Sumário 1. INTRODUÇÃO... 1 2. O AGENTE ETIOLÓGICO... 3 3. CICLO BIOLÓGICO... 4 4. EPIDEMIOLOGIA... 7 5. SINAIS CLÍNICOS... 8 5.1. SINTOMAS DECORRENTES DE CISTOS NO HOMEM... 8 5.2. SINAIS CLÍNICOS NOS CÃES... 9 6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL...10 6.1. EM CÃES...10 6.2. EM HUMANOS...11 7. TRATAMENTO...15 7.1. EM CÃES...15 7.2. EM HUMANOS...15 8. CONTROLE E ERRADICAÇÃO...17 9. DESTINO DOS TECIDOS ANIMAIS COM HIDATIDOSE EM FRIGORÍFICOS...18 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...20
HIDATIDOSE: RISCOS À SAÚDE PÚBLICA E CAUSA DE PREJUÍZO AOS FRIGORÍFICOS 1 INTRODUÇÃO Adriana Mendes 1 Fátima Maria Caetano Caldeira 1 Maria Cristina Bressan 2 Adriana Mello Garcia Rabelo 3 Peter Bitencourt Faria 1 A hidatidose representa um sério problema mundial, tanto econômico como de saúde pública, além de causar prejuízos aos frigoríficos. Esta enfermidade é uma zoonose causada pelas formas larvais conhecida como cisto hidático de um parasito, pertecente ao grupo das tênias, o Echinococcus. Das espécies citadas na literatura, três podem parasitar o homem: E. granulosus, E. multilocularis, e E. vogeli, na sua fase larvar. Dessas, a espécie de maior importância médica nas regiões endêmicas é o E. granulosus, que, na forma adulta, pode ser observado no intestino delgado de diversos canídeos ou hospedeiros definitivos. Entretanto, apenas o cão doméstico apresenta potencial importância para a elevada freqüência da hidatidose humana, conhecida como hudatidose cística ou 1 Alunos do Curso de Medicina Veterinária da UFLA 2 Profa. do Departamento de Ciência dos Alimentos da UFLA 3 Profa. do Departamento de Medicina Veterinária da UFLA
unilocular. O E. vogeli vem tendo uma participação crescente nos casos de hidatidose humana em algumas regiões do Brasil, causando a hidatidose multilocular ou policística. A infecção no homem pode ocorrer pela ingestão direta dos ovos de E. granulosus e/ou pela ingestão de alimentos e água contaminados por essas formas infectantes. A patogenicidade da hidatidose está relacionada, principalmente, ao número de cistos e à localização desses no organismo do homem. Comumente, a presença de cisto único no fígado e/ou pulmão não determina a manifestação de sintomatologia precoce, podendo esta ocorrer somente 10 a 15 anos após a contaminação. No entanto, o mesmo pode não ocorrer quando a localização do cisto está em tecido nervoso ou ocular, que geralmente apresenta manifestações clínicas mais precoces, apesar de não apresentar um período médio para a aparecimento dos sintomas. Considerando-se os aspectos econômicos, a hidatidose é muito freqüente em ovinos, bovinos e suínos, que são os hospedeiros intermediários. Esses animais, quando acometidos, podem determinar consideráveis prejuízos aos frigoríficos devido à condenação de vísceras e carcaças.
2 O AGENTE ETIOLÓGICO O gênero Echinococcus pertence à família Taeniidae. O adulto caracteriza-se por apresentar 3 ou 4 segmentos corporais denominados de proglotes, medindo aproximadamente 4 a 8 mm de comprimento. Na primeira proglote está localizado o pedúnculo fixador ou escólex, o qual se caracteriza por ser piriforme, apresentando na extremidade 30 a 40 acúleos, os quais estão dispostos em duas fileiras. Na porção mais dilatada do pedúnculo pode-se observar quatro ventosas (Figura 1). Essas estruturas têm funções somente de fixação, pois a alimentação é feita através de absorção pelo tegumento de cada segmento. A primeira proglote apresenta limites pouco demarcados e não são observados os órgãos genitais, enquanto que na segunda proglote pode ser verificado os órgãos reprodutores masculinos e femininos. A última proglote caracteriza-se por ser gravídica com contornos dilatados e com forma oval alongada; no interior desta, podem estar presentes 500 a 800 ovos ou embrióforos (Figura 1), que podem ser eliminados através de poros genitais, localizados na margem da proglote, ou mesmo pela ruptura dessa última proglote do restante do corpo e desintegração do tegumento nas fezes, liberando os ovos no
ambiente. Os ovos do parasito são muito resistentes aos fatores ambientais, podendo permanecer mais de um ano no meio ambiente, sobrevivendo em temperaturas abaixo de 0ºC e em formol. B Figura 1. Representação do verme adulto Echinococcus granulosus : escólex (A), e proglote gravídica (B). 3 CICLO BIOLÓGICO Nos carnívoros, o verme adulto permanece fixado através das ventosas e acúleos à mucosa do intestino delgado, onde ocorre a fase sexuada através da autofecundação de cada
proglote, uma vez que cada segmento contém o sistema reprodutivo masculino e feminino, com conseqüente produção de ovos. As proglotes gravídicas são eliminadas nas fezes do animal acometido e, com isso, podem contaminar as pastagens e o espaço domiciliar (Figura 2). No ambiente, para que ocorra a continuidade do ciclo, os ovos libertam-se da proglote pela desintegração desta, e em seguida, acabam sendo ingeridos pelos hospedeiros intermediários ou, acidentalmente, pelo homem. No intestino delgado desses indivíduos, sob ação da pancreatina e da bile, os embrióforos eclodem de seus envoltórios e penetram pela mucosa do trato gastrointestinal, alcançando a corrente sangüínea. Em seguida, são distribuídos aos diversos tecidos. Todos os órgãos do hospedeiro intermediário ou do homem podem ser acometidos; no entanto, ocorre maior freqüência nos pulmões e no fígado. Nos tecidos, ocorre a fase assexuada ou larvária, que se caracteriza pela formação e desenvolvimento do cisto hidático. No seu desenvolvimento, o cisto se apresenta como uma vesícula branca, esférica, tensa e elástica, inicialmente de dimensão microscópica, crescendo, em média, até formar uma vesícula de 5 a 10 cm de diâmetro. A rapidez com que o cisto cresce depende do hospedeiro e de suas condições imunológias,
Figura 2. Ciclo do E. granulosus: (1) Cão parasitado por vermes adultos. (2) Ovos eliminados para o exterior contaminando pastos, alimentos ou mãos de criança. (3) Ovino ingerindo ovos nas pastagens. (4) Desenvolvimento do cisto hidático nas vísceras (fígado e pulmões) de ovino; estas podem ser ingeridas por cães. (5) Criança ingerindo ovos. bem como da localização dos cistos. Externamente, pode ser observada uma membrana cuticular anista, também denominada de membrana laminada ou hialina, a qual apresenta, na superfície interna, estreito contato com a membrana germinativa, sendo que desta são originados todos os componentes do cisto. Internamente à membrana germinativa, formam-se cápsulas prolígeras, que se desprendem com facilidade, permanecendo livres no líquido hidático que banha, alimenta e
protege as estruturas infectantes presentes no cisto hidático. Quando os canídeos ingerem as vísceras contendo o cisto hidático, geralmente ingerem numerosas formas infectantes, as cápsulas prolígeras, contendo protoescólices (estruturas ovóides que contêm o rostro armado de acúleos e as ventosas de fixação) que, no intestino delgado, se fixam à parede e desenvolvem suas proglotes completando o ciclo do parasita. 4 EPIDEMIOLOGIA A hidatidose é considerada altamente endêmica, em regiões do hemisfério norte situadas no Alasca, Canadá, Mongólia, Rússia e em quase todos países da Europa. Na América Latina, a endemicidade é alta, principalmente em áreas rurais do Chile, Argentina, Uruguai e extremo sul do Brasil. Em áreas endêmicas, a proporção de cães parasitados pode atingir valores elevados, ultrapassando os 30%. No Brasil, mesmo em regiões urbanas como a cidade de Curitiba, 3,6% dos cães de rua apresentam-se infectados. A freqüência do cisto hidático em humanos está relacionada diretamente com a freqüência de parasitismo nos cães da região. No entanto, nem todos os cães têm a mesma importância como fonte de infecção, sendo que representam
riscos aqueles que habitam nas proximidades de açougues, matadouros e frigoríficos. O ciclo cão-ovino é o de maior ocorrência em locais onde o E. granulosus parasita os cães de pastoreio criados em conjunto com ovinos e bovinos, principalmente devido ao costume de abater ovinos no ambiente domiciliar, para consumo da carne na propriedade e fornecimento das vísceras cruas aos cães. A infecção no homem geralmente ocorre quando há um estreito contato com cães, que carreiam no pêlo, períneo, boca e língua, os ovos de Echinococcus. Isso devido ao hábito de se lamberem e lamberem o chão, e deitarem em locais contaminados, transmitindo, assim, os ovos para as mãos dos humanos, principalmente crianças, fato que é agravado quando esses não têm hábitos higiênicos como o de lavar as mãos. 5 SINAIS CLÍNICOS 5.1 Sintomas decorrentes de cistos no homem Geralmente, o desenvolvimento dos cistos hidáticos no homem ocorre de forma lenta e progressiva, assim a sintomatologia clínica dessa enfermidade tende a manifestar-se tardiamente em indivíduos adultos.
As anormalidades observadas na hidatidose humana podem ocorrer em função das ações mecânicas e/ou alérgicas dos cistos hidáticos nos tecidos. Os órgãos acometidos por cistos apresentam diminuição em sua funcionalidade e aumento da sensibilidade dolorosa, resultado da pressão mecânica exercida pelo cisto. No fígado, o cisto hidático pode comprimir o sistema porta, determinando estase sangüínea e conseqüentemente acúmulo de líquidos na cavidade abdominal (ascite). Nos pulmões, sua presença pode acarretar dificuldade respiratória. Os cistos podem romper-se espontaneamente ou por meio de punção, levando à liberação de grandes quantidades de antígenos para os tecidos adjacentes o que poderá levar à produção de níveis elevados de imunoglobulina IgE e à instalação de reações alérgicas ou causar choques anafiláticos que, na maioria das vezes, é fatal. Deve-se salientar que apesar da existência de tratamento químico e cirúrgico, a hidatidose, em qualquer uma de suas manifestações, é considerada grave. 5.2 Sinais clínicos nos cães A sintomatologia clínica em cães, na maioria das vezes, não é evidente, pois as tênias são pequenas e causam ligeiras
irritações na parede intestinal, o que nem sempre se traduz em diarréias ou outras manifestações. 6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL 6.1 Em cães Na Medicina Veterinária não há indicação para o diagnóstico de hidatidose no animal vivo. Os cistos hidáticos podem ser encontrados em vísceras de animais abatidos para consumo humano. A observação de ovos de Echinococcus no exame de fezes de cães não possibilita a confirmação da infeção por este agente, pois as outras tênias que parasitam o intestino desses animais podem eliminar ovos com morfologia semelhante. A visualização de proglotes íntegras nas fezes e a análise de sua morfologia podem, por sua vez, confirmar o diagnóstico. O diagnóstico da infecção canina deve ser feito através da administração de tenífugo (Bromidrato de Arecolina) e, em seguida, procede-se ao exame microscópico de todo o bolo fecal à procura dos vermes adultos. Contudo, devido à baixa sensibilidade desse método, recomenda-se, em inquéritos epidemiológicos, pesquisar presença de vermes adultos, por necropsia dos cães e exame da mucosa intestinal.
6.2 Em humanos Em humanos, o diagnóstico clínico tem valor limitado, visto que os cistos podem apresentar uma localização profunda ou encobertos por tecidos orgânicos do paciente, o que dificulta o diagnóstico. Os sinais clínicos em zonas endêmicas estão associados a manifestações crônicas hepáticas ou pulmonares e, comumente, não podem ser interpretados sem auxílio de exames laboratoriais. Para diagnosticar hidatidose em humanos, podem ser empregados métodos de detecção por imagens, como radiografia, tomografia computadorizada e ultrassonografia. No entanto, através dessas técnicas, os cistos podem ser confundidos com outras tumorações. Em áreas endêmicas, esses métodos são de grande importância para o estabelecimento da forma, tamanho e localização dos cistos. Normalmente, a observação de formas císticas localizadas no fígado, abdômen ou qualquer outro órgão sugere a presença de hidatidose. Os métodos mencionados apresentam diagnóstico de valor limitado nos casos em que os cistos estão localizados no espaço extra-peritoneal ou quando são de tamanho menor (achado mais comum em infecções recentes por Echinococcus). Em situações de suspeita de cistos torácicos, o método utilizado
para diagnóstico pode ser a radiografia, principalmente quando os cistos apresentam tamanho maior ou estão calcificados. O imunodiagnóstico pode ser utilizado para a constatação de indivíduos acometidos por hidatidose cística. O primeiro a ser desenvolvido foi, a Reação de Fixação de Complemento (RFC), em 1909. Atualmente, outros mais sensíveis como o teste de ELISA têm sido usados. Através de imunoeletroforese (IEF), em 1967, foi constatada a formação de faixas de precipitação característica e específica de algumas frações encontradas no líquido hidático, demonstrando a reatividade com o soro de indivíduos infectados por formas larvárias do E. granulosus. Posteriormente, em 1978, a imunodifusão dupla arco 5 (DD5) passou a ser considerada como prova de referência para o diagnóstico imunológico da hidatidose. A importância diagnóstica desse método foi confirmada por vários autores na década de 80. Contudo, foram constatadas reações falso-positivas (com soros de pacientes portadores de Taenia solium e outras espécies do gênero Echinococcus) e falso-negativas em número significativo de pacientes com hidatidose, especialmente, quando estes apresentavam a forma pulmonar. Esses casos são justificados devido aos baixos níveis de anticorpos desenvolvidos nos indivíduos com cistos hialinos nos pulmões. Atualmente, acredita-
se que a produção de anticorpos contra a infeção pelo E. granulosus, está relacionada à evolução dos cistos e à integridade de suas membranas. A membrana anista (membrana mais externa do cisto hidático) tende a atuar como filtro, permitindo a passagem de macromoléculas; no entanto, impede o contato direto das estruturas parasitárias com o sistema imune. Desta forma, os cistos hialinos, calcificados ou intactos impedem a saída de imunógenos; conseqüentemente, a produção de anticorpos pelo hospedeiro é nula ou mínima. Por outro lado, a formação de microfissuras na membrana anista pode explicar a resposta positiva em alguns portadores deste tipo de cisto. Os cistos que tenham sofrido alterações ou rupturas recentes produzem estimulação antigênica mais intensa e, portanto, níveis mais altos de anticorpos. A alta resolução que caracteriza a eletroforese em gel de policrilamida e a elevada sensibilidade proporcionada pelo imunoblotting (EITB-enzyme-linked immunoelectrotransfer blot), permite que essas técnicas apresentem elevado potencial diagnóstico para a hidatidose. A tecnologia do DNA recombinante (TDR) tem produzido antígenos que pode ser aplicado no diagnóstico da hidatidose alveolar. Assim, pela utilização desta tecnologia, pode-se produzir
e analisar o potencial diagnóstico de antígenos codificados por uma seqüência de DNA extraídos do parasito e expressos em E. coli. As colônias que estejam produzindo os recombinantes adequados são, então, isoladas e amplificadas. Portanto, em comparação com os antígenos brutos, os peptídeos produzidos pela TDR têm composição definida e podem ser sintetizados em quantidades ilimitadas, sob estreito controle de qualidade, pela técnica de PCR. Estão sendo, ainda, desenvolvidos marcadores imunológicos que permitem a diferenciação de casos ativos e inativos da doença. Devido aos modernos métodos de detecção de imagens, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, tornou-se possível confirmar a hidatidose em 95% dos casos, quando estes são usados em conjunto com o imunodiagnóstico. Contudo, se o imunodiagnóstico for negativo, a confirmação etiológica só será possível durante os procedimentos cirúrgicos no paciente acometido. O exame microscópico pode ser usado em casos nos quais ocorre ruptura dos cistos pulmonares, com eliminação de elementos hidáticos a partir da expectoração brônquica.
7 TRATAMENTO 7.1 Em cães O praziquantel é o medicamento de escolha para o tratamento dos cães parasitados com os vermes adultos do E. granulosus. Entretanto, deve-se, contudo, tomar especial cuidado com a eliminação das fezes, uma vez que poderá ocorrer maciça contaminação do meio com ovos viáveis deste parasito. Assim, os cães, após o tratamento, devem permanecer confinados por 24 horas e suas fezes incineradas. 7.2 Em humanos O tratamento medicamentoso da hidatidose humana com o Mebendazole não tem sido satisfatório, tendo em vista os inúmeros insucessos obtidos. Além disso, a baixa absorção da droga em nível intestinal e os baixos níveis séricos alcançados têm levado à adoção de esquemas terapêuticos prolongados e de dosagens elevadas, o que pode produzir efeitos secundários graves nos pacientes. A partir de 1983, alguns trabalhos têm sido publicados utilizando-se Albendazole no tratamento da hidatidose humana. Essa droga é melhor absorvida pela mucosa intestinal,
alcançando níveis séricos mais elevados, se comparado a outras drogas. Os resultados obtidos revelam respostas significativas, porém não são constantes. Assim, mais estudos são necessários para a comprovação da efetividade e determinação dos efeitos colaterais desse medicamento. A terapia medicamentosa deve ser indicada como a primeira alternativa no tratamento da hidatidose. Demais casos como ruptura dos cistos e sintomatologia de compressão ou obstrução de vísceras têm indicação cirúrgica. Em humanos, a cirurgia é a única possibilidade de tratamento curativo em infecções pelo E. granulosus, podendo ser adotados métodos conservativos ou radicais. No caso de Echinococcus vogeli, responsável pela hidatidose policística, o tratamento cirúrgico não é indicado porque há o envolvimento de grandes extensões dos órgãos (fígado e/ou pulmões), além da disseminação de cistos pelo peritôneo. O método conservativo caracteriza-se pelo uso de agentes escolicidas como formol, éter, salina hipertônica, nitrato de prata e outros, seguido do esvaziamento dos cistos e remoção das camadas anista e germinativa, paralisando o crescimento do cisto. No método radical, pode-se realizar pericistectomia através da extirpação das três camadas do cisto ou então
ressecção de tecido sadio juntamente com o cisto, quando o órgão está difusamente envolvido. Com o auxílio da ultrassonografia, pode-se estabelecer as relações anatômicas do cisto e das estruturas adjacentes, o que torna esse método seguro e efetivo. O tratamento cirúrgico radical elimina o material parasitário que é altamente infectante e diminui, assim, a recorrência, evitando o uso de drogas escolicidas, potencialmente lesivas em cistos intimamente ligado aos tecidos. 8 CONTROLE E ERRADICAÇÃO Para o controle de hidatidose, é de extrema importância a educação sanitária da população, principalmente em zonas de criação de ovinos. Isso requer envolvimento especial dos órgãos de educação e saúde pública, com treinamento de professores rurais e urbanos e orientação de toda a comunidade escolar. Os serviços de extensão rural têm também papel importante na orientação dos criadores e de seus empregados sobre o perigo da doença e das melhores técnicas para a criação de animais que não envolvam o pastoreio com cães. A hidatidose pode ser evitada: a partir da substituição do cão de pastoreio por outros processos mais modernos de manejo de rebanhos;
pela destruição das vísceras parasitadas, impedindo que elas sejam usadas na alimentação de cães em fazendas; os matadouros devem ser melhor projetados, para impedir o acesso de cães aos locais de abate, sendo importante a interdição de locais onde sejam realizados abates clandestinos, e o consumo de carnes não inspecionada deve ser evitado; a redução da população canina, incluindo a captura e sacrifício de cães vadios, pode contribuir para a redução da incidência da hidatidose. pelo tratamento obrigatório dos cães com praziquantel; No Estado do Rio Grande do Sul vem sendo desenvolvida nos últimos anos, uma campanha de profilaxia da hidatidose, especialmente nos municípios de maior prevalência, como na fronteira com o Uruguai. A adoção dessas medidas no Brasil e nos países próximos (Argentina, Uruguai e Chile) provavelmente resultem no controle da hidatidose nos próximos anos. 9 DESTINO DOS TECIDOS ANIMAIS COM HIDATIDOSE EM FRIGORÍFICOS A carcaça de animais com hidatidose deve ser condenada quando houver caquexia concomitantemente. Os órgãos
acometidos com cistos hidáticos devem ser descartados. Entretanto, quando não forem observadas alterações acentuadas na carcaça, esta pode ser liberada para consumo. Os órgãos com lesões periféricas calcificadas e bem circunscritas podem ser aproveitadas condicionamente, a juízo da Inspeção Federal, após condenação e remoção das partes atingidas. Em casos de infecção mais grave, os órgãos devem ser condenados, segundo artigo número 180 do Regulamento de Inspeção Industrial e Sanitária dos Produtos de Origem Animal (R.I.I.S.P.O.A.) Art. 180 - Equinococose - podem ser condenadas as carcaças de animais portadores de equinococose, desde que, concomitantemente, haja caquexia. 1º - Os órgãos e as partes atingidas serão sempre condenados. 2º - Fígados portadores de uma ou outra lesão de equinococose periférica, calcificada e bem circunscrita, podem ter aproveitamento condicional, a juízo da Inspeção Federal e após remoção e condenação das partes atingidas. O tratamento condicional de órgãos afetados com hidatidose pode ser feito através de congelamento à temperatura de 18 o C, por 48 horas.
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARBIERI, M. et al. Use of especific antibody and circulating serum levels in the hydatic immunodiagnosis of assymptomatic population. Int J Parasitol., v. 24, p. 937-42, 1994. BATSH. Echinococcus granulosus. In: OLSEN, O. W. Animal parasites. 3. ed. Baltimore: University Park Press, 1974. p. 352-56. DIAZ, V. M. V. Ventajas y limitaciones de los metodos immunologicos y de detection por imagenes para el diagnostico de la hidatidosis. Bull Who., v. 100, p. 369-83, 1986. DUARTE, N. S., CORRÊA, N. Hidatidose bovina. In: Secretaria da Agrivultura e do Abastecimento. Manual de parasitoses dos animais. Florianópolis: Coordenação de Pecuária da secretaria da Agricultura e do Abastecimento, 1985. p. 121-9. FREITAS, M. G. Helmintologia veterinária. 6. ed. Belo Horizonte: Precisa editora gráfica LTDA, 1982. p. 109-133. FRIEDER, B. et al. Assynptomatic abdominal hydatidosis decteted by ultrassonography. Acta Radiol., v. 29, p. 431-43, 1987. GERKEN, S. E. Echinococcus granulosus. In: NEVES, D. P. et al Parasitologia humana. 9. ed. São Paulo: Atheneu, 1995. cap. 23, p. 257-64. ITO,A.; SCHANTZ,P.M.; WILSON,J.F. A new serodiagnostic marker for differentiationof active and inactive cases of alveolar hydatid disease. A. J. Trop.Med. Hyg., v.52, n.01, p.41-44,1995. KALAITZOGLOU,I.; DREVELENGAS,A. ; PETRIDIS,A.; PALLADAS,P. Albendazole treatment of cerebral disease: evalution of results with computed tomography and nuclear magnetic ressonance. Neuroradiology,v. 40, n.01, p.36-39,1998. MENEGHELLI, U. G. Polycistic hydatic disease (Echinococcus vogeli). Treatment with Albendazole. Ann. Trop. Med. Parasit. V.86, p. 151-56, 1992.
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HIDATIDOSE: RISCOS À SAÚDE PÚBLICA E CAUSA DE PREJUÍZO AOS FRIGORÍFICOS