DISEASE MANAGEMENT APPLICATION FORM FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO PARA GESTÃO DE DOENÇAS

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Aurélio Ferreira Soares
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1 PRINCIPAL MEMBER INFORMATION INFORMA ÇÃO DO MEMBRO PRINCIPAL FIRST NAME NOME SURNAME APELIDO MEDICAL INSURANCE SEGURO MÉDICO MEMBER NUMBER NÚMERO DE MEMBRO ID/PASSPORT NUMBER NÚMERO DE BI/PASSAPORTE GENERAL PATIENT INFORMATION INFORMA ÇÃO GERAL DO PACIENTE NOME DO PACIENTE APELIDO DO PACIENTE PATIENT DEPENDANT CODE CÓDIGO DE DEPENDENTE GENDER GÉNERO M F DATE OF BIRTH DATA DE NASCIMENTO TEL HOME TELEFO NE DE CASA PLEASE INCLUDE COUNTRY AREA CODE FAVOR INCLUIR CÓDIGO DO PA ÍS E ÁREA MOBILE TELEMÓVEL TEL FAX TELEFONE FAX POSTAL ADDRESS POSTAL ENDEREÇO POSTAL CODE CÓDIGO POSTAL DOCTOR AND PROVIDER DETAILS DETALHES DO MÉDICO E DO PROVEDOR HOSPITAL NAME NOME DO HOSPITAL SPECIALITY ESPECIALIDADE TREATING DOCTOR'S NAME NOME DO MÉDICO ENCARREGUE DO TRATAMENTO TREATING DOCTOR'S SURNAME APELIDO DO MÉDICO ENCARREGUE DO TRATAMENTO SPECIALITY ESPECIALIDADE PRACTICE/REGISTRATION NO. NÚMERO DE REGISTO /PRÁTICA TEL TELEFONE MOBILE TELEMÓVEL TEL FAX TELEFONE FAX POSTAL ADDRESS POSTAL ENDEREÇO POSTAL CODE CÓDIGO POSTAL PAGE 1 OF 5

2 TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING MEDICAL PRACTITIONER (PLEASE PRINT USING BLOCK LETTERS) A SER PREENCHIDO PELO MÉDICO (FAVOR USAR LETRAS MAIÚSCULAS ) DISEASE MANAGEMENT APPLICATION FORM DIAGNOSIS DETAILS DETALHES DO DIAGNÓSTICO DATE OF DIAGNOSED DATA DO DIAGNÓSTICO TEST USED TO DIAGNOSE TESTE USADO PARA DIAGNOSTICAR COUNSELLING PROVIDED TO PATIENT ACONSELHAMENTO DADO AO PACIENTE YES SIM NO NÃO WHO STAGING ESTÁGIO WHO HIV/AID RELATED SYMPTOMS SINTOMAS RELACIONADOS COM HIV/SIDA NERVOUS SYSTEM SISTEMA NERVOSA EAR, NOSE, THROAT OUVIDO, NARIZ, GARGANTA RESPIRATORY RESPIRATÓRIOS GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAIS UROGENITAL UROGENITAIS SKIN PELE GENERAL GERAL WEIGHT (KG) HEIGHT (CMS) BMI PESO (KG) ALTURA (CM) BMI PAGE 2 OF 5

3 TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING MEDICAL PRACTITIONER (PLEASE PRINT USING BLOCK LETTERS) A SER PREENCHIDO PELO MÉDICO (FAVOR USAR LETRAS MAIÚSCULAS ) TEST RESULTS RESULTADO DAS ANÁLISES CD4 % VIRAL LOAD CARGA VIRAL DATE OF TEST DATA DAS ANÁLISES OTHER TEST RESULTS RESULTADO DE OUTRAS ANÁLISES NAME OF TEST NOME DA ANÁLISE DATE OF TEST DATA DAS ANÁLISES ANTIRETROVIRAL AND PROPHYLACTIC MEDICATION REQUESTED PEDIDO DE MEDICAÇÃO ANTIRETRO VIRAL E PROFILÁTICA NAME NOME STRENGTH EG:30MG DOSAGEM EX :30MG DIRECTIONS EG: BD DIRECÇÕES EX: BD PREVIOUS ANTIRETROVIRAL MEDICATION PEDIDO DE MEDICAÇÃO ANTIRETROVIRAL E PROFIL ÁTICA NAME NOME STARTED INÍCIO STOPPED PAROU' REASON FOR STOPPING RAZÕES DE TER PARADO PAGE 3 OF 5

4 SURGICAL/MEDICAL/OBSTETRIC HISTORY HISTORIAL CIRURGÍCO/MÉDICO/OBSTETRIC HOSPITAL ADMISSIONS ADMISSÕES AO HOSPITAL DIAGNOSIS/PROCEDURE DIAGNÓSTICO /PROCEDIMENTO TEST FOR TUBERCULOSIS TESTE DE TUBERCULOSE TEST FOR MALARIA TESTES DE MALÁRIA ALLERGIES TO MEDICATION / OTHER ALERGIAS A MEDICAMENTOS /OUTROS CURRENTLY PREGNANT YES NO EDD GRAVIDA PARA PRESENTEMENTE GRÁVIDA CURRENT METHOD OF CONTRACEPTION SIM NÃO MÉTODO PRESENTE DE CONTRACEPÇÃO PAGE 4 OF 5

5 TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING MEDICAL PRACTITIONER (PLEASE PRINT USING BLOCK LETTERS) A SER PREENCHIDO PELO MÉDICO (FAVOR PREENCHER COM LETRAS MAIÚSCULAS) ACKNOWLEDGEMENT BY EXAMINING DOCTOR RECONHECIMENTO DO MÉDICO QUE EXAMINOU HAVING CONDUCTED A PERSONAL MEDICAL EXAMINATION, I CERTIFY THAT THE PARTICULARS ARE, TO THE BEST OF MY KNOW LEDGE AND BELIEF, TRUE AND ACCURATE. I ACKNOWLEDGE THAT THE MEDICAL SCHEME/INSURANCE WILL RELY ON SUCH PARTICULARS WHEN MAKING ANY RECOMMENDATIONS REGARDING THE PAYMENT OF TREATMENT AND SERVICES. TENDO EFECTUA DO UM EXAME MÉDICO, CERTIFI CO QUE A INFORMAÇÃO AQUI CONTIDA É DE ACORDO COM O MEU CONHECIMENTO E CONVICÇÃO, VERDADEIRO E EXACTO. RECONHE,CO QUE O PLA NO MÉDICO SE BASEIA NESTAS INFORMAÇÕES AO FAZER RECOMENDAÇÕES NO QUE RESPEITA O PAGAMENTO DE TRATAME NTOS E SERVIÇOS. SURNAME APELIDO FIRST NAME NOME DOCTOR'S SIGNATURE ASSINATURA DO MÉDICO PATIENT'S DECLARATION DECLARA ÇÃO DO PACIENTE I HEREBY DECLARE THE INFORMATION IN THIS FORM TRUE AND CORRECT. I AM AWARE THAT THE MEDICAL SCHEME/INSURANCE MAY REQUEST MEDICAL INFORMATION FROM ANY MEDICAL FACILITY, LABORATORY, CLINIC, HOSPITAL, DOCTOR OR SPECIALIST THAT IT REQUIRES. IN ORDER TO FULLY ASSESS THIS APPLICATION FOR BENEFITS, I HEREBY GIVE MY CONSENT FOR THE MEDICAL SCHEME/INSURANCE TO OBTAIN THIS INFORMATION. I UNDERSTAND THAT THIS APPLICATION IS SUBJECT TO SCHEME RULES AND BENEFITS DECLARE QUE AS INFORMA ÇÕES NESTE FORMULÁRIOSÃO VERDADEIRAS E ESTÃO CORRECTAS. ESTOU CIENTE DE QUE O SEGURO MÉDICO PO DE RE- INFORMAÇÃO MÉDICAA QUALQUER INSTITUIÇÃO, LABORATÓRIOS, CLINICAS, HOPSITAIS, DOUTORES OU ESPECIALISTAS SE FOR NECESSÁRIO. DE MODO A PODER USUFRUIR OS BENEFÍCIOS DESTE FORMULÁRIO, EU DOU O MEU CONSENTIMENTO PAR A O SEGURO MÉDICO OBTER ESTAS INFORMAÇÕES. COMPREENDO QUE ESTA APLICAÇÃO EST Á SUJEITO ÁS REGRAS E BENEFÍCIOS DO ESQUEMA. PATIENT'S SIGNATURE ASSINATURA DO PACIENTE PAGE 5 OF 5

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