DISFUNÇÃO TIREOIDIANA NA GESTAÇÃO Lireda Meneses Silva
Gestação - fisiologia Aumento dos níveis de TBG Iodo Aumento do clearence I Transporte do I na unidade feto-placentária Ação da Deiodinase 2 e 3 placentárias Estímulo tireotrófico pelo pico sérico de HCG no final do 1º. trimestre 40.000 mui/l de HCG = 1 mui/l de TSH no TSH de 0,1 mui/l para cada de 10.000 UI/L na HCG Aumento na produção de T3 e T4 em 50% Aumento no volume da glândula em 10-40% Aumento da necessidade de Iodo em 50% Krassas GE, Endocrine Reviews, October 2010
Aumento da TBG Aumento de T3 e T4 totais / pool de T3 e T4 Aumento T4 livre Diminuição TSH Burrow G,, NEJM, 1994
1,04 1,02 1,14
Bocos-Terraz JP, BMC Res Notes, 2009
TSH mín máx 1º trim 0,1 2,5 2º trim 0,2 3,0 3º trim 0,3 3,0
Doenças tireoidianas e gestação - Prevalência Hipotireoidismo estabelecido 0,3-0,5% Hipotireoidismo subclínico 2-5% (13,7%) Hipertireoidismo / D. Graves 0,1 0,5% AIT / TSH N ft4 N 10 a 20%
Doenças tireoidianas na gestação - Hipertireoidismo Hipotireoidismo estabelecido 0,3-0,5% Hipotireoidismo subclínico 2-5% (13,7%) Hipertireoidismo / D. Graves 0,1 0,5% AIT / TSH N ft4 N 10 a 20% Pearce EN; Best Pract & Res Clin Obst Gyn; 2015
Hipertireoidismo TSH Antecedente de hipertireoidismo Bócio difuso Oftalmopatia TRAb + Gestação normal 18% com TSH suprimido Tireotoxicose gestacional Hiperemese gravídica Gestação múltipla Hipertireoidismo (0,1-0,5%) Laurberg P; Eur J Endocr; 2014 Vissemberg R; Hum Reprod Update, 2012
Hipertireoidismo subclínico Gestação normal 18% com TSH suprimido Tireotoxicose gestacional Hiperemese gravídica Gestação múltipla Hipertireoidismo subclínico Casey BM; Obstetrics & Gynecology, 2006 Pearce EN; Best Pract & Res Clin Obst Gyn; 2015
Doenças tireoidianas na gestação - Hipotireoidismo Hipotireoidismo estabelecido 0,3-0,5% Hipotireoidismo subclínico 2-5% (13,7%) Hipertireoidismo / D. Graves 0,1 0,5% AIT / TSH N ft4 N 10 a 20% Pearce EN; Best Pract & Res Clin Obst Gyn; 2015
Gestação - Hipotireoidismo TSH mín máx 1º trim 0,1 2,5 2º trim 0,2 3,0 3º trim 0,3 3,0 Hipotireoidismo: TSH > 2,5 TSH > 10 ft4 qquer ft4 Diagnóstico prévio de hipotireoidismo
Diagnóstico e tratamento precoces Primeiro trimestre - de maior importância Quando a tireoide é mais exigida Quando há maiores repercussões para o bebê 50-85% das mulheres precisam de aumento da dose, com maior necessidade de aumento nas sem tecido funcional Alexander EK, et al; 2014 Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 351:241 249.. Abalovich M, et al 2002 Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 12:63 68. Loh JÁ et al, 2009 The magnitude of increased levothyroxine requirements in hypothyroid pregnant women depends upon the etiology of the hypothyroidism. Thyroid 19:269 275.
50-85% das mulheres precisam de aumento da dose, com maior necessidade de aumento nas sem tecido funcional Aumento das necessidades de LT4 em 20-50% para manter eutireoidismo Aumento nas necessidades de LT4 a cada 4 a 6 semanas Aumento gradual até 16ª a 20ª semana Estabilização até o parto Alexander EK, et al; 2014, N Engl J Med 351:241 249. Abalovich M, et al 2002, Thyroid 12:63 68. Loh JÁ et al, 2009, Thyroid 19:269 275.
Ajuste tão logo seja feito o diagnóstico e seguimento Estratégia de aumento: 2 comp/sem aumento 29% Aumento da dose diária de 25-30%/dia Periodicidade de reavaliação 4/4 sem detecção de 92% dos TSH anormais 6/6 sem detecção de 73% dos TSH anormais
Modulação pré-concepção Etiologia do hipotireoidismo Níveis de TSH na pré-concepção TSH < 2,5 TSH < 1,2 17% das mulheres necessitaram de aumento na dose de L-tiroxina Abalovich M, et al; 2010 Thyroid 20:1175 1178.
Gestação Hipotireoidismo subclínico TSH mín máx 1º trim 0,1 2,5 2º trim 0,2 3,0 3º trim 0,3 3,0 Hipotireoidismo subclínico: TSH 2,5-10 ft4 N 2-5% (13,7%)
Abortamento / morte fetal e neonatal Hipotireoidismo subclínico complicações obstétricas RR de 1,6 para cada duplicação do TSH a partir de 1,48 Benhadi N, Eur J Endocrinol, 2009 Risco de 60% de perda gestacional Abalovich M, Thyroid, 2002 Prematuridade Descol. de placenta (3,0 RR)/ prematuridade (1,8 RR) Casey BM, Obst Gynecol, 2005 PIG, prematuridade e abortamento (1,71, 1,86 e 3,66 OR) Schneuer FJ, NEJM, 2012 Hemorragia pós-parto Hipertensão gestacional Glinoer D, JCEM, 1991 Abalovich M, Thyroid, 2002 Mandel SJ, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004 Satgnaro-Green A, Thyroid, 2005,
Hipotireoidismo subclínico complicações obstétricas
Hipotireoidismo subclínico complicações neonatais e neurocomportamentais QI < 85 em 20% (hipotireoidismo) x 6% (controle) QI 4 pontos menor Haddow JE, NEJM, 1999 Distúrbios cognitivos e neurocomportamentais Glinoer D, Thyroid, 2000 Morreale GM, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004 Prematuridade, sofrimento fetal, PIG, retardo neurodesenv. < score no índice cognitivo geral de prematuros aos 5,5 anos Su P, JCEM, 2011 Saki F; JCEM, 2014 Chen L; Plos One, 2014 Estudo Millenium avaliação TSH ao parto para cada 1mUn/L de aumento no TSH queda de 3,2 no índice cognitivo geral de prematuros aos 5 anos Williams FJ, JCEM, 2012
Hipotireoidismo subclínico complicações neurocognitivas/comportamentais Alt desenv. cognitivo e linguagem observados, não relacionadas aos níveis de TSH Henrichs J, JCEM, 2010 2 grupos de 10920 mulheres CATS grupo diagn e ttdo (499/390) grupo controle (551/404) QI 99 QI 100 QI < 85 12,1% QI < 85 14,1% Lazarus JH, NEJM, 2012
Hipotireoidismo subclínico Intervenção Vissemberg; R; Hum Reprod Update, 2012
J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):E44 E48 TSH >2,5 e <5,0 Anticorpos negativos
Questões a partir daqui: Valores de referência são diferentes na gestação e trimestre-específicos Níveis séricos acima dos descritos têm repercussão clínica Há evidências de benefício com o tto nas condições associadas à autoimunidade recomendação de tto 1/3 das pacientes são assintomáticas 1/3 das pacientes tem sintomas moderados 1/3 das pacientes tem os sintomas clássicos
QUEM INVESTIGAR? GUIDELINES ENDOSOCIETY 2012 > 30 anos de idade Hx familiar de doença tireoidiana autoimune ou hipotireoidismo Bócio Presença de anticorpos anti-tireoidianos / anti-tpo Sintomas e/ou sinais sugestivos de disfunção tireoidiana Presença de DM tipo 1 ou outras DAI Hx infertilidade Hx prévia de abortamento ou parto prematuro Antecedente de irradiação de cabeça/pescoço ou ciga de tireoide Em uso de LT4 Áreas c deficiência de Iodo
Screening 1560 gestantes: Alto risco 6,8% hipotireoidismo Baixo risco 1% hipotireoidismo TSH > 4,2 40 gestantes 12 delas estavam no grupo de baixo risco 30% das pctes não teriam sido diagnosticadas
Screening 2899 gestantes / 6sem: Alto risco 10,9 % hipotireoidismo Baixo risco 7 % hipotireoidismo TSH > 4,12 217 gestantes 177 delas estavam no grupo de baixo risco 81,5 % das pctes não teriam sido diagnosticadas Wang W, European Journal of Endocrinology (2011) 164 263 268
S. Seletivo (41,2%) 92,6 % de gestantes com eventos adversos S. Universal (39,8%) 38 % de gestantes com eventos adversos Screening
Custo-efetividade
Consensos Screening Tratamento TPO +, sem HS ATA_gestação_2011 EndoSociety_gestação _2012 ATA/AACE-hipot_2012 Cons Bras HS_2013 ETA_gestação_2014 R. 72. Não há evidência suficiente para recomendar contra ou a favor universal 8.4a. Não há concordância 8.4a1. Screening universal (C) 8.4a2. Alto risco (I) R. 20.1.1 Não recomenda seletivo R. 20.1.2 Alto risco R. 28. Não há evidências suficientes para recomendar contra ou a favor - alto risco 22. Não recomenda apesar das evidências de benefício com intervenção e chance de perdas de diagnóstico 23. R.8. Não tratar Ac - R.9. Tratar Ac + 8.4b. Tratar se TSH>2,5 (50mcg) R.41 e R.43. Não há evidência suficiente para recomendar screening ou tto 4.1. Não recomenda screening ou tto R. 19.1 Tratar R. 19.2 e 19.3. Tratar R. 29. Não há evidências suficientes para recomendar tto sugere tratar
Consensos Screening Tratamento TPO +, sem HS ATA_gestação_2011 EndoSociety_gestação _2012 ATA/AACE-hipot_2012 Cons Bras HS_2013 ETA_gestação_2014 R. 72. Não há evidência suficiente para recomendar contra ou a favor universal 8.4a. Não há concordância 8.4a1. Screening universal (C) 8.4a2. Alto risco (I) R. 20.1.1 Não recomenda seletivo R. 20.1.2 Alto risco R. 28. Não há evidências suficientes para recomendar contra ou a favor - alto risco 22. Não recomenda apesar das evidências de benefício com intervenção e chance de perdas de diagnóstico 23. R.8. Não tratar Ac - R.9. Tratar Ac + 8.4b. Tratar se TSH>2,5 (50mcg) R.41 e R.43. Não há evidência suficiente para recomendar screening ou tto 4.1. Não recomenda screening ou tto R. 19.1 Tratar R. 19.2 e 19.3. Tratar R. 29. Não há evidências suficientes para recomendar tto sugere tratar 10. Tratar
561 questionários distribuídos: 140 respostas (24%) 40% 1-10 gestantes/a 34% 11-40 16% + 40 853 questionários enviados: 311 respostas 294 (90% endocrinologistas) 42,7 % screening universal 38,4 % alto risco 18,8 % sem screening 75% acesso aos guidelines ATA 68% acesso aos guidelines Endo Society 74% a favor do screening universal 18% contra o screening universal