história de queda ou trauma de crânio recente; 7. quando houver abuso de analgésicos, mesmo naqueles pacientes sabidamente portadores de cefaléia primária (uso de mais de 15 comprimidos de analgésicos por mês, nos últimos seis meses). O uso abusivo de analgésicos é a causa mais comum da transformação de dores esporádicas (tipo migrânea) em cefaléia crônica diária. Esta é uma cefaléia secundária de tratamento extremamente difícil, que requer a suspensão de todo e qualquer medicamento sintomático (analgésico, antiinflamatório) além de orientação por profissional com experiência em cefaliatria. Um dos mais importantes estudos populacionais sobre dor de cabeça revelou que as cefaléias secundárias mais freqüentes foram as associadas à ressaca alcoólica e a processos febris comuns como as infecções das vias aéreas superiores (rino-sinusites, faringites, amigdalites, etc). Entre as patologias graves que determinam cefaléia secundária, incluem-se as hemorragias cérebro-meníngeas, as meningites, os tumores cerebrais e os hematomas intracranianos. 8. As cinco perguntas mais frequentes dos pacientes sobre remédios para dor de cabeça e tratamento preventivo de enxaqueca 9. Existem muitas opções de tratamento para enxaqueca, cefaleias, dores de cabeça. Remédios para dor de cabeça podem ter dois focos principalmente: prevenção e tratamento da crise. O conceito mais importante do tratamento da enxaqueca é o preventivo, mas quem sofre de dor de cabeça acaba pensando mais nos analgésicos para diminuir ou cortar a dor na hora que ela aparece, e o tratamento muitas vezes não evolui por esta razão, porque a causa da dor de cabeça não foi atingida, e sim apenas a consequência do processo da enxaqueca. As dúvidas sobre os remédios para tratar a enxaqueca ocorrem tanto no tratamento preventivo como agudo. 10. Os medicamentos preventivos mais usados são da classe dos neuromoduladores (chamados anteriormente de anticonvulsivantes, topiramato e divalproato), antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina, inibidores de recaptação de serotonina), betabloqueadores (atenolol, propranolol, metoprolol, nadolol) ou bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina). Estas classes são as mais recomedadas nos consensos e guidelines de tratamento de sociedades de especialidade, mas outras classes podem ser usadas também como antihipertensivos (candesartan, lisinopril), vitaminas e minerais (melatonina, riboflavina, coenzima q10, magnésio), fitoterápicos (petasitis hibridus, tanacetum parthenium), toxina botulínica, neurolépticos (olanzapina, quetiapina, aripiprazol, clorpromazina). 11. Os analgésicos podem ser de diversos compostos, as classes de medicamentos para tratamento agudo são os analgésicos simples (paracetamol, dipirona), anti-inflamatórios (naproxeno, diclofenaco, inibidores de cox-2, ketorolaco, ibuprofeno, tenoxicam), ergotaminas, triptanos (rizatriptano, sumatrpitano, zolmitrpitano, naratriptano). Com cautela e
absoluto rigor de controle médico, a terapêutica com opióides pode ser uma alternativa a ser considerada.