MARIA CECÍLIA DOS SANTOS

MARIA CECÍLIA DOS SANTOS INFLUÊNCIA DA LARGURA DO MANGUITO NA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM MULHERES COM PESO NORMAL E OBESAS NA TRANSIÇÃO MENOPAUSAL E PÓS-MENOPAUSA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências. SÃO PAULO 2008

MARIA CECÍLIA DOS SANTOS INFLUÊNCIA DA LARGURA DO MANGUITO NA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL COM PESO NORMAL E OBESAS EM MULHERES NA TRANSIÇÃO MENOPAUSAL E PÓS-MENOPAUSA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Mauro Abi Haidar Co-Orientador: Prof. Dr. Luis Gerk de Azevedo Quadros Prof. Dr. Ivaldo da Silva SÃO PAULO 2008

Santos, Maria Cecília dos Influência da largura do manguito na aferição da pressão arterial, em mulheres com peso normal e obesas na transição menopausal e pósmenopausa. / Maria Cecília dos Santos. São Paulo, 2007. x, 46f. Tese (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ginecologia. Título em inglês: Influence of sphygmomanometer cuff size on blood pressure measu-rement of normal and obese perimenopausal or menopausal women 1. Largura do manguito. 2. Transição Menopausal. 3. Pressão arterial. 4. Pós-menopausa.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA Departamento de Ginecologia Chefe do Departamento: Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário Coordenador: Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva iii

Dedicatória Em memória de meu pai Germinio, com amor, carinho e saudade. À minha mãe Maria Orminia, que mesmo a distância, sempre me apoiou e incentivou, com amor e carinho, para trilhar este caminho. À minha irmã Tereza, com quem divido minhas angustias, tristezas e alegrias. Aos meus sobrinhos, Michelle, Daiane, Paloma, Jonathan e Diego, que amo muito e são a razão de todo o meu esforço. iv

Agradecimentos Ao Prof. Dr. Mauro Abi Haidar, pela oportunidade, confiança, incentivo e correções que me concedeu. Obrigada pelo apoio e pela orientação para o desenvolvimento deste trabalho. Ao Prof. Dr. Edmund Chada Baracat, pela colaboração e incentivo. Ao Dr. Luis Gerk de Azevedo Quadros, agradeço pela atenção, colaboração e ensinamentos para elaboração deste trabalho. Ao Prof. Dr. Ivaldo Silva, pela ajuda constante e incansável. À Dra. Maria Cristina Menezes, pela amizade, apoio, incentivo, colaboração no início do estudo. Ao Dr. Luiz Eduardo P. Correia, pelo incentivo e amizade. Ao Dr. José Maria Soares Junior, pelo auxílio e apoio para desenvolvimento deste trabalho. A Rute Cristina Barbosa, pela sua dedicação, carinho e disponibilidade nas horas de maior necessidade, constante incentivo, para o término deste trabalho. A Maria de Lourdes Nietto Sena Moura, pelo apoio, carinho, estímulo constante, participação em todas as fases deste trabalho. A Rosemeire de Paula, pelo carinho, auxílio e colaboração. Sempre com bom humor, dando alegria ao nosso trabalho. A Lucia Helena, pelo apoio e atenção nas horas de maior desgaste. v

A Maria Lucia Cavalcanti, pela ajuda, atendendo as pacientes por mim encaminhadas a ela, durante a seleção no trabalho. Aos demais médicos e funcionários do Ambulatório de Transição Menopausal e Pós-menopausa, Ginecologia endocrinológica e Infanto Puberal. Ao Sr. Eduardo Schmidt, da Schmidt Comercial Ltda. ME, que foi de suma importância para realização deste trabalho, com a doação dos aparelhos utilizados para concretização do trabalho. À Secretária Valéria Miranda dos Santos Medina, sempre me auxiliando e incentivando nas horas mais difíceis, durante a elaboração do trabalho. À secretária Cecília, pelas orientações quanto à elaboração deste trabalho. A UNIFESP Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, que me forneceu a base para meus estudos. A todas as 203 pacientes que, com disposição, paciência e interesse, colaboraram para a concretização desde trabalho. A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que este trabalho pudesse ser realizado, muito obrigada. vi

Sumário Dedicatória... Agradecimentos... Lista de tabelas... Lista de abreviaturas e símbolos... Resumo... iv v viii ix x 1. INTRODUÇÃO... 1 1.1 Objetivos... 10 2. PACIENTES E MÉTODOS... 11 2.1 Pacientes... 12 2.2 Critérios de seleção... 12 2.3 Procedimentos do estudo... 13 2.4 Coleta de dados... 15 2.5 Método Estatístico... 16 2.6 Considerações Éticas... 16 3. RESULTADOS... 17 4. DISCUSSÃO... 24 5. CONCLUSÕES... 30 6. ANEXOS... 32 7. REFERÊNCIAS... 41 Abstract Bibliografia Consultada Apêndice vii

Lista de tabelas Tabela 1 Classificação da Pressão Arterial Sistólica e Diastólica... 15 Tabela 2 Dimensões recomendadas da bolsa inflável do manguito... 16 Tabela 3 Média e desvio padrão das variáveis idade, estatura, peso (IMC).. 18 Tabela 4 Média e desvio padrão na verificação da Pressão Arterial com as pacientes sentadas e deitadas... 18 Tabela 5 Medida da Pressão Arterial Sistólica nas mulheres obesas... 20 Tabela 6 Medida da Pressão Arterial Sistólica em mulheres com peso normal... 21 Tabela 7 Medida da Pressão Arterial Diastólica em mulheres obesas... 22 Tabela 8 Medida da Pressão Arterial Diastólica em mulheres com peso normal... 23 viii

Lista de abreviaturas e símbolos ABNT APC APNC D E HA HAS IMC MmHg PA PAD PAS PM RP TM VS Associação Brasileira de Normas Técnicas Aparelho de Pressão Convencional Aparelho de Pressão não Convencional Direito Esquerdo Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Severa Índice de Massa Corpórea Milímetro de Mercúrio Pressão Arterial Pressão Arterial Diastólica Pressão Arterial Sistólica Pós-menopausa Resistência Periférica Transição-Menopausal Vaso Sanguíneo ix

Resumo Objetivo: Analisar as diferenças na aferição da pressão arterial de mulheres na transição-menopausal e na pós-menopausa, levando-se em conta o índice de massa corpórea (IMC), categorizado em normal quando se apresenta entre 18 e 25 Kg/m², e obesa quando maior ou igual a 30Kg/m². Utilizamos, para tanto, esfigmomanômetros com manguitos com duas diferentes medidas, adaptados ao biotipo físico de cada mulher. Métodos: Avaliamos 203 mulheres na transição menopausal e na pós-menopausa. Os dados clínicos foram obtidos por meio de entrevistas, sendo aferidas as pressões arteriais em uma única visita, as quais foram registradas em planilhas. Calcularam-se a média e o desvio-padrão das variáveis epidemiológicas e clínicas, bem como da pressão arterial sistólica e diastólica. Material: Foram utilizados aparelhos da Marca Missouri aneróide, modelo de parede, para as mulheres selecionadas com peso normal e obesas. O aparelho de pressão para as com peso normal apresenta bolsa interna de látex medindo 22 por 15cm e manguito de 54 por 15cm (aparelho de pressão convencional). O aparelho usado para as pacientes obesas apresenta bolsa interna de látex medindo 30 por 15cm e manguito de 70 por 15cm (aparelho de pressão não convencional). Ambos os aparelhos têm desvio de circunferência, sendo convencional com 22 a 28cm e, o não convencional, com 31 a 39cm. Todos foram calibrados pelo INMETRO, conforme norma da ABNT. Resultados: A idade média foi de 54,6 anos; a estatura média foi de 1,5m e o peso médio de 72,3Kg. Dentre os biotipos avaliados e as diversas medidas encontradas, deparamo-nos com pressão arterial sistólica média de 122,9mmHg em mulheres com peso normal e de 141,4mmHg em as mulheres obesas. A média das medidas da pressão arterial diastólica variou de 79,5mmHg a 83,7mmHg para as mulheres com peso normal e de 84,6mmHg a 90,4mmHg para as obesas. Conclusões: 1- Para as mulheres obesas, não houve diferença significante quanto às medidas da pressão arterial sistólica e diastólica em relação ao diâmetro do braço utilizado para a medida (esquerdo ou direito) e a posição (sentada ou deitada). Utilizando o aparelho não convencional, houve diminuição significante da pressão arterial, tanto sistólica quanto diastólica, em comparação às medidas realizadas com o aparelho convencional. 2 - Nas mulheres com peso normal houve diferença significante quanto à posição sentada ou deitada e ao tipo de aparelho utilizado, convencional e não convencional, porém não houve diferença significante quanto ao braço utilizado, direito ou esquerdo. x

1. INTRODUÇÃO

Introdução 2 O real aumento da expectativa de vida nos últimos 60 anos fez com que a mulher permaneça mais de um terço de sua vida no período de transição menopausal e pós-menopausa. Esta maior longevidade trouxe consigo a necessidade de retardar ou mesmo prevenir o aparecimento de doenças crônico-degenerativas, com o intuito de melhorar a qualidade de vida (Bossemeyer et al., 1997). O climatério constitui a transição do período de maior capacidade reprodutiva (menacma) para o não reprodutivo (Utian, 1987). Representa o período da vida em que as mulheres sofrem modificações regressivas, incluindo a falta de ovulação e a deficiência na síntese de estrogênio e progesterona (Baracat, 2004). Terminada a menacma, observam-se determinadas alterações clínicas que são peculiares. Assim, os ciclos começam a se tornar menos regulares, caracterizando uma disfunção menstrual progressiva, podendo ser mais curtos ou mais longos, hipo ou hipermenorréicos; dando início ao período climatérico. O termo Climatério foi modificado pela S.R.A, em 2001, para transição menopausal e a pós-menopausa. A menopausa representa o último fluxo menstrual após 12 meses de amenorréia. Assim, nada mais constitui que um marcador biológico dentro dessa fase da vida da mulher (Rodrigues de Lima et al., 1981). Nesse período nem sempre há sintomas, o que pode conferir falsa segurança à mulher, que acredita estar imune às eventuais alterações metabólicas, algumas delas de evolução silenciosa, em especial as que se instalam sobre o aparelho cardiovascular, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a perda de massa óssea (Bossemeyer et al., 1997). Com o aumento da idade, a pressão arterial (PA) tende a sofrer alterações, principalmente nas mulheres na transição menopausal e na pósmenopausa, pela diminuição do hormônio peptídeo natriurético, que exerce importante papel na prevenção da hipertensão arterial. Na medida em que o hormônio peptídeo natriurético diminui, pode ocorrer aumento da pressão arterial, com a elevação da PA sistólica. Este fenômeno teria correlação com

Introdução 3 arterioesclerose arterial, principalmente dos grandes vasos sangüíneos e também pela carência estrogênica que ocorre desde o início da falência gonadal (Nachtigall, 1987). O controle hormonal desempenha papel importante no controle da PA, porém, o mais significativo é o sistema de renina-angiotensina. Quando a pressão arterial diminui os valores tornam-se insuficientes para manter o fluxo sangüíneo normal renal; assim as células justaglomerulares secretam mais renina, enzima que permite a transformação da angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina I tem efeito relativamente pouco intenso sobre a circulação, mas é rapidamente convertido em um segundo hormônio, a angiotensina II, que produz a vasoconstrição nas arteríolas, e faz com que a pressão aumente até o nível normal, sendo também responsável pela estimulação do córtex supra-renal, secretando aldosterona. Esta exerce efeito direto sobre o rim, reduzindo a excreção de água e sódio pela urina, aumentando assim o volume sangüíneo e fazendo com que a PA volte aos valores normais (Ganong, 2000). São diversos os fatores que influenciam o aumento da pressão arterial na transição menopausal e na pós-menopausa, podendo ocorrer em todas as classes sociais, devido a alterações metabólicas, hormonais e fenômenos tróficos e hipertróficos cardíaco vasculares. O diagnóstico é estabelecido quando a pressão arterial é determinada por métodos e condições apropriadas, podendo-se definir a HAS como pressão arterial sistólica de 140mmHg e pressão arterial diastólica de 90mmHg (Nachigall, 1987). A prevalência da hipertensão arterial aumenta com a idade, obesidade e história familiar, sendo muito importante que os resultados das medidas da pressão arterial sejam confiáveis, para o seu melhor controle e assim, evitar a crise hipertensiva (Holanda et al., 1997). A crise hipertensiva tem início abrupto e o indivíduo pode apresentar: sensação de mal-estar, ansiedade, agitação, cefaléia severa, tontura, borramento da visão, angina, arritmias, tontura, falta de ar, hematúria, proteinúria, edema e infarto do miocárdio (Consenso Brasileiro de Hipertensão, 2002). Podem ocorrer, ainda, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico com convulsões, dislalia e dificuldade da movimentação, sangramento intraocular e edema de fundo de olho (Rev. Saúde Pública, 1993).

Introdução 4 Os níveis pressóricos podem produzir informações muito úteis na avaliação do sistema circulatório. Limitações relacionadas ao observador, ao equipamento e que podem ocasionar superestimação de resultados, levando a falsos diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica (Perloff et al., 1993). A Pressão arterial é a força elástica exercida pelas paredes arteriais sobre o conteúdo sanguíneo. Na prática, elas equilibram a força contrátil do coração transmitida pelo sangue. Assim a expressão tensão e pressão arterial, ainda que correspondam a noções físicas diferentes, se equivalem e são sinônimos (International Society of Hypertension, OMS, 1999). A pressão arterial (PA) é igual ao volume de sangue (VS) que flui do coração multiplicada pela resistência periférica (RP) obtida ao circular pelo organismo (PA = VS x RP) (Guyton et al., 1998). A pressão arterial sistólica é o valor da pressão existente no sistema arterial no momento exato da sístole cardíaca. A pressão arterial diastólica é o valor da pressão existente no sistema arterial no momento exato da diástole cardíaca (International Society of Hypertension, OMS, 1999). A pressão arterial foi medida diretamente pela primeira vez na Inglaterra, por Stephen Hales, por meio de uma cânula introduzida na carótida de um cavalo, no ano de 1733; mas foi com o emprego do método indireto, auscultatório não invasivo de Riva-Rocci (1896), que se tornou possível na prática diária. A realização de medidas indiretas da pressão arterial confiáveis e fidedignas é imperiosa para a garantia de uma tomada de decisão segura e correta (Holanda et al., 1997). Vários autores focalizaram em novas possibilidades para sua melhor determinação da pressão arterial. Riva-Rocci (1896), além de descrever o instrumento que levava o seu nome, abordou aspectos metodológicos relacionados à medida da pressão arterial. Além disso, sugeriu as possíveis utilidades para aferir a pressão arterial, numa época na qual não havia o conhecimento do conceito de hipertensão arterial.

Introdução 5 Recklinghausen (1901) comparou por método indireto e verificou que o manguito de Riva-Rocci, com a largura de 4,5 cm, causava leituras errôneas quando verificada a pressão arterial pelo método palpatório, o que levou ao aumento da largura do manguito para 12 cm e a definição da medida da pressão sistólica e diastólica. Outro avanço tecnológico que veio tornar este método mais fácil e confiável foi a utilização por Korotkoff (1905) do estetoscópio para auscultar a pressão arterial sistólica e diastólica (pressão arterial sistólica máxima e pressão diastólica mínima). Tivemos, portanto, a possibilidade da medida indireta da pressão arterial ser feita pelo método auscultatório, devendo a campânula do estetoscópio ser posicionada suavemente sobre a artéria braquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva do braço, inflando e desinflando a bolsa de borracha do esfigmomanômetro, com a definição dos sons característicos da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), classificando os mesmos por fases de 1 a 5, a seguir: Fase 1 Período marcado pelo aparecimento do primeiro som, inicialmente abafado que aumenta gradativamente de intensidade e que corresponde à pressão arterial sistólica. Fase 2 Período em que os sons tornam-se mais suaves e murmurantes. Fase 3 Período caracterizado pelo aumento da intensidade do som. Fase 4 Período em que ocorre um abafamento do som menos suave. Fase 5 Caracteriza-se o desaparecimento do som. Milsom et al. (1986) demonstraram haver controvérsia a respeito das fases dos sons de Korotkoff quanto ao desaparecimento do som, entre as fases 4 e 5. No estudo de Nielsen et al. (1983), em pacientes hipertensos, os sons ouvidos da artéria braquial, quando a pressão do manguito estava alta, desapareceram à medida que a pressão caía e reapareceram em nível mais baixo. Este desaparecimento precoce e temporário do som é chamado de hiato

Introdução 6 auscultatório e ocorre a fase 2 e a fase 3. Como este intervalo pode permanecer até 40mmHg e impossibilita a detecção dos sons de Korotkoff, podendo subestimar a pressão sistólica e superestimar a pressão diastólica. Uma forma de corrigir esta interferência é pela palpação do pulso radial e detecção do seu desaparecimento, razão pela qual se recomenda a insuflação do manguito 30mmHg acima do valor obtido com o desaparecimento do pulso. No ano de 1996 comemorou-se o centenário da esfigmomanometria, e em homenagem ao trabalho de Riva-Rocci (1896), publicou-se um trabalho intitulado A new sphygmomanometer, onde foi descrito um esfigmomanômetro (aparelho que permite medir indiretamente a pressão arterial, que atualmente é utilizado), mas com algumas modificações. A esfigmomanometria (do grego sphygmo pulso + manos escasso + metron medida) é a medida indireta da pressão arterial por meio de um esfigmomanômetro (NIPE Glossário de Termos Médicos). Atualmente existem equipamentos que realizam medida indireta da pressão arterial, onde se utiliza manômetro conectado a manguito. Esta pode ser realizada usando-se método auscultatório, quando se acopla estetoscópio, ou método oscilométrico (quando as medidas baseiam-se nas oscilações de amplitude de pulso). Estudos relacionaram as diferenças entre as medidas direta e indireta permitiram calcular os coeficientes da regressão entre elas sendo a correlação de 0,50mmHg para a PAS e de 0,41 mmhg para a PAD, com o objetivo eliminar ou diminuir os erros decorrentes da largura dos manguitos (Pickering et al., 1954). Aferições da PA em uma população de ambos os biotipos, porém com circunferência do braço menor do que 33 cm, comparando o manguito de tamanho maior que 15 cm de largura por 33 cm de comprimento, diagnosticaram incorretamente normotensão onde 30% desta população era hipertensa. Em um estudo com 2.052 pacientes comparando obesos e não obesos, utilizando o mesmo manguito, foi observado que 30% destes eram normotensos e apresentaram hipertensão, fator este decorrente da inadequação do manguito (Maxwell et al., 1982). A American Heart Association (1967) recomenda que o manguito deva ter de largura 40% do comprimento e 80% da circunferência do braço da paciente.

Introdução 7 Nos pacientes obesos a aferição da pressão arterial deve ser realizada com aparelho com braçadeira adequada à circunferência do braço do paciente, uma vez que o uso do aparelho convencional tende a hiperestimar o valor obtido (Ministério da Saúde - Brasil, 1993). O aparelho de pressão para pacientes com peso normal apresenta bolsa interna de látex medindo 22 por 15cm, manguito de 54 por 15cm (aparelho de pressão convencional), e o aparelho de pressão para pacientes obesas apresenta bolsa interna de látex medindo 30 por 15cm e manguito de 70 por 15cm (aparelho de pressão não convencional). Os aparelhos de pressão têm desvio de circunferência, sendo o aparelho de pressão convencional com 22 a 28cm e aparelho de pressão não convencional) com 31 a 39cm. Todos foram calibrados pelo INMETRO, conforme norma da ABNT. Arcuri (1985) e Veiga (1995), concluíram que o manguito estreito em obesos causava aumento dos valores da PA e chegaram à mesma conclusão com relação à largura e comprimento do mesmo. As IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial (2002), consideram que a pressão arterial sistólica de 120 até 139 mmhg e diastólica de 80 até 89 mmhg era considerada normal para adultos, e a sistólica acima de 140 mmhg e diastólica acima de 90 mmhg eram considerados hipertensos. As diretrizes americanas de hipertensão arterial (2003), levantaram uma polêmica sobre a pressão arterial que considerava parâmetro normal da pressão arterial, quando o valor da sistólica estiver abaixo de 120 mmhg, diastólica abaixo de 80 mmhg, e pré-hipertenso quando a pressão arterial sistólica estiver acima de 128 mmhg e a diastólica acima de 89 mmhg. A hipertensão por mudanças ambientais A transição de sociedades tradicionais para industriais envolve um processo complexo com profundas mudanças do mercado socioeconômico, estresse no trabalho, e sobrecarga de compromissos. Os fenômenos culturais também influenciam os padrões de saúde dos indivíduos, assim como, sedentarismo e hábitos alimentares. Há estudos de hipertensão arterial entre japoneses e entre aqueles que migram para os Estados Unidos da América

Introdução 8 (Hawai), onde se evidenciou a importância dos fatores de riscos ambientais da pressão arterial, pois demonstrou que a mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC) e doença coronariana (DC) variavam nos diferentes grupos sendo que a taxa de mortalidade por AVC era maior nos japoneses e doença coronariana era maior na população do Havaí (Ueshima, 2003). Sabe-se que a pressão arterial é uma variável hemodinâmica que sofre influência do ritmo circadiano. Devido à impossibilidade de fornecer a variação circadiana da pressão arterial pelo esfigmomanômetro de Riva Rocci, no final da década de 70 foi introduzido o primeiro sistema de monitor portátil automático e foi aplicada por um processo não invasivo no paciente, o MAPA (Amadeo, 1995). MAPA era conhecido como (monitorizacão ambulatorial da pressão arterial). Com o desenvolvimento foi posicionado pela dúvida do diagnóstico de hipertensão arterial em registros realizados nos consultórios médicos, tendo em vista a acentuada reação de alerta de algumas pacientes como conseqüência o aumento da pressão arterial na área de Climatério que ocorrem nas mulheres com idade de 45 a 65 anos (Sociedade Brasileira de Cardiologia e Nefrologia - 2005). Halligan et al. (1993) comparou o método auscultório em diferentes indivíduos hipertensos através de MAPA, utilizado para analisar a pressão arterial sistólica e diastólica, isolada em casos especiais. Brown et al. (1993), Clark et al. (1991) e Olofsson, Persson (1995) comparam, através de MAPA e pelos métodos direto e indireto, a variação da pressão arterial nos pacientes, o que possibilitou o diagnóstico da hipertensão da síndrome do avental branco, tal síndrome pode estar relacionada a diversos fatores, tais como a presença do médico, procedimento propriamente dito, a aferição da PA, estresse, história familiar, medo, ansiedade e outros (Nursing, 2006). Com o MAPA, a síndrome do avental branco, pode ser mais bem estudada. Os achados na literatura em geral indicam prevalência em torno de 20% (Nursing, 2006). Esta síndrome é mais freqüente em mulheres que em homens e na faixa etária mais elevada, de 40 a 65 anos (Nursing, 2006).

Introdução 9 Os determinantes da hipertensão do avental branco não são conhecidos, porém, estudo recente aponta a hipótese de que seja devido a uma reação de alerta o que não se justifica pela da persistência em visitas subseqüentes (Nursing, 2006). O MAPA pode ser útil na avaliação da PA fora do ambiente do consultório, e a enfermagem desempenha papel fundamental neste sentido por ser responsável na maioria das instituições pelo procedimento, evitando muitas vezes que normotensos sejam tratados medicamentosamente sem necessidade (Nursing, 2006). A síndrome do avental branco pode ser vista como condição intermediária entre a situação de normotensão e hipertensão, podendo tornar estes indivíduos hipertensos verdadeiros (Nursing, 2006). Estudos sobre as variações da pressão arterial durante as visitas médicas constataram que os valores verificados pelos médicos eram mais elevados do que pelos enfermeiros, por ser um procedimento fácil e corriqueiro na avaliação clínica dos pacientes, muitas vezes é realizada de forma não muito cuidadosa (Mancia et al., 1987). Villar et al. (1989) demonstrou por estudos que a mensuração da PA, foi realizada por inúmeros profissionais, não muito qualificados. Através da literatura estudada, observamos a importância e a necessidade da aferição correta da pressão arterial, para assim evitar o tratamento inadequado de pacientes normotensos ou mesmo o não tratamento de pacientes hipertensos devido uso de aparelhos indequados, portanto, propusemonos a avaliar se há diferença da aferição da PA em grupos de mulheres obesas com (IMC > 30 kg/m 2 ) e peso normal (IMC entre 18 a 25 kg/m 2 ), com a utilização de manguito adaptado e não adaptado ao biotipo físico das mesmas.

Introdução 10 1.1 Objetivo Avaliar o uso do aparelho de pressão convencional e não convencional para aferir a pressão arterial sistólica e a diastólica em mulheres com peso normal, e obesas na transição menopausal e pós-menopausa.

2. PACIENTES E MÉTODOS

Pacientes e Métodos 12 2.1 Pacientes O presente trabalho seguiu as normas de boas práticas em estudos envolvendo seres humanos, de acordo com a Resolução nº 196/96, sob CEP nº 0027/05, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Nossa pesquisa baseou-se em aparelhos utilizados em nível ambulatorial. Na busca de informações sobre os referidos aparelhos junto ao INMETRO, obtivemos a informação, pela área técnica responsável pela regulamentação e aferição de aparelhos existentes no mercado, que apenas os aparelhos aneróides de parede são verdadeiramente reconhecidos e validados por este órgão. Assim, em nossa pesquisa utilizamos de aparelhos aneróides de parede com manguitos normais e para obesos, que se compõem, além do manguito, da câmara inflável interna de dimensões diferenciadas dos aparelhos normais. Foram avaliadas 203 pacientes que freqüentam o ambulatório do Setor de Transição Menopausal e Pós-Menopausa da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da UNIFESP- EPM, entre março e novembro de 2005. Foram recrutadas pelo entrevistador principal por contato pessoal e divididas em dois grupos: um de mulheres obesas e outro com peso normal. O estudo teve duração de seis meses. 2.2 Critérios de seleção 2.2.1 Critérios de inclusão Participação voluntária, mediante consentimento escrito em documento formulado e aprovado pela Comissão de Ética Médica da UNIFESP-EPM (termo de consentimento livre e esclarecido);

Pacientes e Métodos 13 Pacientes do sexo feminino com idade entre 40 e 65 anos; Peso normal-imc: 18 a 25 Kg/m 2 ; Obesas-IMC maior ou igual a 30 Kg/m 2. 2.2.2 Critérios de exclusão Mastectomizadas Deficiente física ou mental Fístulas em membro superior Flebotomias em membros superiores Cateterismo venoso em membro superior 2.3 Procedimentos do estudo As pacientes foram selecionadas e incluídas no estudo quando, após todos os procedimentos, preenchiam os requisitos e os critérios de inclusão e exclusão. Todas as mulheres incluídas neste estudo foram submetidas a: a) medida do Índice de Massa Corporal (IMC = peso/[altura] 2 ); b) aferição da pressão arterial (PA) de acordo com as normas da WHO - Working Group on the use and Interpretation of anthropometric Indicator of Nutrition Status, 1998 (Tabela 1); c) a medida da pressão arterial foi realizada nas posições sentada e deitada, em decúbito dorsal com a cabeça elevada em um ângulo de 30º, em membros superiores direito/esquerdo, de acordo com o procedimento descrito a seguir: Explicado o procedimento à paciente; Certificado de que não estava com a bexiga cheia; não tivesse praticado exercícios físicos; não ter ingerido bebida alcoólica; café; alimentos, ou fumado até 30 minutos antes da aferição; Deixou-se a paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável;

Pacientes e Métodos 14 Localizou-se a artéria braquial por palpação; Colocado o manguito firmemente cerca de 2,0 cm a 3,0 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial; Mantido o braço da paciente na altura do coração; Posicionados os olhos no mesmo nível do mostrador do manômetro aneróide; Palpado o pulso radial e inflado o manguito até seu desaparecimento; para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflado rapidamente e aguardado de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente; Colocado o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente; Posicionada a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva; Solicitado à paciente que não falasse durante o procedimento de medição; Inflado rapidamente, de 10mmHg em 10mmHg, até o nível estimado da pressão arterial; Procedido à deflação, com velocidade constante inicial de 2mmHg a 4mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para a paciente; Determinada a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação; Determinada a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase 5 de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultado cerca de 20mmHg a 30mmHg abaixo do último som, para confirmar seu desaparecimento e depois procedido à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistiram até o nível zero, determinado a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase 4 de Korotkoff); Registrados os valores das pressões sistólica e diastólica, complementandos com a posição da paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmhg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em 5 ; Esperou-se um a dois minutos para realizar nova aferição do mesmo membro com outro aparelho.

Pacientes e Métodos 15 Tabela 1 Classificação da pressão arterial (IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial, 2002) Classificação da PA Sistólica (mmhg) Diastólica (mmhg) Normal < 130 < 85 Normal alta 130-139 85-89 Alta estágio 1 140-159 90-99 estágio 2 160-179 100-109 estágio 3 180-209 110-119 estágio 4 > 210 > 120 2.4 Coleta de dados Após esclarecimento verbal dos procedimentos às voluntárias, todas assinaram o Consentimento Informado, sendo entregue a 2ª via às mesmas. Foram aferidos peso e altura para obtenção de IMC; posterior à entrevista clínica, para coleta de possíveis antecedentes pessoais e familiares de hipertensão arterial sistêmica, seguindo da aferição da PA com esfigmomanômetro, marca Missouri, Aneróide modelo de parede convencional, com bolsa normal medindo 22 cm por 15 cm, e não convencional para obesas, medindo 30 cm por 15 cm, e manguito do aparelho convencional medindo 54 cm por 15 cm e do não convencional 70 cm por 15 cm, com desvio de circunferência no aparelho convencional de 22 a 28 cm e no não convencional de 31 a 39 cm, aferidos e calibrados conforme as normas da ABNT (Tabela 2). O trabalho foi pautado no IMC do grupo de mulheres avaliadas, índice esse usado para identificação de obesidade. Verificamos, porém, que as obesas podem ter braços com circunferência pequena e nosso aparelho tem limite de desvio impresso no próprio manguito. Observando esse desvio, usamos o aparelho adequado à circunferência do braço. As voluntárias foram avaliadas nas posições sentada e deitada, com intervalo de 5 a 10 minutos entre as posições, nos membros superiores D/E com

Pacientes e Métodos 16 manguito para obesa e o tradicional, com intervalo de 1 a 2 minutos entre um aparelho e outro, e posterior troca de membros. Registro de dados com horários dos procedimentos. Tabela 2 - Dimensões recomendadas da bolsa inflável do manguito (Revista Medicina, Faculdade de Ribeirão Preto, 2004) Circunferência do braço (cm) Denominação do manguito Largura da bolsa (cm) Comprimento da bolsa (cm) 17-24 Adulto magro 11 17 24-32 Adulto 13 24 32-42 Adulto obeso 17 32 42-50 Coxa 20 42 2.5 Método Estatístico 2.5.1 Análise estatística descritiva Cálculo de medidas-resumo (média, mediana, variância e desvio padrão) para os dois grupos, mostrando os resultados com os dois manguitos e construindo tabelas e gráficos. 2.5.2 Estatística inferencial Comparação das medidas da PA com dois tipos de manguito para cada grupo, aplicando-se o teste de Persson para avaliar a correlação entre os dois métodos. 2.6 Considerações Éticas As pacientes foram informadas sobre os objetivos do estudo e a importância do equipamento utilizado.

3. RESULTADOS

Resultados 18 A Tabela 3 mostra que a idade média foi 54,6 anos, com desviopadrão de 6,0 anos e a estatura média foi de 1,5 m com desvio-padrão de 0,1 m. O peso médio foi de 72,3 Kg com desvio-padrão de 15,5 Kg. O índice de massa corpórea foi de 30,3 Kg com desvio-padrão de 6,3 Kg. Tabela 3 Média e desvio-padrão das variáveis idade (em anos), estatura (em metros), peso (em kg) e índice de massa corpórea (em kg/m2) Idade (anos) Estatura (m) Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea (Kg / m2) Média 54,6 1,5 72,3 30,3 Desvio Padrão 6,0 0,1 15,5 6,3 Podemos observar na Tabela 4, as diferenças encontradas nas aferições realizadas com as pacientes sentadas utilizando os dois tipos de aparelhos. A média encontrada para o aparelho convencional na posição sentada foi de 134,9mmHg e para o não convencional foi de 129,9mmHg. Já na posição deitada, as médias foram para o aparelho convencional de 137,3mmHg e para o não convencional de 131,0mmHg, valores que podem ser visualizados nas Figuras 1 e 2. Tabela 4 Média e desvio padrão na verificação da PA, nas posições sentada e deitada. Medida A B C D E F G H S D S D S D S D S D S D S D S D Média 134,9 86,7 135,1 87,3 129,9 83,5 130,2 84,0 137,3 89,1 136,7 88,6 131,0 84,3 131,2 84,3 Desvio Padrão 23,3 12,3 23,6 12,3 19,8 10,7 20,1 10,8 22,9 12,0 23,1 11,7 19,2 10,8 20,2 11,9 Medida A = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço direito Medida B = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida C = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço direito Medida D = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço esquerdo Medida E = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço direito Medida F = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida G = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço direito Medida H = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço esquerdo S = sentada D = deitada

Resultados 19 Pressão sistólica Pressão Sistólica Gráfico 1 - Média das medidas da pressão arterial sistólica 150 140 130 120 110 100 90 80 A B C D E F G H Medida Figura 1 Média das medidas da pressão arterial sistólica. Medida A = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço direito Medida B = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida C = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço direito Medida D = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço esquerdo Medida E = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço direito Medida F = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida G = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço direito Medida H = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço esquerdo Pressão diastólica Pressão Diastólica Gráfico 2 - Média das medidas da Pressão Arterial 90 88 86 84 82 80 A B C D E F G H Medida Figura 2 Média das medidas da pressão arterial diastólica. Separando as pacientes em obesas e não obesas e realizando análise de variância para medidas repetidas (ANOVA), complementada pelo teste de comparações múltiplas de Fisher, obtivemos os resultados apresentados nas Tabelas 5 a 8.

Resultados 20 Verificamos que as médias de PAS em obesas, utilizando o aparelho convencional foi de 141,4mmHg e, com o aparelho não convencional, de 132,5mmHg. Tabela 5 Medida da Pressão Arterial Sistólica nas mulheres obesas. A B C D E F G H Média 140,0 140,0 132,3 133,2 140,2 141,4 131,6 132,5 Desvio Padrão 19,2 20,0 17,1 16,6 18,6 18,1 17,6 17,6 Teste de Comparações Múltiplas B C D E F G H A 0,703 <0,001* <0,001* 0,231 0,197 <0,001* <0,001* B <0,001* <0,001* 0,158 0,092 <0,001* <0,001* C 0,873 0,001* 0,001* 0,871 0,969 D <0,001* <0,001* 1,000 0,724 E 1,000 <0,001* <0,001* F <0,001* <0,001* G 0,720 Medida A = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço direito Medida B = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida C = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço direito Medida D = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço esquerdo Medida E = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço direito Medida F = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida G = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço direito Medida H = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço esquerdo

Resultados 21 Para as mulheres não obesas, a média para PAS utilizando com o aparelho convencional foi de 127,0mmHg e, com o aparelho não convencional, de 122,9mmHg. Tabela 6 Medida da Pressão Arterial Sistólica em mulheres com peso normal A B C D E F G H Média 124, 1 125,2 122,9 122,9 127,0 127,0 124,8 123,8 Desvio Padrão 21,6 22,6 19,9 21,0 22,6 22,9 19,2 21,6 Teste de Comparações Múltiplas B C D E F G H A 0,832 <0,001* 0,002* 0,258 0,431 0,001* 0,002* B <0,001* 0,001* 0,390 0,614 <0,001* 0,001* C 0,621 <0,001* <0,001* 0,647 0,495 D <0,001* <0,001* 0,988 0,810 E 0,654 <0,001* <0,001* F <0,001* <0,001* G 0,860 Medida A = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço direito Medida B = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida C = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço direito Medida D = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço esquerdo Medida E = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço direito Medida F = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida G = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço direito Medida H = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço esquerdo

Resultados 22 Pela Tabela 7, notamos que a média de PAD em obesas utilizando o aparelho convencional foi de 90,0mmHg e, com o aparelho não convencional, de 84,6mmHg. Tabela 7 Medida da Pressão Arterial Diastólica em mulheres obesas A B C D E F G H Média 90,1 90,0 84,9 85,5 90,4 90,7 84,6 85,4 Desvio Padrão 9,8 10,2 8,9 8,2 10,0 9,2 9,1 9,7 Teste de Comparações Múltiplas B C D E F G H A 0,832 <0,001* 0,002* 0,258 0,431 0,001* 0,002 B <0,001* 0,001* 0,390 0,614 <0,001* 0,001* C 0,621 <0,001* <0,001* 0,647 0,495 D <0,001* <0,001* 0,988 0,810 E 0,654 <0,001* <0,001* F <0,001* <0,001* G 0,860 Medida A = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço direito Medida B = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida C = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço direito Medida D = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço esquerdo Medida E = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço direito Medida F = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida G = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço direito Medida H = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço esquerdo

Resultados 23 Verifica-se na tabela 8 que a média de PAD em não obesas foi de 83,7mmHg utilizando o aparelho convencional, e de 79,5mmHg com o aparelho não convencional. Tabela 8 Medida da Pressão Arterial Diastólica em mulheres com peso normal A B C D E F G H Média 81,1 81,3 79,7 79,9 83,7 83,7 80,8 79,5 Desvio Padrão 11,0 11,2 10,9 11,0 10,8 11,4 11,2 12,5 Teste de Comparações Múltiplas B C D E F G H A 0,264 0,281 0,618 <0,001* 0,001* 0,834 0,843 B 0,055* 0,152 0,006* 0,006* 0,594 0,363 C 0,486 <0,001* <0,001* 0,235 0,480 D <0,001* 0,001* 0,431 0,780 E 0,580 0,004* 0,002* F 0,009* 0,005* G 0,549 Medida A = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço direito Medida B = Pressão Arterial sentada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida C = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço direito Medida D = Pressão Arterial sentada com aparelho não convencional no braço esquerdo Medida E = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço direito Medida F = Pressão Arterial deitada com aparelho convencional no braço esquerdo Medida G = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço direito Medida H = Pressão Arterial deitada com aparelho não convencional no braço esquerdo

4. DISCUSSÃO

Discussão 25 O climatério se estende em uma faixa de idade variável que vai dos 40 aos 65 anos, quando se estabelece a senectude (senescência ou senilidade). Durante este período ocorre a menopausa (Men= mês, pausis= pausa ), definida como a parada permanente da menstruação, em decorrência da perda definitiva da atividade folicular ovariana por um período de 12 meses (Vieira, 2005). Os efeitos da pós-menopausa influenciam a rotina de vida, por mudanças no índice de massa corpórea, na vida sócio-econômica, no estresse e mudanças ambientais e com a possibilidade de detrimento da pressão arterial (Stalesen, Dannemberg et al, 1988). Nessa fase, a mulher pode apresentar ganho de peso em virtude da deficiência estrogênica e pela diminuição do ritmo metabólico, as mulheres consomem a mesma quantidade ou mais de alimentos em relação ao menacma, queimam menos calorias e apresentam na sua maioria diminuição da atividade física. Concomitantemente nessa fase, as mulheres apresentam maior incidência de algumas doenças, como por exemplo, a hipertensão arterial sistêmica, que se deve, além da diminuição dos hormônios que regulam a pressão arterial, ao estresse, mudanças ambientais, fatores sócio-econômicos, ganho de peso, sedentarismo, nutrição inadequada, etc... Nosso trabalho consistiu em avaliar o uso de manguito adequado para aferir a pressão arterial na transição menopausal e na pós-menopausa, em mulheres obesas e com peso normal, pois, ainda hoje muitas pessoas são tratadas como hipertensas sem serem, por não haver nas instituições de saúde, profissionais qualificados e aparelhos adequados para aferição da pressão arterial (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002) Graças a alguns estudiosos, como Riva-Rocci (1896), Recklinghausen (1901), e Korotkoff (1905), foi possível revolucionar os materiais e métodos empregados para a verificação da pressão arterial. Em nosso trabalho utilizamos dois tipos de aparelho de pressão para aferir a pressão arterial em mulheres com peso normal e obesas, visando ao aperfeiçoamento na qualidade e precisão dessas medidas.

Discussão 26 Nossa pesquisa baseou-se em aparelhos utilizados em nível ambulatorial. Nós obtivemos informações sobre os referidos aparelhos junto ao INMETRO, tais como, informações técnicas, onde o responsável pela regulamentação e aferição de aparelhos existentes no mercado, nos informou que apenas os aparelhos aneróides de parede são verdadeiramente reconhecidos e validados. Assim, em nossa pesquisa, foram utilizados aparelhos aneróides de parede com manguitos convencionais e não convencionais, que se compõem, além do manguito, da câmara inflável interna de dimensões diferenciadas. Alguns estudos relacionaram as diferenças entre as medidas direta e indireta e calcularam os coeficientes da regressão entre elas, havendo correlação de 0,5mmHg para a pressão sistólica e 0,41mmHg para a pressão diastólica. Tinham como objetivo eliminar ou diminuir os erros decorrentes da largura dos manguitos (Pickering et al, 1954). A aferição da pressão arterial em obesos deve ser realizada com aparelho de braçadeira adequada à circunferência do braço do paciente e em pessoas com peso normal com braçadeira normal (Ministério da Saúde Brasil, 1993). Confirmamos com nosso trabalho que o uso de manguitos inadequados ao biótipo das mulheres na transição menopausal e pósmenopausa, atendidas em nosso ambulatório, podem levar ao falso diagnóstico de hipertensão arterial. Este fato deve-se principalmente ao biótipo, pois, algumas pessoas com IMC acima do limite normal (>30Kg/m²) podem apresentar braços finos, onde a aferição deve ser realizada com manguitos convencionais, já outras apresentam a circunferência do braço aumentada e, portanto, devem utilizar manguito não convencional, visando uma aferição mais precisa. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2002) preconiza que, para a correta aferição da pressão arterial sistêmica, deve-se realizar a medida em ambos os membros superiores, nas posições sentada e deitada, com cabeça elevada em um ângulo de 30º, após esvaziamento da bexiga e descanso de 10 minutos em ambiente calmo.

Discussão 27 Verificamos, em nosso estudo, que nas aferições realizadas em ambos os membros superiores, nas posições sentada e deitada, tanto nas pacientes com peso normal, quanto nas obesas, não ocorreram diferenças significativas. Contudo, quando analisamos a pressão arterial sistêmica com os dois diferentes tipos de manguito, observamos alteração significativa nas mulheres obesas, e não tão significantes nas com peso normal. Acreditamos que isso se deve ao fato de que, nas mulheres obesas, a aferição realizada com manguito convencional não envolveu e nem pressionou satisfatoriamente a artéria, resultando em valores imprecisos, enquanto a medida com manguito não convencional envolveu e pressionou de forma adequada a artéria, dando uma pressão arterial sistêmica mais precisa. Como é de nosso conhecimento, de acordo com a IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial (2002), o retorno venoso é alterado em situações de esforço, estresse físico e mental e obesidade. Tivemos a preocupação de manter as pacientes em repouso por pelo menos 10 minutos antes de se aferir a pressão arterial. Sabemos que o indivíduo sem anormalidades cardíacas e orgânicas tem seu esforço diminuído em relação às obesas; essas, por sua vez, em sua maioria sentem-se mal não só devido à obesidade, mas também pelo receio de serem repreendidas, sentirem-se discriminadas por outras pessoas, pelo esforço para realização de tarefas corriqueiras, entre outros, dificultando assim a normalização de sua circulação sangüínea e conseqüentemente a pressão arterial (Amadeo, 1995). De acordo com Garcia et al (2001), as mulheres no climatério com baixo nível de escolaridade, pouca experiência em trabalhos fora do lar e baixa remuneração financeira certamente têm dificuldades em adotar estratégias preventivas para a melhoria das suas condições de saúde. Em nível ambulatorial, foi introduzido o MAPA em 1970, onde foram detectados diversos fatores que levam ao aumento da pressão arterial, dentre eles estresse, medo, o procedimento propriamente dito, o ambiente físico e o profissional responsável pela aferição (Nursing, 2006).

Discussão 28 Por fim, a morbidade e a mortalidade provocadas por determinados problemas de saúde associados ao envelhecimento poderão ser reduzidas por medidas preventivas ou, se diagnosticadas prematuramente, tratadas oportunamente, melhorando o prognóstico e a sobrevida (Sá, 1999). Cabe, portanto, aqui, a assertiva de Bossemeyer (2001), segundo o qual o climatério constitui momento propício para a investigação mais ampla possível do estado de saúde da mulher. Pudemos observar que nossas pacientes, em sua grande maioria, tratavam-se de mulheres sem estabilidade financeira, o que geralmente leva a estresse e insatisfação consigo mesmas, e estando insatisfeitas não se preocupam em manter uma atividade física regular, imprescindível em qualquer fase da vida e principalmente após os 40 anos, quando todas as alterações metabólicas e hormonais começam a ocorrer. De acordo com Garcia et al (2001), o exercício físico tem efeito positivo e mensurável sobre a expectativa de vida, influenciando diversas causas de mortalidade e de morbidade, entre as quais sobressaem as afecções cardiovasculares. Os mesmos autores, citando Carvalho et al (1996), afirmam que, de fato, a atividade física combate a obesidade, melhora o perfil lipídico, aumenta a sensibilidade à insulina e reduz os níveis de pressão arterial sistêmica. Hábitos nutricionais adequados contribuem para a prevenção da obesidade e de outras doenças comumente apresentadas neste período etário, como hipertensão arterial, diabete, doenças cardiovasculares, osteoporose, entre outras, além de se constituírem em instrumento importante das doenças já instaladas (Wehba et al, 1996). Nossas entrevistadas se mostraram também bastante ansiosas em sua maioria, e relataram que ingeriam uma quantidade maior de alimentos e esses, por sua vez, não tão balanceados e adequados a valores nutricionais necessários para se manter uma saúde de qualidade, contribuindo para a obesidade, e afetando a pressão arterial sistêmica. Muito ainda deve ser estudado para que diagnósticos de hipertensão arterial sejam confirmados com eficiência, tendo em vista a qualificação e adequação de equipamentos para tal.

Discussão 29 Encontramos, com nosso estudo, diminuição significante nas mulheres obesas nas medidas de pressão arterial sistólica e diastólica quando utilizamos aparelho adequado para a paciente obesa, comparando as medidas realizadas com aparelho para pacientes com peso normal. Trabalhos feitos com indivíduos com hipertensão arterial ressaltaram que as consultas são capazes de desenvolver o auto cuidado, retardar e prevenir complicações, promovendo a saúde (Amadeo, 1995). Neste sentido, a hipertensão arterial deve ser um foco de atenção na anamnese e no exame físico, bem como motivação para educação em saúde em mulheres de 50 a 65 anos ou mais (Cruz et al, 1995). Portanto, de acordo com a literatura consultada e o trabalho por nós desenvolvido, verificamos que a pressão arterial aferida por profissionais em locais e com equipamentos inadequados, pode ocasionar um diagnóstico incorreto de hipertensão arterial em pessoa com pressão arterial normal. Por meio de capacitações regulares, finalmente, tivemos a preocupação de demonstrar a importância da aferição correta e suas conseqüências e com isso tornar os profissionais mais envolvidos e conscientes com as necessidades dos pacientes.

5. CONCLUSÕES

Conclusões 31 1 - Para as mulheres obesas, não houve diferença significante quanto às medidas da pressão arterial sistólica e diastólica em relação ao diâmetro do braço utilizado para a medida (esquerdo ou direito) e a posição (sentada ou deitada). Utilizando o aparelho não convencional, houve diminuição significante da pressão arterial, tanto sistólica quanto diastólica, em comparação às medidas realizadas com o aparelho convencional. 2 - Nas mulheres com peso normal houve diferença significante quanto à posição sentada ou deitada e ao tipo de aparelho utilizado, convencional e não convencional, porém não houve diferença significante quanto ao braço utilizado, direito ou esquerdo.

6. ANEXOS

Anexos 33 Anexo 1 Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Unifesp.

Anexos 34 Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Influência da largura do manguito na aferição da pressão arterial em mulheres climatéricas com peso normal e obesas. Investigador: Enfª Maria Cecília Dos Santos CLIMATÉRIO - UNIFESP / EPM Rua: Embaú, 66 - Vila Clementino - São Paulo - Fone: 5549-6174 Você está sendo convidada para participar voluntariamente de um estudo com 200 mulheres deste instituição que visa cuidados maiores e aparelhores adaptados ao tipo físico das pacientes e a implantação desses aparelhos nos diversos setores hospitalares e ambulatoriais. Tem por objetivo comparar a pressão arterial com aparelhos de diferentes larguras e comprimentos nos membros superiores direito e esquerdo, visando uma verificação mais exata com benefícios e ausência de riscos a saúde das participantes. Você terá sua pressão verificada nos braços direito e esquerdo com dois aparelhos de diferentes tamanhos uma vez sentada e outra deitada, com intervalo de 5 a 10 minutos para cada posição e de 1 a 2 minutos para cada troca de aparelho, sendo informada de cada valor obtido. Você poderá sentir um leve desconforto ao ter pressão verificada quando deitada, o que passará rapidamente ao levantar-se e sentar-se por alguns minutos. Trata-se de um estudo experimental e somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício para as pacientes em geral. Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Enfª Maria Cecília Dos Santos, que pode ser encontrada no endereço Rua Embaú, 66, Vila Clementino SP fone: 5549-6174, ou qualquer profissional da saúde no mesmo local. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Rua Botucatú, 572 1º andar conjunto 14 fone: 5571-1062, FAX: 5539-7162, E-mail: cepunifesp@epm.br. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. Direito de confidencialidade As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores. Responsabilidade do pesquisador: Esclarecer os objetivos do estudo a ser realizado (comparar a pressão arterial com manguitos de tamanhos diferentes nos

Anexos 35 membros superiores D e E), seus benefícios e ausência de riscos a saúde das participantes. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados somente para esta pesquisa. Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Avaliação da Pressão Arterial Sistêmica com Aparelhos Missouri Aneróide de parede, com manguitos para Climatéricas Obesas e com peso normal". Eu discuti com a Enfª Maria Cecília Dos Santos, sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço. Assinatura do paciente/representante legal Data / /. Assinatura da testemunha Data / /. Para casos de pacientes semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual. Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido desta paciente ou representante legal para a participação neste estudo. Assinatura do responsável pelo estudo Enfª Maria Cecília dos Santos Coren: 0069263 Data / /.

Anexos 36 Anexo 3 CONSULTA DE ENFERMAGEM Ambulatório do Setor de CLIMATÉRIO V. IDENTIFICAÇÃO: NOME: RH: Endereço: CEP: Tel: Data de Nasc. / / Naturalidade: Cor: Escolaridade: 1º grau ( ) 2º grau ( ) 3º grau ( ) compl. ( ) incompl. ( ) Estado civil: nº de filhos idade dos mesmos Profissão: EXAME FÍSICO: Peso: Altura: IMC: Pressão Arterial: Sent. N.D. x N.E. x Ob.D. x Ob.E. x Deit. N.D. x N.E. x Ob.D. x Ob.E. x HISTÓRIA ATUAL E TRATAMENTO: Está na menopausa há quanto tempo? Faz uso de hormônio? ( ) sim ( ) não É diabética? ( ) não ( ) sim, há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) não ( ) sim, qual É hipertensa? ( ) não ( ) sim, há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) não ( ) sim, qual ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: Diabéticos e/ou hipertensos e/ou obesos na família? ( ) mãe ( ) pai ( ) irmãos ( ) avós ( ) outros É tabagista? ( )sim há ano(s). ( )não ( ) nunca fumou ( )ex tabagistaé etilista?

Anexos 37 ( )sim há ano(s). ( )não ( ) etilista social ( )ex-etilista É portadora de alguma complicação associada ao Diabetes e/ou HAS? ( ) sim Qual? ( ) não Internação devido ao Diabetes e/ou HAS? Quando e qual o motivo? HÁBITOS ALIMENTARES E ATIVIDADES FÍSICAS Que tipo de alimentos costuma ingerir? ( ) frutas ( ) verduras ( ) legumes ( ) cereais ( ) doces ( ) gorduras ( ) massas ( ) refrigerantes ( ) carne vermelha ( ) carne branca Quantas refeições costuma fazer ao dia? Tem horário fixo para as refeições? ( ) sim ( ) não Come entre as refeições? ( ) sim ( ) não Come em grande quantidade? ( ) sim ( )não Quanto? Come rápido? ( )sim ( ) não Costuma ingerir líquidos durante as refeições? ( ) sim ( ) não Costuma ingerir quantos copos de água por dia? Realiza exercícios físicos? ( ) sim ( ) não Qual? Com que frequência? ASPECTOS EMOCIONAIS Come quando está nervosa? ( ) sim ( ) não Já fez alguma dieta? ( ) sim ( ) não Emagreceu? ( ) sim ( ) não Recuperou peso? ( ) sim ( ) não Quanto? Enfermeira: Maria Cecília Dos Santos Data: / /.Anexo 4 Ilustrações

Anexos 38 Cânula utilizada para verificar a pressão arterial na carótida do cavalo, em 1733, por Stephen Hales Antigo aparelho para verificar pressão arterial

Anexos 39 Antigo aparelho de coluna de mercúrio Aparelho de coluna de mercúrio

Anexos 40 Posição correta do manguito Diferença no tamanho do manguito para pacientes com peso normal e pacientes obesos