ESTUDO DE IMPACTOS DE SISTEMAS INFORMÁTICOS DE GESTÃO EM HOSPITAIS DA REDE SUS: ESTUDOS DE CASO

ESTUDO DE IMPACTOS DE SISTEMAS INFORMÁTICOS DE GESTÃO EM HOSPITAIS DA REDE SUS: ESTUDOS DE CASO Aldemar A. Santos Dep. de Ciências Contábeis, Universidade Federal de Pernambuco, R. Jerônimo de Albuqierque, 205/401, CEP 52061-470, Casa forte, Recife (PE), aldemar@npd.ufpe.br ou aasantos@dsi.uminho.pt João A. Carvalho Dep. de Sistemas de Informação, Universidade do Minho Campus Azurém, 4800-058 - Guimarães (Portugal), jac@dsi.uminho.pt Luiz C. Miranda Dep. de Ciências Contábeis, Universidade Federal de Pernambuco Avenida dos Economistas, s/n - Cidade Universitária, Recife (PE), miranda@uol.com.br Abstract The question of measuring efficiency in health care in developing countries such as Brazil is Fundamental. Even in countries like the United Kingdom, problems of efficiency and costs in health care seen as important issue. The NHS (National Health Service) has carried out various reforms in its services and continues to seek one model through which to provide better health care for English citizens. This study applies a model of information system (IS) impact measurement, in this case ERP (Enterprise Resource Planning) systems adopted in SUS hospitals. It analyzes tools software performance measurements such as cost-benefit, efficiency, quality and others quantitative and qualitative indicators of health care provision. This is a doctoral project in the Department of Information Systems at the University of Minho (Portugal). It follows the line of research into information systems success [DeLone, McLean 1992]. The performance indicators used were identified in IS literature and confirmed in case studies out at hospitals in Recife and Rio de Janeiro. Keywords: Information system performance. 1 Introdução A questão de mensuração de eficiência do setor de saúde em países pobres, como o Brasil, é fundamental. Mesmo em países com níveis de desenvolvimento social e econômico superiores não é mais aceitável atender aos acréscimos da demanda social por serviços de saúde alocando-se mais recursos à saúde através do financiamento de mais impostos [Marinho, Façanha 2000]. Na Suécia, por exemplo, cada vez mais aumentam exigências de eficiência em saúde, considerando-se seriamente as possibilidades de melhoria da utilização dos recursos existentes e o aumento da produtividade dos serviços públicos de saúde [Fare et al. 1994]. Em países como o Reino Unido, por exemplo, os problemas e as necessidades de avaliação e controlo do serviço de saúde não é diferente. O NHS (National Health Service), que passou por grandes reformas continua à procura de modelo que atenda melhor à saúde do cidadão inglês. O Department of Health, no Plano 2000-2004, emite a seguinte autocrítica: ENEGEP 2002 ABEPRO 1

"The NHS has delivered major improvements in health but it falls short of the standards patients expect and staff want to provide. Public consultation for the Plan showed that the public wanted to see: more and better paid staff using new ways of working; reduced waiting times and high quality care centered on patients; and, improvements in local hospitals and surgeries" (Departament of Health 2000, p. 2). 2 Ambiente de serviços de saúde no Brasil Pode-se ilustrar o tamanho e a importância da rede de saúde pública do Brasil, ressaltando que o país possui população de 170 milhões de habitantes (IBGE 2000). Mensalmente, cerca de 9% da população procura serviços médicos; de 70 a 80% dessa parcela utiliza serviços públicos de saúde [Brasil-Ministério da Saúde 1998]. A Tabela 2 apresenta alguns valores dos serviços de saúde em Abril/2000, quando haviam 6.449 instituições ativas em 27 unidades administrativas realizando atendimentos ambulatoriais (consultas, exames, terapias) e internamentos hospitalares de pacientes. Denominação Unidade Valor Instituição Leito AIH (Fatura) Real (R$) Instituição Sala Atendimento Real (R$) Real (R$) US$ Euro Instituições da rede pública (ou prestadora de serviços) Leitos da rede hospitalar pública (ou prestadora de serviços) Autorizações de Internações Hospitalares (AIH, faturas) pagas Valor pago por internações hospitalares (AIH, faturas ) Instituições da rede de atendimento ambulatorial (ou prestadora) Consultórios de atendimentos da rede ambulatorial ou prestadora Atendimentos laboratoriais (consultas, exames, terapias) Recursos pago em atendimentos ambulatoriais Total (internamentos + atendimentos ambulatoriais) Total (equivalência em dólares / euros) 6.449 487.338 1.028.184 415.461.273 54.078 108.215 116.512.708 420.740.912 836.202.185 464.556.769 491.883.638 Tabela 2 Gasto mensal com pacientes da rede pública de saúde (SUS/MS). (Fonte: Datasus/Ministério da Saúde). O processo de pagamento dos serviços de saúde às instituições deu origem à criação de sistemas informáticos de gestão de serviços de saúde. Mensalmente, os valores processados por esses sistemas aproximam-se a um bilhão de reais (cerca de 500 milhões de dólares), que representa cerca de 1.300.000 faturas (AIH) de internamentos hospitalares e mais de um bilhão de fichas de atendimentos ambulatoriais acrescidos aos bancos de dados de saúde (Tabela 2). A partir de 1990, com a interveniência da DATASUS, a informatização das instituições de saúde ganhou força, desencadeando um processo de criação, reformulação e adoção de sistemas informáticos de gestão, mais abrangentes que os aplicativos de saúde em operação, que visavam, basicamente, exercer controles e ressarcimentos de despesas de serviços prestados [Carvalho 1997]. Em conseqüência, gerou-se um ambiente sistêmico nacional favorável no setor, que possui hoje diferentes soluções tecnológicas desde aplicações à base de folhas de cálculo até ferramentas integradas de gestão (ERP - Enterprise Resource Planning), que tratam dados e funções de parte das instituições de saúde do país. De acordo com Holland (1999), empresas estão radicalmente mudando suas estratégias de tecnologia da informação, saindo de ambientes de sistema de informação in-house e partindo para aquisição de pacotes de software padronizados (ERP). Essa é uma tendência mundial [Spil 1999], que também ocorre por necessidades imperativas da saúde no Brasil, apesar de problemas de adequação desses programas ao setor [Soh et al. 2000]. ENEGEP 2002 ABEPRO 2

3 Escopo da investigação Neste artigo apresenta-se parte dos resultados da investigação que visa dar avaliar impactos de sistemas informáticos de gestão, com foco em ERP, sobre instituições de saúde do SUS, por meio de análise de indicadores de desempenho de SI relacionados a serviços de saúde. A estrutura da investigação utiliza o modelo de sucesso de sistemas de informação de DeLone e McLean (1992), Figura 3. O estudo desses autores tem sido contribuição importante para investigadores relativamente à análise de impactos de SI nas organizações [Ballantine et al.1996; Seddon 1997; Jennex 1998; Teo, King 1999]. Apesar de problemas e custos envolvidos, parte das instituições de saúde brasileiras utiliza tais softwares, o que criou um ambiente de ferramentas, soluções e questões que precisam ser estudados. Indicadores de desempenho de SI em saúde (qualitativo, quantitativo, bivalente) Qualidade do sistema Qualidade da informação Utilização da informação Satisfação do utilizador Impacto Individual Foco do estudo Impacto organizacional: desempenho de sistemas informáticos de gestão em instituições de saúde do SUS. Figura 3 Enquadramento da variável de investigação no modelo de sucesso de SI. (Fonte: DeLone e McLean (1992), adaptado). 4 Desenvolvimento dos estudos de casos O primeiro estudo de caso foi realizado no HUOC, no primeiro trimestre de 2001. Esse hospital pertence à Universidade de Pernambuco (UPE), é usado em apoio ao ensino de estudantes de Enfermagem, Odontologia, Medicina e possui programa de residência acadêmica para especialização de médicos recém formados. É referência regional nos serviços de cardiologia, pneumologia, oncologia, doenças infecto-parasitárias e cirurgias de transplante de fígado. Possui maternidade referência em gestação de alto risco (Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros). O segundo estudo de caso foi realizado no HTO em abril/2001. Este não é hospital geral ou de emergência, portanto não sofre a pressão a que tais hospitais estão geralmente submetidos. O HTO é uma instituição especializada que trata pacientes encaminhados por hospitais do Rio de Janeiro. É um hospital federal do Ministério da Saúde. É referência nacional em tratamento de problemas ortopédicos e traumáticos (muitos decorrentes de acidentes automobilísticos), artrose, doenças da coluna e outras patologias traumáticas e ortopédicas. 4.1 Estudo no Hospital Universitário Oswaldo Cruz Estudou-se, principalmente, o uso do SI em unidade cardiológica, que trata pacientes que necessitam de cuidados semi-intensivos, ou seja, pacientes que sofreram patologias ENEGEP 2002 ABEPRO 3

cardiológicas graves ou estão sob potenciais riscos dessas enfermidades. Na unidade, médicos utilizam a ferramenta em apoio em tratamento de pacientes. Dados sobre medicamentos são disponibilizados à farmácia para designação de remédios administrados aos pacientes. Outros dados são transmitidos aos serviços de nutrição e dietética, para orientar a preparação dos alimentos. Igualmente, os médicos usam a informação para acompanhar a evolução do estado de saúde dos pacientes e o faturamento de contas médicas. Sobre o uso da informação no serviço, um médico afirmou: "... Podemos citar dentre os efeitos, a informação que transmitimos à Farmácia e à Nutrição e Dietética (prescrições médicas de medicamentos e para preparo de alimentos). Para isto precisa-se manter os dados dos pacientes atualizados e manter comunicação eletrônica com esses setores (integração). É importante citar a rapidez com que as prescrições são aqui feitas e atendidas nas outras Unidades". Segundo um chefe de unidade cardiológica, o SI tinha sido implementado no serviço há um ano e meio. Constatou-se que os médicos utilizam a ferramenta de forma normal. No entanto, apesar do bom nível de aceitação, médicos reclamaram que precisavam decorar funções de teclas e códigos de procedimentos, porque o software não era totalmente gráfico e não possuía todas as tabelas de procedimentos das atividades cardiológicas. Sobre isto, falou um médico: "... Seria ideal um sistema que produzisse ficha médica completa ou ficha padrão, de forma que nós não precisássemos digitar muito". 4.2 Estudo no Hospital de Traumatologia e Ortopedia O HTO trabalha com consultas marcadas e atende a grande número de pacientes em tratamento e acompanhamento de problemas traumáticos e ortopédicos. Possui estrutura organizacional moderna, staff médica especializada e funcionários qualificados. Dispõe de residência acadêmica para especialização de médicos. Durante realização do estudo de caso, encontrava-se em fase final de reformas e submetido a processo de acreditação de qualidade pela JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations), entidade internacional de acreditação de instituições de saúde (EUA). Segundo a direção, concluído o processo, é plano do Ministério da Saúde utilizá-lo como modelo para avaliar outros hospitais do SUS. Nesse hospital estudou-se com mais profundidade o subsistema de atendimento ambulatorial (marcação de consultas, exames, terapias). Essa unidade possui empregados treinados para usar o SI e outros recursos de informação. O SI, a rede de comunicação interna e outros instrumentos de informação compõem o sistema de informação global do hospital, que produz efeitos visíveis no desempenho dos serviços oferecidos aos pacientes, conforme declarou um coordenador de atendimento ambulatorial: "... Com o sistema conseguimos rapidez no atendimento, satisfação do paciente, melhor controlo de marcação de consultas (impacto organizacional)". Nem todas as unidades do HTO estão integradas no novo SI, a implementação de mais serviços está em curso. Na realização do estudo, verificou-se que paciente ao ser atendido em serviço fora do sistema, era-lhe solicitado ir à unidade posterior ou retornar ao serviço anterior para atualizar seus dados. Segundo as atendentes, esse procedimento permitiria assegurar futuros benefícios a pacientes relativamente aos serviços. Chamou-se tal procedimento de "efeito antecipado" da integração dos serviços no SI, ou seja, antes de concluída a implementação poderia antecipar-se benefícios a pacientes. Embora isso tenha produzido efeitos positivos para hospital e paciente, constatou-se que criava transtornos para atendentes e pacientes. Por conseguinte, concluiu-se que só a integração completa do SI permitiria diminuir atividades burocráticas inerentes ao processo, quando então poderiam minimizar-se problemas de controlos adicionais necessários. ENEGEP 2002 ABEPRO 4

Durante o estudo identificou-se ocorrências de construções de "fluxos indiretos de informação" externos ao SI, que significa: por meio da ferramenta iniciavam-se fluxos de informação que prosseguiam e eram completados externamente ao sistema. Terminavam quando os serviços correspondentes eram concluídos. Exemplo: quando um médico precisava ausentar-se de suas atividades por motivo não programado, sua lista de pacientes era reprogramada com a participação da secretária, central telefônica, Correios e outros atores externos ao sistema. Sobre o ordenamento dos serviços, um chefe de serviço ambulatorial disse: "... Houve melhor organização dos dados dos pacientes: Cadastros e Prontuários (impacto organizacional). No início pode ser trabalhoso mas produz muitos benefícios. Por exemplo, segurança na identificação do paciente (qualidade, impacto organizacional)". 4.3 Indicadores de desempenho de SI em saúde Utilizou-se um conjunto de indicadores de desempenho de SI, pesquisados na literatura de SI e validados nos estudos de caso. São classes de indicadores (A, B, C, D, E) relacionados a serviços de saúde, em conformidade com o modelo da investigação (Figura 3). Tais indicadores referem-se a atividades de usuários finais, relativamente aos serviços de saúde realizados com o apoio do SI de instituição de saúde. Foram avaliados junto a usuários mais familiarizados com as ferramentas, ou seja, chefes de serviços ou empregados que mais utilizavam o software nos hospitais. Dessa forma, percebeu-se benefícios e problemas relacionados ao uso do SI nos hospitais. 4.4 Entrevistas Durante o estudo foram feitas catorze entrevistas nos hospitais (HUOC, HTO), com empregados e profissionais que trabalham diretamente com o SI na oferta dos serviços de saúde (farmacêuticos, médicos, nutricionistas, atendentes, gerentes de serviços, gestores do hospital, consultores de sistemas). Utilizou-se modelo padronizado, i.e., a todos os entrevistados foram feitas as mesmas perguntas para percepção de benefícios, dificuldades e problemas sobre os SI usados nos hospitais. 4.4.1 Análise das entrevistas As respostas das entrevistados foram analisados assim: os conteúdos foram avaliados tendo-se em mente as classes de indicadores (A, B, C, D, E). Se respostas referiam-se a impactos de indicadores, seus códigos foram anotados no quadro associado às respostas (Quadro 4.4.1a: E5, A4, E12). Exemplo (questão): se existe relação do desempenho da utilização do sistema informático de gestão no hospital, o que pode ser citado? ENEGEP 2002 ABEPRO 5

E5, A4, E12 "Pode-se citar dentre os efeitos, a informação que transmitimos à Farmácia e à Nutrição e Dietética (prescrições médicas sobre medicamentos e preparo de alimentos dos pacientes)"... relaciona-se a produtividade de serviços de saúde (E5). "Para fazer isto precisa-se manter os dados dos pacientes atualizados e estabelecer comunicação eletrônica com esses setores (efeito da integração)"... relaciona-se a nível de integração de unidades e serviços (A4). "É importante citar a rapidez com que as prescrições são aqui feitas e atendidas nas outras Unidades"... relaciona-se a organização de atividades e serviços (E12). Quadro 4.4.1a Respostas relacionadas a indicadores (positivos). Quando um entrevistado referiu-se à ausência ou emitiu conceito negativo em resposta, isto foi representado com sinal menos à frente do código do indicador (Quadro 4.4.1b: A5-, A4-). Exemplo (questão): que sugestões de melhoria poderiam ser adotadas no funcionamento do sistema? Se nenhum indicador foi associado claramente a uma resposta, essa foi considerada apenas comentário do entrevistado. Foi atribuído valor zero (0) a resposta obrigatória, se o entrevistado não quis ou não soube emitir conceito sobre a questão. A5-, A4- "O sistema precisa usar mais telas gráficas"... relaciona-se a qualidade de recursos gráficos (A5-) " e atender mais necessidades do hospital"... relaciona-se a nível de integração de unidades e serviços (A4-) Quadro 4.4.1b Respostas relacionadas a indicadores (negativos). 4.4.2 Análise dos resultados Após a análise dos conteúdos das entrevistas, agrupou-se os códigos dos indicadores nas classes e construiu-se os gráficos dos resultados. 59% Indicadores de SI de instituições de saúde (SUS, Brasil) 13% 11% 12% 5% A-Qualidade sistema (13%) B-Utilização informação (11%) C-Satisfação utilizador (12%) D-Impacto individual (5%) E-Impacto organizacional (59%) O maior percentual das respostas incidiram sobre os indicadores de impacto organizacional (E, 59%), que apresentaramse fortemente relacionados aos ambientes de atuação dos entrevistados. Qualidade do SI (A), utilização da informação (B), satisfação do utilizador (C) e impacto individual (D), receberam menor atenção (5% a 13%). O valor mais baixo (D, 5%) mostra a pouca relação que profissionais de saúde têm com assuntos ligados às TI. Figura 4.4.2a Percentuais de classes de indicadores de SI. ENEGEP 2002 ABEPRO 6

Frequência acumulada das classes 400 350 300 250 200 150 100 50 0 A 43 A+B 81 339 120 136 A+B+C A+B+C+D A+B+C+D+E Figura 4.4.2b Freqüência acumulada das classes de indicadores. A Figura 4.4.2b, mostra a freqüência acumulada das respostas na ordem: (1) a classe qualidade do sistema (A); (2) a classe anterior mais, utilização da informação (B); (3) as classes anteriores mais, satisfação dos utilizadores (C); (4) as classes anteriores mais, impacto individual (D); (5) as classes anteriores mais, impacto organizacional (E). Neste gráfico nota-se crescimento normal entre (1) e (2), estabilidade entre (2) e (4), e um crescimento notável entre (4) e (5). A função mostra aceitação razoável dos SI relativamente às classes (A, B, C), o que combina com a relação de proximidade que os usuários finais têm com estas famílias de indicadores. A classe (D) foi a que menos contribuiu com a função, por ser de menor interesse, portanto, a que tem pouca relação com o perfil do profissional de saúde. Por último, nota-se que a classe (E) contribuiu significativamente com o crescimento do gráfico, o que sugere fortes efeitos dessa classe, por conseguinte, dos SI sobre a realização e o ordenamento dos serviços de saúde desse tipo de organização (hospital). 5 Conclusão Finalmente, apresenta-se algumas conclusões sobre este estudo: Além da utilidade dos sistemas informáticos integrados em apoio à execução e gestão de serviços de instituições de saúde, verificou-se nos estudos de caso que tais ferramentas podem auxiliar diretamente em investigação de problemas em saúde. O estudo feito no Hospital Universitário Oswaldo Cruz ressaltou essa função. Exemplo: por meio de uso do SI, médicos do hospital têm identificado focos epidêmicos com base em freqüências do número de doentes originários de certas áreas geográficas. Constatou-se nos estudos de caso que, prioritariamente, levando-se em conta os benefícios oferecidos aos pacientes, os primeiros módulos de um SI que deveriam ser implementados em hospitais, apontam para aqueles que produzem efeitos diretos e imediatos sobre pacientes (e.g., cadastros e prontuários, atendimento ambulatorial, atendimento de emergência, admissão de pacientes, controle de visitas, gestão de centros cirúrgicos, laboratórios clínicos). Isso produz benefícios positivos nos serviços, minimiza problemas relacionados a pacientes, bem como, ajuda a elevar a qualidade e eficiência dos serviços de saúde prestados. Os conteúdos das entrevistas mostraram que os usuários finais percebem claramente valores quantitativos e qualitativos inerentes a serviços de saúde relacionados aos SI, ENEGEP 2002 ABEPRO 7

conforme relatou um gerente de contas médicas "... Além dos benefícios quantitativos ocorreram outros relacionados à qualidade dos serviços: agilidade no acesso aos dados de pacientes, facilidade de licitação e compra de materiais e medicamentos, redução dos estoques; em pesquisa: quantos pacientes foram enfartados, onde habitam pacientes de determinada doença, por exemplo, analisando os dados, um médico identificou foco endêmico (surto de coceira) em Itamaracá, provocada por espécie de caranguejo nativo daquele local". Referências Ballantine, J. et al. (1996). The 3-D Model of Information Systems Success: the Search for the Dependent Variable Continues. Information Resources Management Journal, Fall, 5-14. BRASIL, Ministério da Saúde. Lei Orgânica de Saúde 8080/90. (www.saude.gov.br/legislacao.html, 1998) Carvalho, M. D. (1997). Grandes Sistemas Nacionais de Informação em Saúde: Revisão e Discussão da Situação Atual. Informe Epidemiológico do Sistema Único de Saúde (SUS), 4, Out/Dez, 8-46. DeLone, W. H., E. R. McLean (1992). Information Systems Success: the Quest for the Dependent Variable. Information Systems Research, 3, 1 (1992), 60-95. Department of Health-UK (2000). The NHS Plan: A plan for investment, A Plan for reform (Summary). Department of Health P.O Box 777, London SE1 6XH. Fare, R. et al. (1994). Productivity Developments in Swedish Hospitals: A Malmquist Output Index Approach. In: Charnes, A. et al. Data Envelopment Analysis. London: Kluwer Academic Publishers, 253-272. Holland, C. P., B. Light (1999). Global Enterprise Resource Planning Implementation. Hawaii: Proceedings of the 32 nd International Conference on Systems Sciences. IBGE: Fundação Institudo Brasileiro de Geografia e Estatística 2000. Jennex, M. et al. (1998). An Organizational Memory Information Systems Success Model. An Extension of DeLone and McLean's I/S Success Model. Edison International and University of Phoenix. (IEEE). Marinho, A., L. O. Façanha (2000). Hospitais Universitários: Avaliação Comparativa de Eficiência Técnica. Brazilian Journal of Applied Economics, Vol.4, No. 2, 315-349. Seddon, Peter B. (1997). A Respecification and Extension of the DeLone and McLean Model of IS Success. Information System Research, Vol. 8, No. 3, September. Soh, C. et al.(2000). Cultural Fits and Misfits: Is ERP a Universal Solution? Communications of the ACM, April, Vol. 43, No. 4, 47-51. Spil, T. A. et al. (1999). The Definition, Selection and Implementation of a New Hospital Information system to Prepare the Hospital for the Electronic Future. An Example of Project Based Education. Hawaii: Proceedings of the 32 nd Hawaii International Conference on Systems Sciences. Teo, T. S., W. R. King (1999). An Empirical Study of the Impacts of Integration Business Planning and Information Systems Planning. European Journal of Information Systems 8, 200-210. ENEGEP 2002 ABEPRO 8