CONSULTA E DIAGNÓSTICO

81000065 CONSULTA E DIAGNÓSTICO Consulta odontológica inicial NA NA NA NA NA NA 335 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Após alta do plano de tratamento, uma nova consulta inicial poderá ser solicitada quando da elaboração de um novo plano de tratamento. - Não poderá ser solicitado a cada visita do beneficiário ao consultório. Não é pertinente a cobrança adicional de consultas durante o curso e realização do mesmo tratamento odontológico. - Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000030 (Consulta odontológica), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista). 81000030 Consulta odontológica NA NA NA NA NA NA 358 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 610, 612, 613, 614 - Este código deverá ser solicitado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial. - Deverá se solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção). - Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000065 (Consulta odontológica inicial), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista). Atualizado em 08/07/2015 Página 1 de 90

81000049 NA NA NA NA NA NA 533 601, 602, 603, 604, 610, 611, 612 - Deve ser utilizado por consultórios e clínicas odontológicas, nos atendimentos de urgência realizados dentro de seus horários normais de funcionamento. - Não poderá ser solicitado, em hipótese alguma, por credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especial 611 (Clínica de Emergência). - Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta. 81000057 Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24hs NA NA NA NA NA NA 808 611 - Deve ser utilizado pelos prestadores credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especial 611 (Clínica de Emergência), em qualquer horário. - Poderá ser utilizado pelos credenciados que possuírem a especial 611 (Clínica de Emergência) e outra(s) especial(s) quando realizarem atendimento de urgência, nos seguintes horários: de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h e aos domingos e feriados em qualquer horário. - NÃO poderá ser utilizado, em hipótese alguma, por credenciados que NÃO possuírem a especial 611 (Clínica de Emergência). - Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta. 81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose NA S NA NA NA NA 833 606 - Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cav oral, halitometria, avaliação da função salivar, e exames laboratoriais. - O tratamento da halitose só deverá ser realizado pelo cirurgião-dentista quando a causa for de origem oral. Os demais casos deverão ser encaminhados para um médico. Atualizado em 08/07/2015 Página 2 de 90

81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia NA S NA NA NA NA 467 606, 609 - Para o diagnóstico da xerostomia deve ser realizado: anamnese, exame da cav oral, e avaliação da função salivar. 82000026 Acompanhamento de tratamento /procedimento cirúrgico em odontologia NA S NA NA NA NA 335 601, 604, 606, 609, 612, 614 - Acompanhamento de tratamento de procedimento cirúrgico realizado em ambulatório. - Não poderá ser solicitado nos casos de procedimentos inerentes ao tratamento cirúrgico realizado (por exemplo, remoção de sutura, remoção de cimento cirúrgico, etc.). - Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta. 82000506 Controle pós-operatório em odontologia NA S NA NA NA NA 400 - Este código deverá ser utilizado quando for necessária a realização de consulta em ambiente hospitalar, e só poderá ser solicitado após 10 dias do ato cirúrgico. 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 612, 613 70030006 Parecer do Estomatologista NA NA NA NA NA NA 583 609 - Consulta na qual o estomatologista irá dar seu parecer e diagnóstico após avaliação do paciente e eventual análise de exames complementares solicitados. - Quando exames forem solicitados, o primeiro atendimento deverá ser considerado consulta odontológica inicial. O código de parecer estomatologista deverá ser utilizado após conclusão do diagnóstico e emissão de parecer. Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta. Atualizado em 08/07/2015 Página 3 de 90

98010379 98020056 Consulta odontológica domiciliar - PAD - ID Consulta odontológica domiciliar - PAD - AD 98010603 Procedimento Odontológico Domiciliar ODONTOLOGIA NO PAD NA S NA S NA NA 1.075 - Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, no modo Internação Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio. NA S NA S NA NA 1.075 - Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, modo Atenção Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio. NA S NA S NA NA 2.917 601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612, 140 601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612, 140 601, 602, 603, 604, 606, 612, 140 O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modal de Internação Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9), Caso haja necess de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibil de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar. 98020242 Procedimento Odontológico Domiciliar NA S NA S NA NA 2.917 601, 602, 603, 604, 606, 612, 140 O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modal de Atenção Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9). Caso haja necess de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibil de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar. Atualizado em 08/07/2015 Página 4 de 90

CIRURGIA 82001707 Ulectomia 51 a 89 NA NA NA NA NA 405 601; 602; 604; 606; 609; 610; 612 - Procedimento de remoção do capuz pericoronário de elemento dentário não totalmente erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local. - Deve ser diferenciado da Ulotomia, procedimento cirúrgico que não remove todo o capuz pericoronário. 82000875 Exodontia simples de permanente NA NA NA NA NA 650 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Extração cirúrgica de dente permanente que já se encontra irrompido na cav oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão do dente. - Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura. 82000859 Exodontia de raiz residual 51 a 89 NA NA NA NA NA 650 601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 614 - Extração cirúrgica resto radicular/raiz residual estando esta irrompida na cav oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão da raiz/resto radicular. - Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura. Atualizado em 08/07/2015 Página 5 de 90

82000816 Exodontia a retalho NA NA NA NA NA 783 601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 614 - Extração cirúrgica que, para permitir a avulsão do dente ou da raiz, será necessária a realização de retalho(s) cirúrgico(s) e/ou osteotomia e/ou odontosecção. - Indicada quando a exodontia simples (de raiz ou de dente) não for a primeira escolha para técnica cirúrgica do caso clínico. - Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura. 82000034 Alveoloplastia S1 a S6 S NA NA NA NA 808 601, 602, 606, 610, 611, 612 - Correção de irregulars do osso alveolar visando preparar a região para suporte de prótese, principalmente removível, que, pelo menos em parte, seja mucoso-suportada. - Previsto por segmento. - A correção de irregulars do osso alveolar visando melhor cicatrização e resultado plástico nas exodontias, inclusive aquelas em que tenha sido realizado osteotomia ou odontosecção, é ato conexo ao procedimento de extração dentária. Portanto, a autorização do procedimento de Alveoloplastia, imediatamente após exodontia, somente se justifica nos casos de extrações múltiplas em um mesmo segmento. Atualizado em 08/07/2015 Página 6 de 90

82001286 Remoção de dentes INCLS/IMPACTADOS S NA S NA NA 1.600 601, 609, 610, 612 - Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja INCL (ainda não tenha irrompido na cav oral), impactado ou não. - Independente da técnica cirúrgica utilizar. - Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário. - Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário. - Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necess de controle de comportamento de pacientes com necesss especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic). - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necess de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura. 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados S NA S NA NA 942 601, 602, 606, 609,610, 612 - Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja SEMI- INCL (parcialmente irrompido na cav oral), impactado ou não. - Independente da técnica cirúrgica utilizar. - Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário. - Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário. - Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necess de controle de comportamento de pacientes com necesss especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic). - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necess de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura. Atualizado em 08/07/2015 Página 7 de 90

82000743 Exérese de lipoma na região bucomaxilo-facial NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610 - Procedimento cirúrgico para remoção de tumor benigno de células adiposas, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo S1 a S6 S NA NA NA NA 833 601, 606, 610, 614 - Procedimento cirúrgico para ganho de altura do rebordo alveolar para obtenção de maior área de retenção/adaptação/estabilização de próteses removíveis, parciais ou totais. - Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não é pertinente a solicitação concomitante dos procedimentos: Remoção ou Correção de Bridas Musculares (82001545); Bridotomia (82000301) ou Bridectomia (82000298). - Poderá ser autorizado o procedimento de Frenulectomia Labial (82000883) juntamente com o procedimento de Aprofundamento/aumento de vestíbulo, caso o tamanho do freio labial justifique uma intervenção à parte. 82000441 Coleta de raspado em sítios específicos na região buco-maxilo facial NA NA NA NA NA NA 333 601, 609 - Coleta feita através de raspado da mucosa oral com espátula de madeira ou lâmina de vidro para fins de exame citopatológico. Atualizado em 08/07/2015 Página 8 de 90

82000883 Frenulectomia labial NA S NA NA NA NA 818 601, 602, 604, 606, 610, 612 - Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio e. - Os freios devem ser diferenciados das bridas musculares. Desse modo, não seria pertinente, se a cirurgia for se restringir à frenulectomia labial, a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Lingual (82000891), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545). 82000891 Frenulectomia lingual NA S NA NA NA NA 920 601, 604, 606, 610, 612 - Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua. - Se a cirurgia for se restringir à frenulectomia lingual, não é pertinente a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Labial (82000883), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545). - No caso de Glossectomia Parcial (41030028) poderá ser solicitado concomitantemente o procedimento de Frenulectomia Lingual (82000891), percentualizado em 50%. 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610 - Procedimento para extirpação cirúrgica de cistos odontológicos, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Quando a lesão estiver associada a elementos dentários com indicação de extração, este código não poderá ser utilizado concomitante aos códigos de exodontias (82000875), (82000854), (82000816), (82001286) e (82001294), se o procedimento de exodontia e curetagem alveolar for considerado tratamento da lesão. - Não poderá ser solicitado concomitantemente aos códigos de cirurgias parendodônticas. 71860002 Marsupialização NA S NA S NA NA 1.412 601, 609 - Exérese de porção da parede anterior de um cisto, esvaziando o seu interior e mantendo a continu entre o cisto e a cav bucal, seio maxilar ou cav nasal. - Não é indicado em lesões infectadas. Atualizado em 08/07/2015 Página 9 de 90

82000794 Exérese ou excisão de mucocele NA S NA NA NA NA 646 601, 604, 609, 610, 612 - Remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles, principalmente lábios, causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares. 82000808 Exérese ou excisão de rânula NA S NA NA NA NA 1.158 601, 604, 609, 610, 612 - Remoção cirúrgica de lesão causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares (submandibular e sublingual), localizada no assoalho de boca. 82001103 Punção aspirativa na região bucomaxilo-facial NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610 - Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis ou visíveis através de exames por imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico. 82001120 Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610 - Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis, orientadas por métodos de imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico. Atualizado em 08/07/2015 Página 10 de 90

82001197 Redução simples de ATM NA NA NA NA NA NA 800 601, 602, 611 - Consiste na aplicação de manobras de redução manuais da luxação da ATM. A luxação ocorre quando o côndilo ultrapassa a eminência articular, deslocando-se para fora da fossa mandibular, e não é capaz de retornar sem a intervenção de forças externas. 82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-facial NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610 - Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células de tecidos moles da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, e quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. 82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial NA S NA S NA NA 1.363 601, 610 - Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células do tecidos ósseo/cartilaginoso da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. 82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilofacial NA S NA S NA NA 1.363 601, 609, 610 - Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Atualizado em 08/07/2015 Página 11 de 90

82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610 - Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. 82000239 Biópsia de Boca NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610 - Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole e/ou duro da região de boca, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. 82000247 Biópsia de Glândula salivar NA S NA NA NA NA 734 601, 609, 610 - Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole das glândulas salivares, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. Atualizado em 08/07/2015 Página 12 de 90

82000255 Biópsia de Lábio NA S NA NA NA NA 350 601, 609, 610 - Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole do lábio, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. 82000263 Biópsia de Língua NA S NA NA NA NA 434 601, 609, 610 - Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de língua, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. 82000271 Biópsia de Mandíbula NA S NA NA NA NA 1.000 601, 609, 610 - Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de mandíbula, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. Atualizado em 08/07/2015 Página 13 de 90

82000280 Biópsia de Maxila NA S NA NA NA NA 1.000 601, 609, 610 - Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de maxila, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia. 82001367 Remoção de odontoma NA S NA S NA NA 1.600 601 - Procedimento cirúrgico para remoção de tumor de origem odontogênica. 71130004 Redução da Tuberos Unilateral NA S NA S NA NA 925 601 - Procedimento cirúrgico para redução de volume da tuberos maxilar, seja por meio de osteotomia ou somente com intervenção em tecido gengival. - Indicado quando a hipertrofia da tuberos estiver interferindo na oclusão ou na confecção de próteses removíveis. - É um procedimento cirúrgico específico, não cabendo a solicitação concomitante de Alveoloplastia (82000034). 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal NA S NA S NA NA 1.090 601, 609, 610, 611 - Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cav oral e nasal, quando a complex do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Oronasal - Tratamento Cirúrgico (30502128), pois trata-se de procedimentos equivalentes. Atualizado em 08/07/2015 Página 14 de 90

82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal NA S NA S NA NA 1.090 601, 609, 610, 611 - Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cav oral e o seio maxilar, quando a complex do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Orofacial - Tratamento Cirúrgico (30202060), pois trata-se de procedimentos equivalentes. 82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial NA NA NA NA NA NA 600 601, 602, 606, 609, 610, 611, 612, 614 - Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão na pele da face, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário. 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar NA S NA NA NA NA 975 601, 609, 610, 611 -Procedimento cirúrgico para remoção de cálculo salivar, quando a complex do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial. - Não poderá se solicitado comcomitentemente com o procedimento Exérese de Cálculo de Canal Salivar (30205123). 82001502 Tracionamento cirúrgico com final ortodôntica S NA S NA NA 1.340 601 - Procedimento cirúrgico para exposição, ou somente acesso, da coroa clínica de dente incluso visando laçar a coroa do elemento dentário com fio ortodôntico ou colar dispositivo ortodôntico com amarrilho, para posterior tracionamento e posicionamento na arcada dentária. Atualizado em 08/07/2015 Página 15 de 90

82000395 Cirurgia para torus palatino NA S NA S NA NA 960 601, 610 - Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea palatina. - Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus palatino é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596). 82000352 Cirurgia para exostose maxilar NA S NA S NA NA 960 601, 610 - Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na maxila, que ocorram em regiões que não a palatina. 82000387 Cirurgia para torus mandibular unilateral NA S NA S NA NA 960 601, 610 - Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra somente de um lado. - Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596). - Este procedimento não poderá ser solicitado duas vezes para os casos de exostose bilateral. Nestes casos, deverá ser solicitado o código Cirurgia para torus mandibular bilateral (82000360). Atualizado em 08/07/2015 Página 16 de 90

82000360 Cirurgia para torus mandibular bilateral NA S NA S NA NA 1.342 601, 610 - Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra bilateralmente. - Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596). 82001251 Reimplante dentário com contenção NA NA NA NA NA 1.250 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Reimplante de elemento dentário que, devido a trauma na face, foram completamente removidos do alvéolo dentário, com a imobilização através de esplintagem. - Por elemento avulsionado. - Inclui a utilização de materiais necessários para tal procedimento, bem como a sua manutenção. - O procedimento de Imobilização dentária em dentes permanentes (85300020) deve ser aplicado nos casos de imobilização dentária por razões de doença periodontal (esplintagem), não cabendo o uso concomitante com tal código. 82000298 Bridectomia NA S NA NA NA NA 950 601, 606, 610 - Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, com a liberação da inserção e excisão da bridas (retirada/excisão completa do tecido fibroso). - Indicado quando as bridas estiverem provocando dificuldades de inserção e adaptação de próteses. - Independente da quant de bridas removidas. - Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica. Atualizado em 08/07/2015 Página 17 de 90

82000301 Bridotomia NA S NA NA NA NA 836 601, 606, 610 - Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, apenas com a incisão de bridas e sua liberação da inserção, sem que haja excisão da brida. - Indicada quando as bridas estiverem provocando alterações periodontais, retrações gengivais, ou dificultando a adaptação de próteses. - Independente da quant de bridas removidas. - Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica. 82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária NA NA NA NA NA NA 1.167 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 -Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção rígida/osteossíntese. 82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária NA NA NA NA NA NA 1.020 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de manobra bi digital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção com odontossíntese. - Inclui esplintagem, material e manutenção. Atualizado em 08/07/2015 Página 18 de 90

82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial NA NA NA NA NA NA 326 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Tratamento ambulatorial de hemorragias decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal em que, além dos meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sejam empregados agentes hemostáticos. - Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar. 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial NA NA NA NA NA NA 320 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Tratamento ambulatorial de hemorragias, decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal, por meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sem que sejam empregados agentes hemostáticos. - Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar. 82001650 Tratamento de alveolite NA NA NA NA NA NA 317 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Intervenção cirúrgica após exodontia nos casos de complicação devido a formação inadequada de coágulo no interior do alvéolo (alvéolo seco). - Inclui eventual uso de agente medicamentoso tópico. Atualizado em 08/07/2015 Página 19 de 90

82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilofacial NA S NA S NA NA 1.458 601, 610, 611 - Acesso cirúrgico ao seio maxilar para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso 82001413 Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial NA S NA NA NA NA 468 601, 610, 611 - Acesso cirúrgico para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilofacial NA NA NA NA NA NA 800 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613, 614 - Suturas de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio. - Casos de feridas ou lacerações extensas com significante perda de substância ou que a lesão tenha atingido mais profundamente a estrutura anatômica devem ser abordadas em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Para estes casos, deve ser autorizado o procedimento Sutura de extenso ferimento com ou sem desbridamento (30101786). - Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais. Atualizado em 08/07/2015 Página 20 de 90

71600000 Confecção de guia cirúrgico para ortognática NA NA NA NA NA NA 1.376 601, 605, 613 - Procedimento clínico laboratorial que compreende montagem de modelos do paciente em articulador semi-ajustável; traçado predictivo e/ou planejamento da cirurgia (manuais e/ou computadorizados) e sua execução em modelos, quando necessário; e confecção de guias pré e/ou trans operatórias para cirurgia ortognática. 82001430 Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial NA NA NA NA NA NA 780 601 - Procedimento cirúrgico para remoção de material de síntese, quando a localização permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos Retirada de meios de fixação-face (30207215) e Fios, pinos, parafusos e hastes metálicas (30710022). 71680004 Retirada de bloqueio maxilomandibular NA NA NA NA NA NA 491 601 - Procedimento clínico para remoção de material de osteossíntese utilizadas para bloqueio intermaxilar no tratamento das fraturas de face. 82001308 Remoção dreno extra-oral NA NA NA NA NA NA 200 601, 602, 606, 609, 610, 611, 612, 614 - Retirada de dreno que foi utilizado para drenagem de abscesso extra-oral, quando usado dreno no procedimento 82001022 - Incisão e drenagem Extra-Oral de Abscesso (retorno do paciente). Atualizado em 08/07/2015 Página 21 de 90

71730001 IMPLANTODONTIA - ETAPA CIRÚRGICA NA S NA NA NA S NA NA a partir de 18 anos a partir de 18 anos NA 500 614 - Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento Formulário do Planejamento de Tratamento Implantodontia. - Inclui a preparação dos modelos de diagnóstico. - Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, assinado-o. Tal formulário, devidamente preenchido e assinado, deverá ser, obrigatoriamente, encaminhado, ao auditor, na ocasião da auditoria inicial dos procedimentos de implantodontia. - Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente. 85500062 Planejamento cirúrgico - implante dentário Guia cirúrgico para implante - Procedimento clínico laboratorial que compreende a confecção de guias pré e/ou trans operatórias para a realizações dos implantes. - Inclui todo material necessário à sua confecção. - Também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, ficando a decisão a cargo dos profissionais envolvidos no caso clínico. NA 1.225 614 Atualizado em 08/07/2015 Página 22 de 90

71750118 71750215 71750312 71750410 71750126 71750223 71750320 71750428 71750134 71750231 71750339 71750436 71750142 71750240 71750347 71750444 71750150 71750258 71750355 71750452 71750169 71750266 71750363 71750460 71750177 71750274 71750371 71750479 71750185 71750282 71750380 71750487 71750908 7176 dente dígito 71760113 71760210 71760318 71760415 71760121 71760229 71760326 71760423 71760130 71760237 71760334 71760431 71760148 71760245 71760342 71760440 71760156 71760253 71760350 71760458 71760164 71760261 71760369 71760466 71760172 71760270 71760377 71760474 71760180 71760288 71760385 71760482 71760903 Exodontia c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana Exodontia extranumerário c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana Remoção raiz residual/ resto radicular extranumerário - com ou sem membrana NA S S NA S S NA NA S S NA S S NA a partir de 18 anos a partir de 18 anos NA 2.700 614 614 NA 2.700 614 - Remoção de raiz de dentes com a utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057. NA a partir de 18 anos - Exodontia com utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. - Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057. Remoção raiz residual/ resto radicular - com ou sem membrana NA a partir de 18 anos NA NA 2700 2.700 614 Atualizado em 08/07/2015 Página 23 de 90

82000620 Enxerto com osso liofilizado S1 a S6 S S S a partir de 18 anos NA 4.853 614 - Procedimento para aumento em altura/espessura do tecido ósseo em região edêntula, utilizando enxerto alógeno, xenógeno ou biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membrana biológica. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com códigos de instalação de implante para a mesma área/região 82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua S1 a S6 S S S a partir de 18 anos NA 9.717 614 - Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cav oral, cuja região doadora seja a linha oblíqua da mandíbula (bilateralmente ou não). - Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar. - Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários. 82000603 Enxerto com osso autógeno do mento S1 a S6 S S S a partir de 18 anos NA 9.717 614 - Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cav oral, cuja região doadora seja o mento. - Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar. - Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários. Atualizado em 08/07/2015 Página 24 de 90

82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno HASD/HASE S S S a partir de 18 anos NA 9.583 614 - Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto autógeno, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; materiais de fixação; e eventual uso complementar de osso nãoautógeno, quando necessários. - Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso homólogo (82001057). 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo HASD/HASE S S S a partir de 18 anos NA 9.583 614 - Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto homólogo, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e materiais de fixação, quando necessários. - Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso autógeno (82001049). Atualizado em 08/07/2015 Página 25 de 90

7180 dente dígito 71800140 71800158 71800166 71800174 71800247 71800255 71800263 71800271 Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar, com enxerto NA S S S a partir de 18 anos NA 9.000 614 71800182 71800280 71800190 Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar direito, com enxerto - extranumerário NA S S S a partir de 18 anos NA 9.000 614 71800298 Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar esquerdo, com enxerto - extranumerário NA S S S a partir de 18 anos NA 9.000 614 - Procedimento cirúrgico menos invasivo que permite aumentar a altura óssea em região posterior da maxila. Consiste em fazer expansões ósseas, deslocando o tecido ósseo no sentido apical com colocação de enxerto e instalação do implante dentário no mesmo ato cirúrgico. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles. - Não poderá ser solicitado concomitantemente com qualquer outro codigo de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057). 82000980 Implante ósseo integrado S S S a partir de 18 anos NA 7.164 614 - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles. - Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057). Atualizado em 08/07/2015 Página 26 de 90

7182 dente dígito 71820116 71820213 71820310 71820418 71820124 71820221 71820329 71820426 71820132 71820230 71820337 71820434 71820140 71820248 71820345 71820442 71820159 71820256 71820353 71820450 71820167 71820264 71820361 71820469 71820175 71820272 71820370 71820477 71820183 71820280 71820388 71820485 71830111 71830219 71830316 71830413 71830120 71830227 71830324 71830421 71830138 71830235 71830332 71830430 71830146 71830243 71830340 71830448 71830154 71830251 71830359 71830456 - Os implantes são inseridos no alvéolo no mesmo ato cirúrgico da extração dentária. Inclui a utilização de todos os materiais necessários ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; enxertos; implantes, parafusos de cobertura ou cicatrizadores. - Inclui a exodontia do elemento dentário. 7183 dente dígito Pacote - Instalação de implante dentário endosseo imediatamente após exodontia Pacote - Instalação de implante dentário endosseo com aplicação de carga imediata - Instalação de implante dentário em região edêntula ou alvéolo dentário com adaptação de conexão protética (abutment) e instalação imediata da prótese (provisória ou não) sobre o implante. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, a utilização de biomateriais aloplásticos; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles. - Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057). NA NA S S S S S S a partir de 18 anos a partir de 18 anos NA 7.808 NA 7.164 614 614 82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador S NA NA a partir de 18 anos NA 578 614 - Inclui a colocação do cicatrizador/abutment. - O procedimento também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, caso seja este que venha a fazer a abertura. Atualizado em 08/07/2015 Página 27 de 90

DENTÍSTICA 85100099 Restauração de amálgama - 01 face 51 a 89 S NA NA NA NA 367 602, 604, 607, 610, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas. - Não poderá ser solicitado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). 85100102 Restauração de amálgama - 02 faces 51 a 89 S NA NA NA NA 500 602, 604, 607, 610, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). Atualizado em 08/07/2015 Página 28 de 90

85100110 Restauração de amálgama - 03 faces 51 a 89 S NA NA NA NA 550 602, 604, 610, 607, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas. - Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). 85100129 Restauração de amálgama - 04 faces 51 a 89 S NA NA NA NA 583 602, 604, 607, 610, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular oclusal distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitada quando a restauração a ser realizada envolver mais que 4 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). Atualizado em 08/07/2015 Página 29 de 90

85100196 Restauração em resina fotopolimerizável - 01 face 51 a 89 S NA NA NA NA 492 602, 604, 610, 607, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas. - Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável - 02 faces 51 a 89 S NA NA NA NA 639 602, 604, 610, 607, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável - 03 faces 51 a 89 S NA NA NA NA 751 602, 604, 610, 607, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas. - Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). Atualizado em 08/07/2015 Página 30 de 90

85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 04 faces 51 a 89 S NA NA NA NA 823 602, 604, 607, 610, 611, 612 - Deverá ser utilizado quando houver a necess de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular oclusal distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas. - Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento. - Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especial de Prótese odontológica (607). 85100048 Colagem de fragmentos dentários 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/42/43 51/52/53 61/62/63 71/72/73 81/82/83 S NA NA NA NA 528 602, 604, 607, 610, 611, 612 - Consiste no reposicionamento e colagem de fragmentos dentários, por meio da utilização de material adesivo. 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 51 A 89 S NA NA NA NA 250 602, 604, 610, 611, 612 - Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e posterior selamento das cavs com cimento de ionômero de vidro. - Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário". Atualizado em 08/07/2015 Página 31 de 90