LAIS MIRANDA CAVALCA REABILITAÇÃO EM NEUROPATIA TRAUMÁTICA EM CÃO

LAIS MIRANDA CAVALCA REABILITAÇÃO EM NEUROPATIA TRAUMÁTICA EM CÃO CURITIBA/2008

LAIS MIRANDA CAVALCA REABILITAÇÃO EM NEUROPATIA TRAUMÁTICA EM CÃO Trabalho de Conclusão de Curso, Especialização Latu sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais Curitiba Turma 2007/1 UCB CURITIBA/2008

LISTA DE FIGURAS 2.1.1. Sistema Nervoso Central 02 2.1.2. Os doze nervos cranianos 03 2.1.3. Neurônio e sua estrutura 04 2.1.4. Neurônios motores 05 2.1.5. Tratos descendentes e Tratos Ascendentes da medula espinhal 06 2.2.1. Segmentos da medula espinhal 07 2.2.2. Síndrome de Horner em olho esquerdo 08 2.2.3. Posicionamento radiográfico ideal 10 2.3.1. Corrente Galvânica aplicada em modo subaquático no paciente em questão 12 2.3.2. Corrente Farádica em modo bipolar, aplicado no paciente em questão 13 2.3.3. Tipóia para o auxílio no suporte de peso dos animais com problemas de auto-sustentação 15 3.2.1. Eletroestimulação com FES no paciente em questão 17 3.2.2. Hidroterapia em piscina no paciente em questão 18 iii

RESUMO As luxações espinhais são forma de lesão espinhal que freqüentemente necessitam de reparo cirúrgico. Embora a maioria dessas lesões ocorra como resultado de acidentes automobilísticos ou ferimentos à bala, outros tipos de acidentes também podem causar um traumatismo espinhal. A necessidade do tratamento cirúrgico se baseia no estado neurológico do paciente e no grau de instabilidade da espinha. Atualmente, utilizam-se numerosos métodos cirúrgicos de reparo e estabilização da espinha, e nenhum método obtém sucesso em todos os casos. Uma forma de terapia que vem cada vez mais ganhando espaço no auxílio à recuperação dos animais domésticos, é a fisioterapia. Iniciada após a correção cirúrgica, a fisioterapia é uma ferramenta eficaz no auxílio à recuperação dos animais, proporcionando uma evolução mais rápida e efetiva, e melhora na qualidade de vida e condicionamento físico do animal.

SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS iii RESUMO iv 1. INTRODUÇÃO 01 2. REVISÃO DE LITERATURA 02 2.1 ANATOMIA 02 2.2 NEUROPATIA TRAUMÁTICA 07 2.3 A FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO 11 3. METODOLOGIA 16 3.1 O ANIMAL 16 3.2 A FISIOTERAPIA 17 4. RESULTADOS 19 5. CONCLUSÃO 21 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 22

1. INTRODUÇÃO A lesão traumática do Sistema Nervoso (SN) quase sempre implica risco de vida, especialmente no caso de traumatismo cerebral ou da medula espinhal. Mesmo quando o animal sobrevive, as conseqüências da lesão podem ser incompatíveis com a função normal (LORENZ et al, 1996). O Sistema Nervoso (SN) dos mamíferos corresponde ao mais extenso e complexo mecanismo de controle e coordenação existente; sua influência controladora afeta as funções do animal concernentes às relações com o meio ambiente. Todas as partes que compõem o sistema nervoso estão inter-relacionadas para garantir um alto nível de harmonia entre o animal e seu ambiente. Portanto, o sistema sensorial, em conjunto com o motor é responsável pela manutenção de postura e marcha normais (KELLY, 1980). O tratamento dos distúrbios da medula espinhal de cães demanda habilidade em completar e interpretar os resultados de um exame neurológico, capacidade de compilar uma lista de diagnósticos diferenciais, e conhecimento dos procedimentos diagnósticos disponíveis e recomendações terapêuticas atuais (ETTINGER e FELDMAN, 1997). Os principais objetivos do tratamento cirúrgico do traumatismo espinhal são, em caso de necessidade, a descompressão de compressão contínua de medula espinhal, o realinhamento e estabilização das vértebras. Os métodos mais efetivos para o alinhamento e estabilização da coluna vertebral requerem a exposição cirúrgica. Não existem métodos satisfatórios de fixação externa para lesões em medula espinhal. O tratamento cirúrgico proporciona a melhor oportunidade para a recuperação rápida e completa em pacientes com compressão ou instabilidade contínua, e facilita o tratamento subseqüente à lesão, pois fica minimizado o risco de novas lesões resultantes da movimentação da coluna vertebral instável (ETTINGER e FELDMAN, 1997). O reparo dos deslocamentos espinhais depende da área de envolvimento da medula espinhal, dos sinais neurológicos, tamanho do paciente, experiência do cirurgião, intensidade do deslocamento vertebral, estabilidade ou instabilidade das vértebras, lesões intercorrentes e deterioração neurológica contínua apesar do tratamento prévio. Deve-se considerar a cirurgia de estabilização no caso de animais com luxações espinhais instáveis e que não respondam à terapia médica (BIRCHARD e SHERDING, 1998; DANNY e BUTTERWORTH, 2006). A fisioterapia é iniciada logo após a correção cirúrgica e tem se mostrado uma ferramenta muito eficaz no auxílio à recuperação, condicionamento físico e na melhoria da qualidade de vida do animal, proporcionando uma evolução mais rápida e efetiva (GÉNO T et al, 1989; FENNER, 2003). O propósito deste relato é apresentar a neuropatia traumática em um cão e os meios fisioterápicos utilizados após tratamento cirúrgico, com seus benefícios no resultado final.

2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA O Sistema Nervoso (SN) pode ser diferenciado em Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP). O SNC é dividido em quatro estruturas principais: cérebro (encéfalo), tronco cerebral (diencéfalo, mesencéfalo, ponte e medula oblonga), cerebelo e medula espinhal, visto na figura 2.1.1 (CHRISMAN et al, 2005; CHRISMAN, 1985; REECE, 1996; FRASER et al, 1991). Figura 2.1.1 Sistema Nervoso Central.

O SNP conecta o SNC com o corpo e é formado pelos 12 pares de nervos cranianos (figura 2.1.2) e os 36 pares de nervos espinhais originados do cordão espinhal. O SNP é ainda dividido em SNP Voluntário e SNP Autônomo. O SNP Voluntário tem por função reagir a estímulos provenientes do ambiente externo, e é constituído por fibras motoras que conduzem impulsos do SNC aos músculos esqueléticos. O SNP Autônomo tem por função regular o ambiente interno do corpo, controlando a atividade dos sistemas digestivos, cardiovascular, excretor e endócrino. Ele contém fibras nervosas que conduzem impulsos do SNC aos músculos lisos das vísceras e à musculatura do coração. O SNP Autônomo, por sua vez, é dividido em dois ramos: simpático e parassimpático, que são distintos tanto pela estrutura quanto pela função. Enquanto os gânglios da via simpática localizam-se ao lado da medula espinal, distantes do órgão efetuador, os gânglios das vias parassimpáticas estão longe do SNC e próximos ou mesmo dentro do órgão efetuador. As fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas inervam os mesmos órgãos, mas trabalham em oposição. Enquanto um dos ramos estimula determinado órgão, o outro o inibe. Essa ação antagônica mantém o funcionamento equilibrado dos órgãos internos. O SNP Autônomo Simpático, de modo geral, estimula ações que mobilizam energia, permitindo ao organismo responder a situações de estresse. Por exemplo, o SNP Autônomo Simpático é responsável pela aceleração dos batimentos cardíacos, pelo aumento da pressão sanguínea, pelo aumento da concentração de açúcar no sangue e pela ativação do metabolismo geral do corpo. Já o SNP Autônomo Parassimpático estimula principalmente atividades relaxantes, como a redução do ritmo cardíaco e da pressão sanguínea, entre outras (CHRISMAN et al, 2005; CHRISMAN, 1985; REECE, 1996; FRASER et al, 1991). Figura 2.1.2 Os doze nervos cranianos.

O Sistema Nervoso (SN) é composto por bilhões de células denominadas neurônios. Estas células são capazes de transmitir um impulso elétrico e são responsáveis pelo controle central que o sistema nervoso exerce sobre as atividades do organismo (CHRISMAN et al, 2005; CHRISMAN, 1985). Cada neurônio consiste em um corpo celular com um ou mais processos, conhecidos como dendritos e axônios. Os dendritos trazem informações para o corpo celular e os axônios transmitem estas informações para outros neurônios ou músculos. As células gliais superam, em número, os neurônios no SN e existem três tipos principais: oligodendrócitos, astrócitos e micróglia. As células gliais circundam os neurônios e realizam muitas funções importantes, tais como suporte estrutural, mielinização, formação de barreira hematoencefálica, regulação de função metabólica e defesa imunológica (CHRISMAN et al, 2005). No SNP a mielina é produzida pelas células de Schwann. Cada célula desta produz um seguimento de mielina e de bainha de neurolema de um axônio (CHRISMAN, 1985; REECE, 1996). A mielina é uma substância lipídica branca e serve como isolante elétrico. Dentro da substância cinzenta do SNC, as fibras nervosas não são de aparência branca brilhante como o são na substância branca e nervos periféricos. Existem interrupções da bainha de mielina ao longo do comprimento das fibras conhecidas como Nódulo de Ranvier (figura 2.1.3). Esses nódulos são as junções das bainhas ou das extensões citoplasmáticas dos oligodendrócitos ou das células de Shwann (REECE, 1996). Figura 2.1.3 Neurônio e sua estrutura. O ramo comum final de toda função motora é o Neurônio Motor Inferior (NMI), ou seja, o neurônio eferente que liga o SNC a um músculo, como mostra a figura 2.1.4. Toda a atividade do SN se expressa mediante NMI localizado nas colunas ventral e intermediária da substância cinzenta da medula espinhal e nos núcleos nervosos cranianos no tronco cerebral. Os axônios desses neurônios formam os

nervos espinhais periféricos e os cranianos. O NMI inclui o corpo celular nervoso, o axônio e a junção neuromuscular (LORENZ e CORNELIUS, 1996; SWENSON e REECE, 1996). Os movimentos voluntários requerem controle do cérebro. O NMI está sob o controle de ramos motores do córtex cerebral e o tronco cerebral, que são os Neurônios Motores Superiores (NMS). O controle cortical é dirigido primariamente através de centros locomotores do tronco cerebral no mesencéfalo e na ponte. Os ramos, que se estendem por todo o tronco cerebral e medula espinhal, são responsáveis pelo início e pela manutenção dos movimentos normais. Ramos do núcleo vestibular mantém o tônus nos músculos extensores para sustentar o corpo contra a gravidade. O NMS inclui a célula nervosa no cérebro e o axônio que forma o tronco cerebral e o ramo da medula espinhal (LORENZ e CORNELIUS, 1996). Figura 2.1.4 Neurônios motores. A medula espinhal é a continuação caudal da medula oblonga. Sua segmentação (associada aos segmentos da medula vertebral) é notável, com cada segmento dando origem a um par de nervos espinhais. A medula espinhal recebe fibras sensoriais aferentes pela via das raízes dorsais dos nervos espinhais e dá origem a fibras eferentes motoras nas raízes ventrais desses nervos, como se vê na figura 4 (REECE, 1996). A substância cinzenta localizada ao centro (que se assemelha a um H maiúsculo) consiste primariamente de corpos celulares nervosos e seus processos. A substância branca arranjada perifericamente que tem essa aparência branca devido a sua bainha de mielina, é composta de diversos tratos distintos (figura 2.1.5). Os tratos conectam o tronco encefálico e os centros mais altos com os nervos espinhais. Diferentes tratos sensoriais e motores estão segregados na medula. Impulsos proprioceptivos (relacionados à sensação de posição dos membros ou outras partes do corpo sem o uso da visão) dos músculos, tendões e articulações têm tratos bem definidos, como os dos impulsos sensoriais para a dor, temperatura e tato. Da mesma forma, impulsos associados a certas funções

motoras descendem num trato definido. Muitos dos tratos são denominados de acordo com as estruturas que eles conectam. As células de origem dos impulsos sensoriais para o cérebro ou outras partes da medula espinhal estão localizadas nos cornos dorsais do H medular cinzento e, as células de origem do impulso motor para os nervos espinhais estão localizadas nos cornos ventrais do H cinzento. Três são os sistemas principais de tratos sensitivos: os tratos espinocerebelares, o funículo dorsal e o sistema espinitalâmico. Os tratos espinocelebelares carregam informação proprioceptiva inconsciente para o cerebelo, a fim de fornecer impulsos aferentes necessários para coordenar o movimento muscular. Os tratos espinocerebelares dorsal e ventral carregam informação proprioceptiva dos membros posteriores e estão localizados na região mais superficial do funículo lateral da medula espinhal. Os tratos espinocerebelares rostral e cuneocerebelar carregam informação proprioceptiva dos membros anteriores. O segundo sistema é o sistema da coluna dorsal e está localizado no funículo dorsal da medula espinhal; ele carrega propriocepção consciente ou senso de posição dos membros e tórax. Algumas grandes fibras da dor, que resultam em dor superficial aguda e localizada, podem também ascender neste sistema. A informação carregada nessas vias capacita o animal a corrigir os membros quando posicionados em posições anormais relativamente ao corpo. As colunas dorsais são divididas em dois tratos principais, o fascículo grácil (que carrega informações do rabo e membros posteriores) e o fascículo cuneiforme (que carrega informação dos segmentos torácicos, dos membros anteriores e nuca). O sistema espinotalâmico carrega dor e temperatura dos membros e do corpo. A modalidade de dor profunda, uma dor ardente, surda, não localizada, é carregada neste sistema. Para haver destruição da modalidade de dor profunda, deve haver uma doença ou trauma profundo, grave e bilateral da medula espinhal (REECE, 1996; CHRISMAN, 1985) Figura 2.1.5 Tratos descendentes e Tratos Ascendentes da medula espinhal.

2.2 NEUROPATIA TRAUMÁTICA Neuropatia é um termo geral que denota alterações patológicas e/ou distúrbios no SNP. Os distúrbios nervosos motores geralmente causam fraqueza e atrofia muscular, os distúrbios nervosos sensoriais causam hiperestesia ou anestesia, automutilação e outras anormalidades (BIRCHARD e SHERDING, 1998). Figura 2.2.1 Segmentos da medula espinhal. O SN tem uma disposição segmentada. Cada segmento de medula espinhal é demarcado por um par de nervos espinhais (figura 2.2.1). O cérebro é menos ordenado em sua segmentação, mas podem ser identificadas regiões anatômicas e funcionais. A paresia de um músculo ou de um grupo de músculos pode ser traçada para um nervo periférico específico, nervo espinhal ou para o tronco cerebral

ou segmento(s) da medula espinhal. As lesões dos nervos periféricos provocam sinais graves do NMI em todos os músculos inervados. Os nervos periféricos em geral se originam em diversos segmentos da medula espinhal; portanto, lesões dos nervos ou da medula espinhal geralmente tendem mais a acometer porções dos músculos que grupos musculares inteiros. Lesões do tronco cerebral são mais prováveis de acometer todos os neurônios em um núcleo e aparecem como lesões completas (LORENZ e CORNELIUS, 1996). A disfunção de um NMI impede a ativação do músculo (paresia), abole os reflexos (arreflexia), elimina o tônus muscular normal (flacidez) e, em pouco tempo, causa atrofia muscular. A paresia, a arreflexia, a perda do tônus e a atrofia grave precoce são os sinais de lesões do NMI (LORENZ e CORNELIUS, 1996). A disfunção do NMS impede o movimento voluntário (paresia), podendo causar reflexos hiperativos ou normais e aumento no tônus muscular. Ou seja, paresia, reflexos normais ou exagerados e tônus muscular normal ou aumentado são sinais de lesão no NMS (LORENZ e CORNELIUS, 1996). A causa mais freqüente de paresia, paralisa ou ataxia de um membro é a lesão de um plexo nervoso ou de um nervo periférico. O trauma produz déficits neurológicos imediatos que podem progredir ou permanecer iguais com o tempo. A neuropraxia é a perda transitória da função do nervo após lesão, sem degeneração do nervo. A duração da neuropatia nos animais é desconhecida. Exames neurológicos seriados e a eletromiografia (EMG) podem ser utilizadas a fim de diferenciar a neuropraxia da neurotmese e auxiliar o estabelecimento de um prognóstico acurado para a recuperação da função. Neurotmese é a secção completa de um nervo e, a menos que se execute uma reparação cirúrgica, a função do nervo não será recuperada. A axoniotmese é a secção ou rompimento dos axônios de um nervo, com preservação das estruturas de suporte do nervo. Os axônios rompidos podem regenerar e eventualmente inervar de novo o músculo (CHRISMAN, 1985; SWENSON e REECE, 1996). O plexo braquial está sujeito a lesão durante traumas com abdução do membro anterior, separando-o da parede corpórea ou de trauma direto na superfície lateral da escápula. As raízes nervosas podem ser removidas ou separadas da medula espinhal ou o próprio plexo pode ser estirado, contundido ou dilacerado. Se as raízes nervosas de C6 a T1 forem separadas da medula espinhal, verifica-se a presença da síndrome de Horner no olho (figura 2.2.2) no mesmo lado da lesão. A presença desta síndrome indica que a lesão envolve raízes nervosas ao invés do plexo, e os sinais aparentes da síndrome são miose, ptiose e enoftalmia, ou afundamento do globo ocular (BIRCHARD e SHERDING, 1998; BOJRAB et al, 1996; CHRISMAN, 1985; ETTINGER e FELDMAN, 1997; MACINTIRE, et al, 2007). Figura 2.2.2 Síndrome de Horner em olho esquerdo.

A lesão aguda da medula espinhal resulta numa distorção morfológica direta do tecido neuronal, isquemia, edema e anormalidade biomecânicas e metabólicas. É importante a compreensão geral da lesão medular e de sua resposta ao tratamento durante a avaliação dos pacientes com fratura ou luxação espinhal (SLATHER, 1998). Fraturas e luxações da coluna vertebral são classificadas como patológicas ou traumáticas. As fraturas ou luxações traumáticas são induzidas por forças que resultam em graus graves de hiperextensão, hiperflexão, compressão ou rotação. Estes distúrbios freqüentemente ocorrem na junção de segmento vertebral móvel com outro segmento imóvel, ou em suas proximidades. Quando forças violentas são aplicadas na coluna vertebral, esta relação estático-cinética da coluna espinhal resulta numa concentração da tensão nestes locais. As áreas propostas da coluna vertebral possuidoras de relação estático-cinética são as junções craniocervical, cervicotorácica, toracolombar e lombossacra. A incapacidade das estruturas de sustentação da coluna resistir às tensões pode resultar numa descontinuidade mecânica ocorrendo compressão da medula espinhal (CHRISMAN, 1985; SLATHER, 1998; SWENSON e REECE, 1996). A percepção da dor profunda parece ser a função sensitiva mais resistente à afecção da medula espinhal, sendo a última função medular a desaparecer nas mielopatias de qualquer tipo. O animal com perda bilateral completa da percepção da dor profunda, em decorrência da mielopatia transversal, estará necessariamente paralisado caudalmente à lesão (ETTINGER e FELDMAN, 1997). Em sua maioria, as lesões da medula espinhal de cães ocorrem na região toracolombar, que compreende as vértebras de T3 a L3. Os reflexos dos membros torácicos permanecem normais. Os reflexos espinhais dos membros pélvicos e o tônus muscular estão normais ou exagerados, dependendo da gravidade da lesão. A atrofia muscular não ocorre nos membros torácicos. A atrofia dos músculos do membro pélvico, se presente, resulta do desuso, sendo observada em animais com lesão crônica grave. O controle voluntário da defecação pode ter-se perdido, e o grau de disfunção da bexiga varia, na dependência da gravidade de lesão espinhal. A propriocepção consciente e outras reações posturais estão normais nos membros torácicos, e deprimidas ou ausentes nos membros pélvicos. A percepção da dor está normal nos membros torácicos, e pode estar normal, deprimida ou ausente nos membros pélvicos. O reflexo panicular pode estar reduzido ou ausente, caudalmente à lesão. Na região lombar o reflexo panicular pode estar presente em lesões caudais a L3, em decorrência do padrão de inervação cutânea dos nervos espinhais lombares. Pode ocorrer uma área de hiperestesia ao nível da lesão (ETTINGER e FELDMAN, 1997). O envolvimento da região lombar após L4, resulta em graus variáveis de paresia e ataxia, ou paralisia dos membros pélvicos, freqüentemente acompanhada por disfunção da bexiga, e por paresia ou paralisia do esfíncter anal e cauda. A função do membro torácico está normal. Os reflexos e tônus muscular dos membros pélvicos estão reduzidos ou ausentes. Freqüentemente, ocorre atrofia muscular nos membros pélvicos. A propriocepção consciente e outras reações posturais estão reduzidas ou ausentes nos membros pélvicos (ETTINGER e FELDMAN, 1997). Uma história acurada e completa constitui o passo inicial do diagnóstico de todos os problemas neurológicos. A história fornece dados sobre a velocidade de estabelecimento e a progressão dos sinais.

Os resultados do exame físico são empregados como complemento à informações coletadas durante a tomada da história. O exame neurológico é a extensão do exame físico, e seus objetivos consistem na detecção da presença, e determinação da localização e extensão de distúrbio do sistema nervoso. A propriocepção consciente (a percepção da posição ou do movimento corporal) e a percepção da dor são testadas durante um exame neurológico. A propriocepção consciente é indicador sensível da função medular espinhal, e a depressão ou perda da propriocepção consciente é, com freqüência, o primeiro sinal produzido por mielopatia. A radiografia vertebral não contrastada é essencial para o diagnóstico preciso dos distúrbios que afetam a medula espinhal. Uma exigência mínima consiste em que as radiografias abranjam toda a região da coluna vertebral que possa ter produzido os sinais clínicos observados. A anatomia complexa das vértebras requer posicionamento cuidadoso dos pacientes para as radiografias, principalmente na posição lateral, a qual é necessária utilização de apoio no centro da região cervical e da região lombar, como mostra a figura 2.2.3. Se isso não for feito adequadamente, a queda resultante na coluna criará um estreitamento artificial do espaço intervertebral e um diagnóstico errado pode ser concluído (BIRCHARD e SHERDING, 1998; CHRISMAN, 1985; DANNY e BUTTERWORTH, 2006; ETTINGER e FELDMAN, 1997; KELLY, 1980; LAPIERE, 1986; LORENZ e CORNELIUS, 1996). Figura 2.2.3 Posicionamento radiográfico ideal: (a) apoios usados para evitar encurvamento da coluna cervical e lombar e apoio para a cabeça não rotacionar e, assim, manter a coluna vertebral paralela ao filme; (b) apoios devem ser usados nos membros para eliminar rotação e manter o plano sagital da coluna vertebral paralelo ao filme e perpendicular ao raio primário. O tratamento do traumatismo agudo na medula espinhal deve ser sempre instituído tão logo seja possível, após a lesão. Ao serem avaliadas as opções terapêuticas para um paciente com fratura ou luxação espinhal, devem ser levados em consideração vários fatores: resultado dos exames neurológicos, se a lesão é patológica ou traumática e, se a vértebra lesionada é estável ou instável (BIRCHARD e SHERDING, 1998; BOJRAB et al, 1996; ETTINGER e FELDMAN, 1997; SLATHER, 1998).

Os dois objetivos de qualquer técnica cirúrgica utilizada no reparo de fratura ou luxação espinhal são: descompressão e estabilização. Muitas técnicas têm sido utilizadas com êxito na estabilização espinhal em pequenos animais. Caso haja a necessidade de cirurgia, é importante a seleção da técnica de estabilização que não vá desestabilizar mais tarde a coluna vertebral. Se o paciente não permanece quieto e provoca mais deslocamento da fratura ou luxação, encontra-se deambulando, mas demonstra instabilidade grave (palpação de um clique crepitante sobre o local da lesão durante a ambulação), permanece inaceitavelmente estático ou deteriora neurologicamente, deverá ser considerada a terapia cirúrgica. Numerosas técnicas são utilizadas; a técnica escolhida será ditada pela localização da lesão, porte, idade, disposição do paciente, equipamento e instrumental disponível e experiência do cirurgião (BIRCHARD e SHERDING, 1998; BOJRAB et al, 1996; SLATHER, 1998). O prognóstico para animais com traumatismo espinhal agudo é sempre reservado, sendo influenciado por vários fatores, inclusive o grau e localização da lesão à medula espinhal. Um indicador prognóstico da lesão é a resposta à dor profunda, que é facilmente testada pela aplicação de pressão digital ao leito ungueal. Quando uma sensação de dor profunda não pode ser promovida, a lesão à medula espinhal é grave. Se a falta de sensação persistir por mais 48 horas, há pouca esperança de recuperação funcional. A percepção de estímulo doloroso deve ser diferenciada da atividade reflexa, que é medida ao nível da medula espinhal. O traumatismo à medula que induz à paralisia imediata e à analgesia caudalmente ao nível da lesão, comumente produz deficiências neurológicas permanentes. Devemos fazer com que os proprietários de animais afetados tomem conhecimento, desde o início da terapia, de fatores como o prognóstico, despesas envolvidas, expectativa de tempo que transcorrerá entre o tratamento e a recuperação, e a necessidade de fisioterapia prolongada na maioria dos casos. Poderá haver necessidade de muitos meses para que o animal se recupere, podendo haver a persistência de deficiências neurológicas residuais (ALENCAR, 1994; BOJRAB et al, 1996; CHRISMAN, 1985; ETTINGER e FELDMAN, 1997; LORENZ e CORNELIUS, 1996). 2.3 A FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO Após a correção cirúrgica da lesão da medula espinhal, a fisioterapia é indicada assim que as condições do paciente permitirem. É a motivação do fisioterapeuta que persuade os pacientes mais fracos e relutantes ao tratamento. Se o fisioterapeuta não acredita no que instiga seu paciente a executar, não poderá esperar uma participação total na realização dos exercícios. Com muita freqüência, é a motivação do fisioterapeuta que cria a motivação do paciente, e isso é válido principalmente para exercícios repetitivos e nos pacientes animais. A paciência, qualidade necessária, é ainda mais importante nos casos de pacientes cujos distúrbios funcionais podem influenciar o comportamento do animal e ainda em tratamentos muito prolongados (GÉNOT et al, 1989; HARARI, 2000; LORENZ e CORNELIUS, 1996; MILLIS et al, 2004).

Um problema muito comum de acontecer é o surgimento das escaras de decúbito. A mudança de posição de animais paralisados a cada duas a quatro horas ajuda a evitar as escaras de decúbito (BIRCHARD e SHERDING, 1998; CHRISMAN, 1985; LEVY e OLIVEIRA, 2004; LORENZ e CORNELIUS, 1996; SLATER, 1998). Figura 2.3.1 Corrente Galvânica aplicada em modo subaquático no paciente em questão: o eletrodo negativo é colocado na coluna, e o eletrodo positivo em um recipiente com água morna, com a extremidade do membro submersa na água. A fisioterapia, visando o adiamento da atrofia muscular por desuso, é parte integrante dos cuidados auxiliares dos animais paralisados. Estimuladores elétricos de músculos, utilizados na fisioterapia, estimulam os músculos a efetuarem a flexão e a extensão ativa dos membros. De início, recomenda-se a Galvanização (utilização de Corrente Contínua Corrente Galvânica) do membro, durante aproximadamente 10 minutos, pelo método subaquático (figura 2.3.1), com a finalidade de se preparar a musculatura para a fase de contração. A corrente galvânica ao ser aplicada nos tecidos, exerce efeito sobre os nervos sensitivos, provocando inicialmente uma sensação de cócegas ou comichão e à medida que sua intensidade vai sendo aumentada, produz uma sensação de formigamento que recrudesce cada vez mais. Continuando a aumentá-la, a sensação passa para agulhadas, queimação, ardência, dor e lesão. O uso ideal não deve exceder a sensação de cócegas, sendo o ideal a ausência de qualquer sensação. Outro efeito desta corrente é a diminuição do limiar de excitabilidade das fibras nervosas motoras, favorecendo sua função, ação e reação neuromuscular. As fibras nervosas reagirão com mais efetividade, elevando sua função, principalmente nos casos de paresias e atrofias. A próxima etapa do tratamento é a Faradização (Corrente Alternada Corrente Farádica) do membro, por 5 minutos, em média, pelo método bipolar (figura 2.3.2). A corrente estimula a membrana dos nervos motores normais, produzindo contração muscular, e esta será ainda mais potente se a estimulação for feita sobre o ponto motor (local onde o nervo se insere ao músculo). A contração muscular produzida pela corrente farádica recruta um maior número de fibras atuantes, e assim, aumenta o volume de fibras e da massa muscular, favorecendo o aumento da resistência e força. Finda a sessão de

eletroestimulação, recomenda-se a massoterapia superficial e profunda para o relaxamento dos músculos recrutados (BOJRAB et al, 1996; LEVY e OLIVEIRA, 2004; LUCENA, 1990; MACHADO, 2002). Figura 2.3.2 Corrente Farádica em modo bipolar, aplicado no paciente em questão. A massagem, além do relaxamento muscular, estimula a circulação, reduz edemas, melhora a mobilidade muscular e dos tendões, diminui os espasmos musculares e minimiza a formação de escaras teciduais. As técnicas tradicionais de massagem incluem: effleurage, petrissage, fricção e percurssão/taponagem. Effleurage (deslizamento) é o nome da técnica aplicada no início e no final da massagem, com movimentos lentos e suaves. Inicia-se com o deslizamento superficial evoluindo para deslizamento profundo e então à petrissage. A petrissage é uma massagem que constitui de uma técnica mais profunda, direcionada a músculos específicos para diminuir espasmos e aumentar a circulação. A petrissage constitui do pinçamento, compressão, rolamento e torção. A fricção é feita com as polpas dos polegares ou mesmo o nó dos dedos ao redor das fibras musculares e dos tendões, usando pressão firme. Os movimentos de percussão são realizados apenas nas áreas mais carnudas, com mais tecido muscular, nunca em áreas predominantemente ósseas e consiste em uma variedade de movimentos nos quais os músculos são estimulados por várias partes das mãos, como os lados, as palmas ou até mesmo os punhos cerrados (BROWN, 2001; HARARI, 2000; MIKAIL e PEDRO, 2006). A chamada Estimulação Elétrica Funcional (FES) também pode ser amplamente utilizada como coadjuvante nos tratamentos clínicos de problemas do sistema neuromuscular e músculo esquelético. Na presença de inatividade da excitabilidade de nervos periféricos, uma fonte externa de excitação pode induzir terapeuticamente a uma resposta funcional para pacientes que demonstrem dificuldades durante movimentos voluntários (AGNES, 2004). O ultra-som (US) é outra modalidade utilizada na fisioterapia e pode ser aplicado de forma contínua ou intermitente (pulsátil), dependendo do tipo de enfermidade em tratamento. A forma contínua produz 50% de efeito térmico e 50% de efeito mecânico, e o US pulsado produz ação mecânica sem produzir calor (atérmico), pois ocorre pausa entre os feixes de ondas ultra-sônicas, permitindo que os

tecidos tenham tempo de dissipar o calor recebido. Os efeitos do US são relaxamento muscular, analgesia (pela diminuição da excitabilidade das fibras nervosas aferentes sensitivas), regeneração tecidual (ativa formação de novos capilares e aumento da síntese de colágeno), favorece a extensibilidade dos tecidos conjuntivos (colágenos) pelo aumento da viscosidade, atua como catalisador acelerando reações químicas e aumentando a condutibilidade das reações, promove micromassagem no local, aumento da secreção dos mastócitos e crescimento dos macrófagos (aceleração dos processos de reparo), aumenta a absorção de cálcio, causa hiperemia, vasodilatação, estimula os dermátomos, melhora a circulação local e reabsorção do ácido lático (KITCHEN, 2003; MACHADO, 2002; MILLIS et al, 2004) Os procedimentos de alongamento são técnicas elaboradas e utilizadas para alongar os tecidos contráteis e não contráteis da unidade músculo-tendínea. Alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra terapêutica aplicada para aumentar (alongar) o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas e, desse modo, aumentar a amplitude de movimento. Para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos, tecido conectivo e pele, e mobilidade articular. As condições que podem levar a encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e perda subseqüente da amplitude de movimento incluem: imobilização prolongada, mobilidade restrita, doenças de tecido conectivo ou neuromusculares, processos patológicos nos tecidos devido a trauma e, deformidades ósseas congênitas e adquiridas. A mobilidade de um animal pode estar restrita devido a repouso prolongado ou confinamento pós-operatório. Isto pode resultar em posicionamento estático e geralmente incorreto em longo prazo das articulações e tecido mole. Doenças neuromusculares ou trauma podem levar a paralisia, espasticidade, fraqueza, desequilíbrio muscular e dor, tornando difícil ou impossível para o paciente mover suas articulações na amplitude de movimento completa. Processos patológicos nos tecidos, devido a trauma, inflamação, edema, isquemia, hemorragia, incisão cirúrgica, entre outros, podem levar à produção de um tecido fibroso denso, que substitui o tecido mole normal. Esses tecidos moles perdem sua elasticidade e plasticidade normal, resultando em perda da amplitude de movimento. A força muscular pode também ser alterada quando o tecido mole se encurta devido à adaptação que ocorre com o tempo. À medida que o músculo perde sua flexibilidade normal, ocorre também uma alteração na relação comprimento-tensão do músculo. À medida que o músculo se encurta, ele não é mais capaz de produzir o pico de tensão, e desenvolve-se uma fraqueza com retração. A perda de flexibilidade, independente da causa, pode também provocar dor originando-se no músculo, tecido conectivo, ou periósteo. Isso pode, por sua vez, também diminuir a força muscular. As limitações na amplitude de movimento articular devido à contratura (encurtamento adaptativo) do tecido mole podem ser tratadas com alongamento passivo combinado com procedimentos de relaxamento e técnicas de inibição ativa (KISNER e COLBY, 1998; MIKAIL e PEDRO, 2006). O exercício passivo dos membros é útil para a manutenção do funcionamento muscular e pode ser realizado pelo proprietário uma ou duas vezes ao dia. Outros exercícios adicionais são a massagem vigorosa nos músculos e a escovação em coxim plantar e membros pélvicos, podendo se estender à coluna, sempre no sentido crânio-caudal. A massagem traz um relaxamento ao animal, enquanto que a

escovação produz uma estimulação proprioceptiva nos tecidos (BOJRAB et al, 1996; LORENZ et al, 1996). Tipóia para suportar o peso também são úteis, como na figura 2.3.3.. Através do uso de tipóias, os animais devem ser encorajados a auto-sustentar e a caminharem, inicialmente com ajuda, e em seguida, sem ajuda (BOJRAB et al, 1996; LORENZ et al, 1996). Figura 2.3.3 Tipóia para o auxílio no suporte de peso dos animais com problemas de autosustentação. Devem-se realizar avaliações neurológicas e radiográficas seriadas, e freqüente hidroterapia, até que o paciente esteja andando. A hidroterapia duas vezes ao dia, ou em banheira ou com massagem em água morna, aumenta a circulação, mantém a pele limpa e estimula o movimento dos membros (BOJRAB et al, 1996; LORENZ et al, 1996; SLATHER, 1998).

3. METODOLOGIA 3.1 O ANIMAL Animal da espécie canina, macho, da raça poodle, idade de dez anos, pesando aproximadamente 9kg. Cão passeava na rua sem coleira e foi atropelado por um carro, que estava em velocidade alta para a pista local, atingindo-o pelo lado esquerdo do corpo. Em exame radiográfico foi constatada fratura de três costelas no lado esquerdo do animal. Após o acidente, o animal não movia nenhum membro do corpo, e nem sequer podia mexer o pescoço. Ficou em tratamento clínico apenas, com uso de um colete. Não apresentou problemas no controle da micção ou defecação, permanecendo normais. Animal ficou com dificuldade de mastigação e deglutição, devido a uma paresia da língua no lado esquerdo. Perdeu o sentido da visão no globo ocular esquerdo, e com o passar dos dias apresentou enoftalmia, ou seja, afundamento do globo ocular na órbita. O colete foi retirado com quarenta dias após o acidente, e animal apresentou certa melhora nos movimentos; o membro torácico esquerdo não apresentou nenhuma melhora, permanecendo estático, já o membro torácico direito teve seus movimentos recuperados e tornou-se o membro de apoio para o animal. Ambos os membros pélvicos apresentaram-se com muito pouco movimento. Proprietária relatou ouvir estalos na coluna ao manusear o animal. Em aproximadamente cinqüenta e cinco dias após o acidente, foi realizado novo exame no cão. No exame radiográfico foram constatadas a não consolidação das fraturas das costelas e a presença de luxação entre as vértebras L3 e L4. Ao manusear o animal, havia a possibilidade de palpação de um clique crepitante sobre o local da luxação, entre L3 e L4. O membro torácico esquerdo apresentou-se com atrofia severa, sem movimento algum e com ausência de dor superficial e de dor profunda. Foi realizado eletro diagnóstico neste membro, com eletro estimulação em toda a pata; não teve resposta alguma à eletro estimulação até raízes nervosas do plexo braquial; membro com paralisia. O membro torácico direito recuperou seus movimentos, perdidos desde o acidente, e tornou-se seu único membro de apoio; estava com discreta atrofia, força e resistência muscular diminuídas e com presença de dor superficial e de dor profunda. Com esse membro o animal tentava se posicionar sentado, sem muito sucesso, não conseguindo permanecer nesta postura. Os membros pélvicos apresentaram-se com movimentos diminuídos e presença de atrofia severa nos músculos. O membro pélvico direito teve resposta positiva ao teste para sensibilidade de dor superficial e de dor profunda. Já o membro pélvico esquerdo não apresentou sensibilidade à dor superficial e diminuição na sensibilidade à dor profunda. Ao teste do panículo, apresentou-se diminuído em toda extensão lombar no lado direito, e ausente no lado esquerdo. Reflexo patelar diminuído em ambos os membros pélvicos. Presença de extensão cruzada no membro pélvico direito ao se realizar o teste de sensibilidade profunda no membro respectivo esquerdo. Animal foi encaminhado para correção cirúrgica da instabilidade entre as vértebras L3 e L4. Com abordagem dorsal, a técnica utilizada constituiu na utilização de um único pino intramedular, aplicado por

sobre o processo espinhoso dorsal, dobrando-se o pino, encostando ao longo da lâmina entre a base dos processos espinhosos e processos articulares, e fixando-o à base dos processos espinhosos dorsais com fio metálico ortopédico. Foram estabilizadas as vértebras de L2 à L5. O polimetil metacrilato foi aplicado como massa circular, incorporando a estrutura formada. 3.2 A FISIOTERAPIA A fisioterapia foi iniciada seis dias após a cirurgia em um plano semanal de três sessões, em dias alternados, num total de sessenta sessões no período de cinco meses. O tratamento foi focado nos membros pélvicos. Nas duas primeiras semanas foi realizado eletro estimulação nos membros pélvicos com FES (Estimulação Elétrica Funcional, como mostra a figura 3.2.1), com freqüência de 10Hz, largura de pulso de 300us, durante dez minutos em quadríceps, e depois mais dez minutos em bíceps femoral, em ambos os lados. Após estimulação elétrica, fez-se massagem nas musculaturas solicitadas e alongamento dos membros. Foi realizada escovação nos membros pélvicos, com ênfase nos coxins. Na segunda e terceira sessão o animal foi colocado em estação. Figura 3.2.1 Eletroestimulação com FES no paciente em questão. Na terceira semana, a eletro estimulação se deu com as correntes galvânica(figura 2.3.1) e farádica (figura 2.3.2). A galvanização de cada membro pélvico foi feita pelo método subaquático, que consiste na colocação do eletrodo negativo (preto) na região lombar, e o eletrodo positivo (vermelho) em uma vasilha rasa com água morna, onde foi mergulhada a extremidade do membro, durante dez minutos, com intensidade 1,0. A faradização, após a galvanização, foi feita durante cinco minutos em cada membro pélvico, com freqüência 0,5 e intensidade 4,5. Após eletro estimulação, fez-se massagem na musculatura recrutada, alongamento dos membros e escovação. Animal colocado em estação para estimular a sustentação dos membros pélvicos.

Na quarta semana de tratamento, foi realizada aplicação de ultra-som (US), com 0,5W/cm 2 por cinco minutos, seguida de eletro estimulação com FES em quadríceps, em ambos os membros pélvicos, por quinze minutos, 100Hz e 300us; massagem, alongamento, escovação e mobilização passiva (exercícios em bola suíça e animal em estação). Na quinta e sexta semana, tratamento com corrente galvânica por dez minutos, intensidade 0,3 à 0,8, modo subaquático, e corrente farádica por seis minutos, freqüência 0,5 à 1,0 e intensidade 3,4 à 4,0. Após eletro estimulação, massagem, alongamento e escovação. Exercício com animal sobre bola suíça. Na sétima e oitava semana, retorno à utilização do US por cinco minutos com 0,5W/cm 2, e do FES em quadríceps, em ambos os membros pélvicos, por quinze minutos, 100Hz e 300us, seguido de massagem, alongamento, escovação e mobilização passiva. Nas semanas seguintes até término do tratamento, houve essa alternância dos dois protocolos: 1. Duas semanas de tratamento com correntes galvânica e farádica, massagem, escovação e mobilização passiva; e 2. Duas semanas de aplicação de US, FES, massagem, alongamento, escovação e mobilização passiva. A partir da décima semana, uma vez por semana foi realizada hidroterapia, inicialmente em banheira com água morna (quatro sessões) e posteriormente em piscina (figura 3.2.2) com utilização de colete salva-vidas e acompanhamento manual do terapeuta. Figura 3.2.2 Hidroterapia em piscina no paciente em questão.

4. RESULTADOS Animal apresentou muita agitação com o início do tratamento. Nas duas primeiras semanas, porém, teve uma leve melhora da atrofia dos membros posteriores e apresentou pouco apoio dos membros quando colocado em estação nos exercícios de mobilização. Animal com déficit de propriocepção no membro posterior esquerdo, e melhora na força e coordenação do membro dianteiro direito. Na terceira semana houve um pouco de melhora e animal apresentou tentativas espontâneas para ficar em pé, mas sem muito sucesso, conseguindo levantar apenas uns 10cm os membros posteriores. O membro dianteiro direito se apresentou com maior força e coordenação e animal passou a se arrastar pelo cômodo em que se encontrava. Observou-se aumento da sensibilidade à dor superficial nos membros pélvicos e região lombar e panículo presente, mas diminuído em ambos os lados. Na quarta semana de tratamento, animal rastejou-se até o quintal subindo e descendo sozinho um degrau existente no percurso. Ganho de massa muscular visível em membros posteriores. Panículo presente e diminuído; dor profunda e dor superficial (diminuída) presentes em membros pélvicos. Discreta melhora nos movimentos dos membros posteriores. No exercício com bola suíça cão teve pequeno apoio dos membros pélvicos, estando um pouco relaxado. Nas semanas de números cinco e seis, cão apresentou melhora na tentativa de apoiar os membros posteriores. Foi relatado que animal, ao se arrastar pelo corredor da casa, teve o apoio da parede no lado direito de seu corpo e com isso conseguiu levantar os membros posteriores por alguns segundos, utilizando com maior firmeza o membro pélvico direito. Ao estímulo para se locomover, e com apoio do terapeuta, levantou-se e sustentou o peso e ainda caminhou sozinho por alguns segundos. Sentiu muita dor ao realizar esta manobra. Maior ganho visível de força e massa muscular. Na sétima e oitava semana, animal quando colocado em estação, teve pouco apoio dos membros pélvicos, sendo necessário segurar os joelhos com as mãos para não permitir a flexão dos mesmos. Presença normal de dor profunda e superficial no membro torácico direito e totalmente ausente no membro esquerdo (que sofreu avulsão do plexo braquial), apresentando-se, este, totalmente atrofiado. Propriocepção normal em membro torácico direito. Dor superficial e dor profunda normais em membro pélvico direito, propriocepção deprimida; apresentou leve extensão cruzada neste membro ao se testar a dor profunda do membro posterior esquerdo. Dor superficial e profunda presentes em membro pélvico esquerdo, propriocepção ausente neste membro. Panículo diminuído na região toracolombar em ambos os lados. Atrofia ainda presente nos membros pélvicos. Na nona semana não se observaram mudanças muito significativas, apenas melhora da atrofia com ganho de força e massa muscular. A partir da décima semana, com o início das sessões de hidroterapia na banheira, animal apresentou melhora na coordenação, e quando dos exercícios em estação, já conseguia manter-se em pé, e sozinho, por mais tempo. A partir da décima quarta sessão, cão iniciou a hidroterapia na piscina, e com essa natação teve uma melhora muito significativa e gradativa às sessões. Ao término das vinte semanas e do tratamento

de fisioterapia, cão já estava se locomovendo sozinho com o andar comprometido, porém com autonomia e independência. Ao exame de dor profunda e superficial, apresentou normalidade em ambos os membros pélvicos e membro anterior direito. Membro anterior esquerdo teve perda total e irreversível dos movimentos e sensibilidade à dor, tornando-se membro inativo e totalmente atrofiado. O membro posterior esquerdo manteve-se com um pequeno déficit na propriocepção, pois ao exame, nem sempre corrigia o posicionamento da pata virada. Cão passou a jogar todo seu peso para os membros do lado direito, os quais possuíam melhor coordenação. Assim sendo, mantinha bem sua estabilidade e equilíbrio em estação e ao caminhar. Apenas como informação complementar, animal retornou à fisioterapia quatro anos após sua reabilitação por apresentar quadro de dificuldade na locomoção e dor acentuada em membros pélvicos. Porém, por quatro anos cão manteve-se com uma vida normal e independente.

5. CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos com o tratamento na reabilitação pós-cirúrgica, pode-se concluir que o protocolo e os meios de terapia física empregados influenciam positivamente o retorno funcional dos membros tratados. Observou-se que no início, a utilização da eletroterapia com FES ajudou muito na melhora da atrofia com ganho de massa muscular. A utilização das correntes Galvânica e Farádica possibilitou uma boa melhora na coordenação e restabelecimento neurológico dos membros tratados. Porém, com o avanço da terapia, a natação foi essencial e fundamental para um ganho rápido de força e massa muscular e também para a melhora da coordenação e reforço da autoconfiança do animal na locomoção.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA AGNES, J. E. Eletroterapia Teoria e Prática. Santa Maria: Orium, 2004. p. 15-30. ALENCAR, A. Semiologia em Reabilitação. São Paulo: Atheneu, 1994. p. 255-258. BIRCHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 1998. p. 1085-1088, 1241-1249, 1302-1309. BOJRAB, M. J.; BIRCHARD, S. J.; TOMLINSON, J. L. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 1996. p. 49-51, 598-605. BOJRAD, M. J.; SMEAK, D. D.; BLOOMBERG, M. S. Mecanismos da Moléstia na Cirurgia de Pequenos Animais. Barueri: Manole, 1996. p. 1311-1323, 1333-1358. BROWN, D. W. Massagem Terapêutica. Barueri: Manole, 2001. p. 17-27. CHRISMAN, C. L. Neurologia dos Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 1985. p. 3-23, 37-54, 203-204, 341-354, 371-384. CHRISMAN, C. L., MARIANI, C., PLATT, S., CLEMMONS, R. Neurologia para o Clínico de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2005. p. 4-8, 150, 214,215. DENNY, H. R., BUTTERWORTH, S.J. Cirurgia Ortopédica em Cães e Gatos. São Paulo: Roca, 2006. p. 138-144, 147-149, 162-170. ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. São Paulo: Manole, 1997. p. 890-973. FENNER, W. R. Consulta Rápida em Clínica Veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 13-17. FRASER, C. M., BERGERON, J. A., MAYS, A., AIELLO, S. E. Manual Merck de Veterinária. São Paulo: Roca, 1997. p. 682-696 GÉNOT, C.; NEIGER, H.; LEROY, A.; PERRON, G.; DUFOUR, M.; PÉNINOU, G. Cinesioterapia, Princípios. São Paulo: Panamericana, 1989. p. 127.

HARARI, J. Segredos em Cirurgia de Pequenos Animais. Porto Alegre: Artmed, 2000. p.52-56, 389-394. KELLY, W. R. Diagnóstico Clínico Veterinário. Rio de Janeiro: Interamericana, 1980. p. 295-321. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998. p. 141-177. KITCHEN, S. Eletroterapia Prática Baseada em Evidências. Barueri: Manole, 2003. p. 211-230. LAPIERE, C. Semiologia Radiológica nos Pequenos Animais. São Paulo: Andrei, 1986. p. 34-36. LEVY, J. A.; OLIVEIRA, A. S. B. Reabilitação em Doenças Neurológicas. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 49-50, 67-69, 191-196. LORENZ, M. D.; CORNELIUS, L. M. Diagnóstico Clínico em Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Interlivros, 1996. p. 345-360. LORENZ, M. D.; CORNELIUS, L. M.; FERGUSON, D. C. Terapêutica Clínica em Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Interlivros, 1996. p. 279-281. LUCENA, C. Eletroterapia. Curitiba: Lovise, 1990. p. 90-98. MACHADO, C. M. Eletrotermoterapia Prática. São Paulo: Pancast, 2002. p. 17-25, 31-35, 110-126. MACINTIRE, D. K.; DROBATZ, K. J.; HASKINS, S. C.; SAXON, W. D. Emergências e Cuidados Intensivos em Pequenos Animais. Barueri: Manole, 2007. p. 284-288. MIKAIL, S; PEDRO, C. R. Fisioterapia Veterinária. Barueri: Manole, 2006. p. 50-66, 72-76, 96-102, 157-166. MILLIS, D. L.; LEVINE, D.; TAYLOR, R. A. Canine Rehabilitation and Physical Therapy. Saint Louis: Saunders, 2004. p. 228-336, 399-401. REECE, W. O. Fisiologia de Animais Domésticos. São Paulo: Roca, 1996. p. 1-30. SLATHER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. São Paulo: Manole, 1998. p. 1257-1344.

SWENSON, M. J.; REECE, W. O. Dukes Fisiologia dos Animais Domésticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 681-727.