UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2013/1/12 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: 41067 Espécie: canina Raça: Weimaraner Idade: 13 anos Sexo: fêmea Peso: 33,9 kg Alunos(as): Ana Lúcia Ottolia Niederauer, Daniela Zanette Rohr, Débora dos Ano/semestre: 2013/1 Santos Silva e Larissa Clausen Pereira Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Tiago Silva Zim ANAMNESE 04/04/2013: Histórico de hepatopatia e múltiplos nódulos na pele. Em dezembro de 2012, em função de uma doença hepática antiga, o animal foi tratado com Hepatovet [¹]. Estava com controle de ectoparasitas em dia e se alimentando basicamente de comida caseira. Foi realizada ecografia abdominal e exames laboratoriais (hemograma e bioquímicos). Fígado: leve aumento da ecogenicidade, compatíveis em casos de senescência ou hepatopatia. Baço: no parênquima, manchas hipoecogênicas difusas, sugestão de áreas regenerativas. Rins: rim esquerdo com área cística apresentando cerca de 1,5 cm de diâmetro na cortical cranial. HEMOGRAMA: Eritrograma Eritrócitos (x 10 6 /µl) 6,98 (5,5 a 8,5) Hemoglobina (g/dl) 16,5 (12 a 18) Hematócrito (%) 48 (37 a 55) VCM (fl) 68,76 (60 a 77) CHCM (%) 34,37 (32 a 36) Plaquetas (x 10 3 /µl) 416 (200 a 500) Proteína plasmática total (g/l) 82 (60 a 80) RDW (%) 14,5 (14 a 17) Metarrubrícitos (/100 leucócitos) - Obs.: plasma lipêmico. Leucograma Leucócitos totais (/µl) 7.700 (6.000 a 17.000) Relativo (%) Absoluto (/µl) Mielócitos 0 0 (zero) Metamielócitos 0 0 (zero) Neutrófilos bastonetes 0 0 (0 a 300) Neutrófilos segmentados 81 6.237 (3.000 a 11.500) Eosinófilos 2 154 (100 a 1.250) Basófilos 0 0 (raros) Monócitos 5 385 (150 a 1.350) Linfócitos 12 924 (1.000 a 4.800) Exames bioquímicos ALT Colesterol Creatinina FA Frutosamina Triglicerídeos 62,8 (< 102 U/L) 333,7 (135 a 270 mg/dl) 1,1 (0,5 a 1,5 mg/dl) 3.988,95 (< 156 U/L) 224,89 (170 a 338 µmol/l) 584,5 (32 a 138 mg/dl)
Caso clínico 2013/1/X12 página 2 18/04/2013: Aumento do nódulo no membro pélvico esquerdo. EXAME CITOLÓGICO: Resultado inconclusivo em função de o material coletado ser insuficiente. Nódulos subcutâneos: hipoecogênicos e homogêneos, sendo o maior na parte posterior da coxa, com cerca de 2,7 x 1,5 cm. 10/05/2013: Foram solicitados novos exames (hemograma, bioquímica sanguínea e ecografia abdominal). Seguiu o tratamento com Hepatovet. [¹] Hepatovet: suplemento vitamínico, mineral e aminoácido (contém vitamina B12, silimarina, arginina, selênio, vitamina B6, glicina, cisteína, glutamina, cinarina, colina, inositol, taurina, zinco quelatado e extrato de alcachofra). Indicado para auxiliar no metabolismo hepático e manutenção do fígado saudável. EXAME CLÍNICO 10/05/2013: - TPC (Tempo de Preenchimento Capilar): 2 segundos (1-2 segundos); - Abdômen sem sinal de abaulamento; - FC (Frequência Cardíaca): 121 bpm (70 120 bpm); - Sem vasos salientes e sem diminuição da espessura da pele; - TR (Temperatura Retal): 38,2 C (37,5 39,5 C); - Linfonodos mandibulares, axilares e poplíteos de tamanho normal; - Ausculta pulmonar normal; - Mucosas rosadas. EXAMES COMPLEMENTARES 16/05/2013: Fígado: parênquima levemente hiperecogênico e heterogênico, sugestivo de senescência ou hepatopatia. Baço: pequenas manchas hipoecogênicas difusas no parênquima, sugestivo de áreas regenerativas/hiperplasia. Rins: rim esquerdo com cisto cortical, medindo cerda de 1,5 cm de diâmetro no polo cranial. 17/05/2013: TESTE DE SUPRESSÃO COM DEXAMETASONA BAIXA DOSE: Método: Quimioluminiscência. BASAL 4 HORAS APÓS SUPRESSÃO 8 HORAS APÓS SUPRESSÃO 1,1 g/dl 0,4 g/dl (< 1,4 g/dl) 0,4 g/dl (< 1,4 g/dl) *Tumor da adrenal ou PDH (Pituitária dependente) se maior que 1,4 g/dl em 4 ou em 8 horas após supressão; apenas PDH se menor que 1 g/dl em 4 horas e maior que 1,4 g/dl em 8 horas). URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo claro fluida discretamente 1,012 turvo Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 8,0 - - - + n.d. + n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: Tipo: escamosas Hemácias: 3-5 Cilindros: Tipo: Leucócitos: 5-10 Outros: Tipo: Bacteriúria: leve n.d.: não determinado
Caso clínico 2013/1/X12 página 3 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) FA: 2852 U/L (0-156) Albumina: g/l (26-33) Colesterol total: 256 mg/dl (135-270) ALT: 170 U/L (0-102) Globulinas: g/l (27-44) Uréia: mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 0,7 mg/dl (0,5-1,5) Frutosamina: 224,8 (170-338 milimol/ L) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Triglicerídeos: 113,44 (32-138 mg / dl) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 8.300/ L (6.000-17.000) Quantidade: 7,17 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 49,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 17,0 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 68 fl (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 34,6 % (32-36) Segmentados 6.225 (3.000-11.500) 75 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 13 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Proteínas Plasmática Totais: 72,0 Eosinófilos 498 (100-1.250) 6 (2-10) g/l. (60-80 g/l) Monócitos 830 (150-1.350) 10 (3-10) Linfócitos 747 (1.000-4.800) 9 (12-30) Observações: Plaquetas Quantidade: 359.000/ L (200.000-500.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 05/06/2013: Dor ao levantar, dificuldade e recusa para deitar. Caminha lentamente. Dor na região da escápula esquerda. Foram receitados Carprofeno [4] e Dipirona [5]. Aplicado Tramal [6] durante a consulta. 24/06/2013: Fígado: parênquima homogêneo e normoecogênico. Vesícula biliar com repleção adequada, parede fina e conteúdo anecogênico homogêneo. Baço: parênquima severamente heterogêneo e ecogenicidade não homogênea, com imagens hipoecogênicas arredondadas não delimitadas em toda a extensão do parênquima. Rins: presença de cisto em cortical de rim esquerdo, medindo cerca de 1,8 cm de diâmetro. RADIOGRAFIA TORÁCICA: Sem alterações visíveis. HEMOGRAMA: Eritrograma Eritrócitos (x 10 6 /µl) 6,75 (5,5 a 8,5) Hemoglobina (g/dl) 16,8 (12 a 18) Hematócrito (%) 47 (37 a 55) VCM (fl) 69,63 (60 a 77) CHCM (%) 35,74 (32 a 36) Plaquetas (x 10 3 /µl) 526 (200 a 500) Proteína plasmática total (g/l) 76 (60 a 80) RDW (%) 14,1 (14 a 17) Metarrubrícitos (/100 leucócitos) - Obs.: amostra com discreta hemólise e plasma lipêmico.
Caso clínico 2013/1/X12 página 4 Leucograma Leucócitos totais (/µl) 8.100 (6.000 a 17.000) Relativo (%) Absoluto (/µl) Mielócitos 0 0 (zero) Metamielócitos 0 0 (zero) Neutrófilos bastonetes 0 0 (0 a 300) Neutrófilos segmentados 80 6.480 (3.000 a 11.500) Eosinófilos 8 648 (100 a 1.250) Basófilos 0 0 (raros) Monócitos 3 243 (150 a 1.350) Linfócitos 9 729 (1.000 a 4.800) Exames bioquímicos ALT Colesterol Creatinina FA Triglicerídeos Albumina Glicose Uréia 146,17 (< 102 U/L) 280,38 (135 a 270 mg/dl) 0,5 (0,5 a 1,5 mg/dl) 4.436 (< 156 U/L) 313,22 (32 a 138 mg/dl) 36,94 (26 a 33 g/l) 87,69 (65 a 118 mg/dl) 45,01 (21 a 60 mg/dl) BILIRRUBINA SANGUÍNEA: Método: colorimétrico. BL (Bilirrubina Livre): 0,20 mg/dl (0,1-0,3 mg/dl) BC (Bilirrubina Conjugada): 0,20 mg/dl (0-0,3 mg/dl) BT (Bilirrubina Total): 0,40 mg/dl (0,1-0,6 mg/dl) [4] Carprofeno - antiinflamatório não-esteroidal e analgésico da classe do ácido propiônico que inclui ibuprofeno, naproxeno e cetoprofeno. [5] Dipirona - utilizada no tratamento das manifestações dolorosas e da febre. Efeitos analgésico e antipirético. [6] Tramal - opióide de efeito analgésico composto de cloridrato de tramadol. NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO Hemograma: A linfopenia pode ser explicada pelo estresse causado por glicocorticóides endógenos durante a coleta. Outra possibilidade seria linfopenia causada por linfoma. 3 Embora no diagnóstico de linfoma as alterações hematológicas mais comuns sejam anemia não regenerativa, de leve a moderada, leucocitose, neutrofilia, com ou sem desvio à esquerda 6, o animal apresentou o hemograma dentro dos valores de referência. Exames Bioquímicos: A atividade da enzima Fosfatase Alcalina (FA) está aumentada aproximadamente 30 vezes em relação ao seu valor de referência. Sendo descartadas as outras isoenzimas da FA, esta discussão se baseia na FA óssea e hepática. A atividade leve ou moderadamente aumentada da isoforma hepática da FA indica uma doença hepatobiliar. 1 No entanto, de acordo com o último exame de ecografia abdominal onde o fígado não apresentava mais nenhuma alteração visível em conjunto com o aumento acentuado da atividade da enzima FA na bioquímica sanguínea, evidencia-se que as alterações bioquímicas não se devem a doença hepatobiliar. Nesse caso, a atividade osteoblástica aumentada também influencia na atividade da isoforma óssea. Lesões ósseas como neoplasias podem aumentar significativamente a atividade sérica dessa enzima. O aumento discreto da atividade da FA pode estar relacionado com a consolidação de fraturas, 3 porém, descarta-se esta possibilidade tanto pelo aumento exacerbado da atividade da enzima quanto pela ausência de histórico de fraturas. A atividade da Alanina-Transaminase (ALT) está aumentada e este fato decorre, provavelmente, da liberação dessa enzima pelos hepatócitos durante a regeneração do fígado. 3
Caso clínico 2013/1/X12 página 5 A uréia e a creatinina encontram-se dentro dos valores de referência, evidenciando um sistema renal funcional, apesar da presença do cisto cortical no rim esquerdo. O aumento do colesterol e triglicerídeos pode ser explicado devido à ingestão de alimentos poucas horas antes da coleta de sangue, sendo este aumento chamado de Hiperlipidemia Pós-Prandial. Os valores de colesterol e triglicerídeos aumentam quando a dieta é abundante em alimentos gordurosos 1, o que se mostrou compatível com a dieta do animal. A concentração de albumina está um pouco aumentada e a única causa provável deste aumento é a desidratação 1. Contudo, no exame clínico não foi constatada desidratação e este aumento não foi considerado significativo para o caso. Urinálise: Tendo em vista que a coloração da urina reflete principalmente o grau de concentração da urina, a cor amarelo-claro é compatível com o baixo valor da densidade para concluir que a urina deste animal estava pouco concentrada. O grau de turbidez se refere à quantidade de partículas presentes na urina, portanto, a discreta turbidez é devida à bacteriúria e leucosúria. O valor da densidade específica urinária avalia a capacidade dos túbulos renais de concentrar ou diluir a urina. Nesse caso, constata-se isostenúria, na qual a densidade do plasma sanguíneo é igual à densidade urinária, e o rim não tem trabalho de concentrar ou diluir a urina. São recomendadas medições seriadas, pois valores entre 1,012 e 1,015 (limite inferior) em cada espécie são difíceis de interpretar. Os valores de D.E.U. inferiores a 1,008 indicam que o rim está trabalhando para diluir a urina, ao passo que valores superiores a 1,030 indicam que está trabalhando para concentrar a urina. 2 Na doença renal a isostenúria ocorre quando há lesões que afetam mais de 66% do parênquima renal, no entanto não há nenhuma outra evidência de insuficiência renal na urinálise e em outros exames. A alcalinidade da urina se deve à presença de bactérias que realizam a conversão da uréia em amônia. 2 O grau de turbidez pode ser explicado pela presença de partículas, indicando presença de inflamação (cistite). A proteinúria é associada secundariamente à inflamações e hemorragias, as quais podem ser constatadas no exame de sedimento, em que foram encontrados tanto leucócitos como hemácias. A urina de cães sadios pode conter uma proteína mensurável sem evidência clara do trato urinário. 3 O sangue oculto presente na urina, associado com a presença de hemácias no sedimento, indica uma possível lesão no momento da cateterização para a coleta da urina, assim como a presença de células epiteliais escamosas. Comentários: A dificuldade para andar e o edema evidente na região posterior proximal do membro pélvico esquerdo podem ser causas de uma lesão óssea grave. Raças de grande porte e animais com idade avançada possuem predisposição ao aparecimento de neoplasia óssea maligna. Cães com osteossarcoma apresentam aumento acentuado da atividade sérica da FA. 5 Em torno de 75% dos osteossarcomas desenvolvem-se no esqueleto apendicular, sendo a região proximal do fêmur umas das regiões mais acometidas. Na região do tumor pode ocorrer tumefação, e o animal pode apresentar claudicação e dificuldade para levantar. Por ser um tumor primário maligno, a metástase está presente, principalmente no pulmão. Nesse caso, a radiografia torácica não evidenciou metástase pulmonar, porém estudos demonstram que 25% das metástases pulmonares não são detectáveis. 4 Um dos desarranjos metabólicos mais frequentemente observados e que resultam de anormalidades endócrinas associadas ao câncer é a hipercalcemia. Na grande maioria dos casos, a hipercalcemia de malignidade é decorrente da produção ectópica, e de proteínas, relacionadas ao paratormônio pelo tecido neoplásico, incluindo ampla variedade de carcinomas e sarcomas. Os hormônios aumentam o cálcio sérico pelo aumento da liberação de cálcio ósseo, da reabsorção de cálcio nos rins, e pela estimulação da absorção de cálcio pelo intestino. A hipercalcemia pode ocorrer também como resultado de metástase óssea do tumor e resultar em reabsorção óssea. 5 A dosagem de cálcio sérico poderia corroborar com o diagnóstico de osteossarcoma. As células mesenquimais dessa neoplasia dificilmente são obtidas nas amostras de PAAF [7] porque são circundadas por matriz intracelular. As células de sarcoma não se esfoliam facilmente, então os aspirados podem fornecer resultado falso-negativo, devendo-se então proceder à biópsia. A realização de radiografia de fêmur também é indicada no diagnóstico de osteossarcoma. 4 No caso do linfoma, a hipercalcemia pode estar presente. Descarta-se linfoma nesse caso pela falta de sintomas como perda de peso, anorexia, letargia e tosse no caso de linfoma multicêntrico; dispnéia, poliúria, polidipsia no linfoma mediastianal; vômito, anorexia, diarréia e perda de peso no linfoma alimentar; e azotemia, problemas oculares e no pulmão no caso de linfoma extranodal. Além disso, no linfoma também é encontrado hepatomegalia, esplenomegalia e renomegalia, o que não é o caso. 6 É importante ressaltar que as neoplasias podem causar uma variedade de sinais clínicos sistêmicos, adicionalmente aos seus efeitos diretos. Nesses casos diz-se que o animal é acometido por uma patologia
Caso clínico 2013/1/X12 página 6 denominada síndrome paraneoplásica. Essas desordens são causadas mais frequentemente por produtos celulares neoplásicos do que pela neoplasia primária ou suas metástases. A importância do reconhecimento das síndromes paraneoplásicas está relacionada ao fato delas poderem ocorrer bastante cedo no curso do desenvolvimento da neoplasia e estarem associadas com tipos neoplásicos específicos, o que poderia facilitar o diagnóstico precoce. O tratamento das anormalidades metabólicas associadas com a síndrome, e a terapia direcionada à neoplasia primária, pode ser necessário para assegurar o manejo efetivo do câncer. A gravidade das anormalidades paraneoplásicas reflete a magnitude da neoplasia, e o monitoramento de tais anormalidades pode ser útil para determinação da resposta da neoplasia à terapia e identificação da sua ocorrência e disseminação. 5 [7] PAAF - Punção Aspirativa por Agulha Fina. Obtenção de amostra citológica em pequenos animais com suspeita de neoplasia. CONCLUSÕES Os achados laboratoriais e os exames de imagem, juntamente com os sinais clínicos, indicam provável diagnóstico de osteossarcoma, necessitando de exames mais específicos para uma confirmação diagnóstica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GONZÁLEZ, F. H. D; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2ª ed.porto Alegre: UFRGS. 2006. 2.THRALL, Mary Anna et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 1ª ed. São Paulo: Roca. 2007. 3.STOCKHAM, S. L; SCOTT, M. A. Fundamentos de Patologia Clínica Veterinária. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2011. 4. ANDRADE, S. A. F. Osteossarcoma canino. Revista UNILUZ Ensino e Pesquisa, Santos/São Paulo, vol. 6, nº 10, pag 5 a 12, 2009. 5. McGAVIN, D. M; ZACHARY, J.F. Bases da Patologia Veterinária. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009. 6. NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2010.