XomeDX Slice Informações do Paciente (Patient Information) Nome ( First Name) Etnia (Ethnicity): E-mail: Informações sobre o Médico requisitante (Ordering Physician Information) Nome (Name) Número de Cadastro na testesgeneticos.com.br: (Registration number in testesgeneticos.com.br) Sobrenome (Last Name) Sexo (Gender): Feminino (Female) Masculino (Male) RG :.. -_ Telefone: ( ) - CPF :.. - Cidade: Endereço: Rua / Av: N Compl: Data de nascimento (dd /mm/aa) / / (Date of birth - dd/mm/yy) Test Requested 706 XomeDx Slice(Your phenotype-driven c gene list using WES capture. Call for details.) A pproved gene-list unique tracking number_: 707 XomeDx SliceEpidermolysis Bullosa (EB) 708 XomeDx SliceCongenital Ichthyosis 792 x to Whole Exome after Slice (Trio)* 793 x to Whole Exome after Slice (Proband Only)* * For Test 792 and 793 please l out the XomeDx requisition form Testing for Known Familial Mutations d through WES 9011 Testing for ONE known familial mutation 9012 Testing for TWO known familial mutations 441 Testing for ONE known familial exon-level del/dup Gene(s): Mutation(s): Proband Name: Proband GeneDx Acc#: R elationship to proband_: Campo a ser preenchido pela Testes Genéticos Informações da Amostra (Sample information) Número do Pedido: (Order number) Nº do CRM (NPI#) Ordering Checklist: Formulário de requisição de teste (Test Requisition Form) Concluído forma da opção de pagamento (Completed payment option form) O consentimento informado (informed consent) Tubos devidamente rotulados(specimen appropriately labeled) Os registros médicos(medical records) Heredograma (Pedigree) Histórico familiar (Family history) Data de obtenção (dd/mm /aa) / / (Date Sample Obtained (dd / mm / yy) Tipo da amostra: (Sample Type) Sangue em EDTA (Tubo de 2-5 ml) (Blood in EDTA 2-5ml in lavender top tube) DNA (>15 µg) (DNA >15 µg) Informação Clínica (Clinical information) Diagnóstico clínico (Clinical diagnosis): Código ICD-9 (ICD-9 codes): REGISTROS MÉDICOS DETALHADOS, RESUMO CLÍNICO, IMAGENS E HISTÓRICO FAMILIAR DEVEM SER ANEXADOS. (DETAILED MEDICAL RECORDS, CLINICAL SUMMARY, PICTURES AND FAMILY HISTORY MUST BE ATTACHED) Consentimento do paciente Nome (Name) Sobrenome (Last Name) Eu li o documento de consentimento e eu dou permissão para GeneDx realizar testes genéticos como descrito. Vou cooperar plenamente com GeneDx fornecendo todos os documentos necessários para cobranças. Campo a ser preenchido pela GeneDx (For GeneDx use only:) Assinatura do paciente:
Perinatal history Prematurity IUGR Oligohydramnios Polyhydramnios Cystic hygroma/increased NT Growth Failure to thrive Growth retardation/short stature Overgrowth Macrocephaly Microcephaly Physical/Cognitive Development Fine motor delay Gross motor delay Speech delay Intellectual disability/mr IQ: Learning disability Developmental regression Behavioral Autism spectrum disorder Autistic features Obsessive-compulsive disorder Stereotypic behaviors Other psychiatric symptoms Craniofacial/Ophthalmalogic/Auditory Cataracts Cleft lip/palate Coloboma of eye CPEO (opthalmoplegia) Ptosis Blindness Optic atrophy Retinitis pigmentosa Hearing loss Ototoxicity (aminoglycoside-induced) External ear malformation Facial dysmorphism - please describe: Cardiac/congenital heart malformations ASD VSD Coarctation of aorta Hypoplastic left heart Tetralogy of Fallot Cardiomyopathy Arrhythmia/conduction defect Other: Cancer/Malignancy Age of onset: Tumor type: Location(s): A ected relatives: Skin/Hair Abnormal hair: Quality/Quantity: _ Hair distribution: Abnormal nails: Abnormal pigmentation: Abnormal connective tissue: Blistering Ichthyosis Skin tumors/malignancies Other: Brain malformations/abnormal imaging Agenesis of the corpus callosum Holoprosencephaly Lissencephaly Cortical dysplasia Heterotopia Hydrocephalus Brain atrophy Periventricular leukomalacia Hemimegalencephaly Abnormalities of basal ganglia Other: Neurological/Muscular Ataxia Chorea Dystonia Hypotonia Hypertonia Seizures (type: ) Spasticity Exercise intolerance/easy fatigue Muscle weakness Stroke/stroke-like episodes Recurrent headache/migraine Gastrointestinal Gastroschisis/omphalocele Pyloric stenosis Tracheoesophageal Delayed gastric emptying Eosinophilic esophagitis Gastrointestinal r Recurrent vomiting Chronic diarrhea Constipation Chronic intestinal pseudo-obstruction Hirschsprung disease Hepatic failure Elevated transaminases Additional relevant clinical info: Skeletal/Limb abnormalities Contractures Club foot Polydactyly Syndactyly Scoliosis Vertebral anomaly Other: Genitourinary abnormalities Ambiguous genitalia Hypospadias Hydronephrosis Undescended testis Kidney malformation Renal agenesis Renal tubulopathy Other: Endocrine Diabetes mellitus: Type 1 Type II Hypothyroidism Hypoparathyroidism Pheochromocytoma/paraganglioma Metabolic Ketosis Lactic acidemia/high CSF lactate Elevated pyruvate Elevated alanine Organic aciduria Low plasma carnitine CPK abnormalities Hemotologic/Immunologic Anemia/neutropenia/pancytopenia Imm Other: Other testing (summarize or attach reports): Chromosomes/FISH: Array CGH: Fragile X syndrome: Muscle biopsy: Other relevant results (clinical or research):
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o teste XomeDxSlice à GeneDx, Gaithersburg, MD para o teste genético XomeDxSlice. Eu entendo que a informação contida neste documento de consentimento deve ser um complemento para as discussões com o meu médico sobre as possíveis descobertas genéticas e os riscos, benefícios e limitações das informações genéticas que serão relatados pela GeneDx. Depois de ler este documento de consentimento, caso você concorde em fazer o teste XomeDxSlice a ser realizado em amostra de registros. INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE O TESTE XomeDxSlice QUAL A FINALIDADE DO TESTE? analisar um único gene ou diversos genes simultaneamente. Os genes testados foram pré-selecionados e pré-aprovados pelo médico ue ele POR QUE EU PRECISO DE ACONSELHAMENTO GENÉTICO? Devido à complexidade do teste e do tipo de informação que possa resultar do ensaio, recomenda-se que você busque o aconselhamento genético, tanto antes como após a realização do teste, para garantir que você compreenda todas as informações contidas neste documento, bem como os resultados do teste. QUEM NA FAMÍLIA SERÁ TESTADO? COMO O TESTE É FEITO? O XomeDxSlice utiliza o mesmo método de análise de DNA utilizado pelo sequenciamento do exoma completo (WES), com para a realização do teste XomeDxSlice, seu médico e os médicos especialistas da GeneDx discutirão e acordarão uma lista de genes do indivíduo a ser testado pelo XomeDxSlice. O DNA é extraído a partir da amostra de sangue e a GeneDx irá capturar e ler a sequencia de regiões dos genes alvo selecionados e avaliar uma lista de variantes para determinar se alguma dessas variantes pode explicar as COMO VOCÊ PODE TER CERTEZA DE QUE ESSAS VARIANTES ESTÃO PRESENTES EM VOCÊ/ SEU FILHO? apresentadas no relatório. E SE O XomeDXSlice NÃO ENCONTRAR UMA VARIANTE SIGNIFICATIVA? Se XomeDxSlice não for capaz de encontrar uma variante nos genes analisados a partir da lista de genes selecionados pelo seu médico solicitante, ele pode optar por encomendar outro teste, como o sequenciamento do exoma completo (WES). O WES é um teste abrangente que irá buscar variantes no restante do exoma. Para o teste WES, nós recomendamos que os pais biológicos e/ ou outros membros da família também realizem o teste por esta abordagem. Além disso, um formulário de consentimento separado, precisa ser assinado, havendo um custo adicional para o sequenciamento do exoma completo (WES).
LIMITAÇÕES DO TESTE XomeDxSlice QUAIS SÃO AS LIMITAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DA CAPTURA E SEQUENCIAMENTO DO EXOMA PARA TESTES DE DIAGNÓSTICO GENÉTICO? a serão incluídos em nossa análise. A nossa capacidade de detectar variantes é imperfeita porque podemos não ser capazes de capturar e/ ou avaliar certas regiões do exoma devido a motivos técnicos ou biológicos. Portanto, é possível que haja pequenas lacunas na estará ciente da cobertura média do sequenciamento de cada gene na lista a ser avaliada, para ajudar a determinar a sensibilidade e QUAIS SÃO AS OUTRAS LIMITAÇÕES DO TESTE XomeDXSlice? A interpretação das variantes pode ser difícil, em casos em que há pouca informação sobre a variante em si ou o gene em que álise. a auxiliar na gestão direta e tratamento da doença, é também possível que este conhecimento não mude a gestão ou o tratamento da doença. Declaro que fui informado de que a sensibilidade do teste XomeDxSlice é inferior a 100% e que a causa da minha doença/ de RELATÓRIOS DOS RESULTADOS O teste XomeDxSlice captura sequencias inteiras do exoma, mas a análise é direcionada para um lista de genes selecionados a na análise. Achados incidentais, como os recomendado pelo Colégio Americano de Medicina Genética (ACMG) não serão incluídos nos relatórios de resultados do XomeDxSlice. QUEM FICARÁ COM O RELATÓRIO DO RESULTADO? O relatório será enviado para o médico solicitante. COMO SABEREI QUANDO O TESTE FOR CONCLUÍDO E O RELATÓRIO ESTIVER PRONTO? A GeneDx enviará o relatório para o médico solicitante, que irá informá-lo de seu recebimento. QUAIS RESULTADOS SERÃO REPORTADOS AO MEU MÉDICO? A GeneDx irá reportar a presença de qualquer alteração clínica relevante na sequencia de DNA do indivíduo testado, a qual ta inclui serão avaliados e reportados para mim/ minha família.. (Rubrica) Fui informado sobre os resultados e possíveis resultados do teste XomeDxSlice, que serão comunicados ao médico solicitante. Eu entendo que os resultados podem conter informações sobre as mutações relacionadas à minha doença e/ ou variantes que podem doença.. (Rubrica)
EXISTEM RESULTADOS QUE A GeneDx NÃO IRÁ RELATAR? Esperamos encontrar centenas de milhares de variações no DNA. A GeneDx não irá relatar os seguintes tipos de variantes: Variações conhecidas por serem benignas (não associadas a qualquer doença) e comumente vistas em muitas pessoas saudáveis. As variantes de genes que não estão inclusos na lista de gene aprovados, incluindo os achados incidentais recomendados pelo ACMG MEU MÉDICO OU EU PODEREMOS OBTER INFORMAÇÕES SOBRE RESULTADOS QUE NÃO CONSTAM EM MEU RELATÓRIO DE RESULTA- DOS? Os dados de sequenciamento para os genes avaliados pelo teste XomeDxSlice podem ser solicitados pelo médico solicitante ou sob a forma de um Variant Call File (VCF). Por favor, veja as instruções do termo de consentimento para o Pedido de Variant Call File. POR QUANTO TEMPO A GeneDx GUARDARÁ MEUS DADOS? Os dados gerados durante a realização do teste XomeDxSlice serão guardados por pelo menos um ano após o teste ser Compreendo que o(s) relatório(s) de resultado(s) dos testes genéticos aqui solicitados são de inteira responsabilidade da empresa GeneDx. A minha assinatura neste formulário de consentimento indica que eu solicito testes genéticos da GeneDx para: Eu compreendo que a participação em testes genéticos é voluntária. Nome do paciente (Letra de forma): Data de Nascimento (dd/mm/ aa) / / Assinatura do Paciente: Data: / / Opções de pagamento: (Payment options:) Realizei o pagamento da taxa de coordenação Realizei o pagamento da taxa de transporte Realizei o pagamento do paypal da GeneDx (I performed the payment of paypal GeneDx) Valor: Valor: Valor (Amount): Cartão de crédito utilizado para o pagamento das taxas (Credit card charged the full amount for PAYPAL PAYMENT) MasterCard Visa Outro: Nome da forma que está escrita no cartão (Name as it appears on card): Data de expiração (Expiration date): / Todas as notas fiscais serão enviadas para o paciente: (All invoices will be sent to the patient:) Nome(Name): E-mail: Assinatura (Signature): Data (Date): / /